乳腺葉狀腫瘤(phyllodes tumors of the breast，PTB)是一種少見的乳腺腫瘤,約占乳腺腫瘤的0.3%～0.9%和乳腺結締組織與上皮組織混合性腫瘤的2%～3%[1]。生物學特性和臨床表現(xiàn)多樣,組織學分類和治療方法都存在著不同意見。2003年WHO乳腺葉狀腫瘤分級標準：(1)良性葉狀腫瘤：腫瘤膨脹性生長，間質細胞明顯增生，排列稀疏，細胞無或輕度異型，核分裂0～4個/10 HP，無出血、壞死;(2)交界性葉狀腫瘤：腫瘤膨脹性生長或部分浸潤性生長，間質細胞過度生長，細胞中度異型，核分裂5～9個/10 HP，可見小片出血、壞死;(3)惡性葉狀腫瘤：腫瘤常為浸潤性生長，間質細胞顯著過度生長，細胞多型性明顯，可伴異源性分化，核分裂≥10個/10 HP，可見大片出血、壞死。惡性乳腺葉狀腫瘤是由惡性的間質成分及良性的導管上皮形成的纖維上皮性腫瘤，是一類特殊類型的乳腺肉瘤，約占乳腺肉瘤的70%~80%。其惡性間質成分的細胞來源不明確，Auger等[2]認為來自原始間葉細胞,史鳳毅等[3]認為，與乳腺癌相比，無論基礎和臨床研究均不夠深入，化療放療等一些臨床實際問題沒有統(tǒng)一的指導方案，手術是治療本病的最主要手段。 乳腺葉狀腫瘤可發(fā)生于任何年齡，但主要發(fā)生在35～55歲的女性，男性極少發(fā)病。通常只累及一側乳腺，而且左右兩側累及率大致相等，但尚有1%的病例兩側乳房可同時或先后受累。乳腺葉狀腫瘤尤其是良性的，表現(xiàn)與纖維瘤類似。腫瘤大者直徑可達45 cm,但大小與良惡性無關，如腫塊過大可表現(xiàn)皮膚緊繃伴有淺表靜脈擴張，但皮膚潰瘍罕見。本病臨床表現(xiàn)主要是無痛性腫塊，起病隱匿，進展緩慢，病史較長，可達幾年至幾十年之久。少數(shù)可見短期內迅速增長。纖維腺瘤多見于20歲左右的年齡，年齡較大者(30～40歲)也可發(fā)生。一般病史較長(可達數(shù)年)，腫瘤增長較緩慢。病人除可摸到乳房內有包塊外，無其他不適癥狀。體檢：腫瘤質地實韌，有彈性，形狀為圓、橢圓或分葉狀，邊界清楚，光滑，活動度好。用高頻探頭彩超檢查，可見腫瘤形態(tài)規(guī)整(圓、橢圓或分葉狀)、邊界清，內部呈均質低回聲，可見有側方聲影。瘤內少有血流，或僅可檢出少許點狀血流。乳腺葉狀腫瘤的診斷，臨床上誤診、漏診率都比較高。我們資料中有6例術前診斷纖維腺瘤，術后病理證實為分葉狀腫瘤，誤診率37.5%。在各項輔助檢查中，鉬靶、超聲、細針穿刺的診斷率都較低，空芯針穿刺活檢診斷率最高。超聲檢查方便快捷，無創(chuàng)傷，應當作為首選的檢查手段。超聲檢查的特異性征象能對術前診斷提供幫助，對治療方案的選擇具有重要意義。超聲圖像表現(xiàn)為：分葉狀腫塊，體積較大，邊界多清晰、規(guī)則，內部以實性低回聲為主，回聲不均勻，可有散在無回聲區(qū)。惡性乳腺葉狀腫瘤不遵循乳腺惡性腫瘤后方回聲衰減的一般規(guī)律，可視為是前者區(qū)別于后者的超聲征象之一[4]。值得一提的是，微鈣化作為乳腺癌的常見征象，卻鮮見于惡性葉狀腫瘤。文獻報道利用乳腺鉬靶檢查可作出明確診斷乳腺葉狀腫瘤僅占乳腺全部腫瘤的32%。針吸細胞學檢查可以從組織病理學上做出診斷，損傷較小，也是一種重要的檢查手段，國外文獻[5]報道總確診率可達63%。由于葉狀腫瘤與纖維腺瘤均屬于纖維上皮性病變，筆者認為獲得足夠和有代表性組織是明確診斷的關鍵。文獻[6]認為出現(xiàn)以下情況時應高度懷疑為乳腺葉狀腫瘤：黏著的間質細胞、孤立的間葉細胞樣細胞、增生的導管上皮細胞群、異源的巨大細胞、雙極裸核及頂泌化生缺失，但最終必須同時出現(xiàn)上皮及間質成分才支持診斷。冰凍病理檢查的確診率較高，達到77.8%，明顯高于影像學檢查及細胞學檢查。空芯針穿刺是目前術前診斷乳腺葉狀腫瘤最有價值檢查方法。有學者報道空芯針活檢對診斷葉狀腫瘤陽性預測率為83%[7]，國內文獻的報道也支持這一結果。文獻[8]報道，通過免疫組化檢測β-catenin和CD117有助于鑒別乳腺葉狀腫瘤的良惡性[8]。我們對于這兩種疾病的術前鑒別診斷建議是超聲加空心針活檢。 乳腺葉狀腫瘤應被看做是良性潛在惡性腫瘤，處理原則不能與纖維腺瘤一樣。良性葉狀腫瘤常不能與纖維腺瘤區(qū)別，而惡性葉狀腫瘤治療不充分會有迅速生長和轉移擴散的傾向。乳腺葉狀腫瘤首次術式的選擇與復發(fā)率、病死率密切相關。所以由于處理方法及臨床預后的不同，要求在手術前最好能作出明確診斷，以便能進行適當?shù)氖中g治療，這樣可以有效避免切除不完全或治療過度。乳腺葉狀腫瘤以手術治療為主。隨著對本病的逐漸認識，局部廣泛切除為乳腺葉狀腫瘤的首選手術方式。鑒于乳腺葉狀腫瘤的特性，手術切除的范圍應包括距乳腺腫瘤1～2 cm以外的正常乳腺組織;如果腫瘤大小與乳房相比不能達到安全切緣或腫瘤直徑>10 cm時才可考慮單純乳房切除術[9，11]。對于年輕女性，行乳房單純切除術時，應盡可能保留乳頭以便為再造術提供條件。由于乳腺葉狀腫瘤主要通過血行轉移，腋窩淋巴結轉移的幾率<5%，故除非手術前、術中發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結，而且術中活檢快速冰凍病理證實有轉移，否則無需行腋窩淋巴結清掃。本組腋窩淋巴結轉移率12.50%，高于文獻報道，可能與樣本小有關。文獻[12]認為腫瘤復發(fā)主要原因為首次手術切除時切緣未達到干凈。但對于出現(xiàn)下列情況可考慮擴大手術范圍：(1)如腫瘤侵及胸肌筋膜，可同時切除胸肌;(2)如不能除外癌并存時，可同時行腋窩淋巴結清掃;(3)低度惡性者局部切除后，如復發(fā)需要擴大切除范圍;(4)如為良性病變經局部切除后復發(fā)或多次復發(fā)者，應按惡性處理。局部復發(fā)后再擴大手術范圍仍能獲得較好效果。一般認為惡性乳腺葉狀腫瘤術后放化療治療無顯著療效。不主張術后輔助化療。有學者建議對于多次復發(fā)的病例，可考慮術中放療或術后預防性放射治療。文獻[6~13]報道惡性葉狀腫瘤 100%孕激素受體陽性，20%～40%雌激素受體陽性，這說明內分泌治療對本病可能有效，但目前尚無大樣本臨床病例報道。

乳腺癌高危人群的構成：有乳腺癌家族史；12歲以前月經初潮者；30歲后生小孩、40歲以上未孕、獨身、婚齡過大或婚姻時間短者；一側患過乳腺癌的女性；患有乳腺小葉增生或導管增生、體型過度肥胖或伴有糖尿病者；少女時受到輻射并長期經常有接觸放射線史者。每半年至少要到醫(yī)院進行一次乳腺健康檢查。

盯準“蛛絲馬跡” “揪出”乳腺癌2015-10-22 10:44:44 來源：廈門日報 作者：劉蓉 李琪彬 （記者 劉蓉 通訊員 李琪彬）所有影像檢查報告都指向小麗的右乳結節(jié)應該就是個良性結節(jié)。中醫(yī)院胸外乳腺科主治醫(yī)師張義就根據(jù)彩超報告單里的一句話生疑，要求患者重新檢查相關項目，最終確診是早期乳腺癌，及時手術保乳成功。 小麗只有18歲，3個月前，在閩北當?shù)蒯t(yī)院體檢時發(fā)現(xiàn)右乳乳腺有結節(jié)，進行B超等影像項目檢查后，醫(yī)生確診是良性結節(jié)，注意觀察定期復查即可。 近日，她到廈門市中醫(yī)院復診時，中醫(yī)院胸外乳腺科主治醫(yī)師張義拿著她的B超報告單，卻對里面的一句話起了疑心，“可見點狀血流報告?！彼f，“報告中的邊界清、形狀規(guī)則內回聲尚可，病人也特別年輕，好像都指向良性，可是良性腫瘤是不會有血流信號的?！痹谒膱猿窒?，小麗重新接受影像學檢查，果然如張義判斷的一樣，小麗患的其實是乳腺原位癌。還好發(fā)現(xiàn)得早，經過及時手術，小麗成功保乳。 不止是小麗，中醫(yī)院胸外乳腺科最近連續(xù)收治6例原本判斷是良性、實則是惡性的乳腺癌患者，且平均年齡才25歲上下。有一位26歲的乳腺癌女患者，也是影像學報告都指向良性，張義在手診時感覺腫塊比較硬，且有四分一的邊界不夠清晰，果然手術后病理切片確診為惡性。 張義強調，判斷乳腺疾病，不能單純的以影像學報告為準，醫(yī)生的經驗判斷很重要，不放棄任何蛛絲馬跡。同時，他也提醒女性朋友，乳房腫塊不是乳腺癌唯一早期信號，在自檢過程中，女性朋友除了在自摸關注乳房內是否有腫塊之外，也要注意其他乳房特征的變化。一旦出現(xiàn)非哺乳期乳頭有溢液；腋窩淋巴結腫大和上肢水腫；乳腺外形改變，甚至出現(xiàn)水腫、變色等情況應該及時去專業(yè)的醫(yī)院及時就診。