2016-09-02 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì) 　　無癥狀高尿酸血癥是否需要治療？這似乎不是一個(gè)問題，因?yàn)榈侥壳盀橹箮缀跛性\治指南都說不需要治療，只不過措辭有些不同，理由稍有差別。計(jì)有下列說法：①?zèng)]有理由治療無癥狀高尿酸血癥，因?yàn)椋翰还芨吣蛩嵫Y水平如何，只有少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)痛風(fēng)，出現(xiàn)腎結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)很低，腎功能不全不能單獨(dú)歸咎于高尿酸血癥；②目前沒有足夠的證據(jù)推薦治療無癥狀高尿酸血癥預(yù)防痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、腎臟疾病或心血管事件；③降尿酸治療有明顯的不良反應(yīng)，因此不適用治療無癥狀高尿酸血癥患者。 　　以上指南的制定大多依據(jù)以前的證據(jù)。既往幾十年來，人們知道高尿酸血癥常合并高血壓、肥胖、胰島素抵抗、脂肪肝、慢性腎臟病等疾病，但認(rèn)為血尿酸升高僅反映胰島素刺激尿酸重吸收，腎功能受損后排泄下降，是繼發(fā)現(xiàn)象，建議除非懷疑患者有痛風(fēng)，在臨床實(shí)踐中不必測(cè)量尿酸。然而，在過去十幾年中，人們認(rèn)識(shí)發(fā)生了重大轉(zhuǎn)變，因?yàn)橄冗M(jìn)的成像技術(shù)、流行病學(xué)和臨床研究的證據(jù)表明，尿酸升高往往發(fā)生在高血壓或代謝綜合征之前，難以用繼發(fā)現(xiàn)象來解釋。 　　最近的研究利用高分辨率和高度特異性成像技術(shù)，如雙能CT和超聲，發(fā)現(xiàn)在無癥狀高尿酸血癥患者中，85%~90%的患者在首次痛風(fēng)發(fā)作之前，關(guān)節(jié)和肌腱中就已有尿酸鹽沉積和慢性炎癥了，而且在急性炎癥完全消退后仍持續(xù)存在。因此，有人建議把高尿酸血癥和痛風(fēng)之間的關(guān)系重新分化為4期，即①高尿酸血癥，無尿酸鹽晶體沉積;②有尿酸鹽晶體沉積，但無痛風(fēng)的臨床癥狀；③間歇性痛風(fēng)；④慢性痛風(fēng)。痛風(fēng)應(yīng)定義為"在組織中存在著非生理性物質(zhì)(尿酸結(jié)晶)，不管是否存在臨床表現(xiàn)"。這個(gè)定義適用于確診有尿酸沉積的患者，包括亞臨床、早期和晚期痛風(fēng)。正如血紅蛋白沉著癥，它定義為在靶器官中鐵負(fù)荷超載，而與是否存在癥狀或器官功能障礙無關(guān)。 　　尿酸一直被認(rèn)為是惰性的嘌呤代謝終末產(chǎn)物。然而，越來越多的證據(jù)表明慢性高尿酸血癥，除造成體內(nèi)尿酸鹽沉積外，是高血壓以及代謝綜合征、慢性腎臟病與心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高尿酸血癥與痛風(fēng)、高血壓、代謝綜合征、慢性腎病、心血管疾病的關(guān)系用下圖表示，一目了然。 　　對(duì)于已有痛風(fēng)發(fā)作的高尿酸血癥的處理基本上已有共識(shí)，但對(duì)于無高尿酸血癥的處理意見卻大相徑庭?，F(xiàn)僅就近一二年的部分文獻(xiàn)著重對(duì)無癥狀高尿酸血癥的不良作用簡述如下。 高尿酸血癥與心血管疾病 1、高尿酸血癥與高血壓： 高尿酸血癥是高血壓進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中已是不爭(zhēng)的事實(shí)。在大鼠飲食中加入尿酸酶抑制劑(氧嗪酸)誘導(dǎo)輕度高尿酸血癥和高血壓，如同時(shí)給予別嘌醇可阻止高血壓的出現(xiàn)。在人體，一個(gè)大樣本橫斷面研究，入選136 770例日本受試者，結(jié)果表明，高尿酸血癥與高血壓顯著相關(guān)。 2、高尿酸血癥與胰島素抵抗： 在一個(gè)為期3個(gè)月的前瞻性試驗(yàn)中，7 3例無癥狀高尿酸血癥患者被隨機(jī)分為別嘌呤醇組和對(duì)照組。結(jié)果表明別嘌呤醇組血尿酸降低，空腹血糖、空腹胰島素、胰島素抵抗改善，血清hs-CRP減少。與基線相比較，3個(gè)月時(shí)糖尿病前期患者數(shù)目顯著降低(P70 mg/L，未用過降尿酸藥物的患者，觀察36個(gè)月。研究發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)治療達(dá)到目標(biāo)血清尿酸水平≤60 mg/L的患者中，終點(diǎn)事件減少37%[定義為估測(cè)腎小球?yàn)V過率(eGFR)下降大于基線值的30%]。提示高尿酸血癥是腎功能下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另一個(gè)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)降低無癥狀高尿酸血癥患者的尿酸水平可阻止中、重度慢性腎病患者的eGFR下降。該試驗(yàn)是一個(gè)單中心、雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照研究。入選3期和4期慢性腎臟疾病伴無癥狀高尿酸血癥(尿酸≥70 mg/L)患者93例，這些患者被分為接受非布索坦每日40 mg或安慰劑治療，觀察6個(gè)月。結(jié)果表明治療組血清尿酸水平下降為38 mg/L，而對(duì)照組為5 mg/L。治療組平均eGFR改善3.2 ml ? min-1 ? 1.73 m-2,而對(duì)照組減少4.4 ml ? min-1 ? 1.73 m-2(P=0.04)。治療組38%的患者腎功能下降(定義為eGFR下降≥ 10%基線值)；對(duì)照組54%的患者有腎功能下降(P

2018-06-17來源：醫(yī)脈通 醫(yī)脈通編輯整理，未經(jīng)允許請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。 甲狀腺位置表淺，加之其特殊的結(jié)構(gòu)和血供，非常適合進(jìn)行超聲檢查。而甲狀腺結(jié)節(jié)在臨床上很常見，對(duì)甲狀腺進(jìn)行超聲檢查有助于結(jié)節(jié)的診斷，尤其是良惡性判斷，本文對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲征象指標(biāo)進(jìn)行一個(gè)總結(jié)，以期對(duì)臨床醫(yī)生有所幫助。 結(jié)節(jié)大小 （1）甲狀腺結(jié)節(jié)的大小與其內(nèi)部結(jié)構(gòu)有關(guān)。比如，結(jié)節(jié)內(nèi)部發(fā)生出血囊變時(shí)，通常體積較大，形態(tài)飽滿，甚至占據(jù)整個(gè)甲狀腺。 （2）如果是實(shí)性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)的大小往往和病程以及病理類型有關(guān)。病程較長的甲狀腺良性結(jié)節(jié)體積較大，惡性程度高、細(xì)胞增殖分裂快的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)體積較大，可以向甲狀腺外膨脹性生長。 （3）濾泡狀癌結(jié)節(jié)體積最大。研究者對(duì)甲狀腺乳頭狀癌、濾泡性腺瘤和濾泡狀癌的體積進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)乳頭狀癌的平均體積為4.9mL±0.5mL，濾泡性腺瘤為20.5mL±2.6mL，濾泡狀癌為46.7mL±12.9mL，三者相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，甲狀腺淋巴瘤的體積也偏大。 （4）動(dòng)態(tài)觀察結(jié)節(jié)的大小變化，對(duì)于甲狀腺腫瘤的鑒別診斷有一定幫助。一部分甲狀腺囊腺瘤發(fā)生退化，液化區(qū)域自行吸收，結(jié)節(jié)體積減小，回聲降低，內(nèi)部甚至機(jī)化出現(xiàn)高回聲。這些結(jié)節(jié)二維灰階表現(xiàn)與甲狀腺乳頭狀癌十分相似，極易造成誤診。通過對(duì)比結(jié)節(jié)的結(jié)構(gòu)和大小，就很容易確定低回聲結(jié)節(jié)是囊腺瘤萎縮機(jī)化后改變。 無回聲、低回聲、等回聲和高回聲 結(jié)節(jié)的回聲是指結(jié)節(jié)和周圍正常甲狀腺組織相比的明亮度。決定結(jié)節(jié)回聲的主要因素是其內(nèi)部結(jié)構(gòu)，不同類型的腫瘤因其病理構(gòu)成不同導(dǎo)致物理界面有差異，最終反映到聲像圖不盡相同。如果以正常甲狀腺組織回聲作為參照，甲狀腺結(jié)節(jié)的回聲通常分為無回聲、低回聲、等回聲及高回聲（圖1）。 圖1 結(jié)節(jié)回聲分類。（A）甲狀腺濾泡囊腫，無回聲。（B）甲狀腺乳頭狀癌，低回聲。（C）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，等回聲。（D）橋本甲狀腺炎伴發(fā)結(jié)節(jié)，高回聲。 甲狀腺腺體回聲偏低，多數(shù)情況下考慮是由于炎癥細(xì)胞浸潤。如果甲狀腺結(jié)節(jié)表現(xiàn)為低回聲，首先應(yīng)當(dāng)考慮惡性腫瘤可能，其他還可能存在小濾泡結(jié)構(gòu)或者炎癥細(xì)胞浸潤。 乳頭狀癌為啥為低回聲：乳頭狀癌腫瘤細(xì)胞核增大并且形態(tài)不規(guī)則，覆蓋腫瘤性乳頭，細(xì)胞核相互重疊，排列致密，加之間質(zhì)纖維化后細(xì)胞成分減少，聲波形成多界面反射的概率少，因此乳頭狀癌多表現(xiàn)為低回聲。研究表明回聲明顯降低的結(jié)節(jié)中良性占5.6%，惡性占26.5%，而且以乳頭狀癌多見。不過，低回聲未必都是惡性腫瘤。此外，良性腫瘤也并非全部表現(xiàn)為等回聲或高回聲，一部分濾泡性腺瘤或者增生結(jié)節(jié)也可能表現(xiàn)為低回聲。所以還要結(jié)合結(jié)節(jié)形態(tài)、邊界以及是否存在微鈣化等多項(xiàng)指標(biāo)綜合考慮分析。 彗星尾征是良性結(jié)節(jié)征象：甲狀腺囊腫是一類少見疾病，單純性的甲狀腺囊腫更少，其內(nèi)部應(yīng)稱為無回聲。一部分無回聲結(jié)節(jié)內(nèi)部出現(xiàn)微小強(qiáng)回聲，后方伴有彗星尾征，彩色多普勒顯像存在彩色閃爍偽像（圖2）。具備這種聲像特點(diǎn)的結(jié)節(jié)多被認(rèn)為是充滿膠質(zhì)的良性結(jié)節(jié)，而彗星尾征及彩色閃爍偽像是由濃聚的膠質(zhì)蛋白產(chǎn)生。有學(xué)者研究認(rèn)為85%的膠質(zhì)囊腫具備這種征象，其作為診斷良性結(jié)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)特異性高達(dá)100%。 圖2 甲狀腺增生結(jié)節(jié)。（A）二維灰階縱斷面顯像，膠質(zhì)凝聚依附于纖維分隔呈強(qiáng)回聲，伴彗星尾征。（B）彩色多普勒縱斷面顯像，強(qiáng)回聲后方伴有彩色閃爍偽像。 另外，如果結(jié)節(jié)的囊性部分散于結(jié)節(jié)內(nèi)部，與實(shí)質(zhì)部分間隔分布，形成所謂“海綿樣改變”或“蜂窩樣改變”時(shí)，結(jié)節(jié)回聲也難以確定。但是研究表明具備這種改變的病灶多是良性增生性病變（圖3）。 圖3 甲狀腺增生結(jié)節(jié)。（A）二維灰階縱斷面顯像，結(jié)節(jié)內(nèi)部呈海綿樣改變。（B）二維灰階橫斷面顯像。 囊性、實(shí)性和囊實(shí)混合性結(jié)節(jié) 按照結(jié)節(jié)結(jié)構(gòu)，可以將結(jié)節(jié)分為囊性、實(shí)性和囊實(shí)混合性3類。 完全囊性的結(jié)節(jié)是無回聲的，其病理結(jié)果幾乎全為良性結(jié)節(jié)或者膠質(zhì)囊腫。一些囊性結(jié)節(jié)內(nèi)部會(huì)出現(xiàn)微小強(qiáng)回聲伴彗星尾征的特征性表現(xiàn)，另外，一些囊性結(jié)節(jié)會(huì)被纖細(xì)的條索分隔成蜂窩樣多房結(jié)構(gòu)，這些征象都強(qiáng)烈提示結(jié)節(jié)為良性。 結(jié)節(jié)表現(xiàn)為囊實(shí)混合性，實(shí)質(zhì)部分形態(tài)不規(guī)則，呈乳頭狀突起，并且基底處較寬大。實(shí)質(zhì)部分可能存在微鈣化灶，有學(xué)者將此現(xiàn)象描述為“囊腫內(nèi)部鈣化結(jié)節(jié)征”。彩色多普勒顯像可見條狀血流由實(shí)質(zhì)部分基底處通向乳頭狀突起，阻力指數(shù)較高。這種囊性乳頭狀癌的發(fā)病率約為3%，當(dāng)混合性結(jié)節(jié)具備上述表現(xiàn)時(shí)，診斷醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提高警惕，可以在超聲引導(dǎo)下對(duì)結(jié)節(jié)實(shí)質(zhì)部分做細(xì)針穿刺抽吸檢查，以明確診斷。 關(guān)于邊界 邊界是指結(jié)節(jié)與周圍甲狀腺組織的分界。研究表明，48.3%的甲狀腺癌邊界不清晰，具有同樣表現(xiàn)的良性腫瘤只占8.2%。 探討結(jié)節(jié)的邊界首先要考慮結(jié)節(jié)與周圍組織的回聲對(duì)比。邊界對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷有一定價(jià)值。惡性腫瘤由于其特殊的生長方式，因此與周圍甲狀腺組織分界不清晰。良性腫瘤多數(shù)呈膨脹性生長，周圍存在包膜，因此邊界清晰光滑。但是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫作為良性病變，結(jié)節(jié)周圍因?yàn)闆]有包膜且融合生長，所以邊界不清晰。有一些惡性腫瘤比較特殊，甲狀腺濾泡狀癌存在包膜，邊界常常清晰。另外，從現(xiàn)有的資料分析，和乳頭狀癌相比，部分髓樣癌結(jié)節(jié)的邊界也比較清晰，其病理基礎(chǔ)還有待進(jìn)一步研究。 惡性腫瘤結(jié)節(jié)形態(tài)如何？ 結(jié)節(jié)根據(jù)形態(tài)可以分為規(guī)則形和不規(guī)則形。規(guī)則形又可以分為橢圓形或卵圓形、類圓形和站立形。以結(jié)節(jié)平行于甲狀腺長軸的徑線作為上下徑，以結(jié)節(jié)垂直于甲狀腺長軸的徑線作為前后徑。結(jié)節(jié)上下徑與前后徑比值為1.5～2，可稱為橢圓形或卵圓形；比值接近1，可稱為類圓形；比值小于1，稱為站立形。不規(guī)則形可以分為分葉形和毛刺形。 多數(shù)良性結(jié)節(jié)表現(xiàn)為規(guī)則形，也有部分包膜型乳頭狀癌和濾泡狀癌外形規(guī)則。特別是濾泡狀癌，結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為卵圓形。 有學(xué)者報(bào)道將結(jié)節(jié)上下徑與前后徑比值小于1作為診斷惡性腫瘤的指標(biāo)（如果是縱橫比的話，分子和分母的順序不同，需注意辨別——醫(yī)脈通注），有較高的特異性（91.4%），特別是微小乳頭狀癌。多數(shù)惡性結(jié)節(jié)和部分結(jié)節(jié)性甲狀腺腫表現(xiàn)為不規(guī)則形。乳頭狀癌和未分化癌還可以呈現(xiàn)分葉形以及毛刺形突起樣結(jié)構(gòu)（圖4）。 圖4 甲狀腺乳頭狀癌。（A）二維灰階縱斷面，箭頭所示為毛刺。（B）二維灰階橫斷面，箭頭所示為毛刺。（C）二維灰階縱斷面，結(jié)節(jié)呈分葉狀。（D）二維灰階段橫斷面，結(jié)節(jié)呈分葉狀。 結(jié)節(jié)鈣化的幾種情況 30%的甲狀腺結(jié)節(jié)會(huì)出現(xiàn)鈣化。形成鈣化的原因可能有三方面，第一是由于血供不足，營養(yǎng)不良造成；第二是感染或者炎癥后留下的痕跡；第三就是腫瘤發(fā)展過程中組織代謝的結(jié)果。 根據(jù)鈣化的大小以及分布特點(diǎn)，可以將其分為微鈣化、粗糙鈣化和周邊鈣化。微鈣化是可疑惡性的超聲征象。 1.微鈣化：是指直徑小于2mm的強(qiáng)回聲，無聲影。這些微鈣化多是沙礫體的聚合。微鈣化作為診斷甲狀腺惡性腫瘤的指標(biāo)特異性較高，超過50%以上的乳頭狀癌結(jié)節(jié)內(nèi)部可以發(fā)現(xiàn)微鈣化。 2.粗糙鈣化：是指直徑大于2mm，后方伴有聲影的強(qiáng)回聲斑塊。良、惡性腫瘤均可呈現(xiàn)，多發(fā)生在纖維化或組織退化部位。一般認(rèn)為粗糙鈣化在良性腫瘤出現(xiàn)的概率比較高，一旦這些粗糙鈣化合并微鈣化一起出現(xiàn)，應(yīng)該注意腫瘤惡變的可能。另外需要鑒別的是，一些直徑大于2mm的所謂“粗糙鈣化”，其實(shí)是一些微鈣化聚集而成的，強(qiáng)回聲之間有清晰境界，此時(shí)這種鈣化應(yīng)當(dāng)界定為微鈣化。 3.周邊鈣化：又稱蛋殼樣鈣化，是指位于腫瘤邊緣的鈣化，根據(jù)覆蓋的范圍，進(jìn)一步分為弧形鈣化或者環(huán)狀鈣化。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為此類鈣化繼發(fā)于組織壞死，以碎片狀或者顆粒狀沉積于纖維組織內(nèi)，是良性的象征。也有學(xué)者認(rèn)為周邊完整的鈣化帶一旦中斷，可能提示腫瘤由此向外突破浸潤，應(yīng)注意惡變可能。 另外有一種鈣化形式是鈣化灶。此類鈣化不與甲狀腺結(jié)節(jié)共同出現(xiàn)而獨(dú)立存在，可見于均質(zhì)甲狀腺、甲狀腺彌漫性病變或者結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等疾病。此類鈣化灶考慮是由于營養(yǎng)不良造成或是炎癥產(chǎn)物，一般為良性征象。 鈣化是甲狀腺腫瘤鑒別診斷的重要指標(biāo)，但是鈣化可以出現(xiàn)在任何類型的甲狀腺疾病中，因此辨別鈣化的類型才有助于鑒別診斷。研究認(rèn)為微鈣化作為甲狀腺惡性腫瘤診斷的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，特異性并不是很高。只有出現(xiàn)在低回聲實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)內(nèi)部的微鈣化才有較高的診斷價(jià)值，如果合并出現(xiàn)結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則，周邊有不規(guī)則暗帶等征象，則診斷價(jià)值更高。 粗糙鈣化多見于良性病變，并不代表甲狀腺惡性腫瘤不出現(xiàn)粗糙鈣化。在一部分乳頭狀癌以及髓樣癌結(jié)節(jié)內(nèi)會(huì)出現(xiàn)粗糙鈣化，甚至極少部分濾泡狀癌也會(huì)出現(xiàn)粗糙鈣化。最近也有甲狀腺惡性腫瘤出現(xiàn)環(huán)狀鈣化的病理個(gè)例報(bào)道。因此，甲狀腺惡性腫瘤可能存在各種類型的鈣化。 以上內(nèi)容整理自：《甲狀腺疾病超聲診斷圖譜》，由天津科技翻譯出版有限公司出版。醫(yī)脈通已獲得出版社授權(quán)發(fā)布此內(nèi)容。 贊 (2) 為您推薦 甲狀腺結(jié)節(jié)10問，別被患者問住 甲狀腺結(jié)節(jié)是良性，應(yīng)該如何正確處理？