鄧斗興 何鋒［摘要］ 目的 探討膽囊切除術(shù)后二次手術(shù)的原因、診治及預(yù)防。方法 回顧性分析453例膽囊切除病例中6例膽囊切除術(shù)后二次手術(shù)患者的臨床資料。結(jié)果 膽漏、黃疸最多發(fā)生于膽囊切除術(shù)后，原因主要有人為因素及客觀原因。各種原因的膽漏及黃疸應(yīng)采取不同方法及早處理。結(jié)論 預(yù)防損傷是關(guān)鍵，提高醫(yī)生對(duì)膽漏、黃疸的警惕性，術(shù)中解剖清楚是預(yù)防二次手術(shù)的關(guān)鍵。 ［關(guān)鍵詞］ 膽囊切除術(shù)；二次手術(shù)；原因； 膽漏、黃疸、膽囊窩積液是膽囊切除術(shù)后比較多見(jiàn)的并發(fā)癥，其危害性較大，以膽漏最多，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）膽漏的發(fā)病率最高可達(dá)2.7%，開(kāi)腹膽囊切除術(shù)（OC）的發(fā)病率可達(dá)1.0%【1】。我科自2005年10月~2008年10月，共行膽囊切除術(shù)453例，其中3例患者發(fā)生膽漏，1例患者黃疸，1例膽囊窩積液，1例腹腔膿腫行二次手術(shù)治療，現(xiàn)就其原因、處理及教訓(xùn)進(jìn)行分析討論如下。1 臨床資料本組453例患者中男性164例，女性289例，年齡16~83歲，平均54.2歲。其中6例患者出現(xiàn)并發(fā)癥行二次手術(shù)，其中男1例，女5例，年齡47~65歲，平均56歲。膽漏3例，發(fā)生率0.66%；黃疸1例，發(fā)生率0.22%；膽囊窩積液1例、腹腔膿腫1例，發(fā)生率0.44%。造成膽漏的原因：膽囊管殘端漏1例，膽總管損傷1例，T型管拔除后漏1例。黃疸的原因：右肝管部分夾閉。膽囊窩積液、腹腔膿腫的原因：急性水腫嚴(yán)重，術(shù)后引流不徹底。2 討論2.1 膽漏 膽漏多見(jiàn)于膽囊切除術(shù)后，應(yīng)引起高度重視，因?yàn)閾p傷尤其是膽總管橫斷傷后，往往給病人帶來(lái)災(zāi)難性的后果，不少病人可能因此而造成終身殘疾甚至死亡。一旦發(fā)生要根據(jù)損傷的病理類(lèi)型做最恰當(dāng)?shù)奶幚怼?yán)格掌握手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)方法【2】，現(xiàn)將各種情況處理方法總結(jié)分析如下。2.1.1 肝總管橫斷傷 本組肝總管橫斷傷1例，于LC術(shù)中發(fā)生。術(shù)中病人的膽囊變異，粘連緊密，膽囊部分包裹在肝圓韌帶內(nèi)，術(shù)中膽囊窩放置橡膠引流管一根，術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)引流管內(nèi)膽汁樣液流出約450ml，再次手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)膽總管高位橫斷，即做肝門(mén)成型肝總管-空腸（Roux-en-Y）吻合術(shù)，肝管內(nèi)放支撐管6個(gè)月，隨訪7個(gè)月余，病人恢復(fù)良好。我們的體會(huì)是損傷的肝總管做肝門(mén)成型肝總管-空腸（Roux-en-Y）遠(yuǎn)期效果較好，對(duì)于膽管損傷引起的膽漏應(yīng)及早二次手術(shù)探查，行肝腸吻合。2.1.2 膽囊管殘端漏 本組中膽囊管殘端漏1例，系LC術(shù)后，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊管較粗，膽囊管殘端置2枚鈦夾，術(shù)后患者出現(xiàn)腹膜炎癥狀，并出現(xiàn)黃疸及肝功能損害，腹腔穿刺抽出膽汁樣液體，行二次腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)為膽囊管殘端夾閉不全導(dǎo)致膽漏，遂行腹腔沖洗引流，術(shù)后在引流通暢的同時(shí)，給予松解Oddis括約肌藥物的使用，術(shù)后第5天起腹腔引流液明顯減少，10天后小于10 ml，遂拔除引流管，患者恢復(fù)良好。因此膽囊管殘端之鈦夾不在于多，而在于確切，當(dāng)然發(fā)現(xiàn)膽囊管較粗時(shí)，可用Reoder圈套結(jié)扎。2.1.3 T型管周?chē)]道未形成引起膽漏本組中T型管周?chē)]道未形成引起膽漏1例，患者合并有糖尿病，術(shù)后21天拔除T型管后出現(xiàn)腹膜炎癥狀，腹腔穿刺抽出膽汁液，行二次手術(shù)腹腔放置引流管，充分引流患者癥狀好轉(zhuǎn)，后拔除引流管后痊愈。我們的體會(huì)是對(duì)于老年病人、合并糖尿病等疾病的患者應(yīng)適當(dāng)延遲拔管時(shí)間。 黃疸黃疸是LC后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，它對(duì)機(jī)體的影響是多方面的，及時(shí)地分析原因，正確的處理是預(yù)防不良預(yù)后發(fā)生的關(guān)鍵。本組病例系LC術(shù)后,患者出現(xiàn)黃疸并進(jìn)行性加重,肝功能檢查提示直接膽紅素明顯增高,考慮為梗阻性黃疸,開(kāi)腹探查見(jiàn)右肝管部分被鈦夾夾閉，行肝管、空腸吻合后患者恢復(fù)良好，術(shù)后一年隨訪病人情況良好。因此膽道手術(shù)后發(fā)生黃疸，既可能與手術(shù)操作不當(dāng)有關(guān)，但也不乏與手術(shù)完全無(wú)關(guān)者。對(duì)于膽囊切除術(shù)后近期出現(xiàn)的黃疸，一要及時(shí)作出正確判斷，二要進(jìn)行妥善處理。術(shù)后黃疸的病因鑒別極為關(guān)鍵。要有高度的責(zé)任感和良好的心理素質(zhì)，絕不能把膽囊切除術(shù)當(dāng)成一般的小手術(shù)而掉以輕心;要有扎實(shí)的基礎(chǔ)知識(shí)和豐富的手術(shù)技巧，并嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證:良好的麻醉和充分的顯露亦極為重要。要熟悉肝膽系統(tǒng)的正常解剖及變異關(guān)系。特別是膽囊三角區(qū)的所有管道。在未明確其性質(zhì)之前絕不能隨意鉗夾、結(jié)扎或切斷，更不應(yīng)在近膽管側(cè)盲目縫扎。術(shù)中首先解剖膽囊三角區(qū)，顯露膽囊動(dòng)脈，并貼近膽囊壁將其結(jié)扎離斷，再將膽囊管予以處理。 膽囊窩積液及腹腔積液本組中膽囊窩積液、腹腔膿腫各1例,患者均系LC術(shù)后，且患者均為急性發(fā)病，急診手術(shù)，術(shù)中放置腹腔引流管，引流管無(wú)引出后拔除引流管，術(shù)后7-14天患者出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等不適癥狀，B超檢查提示膽囊窩積液、腹腔積液。二次手術(shù)引流后患者均良好恢復(fù)，隨訪良好。原因?yàn)榧毙云跐B出多、肝床迷走膽管漏。 因此，對(duì)于急性水腫期患者術(shù)中應(yīng)充分引流，防止炎性滲液聚積引起不適癥狀，延長(zhǎng)引流管的放置時(shí)間并在術(shù)中放置內(nèi)徑粗、側(cè)孔多的硅膠管?？傊?膽囊切除術(shù)中的醫(yī)源性損傷是可避免的。一是要求術(shù)者要有高度的責(zé)任心，重視膽囊手術(shù)操作的規(guī)范化，靈活運(yùn)用順、逆行切除方式?！?】對(duì)于解剖層次不清的組織避免隨意銳性分離，特別是近期再手術(shù)患者。二要良好的麻醉、充分的切口暴露使手術(shù)野清晰，可避免過(guò)度的牽拉或操作不便帶來(lái)的損傷。三是要有熟練的解剖知識(shí)，細(xì)心執(zhí)行每一手術(shù)步驟?！翱辞逭J(rèn)準(zhǔn)、不牽不拉、寧繁勿簡(jiǎn)”。四是嚴(yán)格掌握手術(shù)時(shí)機(jī)，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備及應(yīng)急措施。特別是損傷后的二次手術(shù)時(shí)機(jī)選擇及準(zhǔn)備，千萬(wàn)不可急于求成，否則將危害更大。參考文獻(xiàn) 1 裘華德.腹部外科再次手術(shù)，北京:人民衛(wèi)生出版社，2004，108. 2 湯篤禮.膽囊切除術(shù)后早期再手術(shù)的一些問(wèn)題.腹部外科，1990，3（2）:60-62. 3 黃同義.順逆結(jié)合法膽囊切除術(shù)式的應(yīng)用.實(shí)用外科雜志，1988，8:207-208.