急性乳腺炎是乳腺的急性化膿性感染，是乳腺管內(nèi)和周圍結締組織炎癥，多發(fā)生于產(chǎn)后哺乳期的婦女，尤其是初產(chǎn)婦更為多見。有文獻報道急性乳腺炎初產(chǎn)婦患病占50%，初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦之比為2.4：1。哺乳期的任何時間均可發(fā)生，但以產(chǎn)后3～4周最為常見，故又稱產(chǎn)褥期乳腺炎。產(chǎn)褥期乳腺炎是產(chǎn)褥期的常見病，常常繼發(fā)于乳頭皸裂、乳房過度充盈、乳腺管阻塞。病因1.乳頭皸裂通常是由于哺乳姿勢不正確，嬰兒未將乳頭及大部分乳暈含吮在口內(nèi)，且固定于一側的哺乳時間過長所致。2.乳腺管阻塞常見于繼發(fā)性的乳汁淤積，不完全吸空乳房、不規(guī)律性經(jīng)常哺乳及乳房局部受壓是其主要原因。乳汁淤積也多見于乳頭發(fā)育不良者（如乳頭凹陷），影響了哺乳的進行。另外，初產(chǎn)婦的乳汁中含有較多的脫落上皮細胞，更容易引起乳腺管的阻塞，使乳汁淤積加重。3.細菌入侵急性乳腺炎主要的病原菌是金黃色葡萄球菌，少見于鏈球菌。（1）細菌可直接經(jīng)乳管侵入，因由乳汁淤積潴留，容易感染。因潴留的乳汁易分解，分解的產(chǎn)物為酸性不僅對乳腺管有刺激，而且是細菌繁殖很好的培養(yǎng)基。（2）細菌可通過乳頭小創(chuàng)口或裂縫進入，經(jīng)淋巴管侵入乳葉間質(zhì)形成蜂窩織炎。（3）產(chǎn)褥期產(chǎn)婦身體其他部位感染的病原菌，可經(jīng)血循環(huán)引起乳腺感染。（4）另一條感染途徑是由嬰兒體內(nèi)的病原菌（如口腔、鼻咽部感染）在哺乳時直接沿乳腺管逆行侵入乳腺小葉、在淤積的乳汁中生長繁殖引起乳腺感染。4.乳汁淤積（1）初產(chǎn)婦哺乳無經(jīng)驗，乳汁多，嬰兒往往不能把乳汁吸盡，致使有多余的乳汁淤積在腺小葉中，有利于細菌生長繁殖。初產(chǎn)婦的乳汁中含有比較多的脫落上皮細胞，易引起乳腺管的堵塞，使乳汁淤積加重。乳汁的淤積促使急性炎癥發(fā)生。（2）初產(chǎn)婦如孕期不經(jīng)常擦洗乳頭，上皮脆弱，小兒吸吮時間過長，乳頭表皮浸軟，易發(fā)生皸裂，發(fā)生皸裂后嬰兒吸吮引起母親劇烈疼痛，影響充分哺乳，乳房不易排空，乳汁易淤積。此外，乳頭發(fā)育不良，短平、小、內(nèi)陷等，乳汁更易淤積。 臨床表現(xiàn)1.淤積性乳腺炎發(fā)生于產(chǎn)褥初期（常在產(chǎn)后1周左右）。由于初產(chǎn)婦缺乏喂哺乳兒經(jīng)驗，易致乳汁淤積，未按時排空所致?；颊吒须p乳不等程度的脹痛，并有中等度體溫升高（38.5℃左右）。檢查乳房脹滿，表面微紅（充血），壓痛，但經(jīng)吸出乳汁后癥狀多能消失。但如不及時處理，或乳頭較小，被新生兒用力吮破，滯留乳汁可為化膿性細菌所污染。因此，須將多余乳汁排空，并注意乳頭清潔。2.化膿性乳腺炎多由于葡萄球菌或鏈球菌通過破裂的乳頭感染所致。如前所述，產(chǎn)后乳汁淤積，如不及時排空，易致感染。細菌侵入乳腺管后，繼續(xù)向實質(zhì)部侵犯，則可形成各種類型的化膿性乳腺炎。（1）炎癥擴散至表淺淋巴管，導致丹毒樣淋巴管炎。患者突發(fā)高熱，往往伴有寒戰(zhàn)，乳房觸痛，局部皮膚出現(xiàn)紅點或紅線，為此型特征。（2）炎癥局限于乳暈部結締組織，形成乳暈下膿腫。（3）感染沿著淋巴管擴散到乳腺間質(zhì)內(nèi)，可自表面至基底，橫貫乳房組織。由于結締組織化膿而形成間質(zhì)部膿腫。此種膿腫可局限于單一乳腺小葉，亦可擴散至大部乳腺。（4）感染迅速擴散，深達位于乳房基底部與胸大肌之間的乳房后疏松結締組織，形成乳房后膿腫。炎癥或膿腫所在部位，均表現(xiàn)紅腫及壓痛。膿腫部按之有波動感，必要時可行試驗穿刺，抽出膿液做細菌學檢查，并做藥物敏感試驗，以供選擇抗生素時參考。治療1.膿腫形成之前（1）早期僅有乳汁淤積的產(chǎn)婦全身癥狀輕，可繼續(xù)哺乳，采取積極措施促使乳汁排出通暢，減輕淤積。用繃帶或乳托將乳房托起，乳汁淤積期患者可繼續(xù)哺乳，局部用冰敷，以減少乳汁分泌。（2）局部治療對乳房腫脹明顯或有腫塊形成者，局部熱敷有利于炎癥的消散，每次熱敷20～30分鐘，3次/天，嚴重者可用25%硫酸鎂濕敷。（3）抗生素使用選用針對金黃色葡萄球菌的敏感抗生素，根據(jù)病情或口服或肌內(nèi)注射或靜脈點滴。2.膿腫已形成應及時切開引流，切口一般以乳頭、乳暈為中心呈放射形，乳暈下淺膿腫可沿乳暈做弧形切口，膿腫位于乳房后，應在乳房下部皮膚皺襞1～2厘米做弧形切口。預防1.保持乳頭清潔，經(jīng)常用溫肥皂水洗凈，如有乳頭內(nèi)陷者更應注意清潔，不要用乙醇擦洗。2.養(yǎng)成良好的習慣定時哺乳，每次將乳汁吸盡，如吸不盡時要擠出或不讓嬰兒含乳頭睡覺。3.如有乳頭破損要停止哺乳，用吸乳器吸出乳汁，在傷口愈合后再行哺乳。

乳腺癌仍是女性中最常見的腫瘤。近年來，其發(fā)病率穩(wěn)步上升，但死亡率卻有所下降，這歸因于乳腺癌早期診斷以及手術技術和放化療水平的提高。此外，新的靶向藥物治療也顯著的提高了乳腺癌患者的生存期。盡管診療技術有了很大進步，乳腺癌仍是女性腫瘤死亡的第二大原因。本文綜述了乳腺癌的最新治療進展，主要討論在乳腺癌靶向治療時代，如何根據(jù)患者的腫瘤生物學特性和分子亞型進行個體化治療。過去30年英國乳腺癌發(fā)病率和死亡率早期乳腺癌診斷早期乳腺癌的診斷指南到目前為止沒有太大變化。英國NHS Breast Screening Programme推薦：年齡在47歲到73歲之間的人群應常規(guī)進行乳腺x線攝影篩查。無論男性或女性，一旦乳腺有異常的情況，應盡快（通常是兩個星期）去當?shù)氐娜橄賹？凭驮\，以免延誤治療，根據(jù)需要，一般須完善乳腺x線，乳腺B超和活檢等檢查。局部治療手術治療一定要切的徹底。先進行保乳手術再放療與全乳切除術，患者的生存期基本一樣。對于乳腺癌的手術治療，手術時切除范圍至少距腫塊邊緣1mm且應有良好的美容效果。如果有以下幾種情況推薦行乳腺癌切除術：腫塊的大小不宜行保乳手術、乳腺多灶性病變、腫塊體積較大，即使行保乳手術也不能達到很好的美容效果、患者的要求。術前進行輔助治療減小腫塊體積越來越被推薦，這種方法可增加保乳手術的幾率。腋窩淋巴結清掃在診斷乳腺癌的同時，應對同側腋窩淋巴結進行超聲檢查或可疑淋巴結活檢確定乳腺癌的分期。如果腋窩淋巴結陰性，可行前哨淋巴結活檢術（SLNB），該手術通常與乳腺手術同時進行。以往對于前哨淋巴結陽性患者，還應進行全腋窩淋巴結清掃術（ALND）。進行ALND的主要目的是減少腋窩復發(fā)。事實上，50%前哨淋巴結陽性患者，進行ALND后并未發(fā)現(xiàn)有其他腋窩淋巴結的侵犯。前哨淋巴結陽性患者是否應進一步行ALND？Z0011臨床研究回答了這個問題。該研究是一項3期隨機對照研究，共納入超過800例乳腺癌患者。891例患者隨機分為僅接受SLNB組（446例）或進一步ALND組（445例）。所有患者接受乳腺區(qū)段切除和乳腺放療，按病情行全身輔助治療。研究中位隨訪6.3年，ALND組和SLNB組患者的5年乳腺復發(fā)率分別為3.7%和2.1%， 5年淋巴結復發(fā)率分別為0.6%和1.3%。由Z0011試驗結果可以看出，對于前哨淋巴結轉移陽性的乳腺癌患者，作與不作腋窩淋巴結清掃，其總生存、無病生存和局部復發(fā)率無顯著差異，即在這些方面，前哨淋巴結陽性的乳腺癌患者并不能從進一步的腋窩淋巴結清掃術中獲益。目前為止，國際上對于乳腺癌前哨淋巴結陽性患者是否應進一步行ALND還沒有統(tǒng)一結論。最近的指南建議，對于放療后行保乳手術的患者，如果有1個或2個前哨淋巴結陽性，可能不需要進一步行ALND。依據(jù)乳腺癌的病理和分子亞型進行輔助治療在傳統(tǒng)分期較差的雌激素受體陽性患者中，其分子分型存在異質(zhì)性，對化療的敏感性和對內(nèi)分泌治療的反應性也并不相同。高T分期和陽性淋巴結造成的較差分期，其預后可能會被一些好的分子生物學特征所影響，諸如激素受體陽性、低Ki-67表達、21基因低風險等。當出現(xiàn)分期和分型的不一致時，單基因和多基因譜檢測可能給我們帶來更多的信息，但目前多基因檢測的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在對預后的預測上，對于治療效果的預測尚有待進一步證實。對于病理學分期差的患者，如果具有較好的激素反應性、Her2陰性、低增殖（21基因或70基因表達為低風險），應該避免標準化療。最重要的是區(qū)分哪些患者是雌激素受體陽性，哪些是陰性，因為這兩類患者的治療和預后截然不同。乳腺癌三種主要分子亞型早期乳腺癌的輔助化療第一個5年的激素治療輔助治療的目的是通過消除微轉移病灶提高治愈機會。約80%的乳腺癌患者雌激素受體陽性，對于這類患者，輔助他莫昔芬治療五年，復發(fā)率可下降41%，死亡率下降31%。對于絕經(jīng)前的乳腺癌患者，他莫昔芬仍是標準治療方案。對于絕經(jīng)后的乳腺癌患者，研究證明芳香酶抑制劑優(yōu)于他莫昔芬。來自ATAC和BIG1-98兩個大型研究數(shù)據(jù)顯示，阿那曲唑和來曲唑的療效優(yōu)于他莫昔芬。用芳香酶抑制劑治療的患者，監(jiān)測骨密度很重要；如果出現(xiàn)了骨質(zhì)疏松癥，應補充鈣劑和維生素D，必要時可加用雙磷酸鹽和Prolia（denosumab）。對于絕經(jīng)前診斷的乳腺癌患者，絕經(jīng)后（生理或化療作用）使用芳香酶抑制劑仍然獲益。5年后的激素輔助治療雌激素受體陽性乳腺癌患者多在5年后復發(fā)。對于已經(jīng)用他莫昔芬治療5年的絕經(jīng)患者，再用非芳香酶抑制劑來曲唑治療，相對風險可下降42%。對于用他莫昔芬治療5年且未絕經(jīng)，或不能耐受芳香酶抑制劑的患者，繼續(xù)使用他莫昔芬可使患者受益。國際ATLAS（比較長期與短期輔助性他莫昔芬治療）研究結果顯示，他莫昔芬10年服藥同5年他莫昔芬標準治療相比，可降低ER+乳腺癌患者的晚期復發(fā)率和死亡率,效果更好。繼續(xù)服用他莫昔芬的最主要的額外益處是降低乳腺癌確診后第二個十年的死亡率。ATTom研究得出了同樣的結果。綜合ATLAS研究和ATTom研究的結果，對于雌激素受體陽性的乳腺癌，延長他莫昔芬輔助治療至10年而非5年，可進一步降低復發(fā)風險。與不使用他莫昔芬相比，使用其輔助治療10年，至少降低三分之一的死亡風險?；熁熆墒谷橄侔┧劳鱿鄬ξｋU度下降三分之一，但化療不能提高患者的生存期，因為僅通過手術和激素治療就可以達到治愈的患者很多。哪一類患者需要化療還需要進一步研究。我們知道，通過分子檢測，如 Oncotype DX，可以預測患者的預后。其實，通過這種檢測技術同樣也可以鑒定哪類患者通過手術和激素治療就可以治愈。MINDACT研究評估了在常規(guī)臨床病理檢測的基礎上加入基因表達譜指導乳腺癌患者輔助治療選擇的臨床價值。其設計是為了讓更多患者免于輔助化療，獲得更好的生活質(zhì)量。該研究首次嘗試使用基因指導下的患者分類來減少腫瘤治療的成本，不僅體現(xiàn)了要給合適的患者合適治療的理念，更重要的是強調(diào)了不應給不合適的患者不必要治療。當然，今后我們還需識別高風險患者，使其獲得更好和更充分的治療，并進一步探索如何將更好的腫瘤亞組分類以及預測療效的生物學標志物融入到乳腺癌的輔助治療中。即使乳腺癌患者需要進行化療，化療計劃的制定也很有學問。如何制定化療計劃，減少患者死亡率和化療引起的副作用這是目前需要考慮的問題。HER2靶向治療乳腺癌的治療已進入分子分型時代，人表皮生長因子受體2（HER2）陽性乳腺癌在所有乳腺癌患者中約占20%-30%。HER2是乳腺癌明確的預后指標。作為第一個靶向HER2的人源化單克隆抗體，曲妥珠單抗的問世改變了HER2陽性乳腺癌患者的預后，所有關于乳腺癌術后輔助治療的臨床研究都提示，與單純手術相比，手術加抗HER2治療藥物曲妥珠單抗能提高患者DFS率，大部分臨床試驗也顯示OS率有所提高。對于腫塊較大不宜行保乳手術治療的患者，術前可輔助化療、HER2靶向治療或激素治療減輕腫瘤負荷，為保乳手術創(chuàng)造條件。對于那些病理學完全緩解、尤其是雌激素受體陰性的乳腺癌患者，預后更好。局部晚期乳腺癌患者，在接受根治性乳房切除術前最好輔助化療。對于有紅斑和水腫癥狀的炎性乳腺癌患者，最佳的治療就是術前輔助化療，然后根據(jù)情況選擇手術或放療。因為這類患者激素受體不大可能是陽性，更有可能的是HER2基因陽性。晚期乳腺癌的治療晚期乳腺癌選擇化療的主要目的是減輕患者癥狀、控制疾病進展、提高生存期。在化療方案的選擇上，還應注意化療所引起的毒副作用，最大限度地降低治療的毒性。根據(jù)不同的亞型，乳腺癌遠處轉移后中位生存期不同，一般在半年到2.2年之間。過去的30年，乳腺癌患者的總生存期有了明顯提高，特別是HER2基因陽性的乳腺癌。轉移性乳腺癌仍然無法治愈，但可通過治療提高患者生存期和生活質(zhì)量。激素治療對于雌激素受體陽性的轉移性乳腺癌，激素治療仍是首選。激素治療方案的選擇應根據(jù)患者以前對治療的反應及是否絕經(jīng)。耐藥在激素治療轉移性乳腺癌中很常見，不可避免。如何避免耐藥問題是目前研究的熱點。mTOR介導的信號通路以高頻率在乳腺癌中高度激活，導致激素治療耐藥，成為乳腺癌治療的重要靶標。一項研究結果表明，mTOR抑制劑依維莫司與依西美坦聯(lián)合用于晚期乳腺癌患者較單用依西美坦相比，可延長患者的無疾病進展期，并顯著降低癌癥惡化的風險達57%。依維莫司可產(chǎn)生嚴重的副作用，包括：口腔炎、皮疹、腹瀉和乏力，肺炎也很常見。在治療的過程中應注意這些副反應的發(fā)生，一旦出現(xiàn)應早期治療。依維莫司已在北美和歐洲被批準用于激素受體陽性、HER2陽性乳腺癌患者的治療?；熁煶Ｓ糜谝韵聨追N乳腺癌：激素治療產(chǎn)生耐藥的乳腺癌、激素受體陰性乳腺癌、迅速進展型乳腺癌以及大部分HER2陽性乳腺癌?；煼桨傅倪x擇應根據(jù)患者的身體狀況和腫瘤的性質(zhì)（例如，三陰乳腺癌、HER2陽性）以及既往對化療的反應進行具體制定?；熞话銥槎摊煶?，為幾個周期完成。至于具體需要進行多少個療程化療，目前還沒有統(tǒng)一的結論。HER2靶向治療靶向藥物出來之前，HER2陽性乳腺癌患者被認為是預后較差的一類。隨著靶向HER2的人源化單克隆抗體出現(xiàn)，這類患者的預后有了顯著改善。曲妥珠單抗聯(lián)合紫杉類在 HER2 陽性乳腺癌新輔助治療中顯著提高患者的生存期。曲妥珠單抗治療失敗的HER2陽性乳腺癌患者可選擇小分子激酶抑制劑-拉帕替尼。目前，拉帕替尼已經(jīng)被批準與卡培他濱聯(lián)合二線用于治療HER2陽性的乳腺癌。曲妥珠單抗emtansine(T-DM1)是一種抗體-藥物藕聯(lián)藥物，可用于治療HER2陽性乳腺癌。EMILIA研究顯示，與卡培他濱/拉帕替尼(XL)聯(lián)合治療相比，試驗性新藥T-DM1在978例HER2陽性轉移性乳腺癌患者中的耐受性較好，并可顯著延長無進展生存及總生存。由于這些新藥的出現(xiàn)，過去3年，HER2陽性轉移性乳腺癌患者中位生存期顯著提高。乳腺癌骨轉移的處理60%-80%的晚期乳腺癌會出現(xiàn)骨轉移。骨骼的相關事件包括：骨痛、骨折、脊髓壓迫。既往的研究中證實唑來膦酸能降低乳腺癌骨轉移并發(fā)癥發(fā)生的風險，其原理是唑來膦酸可抑制破骨細胞介導的骨吸收。Denosumab（XGEVA）是一種皮下注射的單克隆抗體，XGEVA可與RANKL結合，RANKL是一種對破骨細胞形成、功能與存活極為重要的穿膜蛋白或可溶性蛋白。在發(fā)生骨轉移的實體腫瘤中，破骨細胞的活性因RANKL而刺激而升高，XGEVA可阻止RANKL的活化，通過這一原理預防骨髓相關事件的發(fā)生。最近的一項隨機對照研究顯示，與唑來膦酸相比，XGEVA能更有效地減少骨髓相關事件的發(fā)生。XGEVA和唑來膦酸都可以導致低鈣血癥，應注意補充鈣和維生素D。用XGEVA和唑來膦酸治療的患者，顎骨壞死的發(fā)生率為0.5%-1%。因此在服用此類藥物時，應注意保持口腔衛(wèi)生和盡量避免進行牙科相關的手術。晚期乳腺癌腦轉移的處理隨著乳腺癌患者的生存期明顯延長，出現(xiàn)腦轉移的概率也在增加。HER-2陽性乳腺癌腦轉移的發(fā)生率高于HER-2陰性乳腺癌腦轉移的發(fā)生率，因為大部分化療藥物，如曲妥珠單抗，都不能穿過血腦屏障。乳腺癌患者出現(xiàn)腦轉移多提示預后不良。對于多發(fā)性腦轉移瘤患者，全腦放療是標準的治療方案，對于單發(fā)腦轉移瘤或寡轉移性(oligometastatic)疾病患者，可考慮減瘤手術或立體定向放療。一些乳腺癌腦轉移患者經(jīng)過治療后也可以達到很好的效果。展望從基因水平上看，乳腺癌是一種高度異質(zhì)性疾病。對于HER2陽性的乳腺癌患者，曲妥珠單抗的問世使這種預后較差的乳腺癌看到了希望。今后的乳腺癌治療時代將是分子靶向治療時代。過去的幾十年，乳腺癌的治療從傳統(tǒng)的乳腺癌根治術與放療轉變?yōu)槎嗄Ｊ絺€體化治療。隨著醫(yī)療水平的不斷進步，相信乳腺癌患者的生存期和生活質(zhì)量會有很大改善。