支氣管動(dòng)脈灌注化療聯(lián)合中心靜脈置管化療在III-IV期NSCLC肺癌中的臨床應(yīng)用731100 甘肅省臨夏回族自治州人民醫(yī)院 馬海云 肖春澤 【摘要】背景與目的 大多數(shù)肺癌診斷時(shí)多為中晚期，治療效果欠佳，本研究分析比較III-IV期NSCLC肺癌經(jīng)支氣管動(dòng)脈灌注化療聯(lián)合中心靜脈置管化療與中心靜脈置管化療的療效，以求更為理想的治療方法。方法 回顧性分析了 102例III-IV期NSCLC肺癌患者的近期療效和遠(yuǎn)期療效。患者分為支氣管動(dòng)脈灌注化療聯(lián)合中心靜脈置管化療組與中心靜脈置管組。結(jié)果 聯(lián)合治療組和對(duì)照組有效率（RR）分別為60.78％和 25.49％（P=0.001）；臨床受益率（CBR）分別為 86.27％和 82.35％（P=0.722）；中位疾病進(jìn)展時(shí)間（TTP）分別為 4.4 個(gè)月和 4個(gè)月（P=0.04）；1 年存活率分別為 37.25％和 39.21％，中位生存時(shí)間（MST）分別為 11.0 和 11.1 個(gè)月，兩組生存時(shí)間比較，聯(lián)合治療組與對(duì)照組無(wú)明顯差異（P=0.975）。聯(lián)合治療組與對(duì)照組在血液學(xué)及非血液學(xué)毒性反應(yīng)方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論 BAI 化療聯(lián)合中心靜脈置管化療能明顯提高III-IV期NSCLC肺癌患者的有效率，安全性好，且中心靜脈置管穿刺方法簡(jiǎn)單，易操作，保留時(shí)間長(zhǎng)，留置管通暢無(wú)回血及血栓形成，既能保證病人按時(shí)化療，又可減少化療導(dǎo)致的靜脈炎及滲漏性損傷的發(fā)生，適用于輸注各種化療藥物，尤其對(duì)III-IV期NSCLC晚期肺癌病人長(zhǎng)期的靜脈化療及營(yíng)養(yǎng)支持的患者，更為理想，避免采血及穿刺給病人帶來(lái)的痛苦。遠(yuǎn)期療效與全身靜脈化療組相當(dāng)，值得進(jìn)一步推廣?！娟P(guān)鍵詞】支氣管動(dòng)脈灌注 ；中心靜脈置管化療；III-IV期NSCLC肺癌The Clinical application of Bronchial Arterial Infusion plus Central Venous Catheterization Chemotherapy in the Treatment of III-IV stage of Central NSCLC The People’s Hospital of Linxia Hui minority Prefecture Ma HaiYun Xiao ChunZe[Abstract] Background and objective: Many patients were not in early stage when they were diagnosed with III-IV stage of central NSCLC,so therapeutic effect is not good. The aim of this study is to compare and analysis therapeutic effect between bronchial arterial infusion (BAI) plus central venous catheterization chemotherapy(CVCC), looking for a better method to treatment.. Method: 102 patients with III-IV stage of central NSCLC were reviewed and analysis close term and far term therapeutic effect .they were divided into bronchial arterial infusion group plus central venous catheterization chemotherapy and central venous catheterization chemotherapy group. Result: Effective rate of united therapeutic (trial) group and contrast group are 60.78％ and 25.49％（P=0.001）, clinical benefit rate（CBR）are 86.27％and 82.35％（P=0.722）, The median TTP are 4.4 months and 4 months (P=0.04), one-year survival rate was 37.25% in trial group and 39.21% in contrast group. The median survival time was 11.0 months in trial group and 11.1 months in contrast group. The comparison of survival time between two groups showed no remarkable differences.(P=0.975).. Conclusion: BAI plus CVCC for advanced central NSCLC patients shows a better treatment method with effective and safe,especially central venous catheterization is easy to do,keep a long time,no blood embolism,maintain long term chemotherapy and better surpporting nutrition,reduce the injury to blood vein,avoid the suffering of acupucture, ensure patients get chemotherapy on time. It is worthy to promote use.[Key words]Bronchial arterial infusion;，Central Venous Catheterization Chemotherapy ，III-IV stage of non-small-cell-lung carcinoma 隨著老年人口的增多，肺癌發(fā)病率近年來(lái)逐漸增高，是惡性腫瘤中居首位的死亡原因，大多數(shù)肺癌診斷時(shí)多為中晚期，患者確診時(shí)已失去手術(shù)治療機(jī)會(huì)，化療成為綜合治療中的重要手段之一。但是單純性靜脈化療緩解率有限，無(wú)法有效且迅速提高患者生活質(zhì)量。近年來(lái)作者通訊：主治醫(yī)師 lxmhy100@yahoo.cn。手機(jī)：13309301280，作者本人主要從事氣管鏡下的介入治療及肺癌的診治支氣管動(dòng)脈灌注化療聯(lián)合中心靜脈置管化療已被廣泛地應(yīng)用于肺癌中晚期治療中，這部分患者的近期療效得到了明顯的改善且中心靜脈置管穿刺方法簡(jiǎn)單，易操作，保留時(shí)間長(zhǎng)，留置管通暢無(wú)回血及血栓形成，既能保證病人按時(shí)化療，又可減少化療導(dǎo)致的靜脈炎及滲漏性損傷的發(fā)生，適用于輸注各種化療藥物，尤其對(duì)III-IV期NSCLC晚期肺癌病人長(zhǎng)期的靜脈化療及營(yíng)養(yǎng)支持的患者，更為理想，避免采血及穿刺給病人帶來(lái)的痛苦。但是在遠(yuǎn)期療效及總生存期上沒(méi)有提高。本篇文章對(duì)2006年1月-2011年1月甘肅省臨夏州人民醫(yī)院 102 例III-IV期NSCLC肺癌患者進(jìn)行回顧性研究，探討支氣管動(dòng)脈灌注化療聯(lián)合中心靜脈置管化療在III-IV期NSCLC肺癌治療中的療效及安全性。1 資料和方法1.1 病例資料 甘肅省臨夏州人民醫(yī)院呼吸科和介入科從2006年1月-2011年1月間經(jīng)病理學(xué)或組織細(xì)胞學(xué)確診為Ⅲ b 期至Ⅳ期NSCLC肺癌患者102 例，入組標(biāo)準(zhǔn):(1)所有患者均為初治病例;(2)無(wú)惡性胸水表現(xiàn);(3)卡氏評(píng)分>60分;(4)無(wú)嚴(yán)重的合并癥。ECOG 評(píng)分 ：0~2 分，未接受過(guò)其他治療。具有 CT 可測(cè)量的客觀病灶，血常規(guī)、肝腎功能及心臟功能基本正常。根據(jù)接受治療方案的不同，采用單盲隨機(jī)將患者分為聯(lián)合治療組（支氣管動(dòng)脈灌注化療加中心靜脈置管化療）和對(duì)照組（僅中心靜脈置管化療）。聯(lián)合治療組 51 例，其中男性 24 例，女性 27 例 ；中位年齡 60歲（38~76 歲）；Ⅲ b 期 32 例，Ⅳ期19 例。對(duì)照組 51 例，其中男性 35例，女性 16 例；中位年齡 62 歲（37~77 歲）；Ⅲ b 期 29 例，Ⅳ期 22 例。1.2 治療方法 1.支氣管動(dòng)脈灌注介入治療 采用Seldinger技術(shù)，常規(guī)經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈插管后，用4~5F Cobra導(dǎo)管作選擇性支氣管動(dòng)脈造影，確認(rèn)導(dǎo)管位于腫瘤供血支氣管動(dòng)脈，并無(wú)脊髓動(dòng)脈顯影后，緩慢注入抗癌藥物。灌注的藥物為: NVB 25mg/m2，d1支氣管動(dòng)脈灌注化療 給藥；DDP25mg/m2，d1 支氣管動(dòng)脈灌注化療 給藥。灌注時(shí)將抗癌藥物分別溶于100ml生理鹽水中，逐一用手推法經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入腫瘤供血的支氣管動(dòng)脈，最后注入格拉司瓊3mg，地塞米松10mg以減輕化療反應(yīng)。灌注完畢后拔管，局部壓迫15~20分鐘，加壓包扎平臥24小時(shí)。每 4 周為 1 個(gè)療程，共 4 個(gè)療程。2. 中心靜脈置管方法 選擇右側(cè)鎖骨下靜脈或右側(cè)股靜脈，消毒插管區(qū)域皮膚，嚴(yán)格無(wú)菌操作。在鎖骨下靜脈插管時(shí)，患者宜取仰臥位，將軟枕墊于其右肩背部，囑其右肩關(guān)節(jié)外展，肘關(guān)節(jié)屈曲，并將手枕于頭下，頭向左偏，使其鎖骨與第1肋骨之間的距離充分暴露，易于穿刺。行右側(cè)股靜脈穿刺置管時(shí)，患者宜膝關(guān)節(jié)屈曲并外展，使其股靜脈充分暴露，易于穿刺。插管完成后，導(dǎo)管末端以無(wú)菌操作封閉肝素帽，并向?qū)Ч軆?nèi)注入5mL肝素鹽水(125U/mL)，然后將導(dǎo)管皮外部分環(huán)形固定，以透氣無(wú)菌貼膜覆蓋。每周更換2次無(wú)菌貼膜，1次肝素帽。每次輸液前以碘酒、乙醇嚴(yán)格消毒肝素帽及導(dǎo)管末端，輸液完畢后以3mL肝素鹽水(125U/mL)沖洗并封閉管腔，將針頭從肝素帽內(nèi)拔出時(shí)應(yīng)邊退邊推，保持正壓拔出，防止導(dǎo)管內(nèi)血液倒流，而后以無(wú)菌紗巾包裹肝素帽。 3.聯(lián)合治療組NVB 25mg/m2，d1支氣管動(dòng)脈灌注化療 給藥 ；d8 靜脈給藥，DDP25mg/m2，d1 BAI 給藥，d2、3 靜脈給藥。對(duì)照組 ：NVB 25mg/m2，d1、d8 靜脈給藥，DDP 25mg/m2，d1、2、3 靜脈給藥。每 4 周為 1 個(gè)療程，共 4 個(gè)療程。所有患者至少完成 2 個(gè)療程。2 個(gè)療程后全面考評(píng)療效（胸 CT、骨 ECT、腦 MRI、腹部彩超），若發(fā)現(xiàn)疾病進(jìn)展，或出現(xiàn)無(wú)法耐受的毒性反應(yīng)則結(jié)束治療。出現(xiàn)毒性反應(yīng)明顯，治療劑量減量 25%。1.3 療效及毒性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照 WHO 標(biāo)準(zhǔn)，分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）和進(jìn)展（PD）。CR+PR 為有效率（RR），CR+PR+SD 為臨床受益率（CBR）。近期療效包括有效率，臨床收益率和疾病進(jìn)展時(shí)間（TTP），遠(yuǎn)期療效評(píng)定包括 1 年存活率及中位生存時(shí)間（MST）。毒性反應(yīng)參照WHO標(biāo)準(zhǔn)，分為0~Ⅳ度。2 結(jié) 果2.1 近期療效及生存率聯(lián)合治療組病例共 51 例，其中 PR 31 例，SD 13 例，PD 6 例，總有效率（RR）60.78%，臨床受益率（CBR）86.27%。對(duì)照組病例共51 例，其中 PR 13 例，SD 29 例，PD 9 例，總有效率（RR）25.49%，臨床受益率（CBR）82.35%。聯(lián)合治療組 RR 與 CBR 均較對(duì)照組提高。RR 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。較對(duì)照組，聯(lián)合治療組中位 TTP 延長(zhǎng)了 0.4 個(gè)月（4.4 和 4 個(gè)月，P ＝ 0.04）。聯(lián)合治療組中位生存時(shí)間為 11.0 個(gè)月，1 年生存率為 37.25%（19/51）；對(duì)照組中位生存時(shí)間為 11.1 個(gè)月，1 年生存率為 39.21%20/51），兩組生存時(shí)間的比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異（P=0.977）。2.2 不良反應(yīng) 聯(lián)合治療組和對(duì)照組的非血液學(xué)毒性反應(yīng)主要表現(xiàn)在惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)。血液學(xué)毒性反應(yīng)主要表現(xiàn)在血白細(xì)胞下降，Ⅲ度以上白細(xì)胞減少聯(lián)合治療組為 5 例，對(duì)照組 7 例。兩組患者分別各有 2 例出現(xiàn)粒細(xì)胞減少性發(fā)熱。聯(lián)合治療組沒(méi)有發(fā)生介入相關(guān)的異位栓塞及脊髓損傷等嚴(yán)重合并癥。兩組毒性反應(yīng)比較沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。3 討 論肺癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，大多數(shù)肺癌診斷時(shí)多為中晚期，患者確診時(shí)已失去手術(shù)治療機(jī)會(huì)，化療成為綜合治療中的重要手段之一。隨著現(xiàn)代影像設(shè)備和介入器械的發(fā)展，支氣管動(dòng)脈灌注化療介入治療作為一種局部治療的手段而在臨床上得到一定范圍的應(yīng)用，由于其腫瘤內(nèi)藥物濃度高、創(chuàng)傷小、見(jiàn)效快等特點(diǎn)，取得了很好的近期療效[1]，緩解率高于普通靜脈化療，患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)，從而提高患者生活質(zhì)量。III-IV期NSCLC肺癌病變受累范圍大，多侵犯肺門、縱隔淋巴結(jié)，血管，胸膜，且有遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移，加之腫瘤血管復(fù)雜，僅局部化療是不夠的，全身情況難以控制，還必須配合全身化療提高化療效果。支氣管動(dòng)脈灌注介入治療III-IV期NSCLC肺癌已成為一種重要的治療方法。支氣管動(dòng)脈為肺癌的主要營(yíng)養(yǎng)血管,經(jīng)支氣管動(dòng)脈向其供血的腫瘤直接灌注抗癌藥物,可顯著提高肺癌組織局部的藥物濃度，減少抗癌藥物與血漿蛋白的結(jié)合，增加游離藥物濃度，提高抗癌藥物的細(xì)胞毒性作用。部分進(jìn)入血液循環(huán)的抗癌藥物對(duì)體內(nèi)未發(fā)現(xiàn)的微小病灶也起到一定的化療作用。抗癌藥物還可通過(guò)血液循環(huán)再次到達(dá)腫瘤本身而發(fā)揮二次抗癌作用。近年來(lái)對(duì)肺癌組織血供研究表明，肺癌組織的中心部分由支氣管動(dòng)脈供血，而肺癌組織的周圍部分則由肺動(dòng)脈供血，腫瘤越靠近肺野外部肺動(dòng)脈供血比例越大，因此單純支氣管動(dòng)脈灌注往往療效不夠理想，而且對(duì)轉(zhuǎn)移病灶無(wú)明顯療效，必須進(jìn)行雙途徑化療，這為支氣管動(dòng)脈內(nèi)藥物灌注治療加全身化療提高肺癌的療效提供了理論基礎(chǔ)。Le Chevalier 等 研究報(bào)道確立了 NP 方案為III-IV期NSCLC肺癌的[2] [3]標(biāo)準(zhǔn)治療方案。NVB 是細(xì)胞周期特異性抗腫瘤藥物，通過(guò)誘導(dǎo)有絲分裂微管解聚，阻止細(xì)胞分裂于有絲分裂中期，導(dǎo)致進(jìn)入間期或下一分裂周期的細(xì)胞凋亡。TAX326 研究中 NP 方案一線治療III-IV期NSCLC 的 RR為 24.5%，中位腫瘤進(jìn)展時(shí)間為 3.1 個(gè)月 。本次研究采用 NP 方案，[4]單純 NP 靜脈化療有效率為 25.49%，與 TAX326 報(bào)道的結(jié)果非常接近。經(jīng)支氣管動(dòng)脈灌注藥物，使腫瘤病灶獲得高濃度藥物，殺滅癌細(xì)胞的作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于全身靜脈給藥，同時(shí)支氣管動(dòng)脈灌注化療屬于局部給藥，劑量相對(duì)較小，從而減輕了毒副反應(yīng)。通過(guò)聯(lián)合中心靜脈置管化療，支氣管動(dòng)脈灌注化療擺脫了自身局限性，提高了遠(yuǎn)期療效。在不良反應(yīng)方面，聯(lián)合治療組并沒(méi)有增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，兩組患者的各項(xiàng)毒副反應(yīng)發(fā)生率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，有較好的耐受性。且中心靜脈置管穿刺方法簡(jiǎn)單，易操作，保留時(shí)間長(zhǎng)，留置管通暢無(wú)回血及血栓形成，既能保證病人按時(shí)化療，又可減少化療導(dǎo)致的靜脈炎及滲漏性損傷的發(fā)生，適用于輸注各種化療藥物，尤其對(duì)III-IV期晚期肺癌病人長(zhǎng)期的靜脈化療及營(yíng)養(yǎng)支持的患者，更為理想，避免采血及穿刺給病人帶來(lái)的痛苦。本次研究中聯(lián)合治療組患者沒(méi)有發(fā)生嚴(yán)重的介入治療相關(guān)的合并癥，該項(xiàng)治療手段是安全的。綜上所述，支氣管動(dòng)脈灌注化療聯(lián)合中心靜脈置管化療在III-IV期肺癌患者的治療中不僅能提高近期療效，而且也彌補(bǔ)了遠(yuǎn)期療效差的不足。二者聯(lián)合具有互補(bǔ)作用，但不增加不良反應(yīng)。綜合治療，個(gè)體化治療是主要治療模式。單一地運(yùn)用任何一項(xiàng)治療都有其局限性。[5]將二者結(jié)合起來(lái)，能進(jìn)行優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，最大限度地發(fā)揮抗腫瘤作用，服務(wù)于患者，值得進(jìn)一步研究以求臨床推廣應(yīng)用。參考文獻(xiàn)[1] 張電波，肖湘生，歐陽(yáng)強(qiáng)，等.碘油化療栓塞術(shù)治療支氣管肺癌的臨床研究[J].臨床放射學(xué)雜志，2001,20(10):796-798.[2] Manoni 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甘肅省臨夏州人民醫(yī)院呼吸科 馬海云 馬福清 [摘要>]目的纖支鏡活檢聯(lián)合刷檢與CT引導(dǎo)下活檢槍切割針經(jīng)皮肺穿技術(shù)在肺外周病變?cè)\斷中的臨床價(jià)值研究。方法:96例肺外周病變的患者先進(jìn)行纖支鏡肺活檢并刷檢共129次，對(duì)于經(jīng)纖支鏡檢未能獲得診斷的31例患者再進(jìn)行經(jīng)皮肺穿針吸活檢共36次。結(jié)果:經(jīng)纖支鏡肺活檢并刷檢獲得診斷者65例，診斷率為67.70%。經(jīng)皮肺穿針吸活檢獲得診斷者25例，診斷率為80.64%，二者結(jié)合后的診斷率明顯提高為93.75%。結(jié)論:上述兩種方法的結(jié)合應(yīng)用，可明顯提高肺外周病變的診斷率，值得臨床推廣應(yīng)用。[關(guān)鍵詞]支氣管鏡檢查;肺疾病;活組織檢查,肺穿技術(shù) 肺外周病變的病因很多,如原發(fā)性惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤、炎性假瘤及肉芽腫病變等,影像學(xué)上主要表現(xiàn)為肺外周結(jié)節(jié)、腫塊或小片狀浸潤(rùn)病變。由于肺外周病變部位特殊、檢查方法局限,很容易誤診或漏診。開(kāi)胸肺活檢創(chuàng)傷大，很多患者不能接受，影像學(xué)上診斷率不高，血清學(xué)診斷也存在諸多問(wèn)題。近年來(lái),介入性肺臟病學(xué)技術(shù)的發(fā)展,為肺外周病變的快速診斷提供了行之有效的方法。損傷小的纖支鏡活檢與刷檢聯(lián)合CT引導(dǎo)下活檢槍切割針經(jīng)皮肺穿技術(shù)得到臨床廣泛應(yīng)用。筆者搜集了96例肺外周病變的患者,根據(jù)其病變大小、部位,分別或聯(lián)合采用了介入性肺臟病學(xué)技術(shù)進(jìn)行診斷,取得了滿意效果,現(xiàn)報(bào)道如下。1 資料與方法1．1 一般資料 2006年1月-2010年1月于甘肅省臨夏州人民醫(yī)醫(yī)院呼吸科因發(fā)現(xiàn)肺外周部位有結(jié)節(jié)、腫塊或小片狀浸潤(rùn)病變而接受X線胸片或CT檢查的患者96例,其中男性55例,女性41例,年齡21~82歲,評(píng)價(jià)55.3歲，病灶直徑0。8~12.5cm。其中病灶靠近肺內(nèi)帶及肺門者50例,靠近中外帶38例,靠近胸膜者8例?；颊咭话闱闆r良好,心肺功能正常.多數(shù)患者均在外院經(jīng)痰脫落細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)、常規(guī)支氣管鏡等檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn),且經(jīng)抗感染和抗結(jié)核治療無(wú)效。1．2 方法 患者入院后均進(jìn)行常規(guī)檢查,包括血常規(guī)、肝腎功能、出凝血時(shí)間和心電圖檢查,部分慢性阻塞性肺氣腫或肺心病患者進(jìn)行血?dú)夥治龊头喂δ軝z查。仔細(xì)觀察X線胸片和CT片,了解病變部位、大小及其與周圍組織、器官的關(guān)系。纖維支氣管鏡肺活檢并刷檢術(shù) 96例患者均先采用纖維支氣管鏡檢查,術(shù)前肌肉注射安定5~10mg和阿托品0.5mg,用2%利多卡因噴霧局部麻醉,采用纖維支氣管鏡(BLYMPUS BFP30)經(jīng)鼻或口插入,根據(jù)X線胸片和CT片定位引導(dǎo)支氣管鏡插入病灶所在的肺段、亞段,在插入過(guò)程中,如發(fā)現(xiàn)病灶,可直接取3~4塊組織并刷檢;如果未發(fā)現(xiàn)病灶,可用活檢鉗在遠(yuǎn)端進(jìn)行盲檢和刷檢?；顧z標(biāo)本送病理檢查,刷檢標(biāo)本涂片經(jīng)瑞士染色后查找瘤細(xì)胞,并行抗酸染色檢查抗酸桿菌。1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,2種方法總的診斷陽(yáng)性率的分析采用V2檢驗(yàn)若P,腫瘤沿針道皮下種植和氣管種植。不同操作方法中的主要并發(fā)癥發(fā)生情況見(jiàn)表1?？┭饕翘抵袔а蛏倭靠┭?經(jīng)止血、對(duì)癥處理后停止。其中有1例經(jīng)X線引導(dǎo)超細(xì)支氣管鏡進(jìn)行肺活檢時(shí)出現(xiàn)大咯血,約600ml,立即更換為支氣管鏡(內(nèi)孔218mm,BFIT40型,Olympus公司)行快速吸引,保持呼吸道通暢,同時(shí)經(jīng)支氣管鏡灌入凝血酶12000U,靜脈推注垂體后葉素18U后出血停止。X線引導(dǎo)經(jīng)皮肺針吸活檢和CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿發(fā)生6例氣胸,2例因肺壓縮大于40%行胸腔閉式引流術(shù)后痊愈,4例因肺壓縮小于20%,吸氧1周后氣體吸收。表2 兩種方式活檢的并發(fā)癥及發(fā)生率并發(fā)癥 纖支鏡肺活檢并刷檢術(shù) CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)咯血 10（13.15%） 1（2.9%） 氣胸 0 3（8.8%） 氣管種植 1（1.31%） 0皮下種植 0 1（2.9%） 2..3診斷率與病灶大小和肺帶的關(guān)系本文結(jié)果顯示，病灶越大，二種活檢方式的診斷率均越高。根據(jù)病灶的最大直徑人為地將其分為5.Ocm3組，結(jié)果病灶直徑>5.0 cm的診斷率為98.5%，病灶直徑為3.0一5.0 czn的診斷率為68.9%，而病灶直徑多見(jiàn)[1],為臨床治療方案提供了可靠依據(jù)。我們研究顯示：96例肺外周病變的患者先進(jìn)行纖支鏡肺活檢并刷檢共129次，對(duì)于經(jīng)纖支鏡檢未能獲得診斷的31例患者再進(jìn)行經(jīng)皮肺穿針吸活檢共36次。結(jié)果:經(jīng)纖支鏡肺活檢并刷檢獲得診斷者65例，診斷率為67.70%。經(jīng)皮肺穿針吸活檢獲得診斷者25例，診斷率為80.64%，二者結(jié)合后的診斷率明顯提高為93.75%。與周圍型肺癌纖支鏡檢查病理診斷率有報(bào)道在492%-745%的檢出率相似[2].不同病理診斷率除了疾病本身原因外，儀器設(shè)備，患者的合作程度及標(biāo)本的處理，病理檢查技術(shù)和操作者的熟練程度有關(guān)。PTLB適應(yīng)征廣，對(duì)肺外周病灶而言，對(duì)于不能耐受纖維支氣管檢查者，可大大提高陽(yáng)性診斷率[3]。CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺自動(dòng)彈性穿刺活檢術(shù)為80.0%,與文獻(xiàn)報(bào)道相近[4]。本實(shí)驗(yàn)中，總確診率為80.64%，高于纖維支氣管鏡活檢并刷檢，兩者相比有差異性。但兩者結(jié)合診斷率為93.75%，提高了診斷的陽(yáng)性率。纖維支氣管鏡活檢并刷檢檢出率底的原應(yīng)因?yàn)椋海?）支氣管的解剖角度關(guān)系制約了火箭鉗到達(dá)病灶，部分標(biāo)本可能取到支氣管組織。（2）纖支鏡構(gòu)造技術(shù)的限制，活檢鉗不能直接進(jìn)入病灶內(nèi)部。纖維支氣管鏡活檢并刷檢和經(jīng)皮肺針吸活檢的主要并發(fā)癥為術(shù)后出血,但由于纖維支氣管鏡活檢鉗和細(xì)針損傷小,大多為少量出血,可自行停止或經(jīng)對(duì)癥治療后停止。經(jīng)皮肺自動(dòng)彈性穿刺切割活檢術(shù)的并發(fā)癥主要為術(shù)后氣胸,大多可自行吸收,僅少數(shù)需要胸腔閉式引流術(shù)。其他并發(fā)癥雖非常少見(jiàn),但應(yīng)引起重視,如氣管種植轉(zhuǎn)移和皮下種植轉(zhuǎn)移會(huì)給患者帶來(lái)不良后果,活檢方法有待進(jìn)一步提高和改進(jìn)?；顧z槍切割針?lè)位顧z切割力強(qiáng)大，不但能夠獲取大量的細(xì)胞，而且細(xì)胞及組織層次關(guān)系清楚，和細(xì)針抽吸相比有更大的病理診斷價(jià)值。認(rèn)真訓(xùn)練和體會(huì)穿刺技術(shù)要領(lǐng)，細(xì)致、熟練地操作，該技術(shù)無(wú)需昂貴專用的定位設(shè)備，安全有效、簡(jiǎn)便、易行，有較大的臨床應(yīng)用價(jià)值。本文結(jié)果還顯示:(1)以上兩種活檢的診斷率與病灶大小有關(guān)，病灶愈大診斷率愈高。分析其原因可能是病灶越小，活檢鉗和毛刷或穿刺針尖越不易準(zhǔn)確定位，因而獲取陽(yáng)性組織和細(xì)胞標(biāo)本的機(jī)會(huì)就越小。(2)越靠近肺內(nèi)帶和肺門的病灶，經(jīng)纖支鏡肺活檢并刷檢的診斷率越高，應(yīng)首選經(jīng)纖支鏡活檢并刷檢的方法。(3)越靠近肺外帶和胸膜下的病灶，經(jīng)皮肺穿針吸活檢的陽(yáng)性率越高，應(yīng)首選經(jīng)皮肺穿針吸活檢的方法。(4)經(jīng)纖支鏡活檢并刷檢聯(lián)用的診斷率較高，且越增加次數(shù)診斷率越高，所以對(duì)于高度懷疑腫瘤的病人應(yīng)增加活檢并刷檢的次數(shù)，以活檢的次數(shù)不少于2次，每次活檢組織不少于4塊，刷檢不少于3次為宜。(5)經(jīng)皮肺穿針吸活檢如1次吸取標(biāo)本過(guò)少，或吸取為血性或膿性分泌物，活檢診斷率就低，應(yīng)立即補(bǔ)穿、重新取材，可提高診斷率。(6)以上兩種活檢方法均操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小，患者易耐受，可重復(fù)進(jìn)行。CT引導(dǎo)下對(duì)病變部位行CT平掃部位精確，對(duì)患者創(chuàng)傷性小，陽(yáng)性率高，且操作簡(jiǎn)單快捷，醫(yī)患都樂(lè)于接受。筆者發(fā)現(xiàn)靠近肺內(nèi)及肺門，尤其支氣管內(nèi)膜病變，纖維支氣管鏡活檢并刷檢較好，靠近肺外帶及胸壁，纖維支氣管鏡活檢并刷檢的某些不足，而提高了對(duì)肺周圍疾病的診斷率。綜上所述，經(jīng)纖支鏡活檢并刷檢和經(jīng)皮肺穿針 吸活檢的結(jié)合可明顯提高肺外周性病變的診斷率，值得臨床推廣應(yīng)用。[參考文獻(xiàn)][1]GaspariniS,FerrattiM,SecchiEB,etal Integrtion traansbronchial and percataneous approach in the diagnosis of peripheral pulmonary noaules or masses Expetience with 1,027 consecutive cases Chest,1995,108(1):131[2]Kawaraya M,Gemba K,U eoka H,et al.Evaluation of variouscy examination by bronchoscopy in the diagnosis of peripheral lung cancer[J].British Journal of cancer,2003,89(10);1885-1888[3]吳升，梁潔芳。CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺及X線引導(dǎo)經(jīng)支氣管肺活檢對(duì)外周肺病灶診斷效果的比較[J]。廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，21（2）：152-153[4]李堅(jiān),趙文斌,張藍(lán)石,等 經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢結(jié)合經(jīng)皮針吸活檢診斷肺周圍型病變 中國(guó)腫瘤臨床, 2000,27(1):49

替米沙坦、單硝酸異山梨酯聯(lián)合治療肺心病心衰60例臨床療效觀察 馬孝忠 肖春澤甘肅·臨夏回族自治州人民醫(yī)院呼吸科【摘 要】 目的 觀察替米沙坦、單硝酸異山梨酯（ISMN）聯(lián)合治療重癥肺心病心衰的療效。方法 60例肺心病心衰病人隨機(jī)分為甲乙兩組。甲組(治療組)在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用替米沙坦、單硝酸異山梨酯, 5天為1個(gè)療程。乙組(對(duì)照組)不應(yīng)用替米沙坦、單硝酸異山梨酯,其余治療同甲組。結(jié)果 甲組全血粘度,血漿粘度,紅細(xì)胞壓積(HCT)明顯下降,在治療前后相比有明顯差異P