慢性術(shù)后疼痛是臨床一項(xiàng)重要問題，可對(duì)人的身心和社會(huì)經(jīng)濟(jì)帶來嚴(yán)重后果，在最近的十幾年中，人們對(duì)術(shù)后慢性疼痛的認(rèn)識(shí)的有了明顯提高。術(shù)后慢性疼痛已被認(rèn)定為手術(shù)后的一種重要并發(fā)癥。術(shù)后慢性疼痛至今沒有一個(gè)確定的定義，1999年的IAsP通訊中指出在診斷術(shù)后慢性疼痛時(shí)應(yīng)包括以下內(nèi)容：手術(shù)操作后引發(fā)的疼痛；持續(xù)至少2個(gè)月；排除疼痛的其他誘因如慢性感染或持續(xù)的惡性疾病。一、持續(xù)性術(shù)后疼痛的流行病學(xué)、危險(xiǎn)因素臨床上容易發(fā)生術(shù)后慢性疼痛的手術(shù)包括截肢后、開胸手術(shù)、乳腺切除術(shù)、子宮切除、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)等。由于手術(shù)的創(chuàng)傷部位、接受手術(shù)的人群、手術(shù)的后果對(duì)患者的影響等有很大差距，因此不同的手術(shù)所引起術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率和相關(guān)危險(xiǎn)因素不盡相同。(一)開胸術(shù)后慢性疼痛文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為26％。80％不等，居各種手術(shù)后慢性疼痛之首。我們的一項(xiàng)研究顯示經(jīng)肋間開胸術(shù)后慢性疼痛在3個(gè)月時(shí)為65．3％，6個(gè)月時(shí)為62．6％，12個(gè)月時(shí)仍舊到達(dá)49．3％。而經(jīng)胸骨正中切開的搭橋術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率為32．6％。肋間神經(jīng)損傷、術(shù)后未緩解的疼、術(shù)后放療、痛胸壁切除是主要危險(xiǎn)因素。值得注意的是肋間神經(jīng)冷凍術(shù)作為一種鎮(zhèn)痛方法，雖然對(duì)開胸術(shù)后急性疼痛有很好的鎮(zhèn)痛效果，但與硬膜外鎮(zhèn)痛相比卻可以增加術(shù)后慢性疼痛，特別是神經(jīng)病理性樣疼痛。(二)骨關(guān)節(jié)手術(shù)后慢性疼痛骨科手術(shù)后CGRP發(fā)生率約為2．3％。37％，骨關(guān)節(jié)置換術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率為12％。(三)乳腺切除手術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率高達(dá)50％。肋間臂叢神經(jīng)損傷、術(shù)后化療或放療、術(shù)前抑郁和焦慮、術(shù)前疼痛強(qiáng)度是影響術(shù)后疼痛發(fā)生率的主要危險(xiǎn)因素。(四)幻肢痛發(fā)生率高達(dá)50％。80％。主要與術(shù)前疼痛程度、術(shù)中創(chuàng)傷程度、術(shù)后疼痛強(qiáng)度、心理因素等因素有關(guān)。(五)其他疝氣修補(bǔ)手術(shù)并不大，但其術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率達(dá)12％，可明顯影響患者的生活質(zhì)量。主要危險(xiǎn)因素包括髂下腹神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)、生殖股神經(jīng)損傷；術(shù)前伴有疼痛、年輕患者、女性、復(fù)發(fā)疝手術(shù)以及術(shù)前伴有其他部位的疼痛等。合并術(shù)前盆腔痛、剖宮產(chǎn)史、疼痛作為手術(shù)的主要指征、其他部位疼痛的患者行子宮切除術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率為5％一32％，剖宮產(chǎn)術(shù)后為5％。lO％。二、臨床表現(xiàn)術(shù)后慢性疼痛的表現(xiàn)是多樣的，如在開胸手術(shù)后的慢性疼痛多呈病理性疼痛表現(xiàn)，如自發(fā)痛、痛覺過敏和痛覺超敏，其中1／3患者的疼痛可影響情緒；乳腺切除后的疼痛町表現(xiàn)為幻痛、瘢痕痛和神經(jīng)病理性疼痛；對(duì)于截肢術(shù)后的慢性疼痛主要為殘肢痛和幻肢痛，有時(shí)患者很難區(qū)別幻肢痛、殘肢痛和其他異常感覺。三、術(shù)后慢性疼痛的可能機(jī)制術(shù)后疼痛的主要致病機(jī)制包括三個(gè)方面：術(shù)前高危因素、術(shù)中神經(jīng)損傷、術(shù)后炎癥或疾病復(fù)發(fā)。術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生機(jī)制非常復(fù)雜，到目前為止詳盡機(jī)制尚不完全清楚，但有一點(diǎn)是可以肯定的，即由持續(xù)的傷害性感受器興奮而引發(fā)的中樞敏化是術(shù)后慢性疼痛的主要原因之一。對(duì)多種神經(jīng)痛動(dòng)物模型的研究表明，神經(jīng)損傷再修復(fù)過程中會(huì)由于異常放電、神經(jīng)纖維異位增生、炎性因子和神經(jīng)生長因子等介導(dǎo)交感神經(jīng)出芽現(xiàn)象和疼痛遞質(zhì)增加等原因引起神經(jīng)病理性疼痛。開胸術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生機(jī)制叮能為術(shù)中牽拉、壓迫甚至切斷肋間神經(jīng)、肌肉、肋骨造成的創(chuàng)傷和術(shù)后這些組織的炎癥，以及胸引管反復(fù)摩擦胸壁、胸膜等機(jī)械性損傷，產(chǎn)生了一系列炎性遞質(zhì)和疼痛遞質(zhì)不斷刺激中樞產(chǎn)生中樞敏化，再由中樞下行傳導(dǎo)使患者產(chǎn)生痛覺。另一方面，受損的神經(jīng)、肌肉、肋骨等在受損以及再修復(fù)過程中，導(dǎo)致的異常放電、神經(jīng)纖維異位增生、局部產(chǎn)生的炎性因子和神經(jīng)生長因子等周圍敏化的過程加重了痛覺的形成及其程度。長時(shí)間的中樞敏化還可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)永久性改變，如抑制性神經(jīng)元壞死，隨后被新牛的興奮性傳人神經(jīng)元所替代，形成異常的突觸。許多藥物對(duì)上述改變引起的持續(xù)中樞敏化和頑固性疼痛無反應(yīng)，因此給臨床治療帶來極大困難。四、預(yù)防與治療手術(shù)后的慢性疼痛一直是各類手術(shù)后主要并發(fā)癥之一，盡管這個(gè)問題很普遍，但人們對(duì)術(shù)后慢性疼痛的認(rèn)識(shí)和有效的降低危險(xiǎn)性的措施還不盡如人意。術(shù)后慢性疼痛通常為神經(jīng)病理性的，治療比較困難，因此預(yù)防是關(guān)鍵?；趯?duì)中樞敏化的認(rèn)識(shí)，早在十多年前學(xué)者們就提出了超前鎮(zhèn)痛的概念(preemptiveanalgesia)，即在疼痛發(fā)生之前給予鎮(zhèn)痛藥，有效阻斷傷害性刺激向中樞的傳遞。但之后的研究發(fā)現(xiàn)只要外周細(xì)小的感覺傳人神經(jīng)一旦被反復(fù)刺激激活，就會(huì)很容易發(fā)生中樞敏化，這可以解釋為什么超前鎮(zhèn)痛的研究結(jié)果有很大的不一致性?，F(xiàn)在的共識(shí)是更提倡預(yù)防性鎮(zhèn)痛(preventiveanalgesia)，即要想真正阻斷中樞敏化的發(fā)生，疼痛治療必須貫穿術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后整個(gè)圍術(shù)期，才能有效預(yù)防術(shù)后慢性疼痛。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛不但要在術(shù)后短期阻止中樞敏化過程，還應(yīng)在術(shù)后較長的時(shí)間段內(nèi)不斷阻止外周敏化的過程。這提示麻醉醫(yī)師作好術(shù)后鎮(zhèn)痛后，還應(yīng)繼續(xù)關(guān)注患者一周后甚至出院后的疼痛治療。(一)術(shù)后急性疼痛的多模式治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛技術(shù)可以降低某些慢性術(shù)后疼痛綜合征。有效的治療術(shù)后急性疼痛，特別是伴有神經(jīng)病理性特征的疼痛的治療，如燒灼樣和麻刺樣疼痛，可預(yù)防發(fā)生慢性疼痛。積極和綜合性術(shù)后疼痛治療不容忽視，為了有效預(yù)防中樞重塑的發(fā)生，應(yīng)在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后階段一直使用鎮(zhèn)痛藥，直至傷口愈合完成。對(duì)于神經(jīng)阻滯不能完全緩解的疼痛，如開胸手術(shù)后疼痛，為了有效阻斷外周傷害性刺激向中樞傳遞，預(yù)防中樞敏化，提倡多模式鎮(zhèn)痛方式。由于手術(shù)模式的多樣性和不同手術(shù)后疼痛相關(guān)危險(xiǎn)因素眾多，因此不可能有一種方法可以預(yù)防和治療所有手術(shù)引發(fā)的中樞敏化。研究顯示術(shù)前晚開始每6h口服400mg加巴噴丁至術(shù)后8日，數(shù)日及術(shù)后3日每日涂抹EMLA209，復(fù)合0．75％丁哌卡因腋路臂叢和3、4、5肋間神經(jīng)阻滯可有效降低乳腺癌根治術(shù)后的慢性疼痛。另外，自術(shù)前晚至術(shù)后2周服用抗抑郁藥文法拉辛75mg，可明顯降低乳腺手術(shù)后6個(gè)月時(shí)的慢性疼痛發(fā)生率。臨床上cGRP患者中20％有手術(shù)史，研究顯示骨折手術(shù)患者口服vc500m2／日，治療50日后，與安慰劑比較骨折手術(shù)后一年患者cGRP發(fā)生率明顯降低(7％：22％)。術(shù)前口服塞來昔布400mg復(fù)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射局麻藥、可樂定和嗎啡復(fù)合冷敷可降低急性期疼痛和骨科術(shù)后慢性疼痛。但一旦發(fā)展為神經(jīng)病理性炎癥，cox．2抑制劑將沒有明硅的治療作用，說明cOx．2對(duì)術(shù)后慢疼痛的預(yù)防作用要比治療作用重要。(二)減少術(shù)中神經(jīng)損傷盡可能減少術(shù)中神經(jīng)損傷是減輕或預(yù)防術(shù)后疼痛的重要手段。神經(jīng)完全切斷比結(jié)扎或擠壓所引起的疼痛要輕。但令人吃驚的是，在截肢時(shí)對(duì)神經(jīng)的處理上，有許多大夫仍舊采用結(jié)扎神經(jīng)而不是單純切斷。2007年發(fā)表的一項(xiàng)對(duì)丹麥骨科醫(yī)生的調(diào)查顯示有30％的骨科醫(yī)生截肢時(shí)仍會(huì)結(jié)扎神經(jīng)。眾所周知神經(jīng)結(jié)扎在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中是建立神經(jīng)病理性疼痛模型的常用方法。(三)減少不必要的手術(shù)或采用微創(chuàng)術(shù)式在考慮手術(shù)之前要將術(shù)后慢性疼痛作為手術(shù)后的一種藿要的并發(fā)癥來權(quán)衡，避免不必要的創(chuàng)傷可能較大的手術(shù)。另一方面可盡可能選用微創(chuàng)術(shù)式，如腹腔鏡下手術(shù)可明顯減少開腹術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率。五、未來研究目標(biāo)根據(jù)現(xiàn)有的對(duì)慢性疼痛發(fā)生機(jī)制的認(rèn)識(shí)，研究者們嘗試了各種調(diào)節(jié)或改變?cè)谥袠忻艋^程中可能參與的環(huán)節(jié)，以期達(dá)到降低術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率，但結(jié)果的一致性并不很理想。仍舊缺乏大樣本前瞻性研究，已有的研究尚未包含所有危險(xiǎn)因素，因此現(xiàn)有證據(jù)尚不能提供一個(gè)有力的預(yù)防和治療措施。未來還需要大樣本、隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步支持預(yù)防性多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)在降低慢性術(shù)后疼痛綜合征方面的作用。

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）已成為目前早期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療手段之一，治療前對(duì)病變浸潤深度的準(zhǔn)確判斷也因此變得越來越重要，內(nèi)鏡超聲（EUS）是目前公認(rèn)的最為可靠的檢查手段。EUS診斷胃癌黏膜下浸潤的準(zhǔn)確度為80%，而纖維化和潰瘍形成是影響判斷的重要因素。對(duì)于EUS檢查后疑似黏膜下浸潤的患者進(jìn)行ESD從技術(shù)上是可行的，但必須對(duì)標(biāo)本進(jìn)行準(zhǔn)確且全面的病理學(xué)檢查。對(duì)于任何大小的無潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌或3cm以下合并潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌，黏膜切除是安全的；而其對(duì)于3cm以下（尤其是2～3cm）無潰瘍的黏膜下癌（SM1），則存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)；另外，對(duì)于2cm以下無潰瘍的未分化型黏膜內(nèi)癌（M），黏膜切除也存在較大的爭(zhēng)議。

近半數(shù)早期胃癌病人沒有臨床癥狀 ,僅部分有輕度消化不良等癥狀 ,如上腹隱痛不適、輕微飽脹、疼痛、惡心、噯氣等 ,而這些癥狀并非胃癌特有 ,可見于慢性胃炎、潰瘍病、功能性消化不良 ,甚至正常人偶爾也會(huì)出現(xiàn)。 1、80%以上的患者，出現(xiàn)上腹部疼痛。 2、約1/3患者出現(xiàn)胃部悶脹、上腹不適、食欲不振、消化不良、伴有泛酸。 3、1/3的患者雖沒有明顯消化系統(tǒng)癥狀，但可能出現(xiàn)不明原因的體重減輕、消瘦和疲倦無力。 4、部分患者表現(xiàn)為泛酸、燒心、惡心、嘔吐、噯氣或黑大便等癥狀 早期胃癌較多見的癥狀是上腹不適 ,如輕度胃部疼痛、膨脹沉重感 ,有時(shí)心窩部隱隱作痛 ,起初常被診斷為胃炎或潰瘍病并加以治療 ,癥狀可能暫時(shí)緩解。如病變發(fā)生在胃竇部 ,可發(fā)生十二指腸功能改變 ,出現(xiàn)節(jié)律性疼痛 ,類似潰瘍病的癥狀 ,也易被誤診為十二指腸潰瘍而延誤治療。但這些癥狀都會(huì)在一段時(shí)間后復(fù)發(fā)。因此 ,凡是有上腹不適癥狀 ,如又伴有其他高風(fēng)險(xiǎn)因素 ,或在治療后反復(fù)發(fā)作者 ,必須提高警惕 ,做進(jìn)一步的檢查 ,以期及早發(fā)現(xiàn) ,及早治療。 食欲減退、厭食納差、惡心嘔吐、食后胃脹、噯氣、反酸等消化不良癥狀 ,也是一組常見而又缺乏特異性的胃癌早期信號(hào)。食欲減退可能是胃癌的早期癥狀 ,且不伴胃部疼痛的癥狀 ,若與胃痛癥狀同時(shí)出現(xiàn)并可以排除肝炎時(shí) ,尤應(yīng)引起重視。有些病人因在進(jìn)食后出現(xiàn)腹脹、噯氣而自動(dòng)限制日常飲食 ,致使體重下降而消瘦、乏力。胃癌的早期癥狀也可出現(xiàn)食后飽脹感并伴有輕度惡心。賁門部腫瘤開始可出現(xiàn)進(jìn)食不順 ,逐步發(fā)展為吞咽困難和食物反流。胃竇癌進(jìn)一步發(fā)展可因幽門梗阻而出現(xiàn)嘔吐。 上述癥狀易被誤診為功能性消化不良所以應(yīng)及早就醫(yī) ,接受胃鏡等檢查 ,以期在早期階段檢出胃癌。 早期胃癌和進(jìn)展期胃癌均可出現(xiàn)上消化道出血 ,常為黑便。少部分早期胃癌可表現(xiàn)為輕微的上消化道出血癥狀 ,即黑便或持續(xù)大便隱血陽性。多見于息肉樣和潰瘍樣早期胃癌 ,為病灶表面糜爛或癌腫侵犯毛細(xì)血管 ,引起長期少量出血所致 ,也可見于病灶較平坦的早期胃癌中各亞型。其特點(diǎn)是不易為藥物治療所控制。凡無胃病疾患的老年人 ,一旦出現(xiàn)黑便更應(yīng)警惕胃癌的可能。如糞便呈柏油狀 ,大便隱血試驗(yàn)持續(xù)陽性 ,特別是在一般飲食控制或服用胃病藥物后也不易止住時(shí) ,是很重要的早期胃癌癥狀之一。因此有此癥 狀者應(yīng)及時(shí)到有條件的醫(yī)院行胃鏡和上消化道鋇餐 X 線等檢查 ,以明確診斷。 不明原因的消瘦、乏力、精神不振也是一組常見而又缺乏特異性的胃癌信號(hào) ,而且呈進(jìn)行性日益加重。有些是繼發(fā)于消化不良癥狀 ,病人因在進(jìn)食后出現(xiàn)腹脹、噯氣而自動(dòng)限制日常飲食 ,致使體重下降而消瘦、乏力。另外 ,惡心、嘔吐也可進(jìn)一步丟失營養(yǎng) ,造成營養(yǎng)不良 ,加重消瘦乏力癥狀。當(dāng)然進(jìn)展期胃癌的后期消瘦乏力就更明顯了。 另外 ,特別值得一提的是在病理學(xué)上絕大多數(shù)胃癌是發(fā)生在慢性胃炎( 尤其是萎縮性胃炎 ) 、幽門螺桿菌( HP )感染、殘胃炎、胃息肉、胃潰瘍等基礎(chǔ)上的 ,因此部分病人長期有慢性胃病史 ,有上腹不適、消化不良等癥狀。在此基礎(chǔ)上 ,如近期內(nèi)疼痛、上腹飽滿等性質(zhì)有所改變或程度有所加重 ,與飲食有關(guān)的疼痛節(jié)律變化 ,或服藥后不能緩解 ,或出現(xiàn)消瘦乏力等 ,那就更要警惕胃癌的發(fā)生。 胃癌病人出現(xiàn)消瘦、乏力的大多為進(jìn)展期胃癌 ,且多為已有局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 ,并常有貧血。 多種病因可引起病人嘔吐 ,如常見的十二指腸球部潰瘍或潰瘍后瘢痕狹窄、反流性食管炎、賁門潰瘍等。賁門癌或胃癌累及幽門部常可引起嘔吐 ,嘔吐物包括腐敗宿食、胃液甚至咖啡樣血性液。嘔吐一般是進(jìn)展期胃癌的臨床表現(xiàn) ,常伴有消瘦。 左鎖骨上出現(xiàn)如黃豆或花生樣腫大的淋巴結(jié) ,無痛 ,質(zhì)硬且固定 ,這是較特異的胃癌征象 ,大多為已有腹腔及其他臟器轉(zhuǎn)移的進(jìn)展期胃癌的體征。 一旦發(fā)現(xiàn)左鎖骨上淋巴結(jié)腫大 ,立即做淋巴結(jié)活檢或細(xì)胞學(xué)穿刺；胃鏡檢查并對(duì)胃癌病灶多塊多方向鉗取活組織做病理學(xué)檢查 , 必要時(shí)輔以胃鋇餐 X 線攝片 ,可立刻明確診斷。 患胃病的50歲以上男性，如近期上腹疼痛反復(fù)發(fā)作，但又時(shí)好時(shí)壞，應(yīng)提高警惕，及早進(jìn)行相關(guān)專項(xiàng)檢查。