【腫瘤綠色療法】深部熱療 腫瘤熱療的起源 1866年德國(guó)醫(yī)生布施（Busch）報(bào)道了一例經(jīng)組織學(xué)證實(shí)為惡性面部腫瘤的患者在兩次丹毒感染高燒后腫瘤消退的病例。 1893年美國(guó)醫(yī)生考利（Coley）在《美國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表他研究的發(fā)熱療法，記錄了他用丹毒毒素注入患者體內(nèi)人工引發(fā)高熱治療38例晚期癌癥患者，隨訪27年，其中治愈12例，好轉(zhuǎn)19例，5年生存率達(dá)60%。 什么是腫瘤深部熱療 腫瘤深部熱療是指采用先進(jìn)的射頻加熱技術(shù)，使物理能量在深部組織中沉淀而產(chǎn)生的熱效應(yīng)，使腫瘤組織溫度上升到有效治療水平，并維持一段時(shí)間，以殺死癌細(xì)胞，又不損傷正常細(xì)胞的一種治療方法。 深部熱療的優(yōu)勢(shì) 具有無創(chuàng)、無痛、安全、舒適、效果顯著的優(yōu)勢(shì)，透熱深度可達(dá)25cm，適合治療各種深度的腫瘤；其不但能直接殺傷腫瘤細(xì)胞，而且還能提高腫瘤細(xì)胞對(duì)放療、化療的敏感性，使抗癌效應(yīng)倍增，有效緩解患者因化療和放療引起的毒副作用和并發(fā)癥；能夠最大限度地防止癌癥的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，還能增進(jìn)機(jī)體免疫機(jī)能，治療癌性胸腹水有特效。 熱療適應(yīng)癥廣泛 深部熱療的適用范圍廣，實(shí)用性好，為治療惡性腫瘤增加了有效的治療手段。適用于除顱內(nèi)腫瘤以外的全身各部位腫瘤，對(duì)于乳腺癌、皮膚癌、軟組織肉瘤等淺部腫瘤，及肺癌、食管癌、胃癌、肝癌、胰腺癌、腸癌、宮頸癌、膀胱癌等深部腫瘤及各種轉(zhuǎn)移癌、惡性胸腹水等都有顯著的治療效果，還能減輕癌癥晚期患者的頑固性疼痛，改善患者生存質(zhì)量。 我科使用的HY7000系列的射頻腫瘤熱療機(jī)，是目前國(guó)內(nèi)最先進(jìn)的一種非介入式腫瘤局部熱療設(shè)備。它具備以下突出優(yōu)點(diǎn)： 1、使得設(shè)備輸出功率可幾乎全部進(jìn)入人體，深部腫瘤聚熱迅速且療效顯著。 2、擁有“多電極分時(shí)加熱”國(guó)家專利技術(shù)。 3、具有高阻無擾實(shí)時(shí)精確測(cè)溫系統(tǒng)。

衛(wèi)生部原發(fā)性肝癌診療規(guī)范精華版 2016-06-15 轉(zhuǎn)至 介入治療網(wǎng) 介入超聲診療 一、概述 原發(fā)性肝癌(簡(jiǎn)稱肝癌) 是常見惡性腫瘤。由于起病隱匿，早期沒有癥狀或癥狀不明顯，進(jìn)展迅速，確診時(shí)大多數(shù)患者已經(jīng)達(dá)到局部晚期或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，治療困難，預(yù)后很差。原發(fā)性肝癌主要包括肝細(xì)胞癌（HCC）、肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(ICC)和肝細(xì)胞癌-肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌混合型等不同病理類型。 二、診斷技術(shù)和應(yīng)用 （一） 高危人群的監(jiān)測(cè)篩查。 我國(guó)肝癌的病因因素，主要有肝炎病毒感染、食物黃曲霉毒素污染、長(zhǎng)期酗酒以及農(nóng)村飲水藍(lán)綠藻類毒素污染等，其他肝臟代謝疾病、自身免疫性疾病以及隱原性肝病或隱原性肝硬化。 常規(guī)監(jiān)測(cè)篩查指標(biāo)主要包括血清甲胎蛋白(AFP)和肝臟超聲檢查(US)。對(duì)于≥40歲的男性或≥50歲女性，具有HBV和/或HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔6個(gè)月進(jìn)行一次檢查。 （二）臨床表現(xiàn)。 1.癥狀。 肝癌的亞臨床前期是指從病變開始至診斷亞臨床肝癌之前，患者沒有臨床癥狀與體征，臨床上難以發(fā)現(xiàn)，通常大約10個(gè)月時(shí)間。 在肝癌亞臨床期（早期），瘤體約3－5cm，大多數(shù)患者仍無典型癥狀，少數(shù)患者可以有上腹悶脹、腹痛、乏力和食欲不振等慢性基礎(chǔ)肝病的相關(guān)癥狀。一旦出現(xiàn)典型癥狀，往往已達(dá)中、晚期肝癌,此時(shí)，病情發(fā)展迅速, 共約3-6個(gè)月, 其主要表現(xiàn): （1）肝區(qū)疼痛。（2）食欲減退。（3）消瘦，乏力。（4）發(fā)熱。（5）肝外轉(zhuǎn)移灶癥狀。（6）晚期患者常出現(xiàn)黃疸、出血傾向（牙齦、鼻出血及皮下淤斑等）、上消化道出血、肝性腦病以及肝腎功能衰竭等。（7）伴癌綜合征, 即肝癌組織本身代謝異常或癌組織對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的多種影響引起的內(nèi)分泌或代謝紊亂的癥候群。 2.體征。 在肝癌早期, 多數(shù)患者沒有明顯的相關(guān)陽性體征。中晚期肝癌，常見黃疸、肝臟腫大(質(zhì)地硬，表面不平，伴有或不伴結(jié)節(jié), 血管雜音)和腹腔積液等。如果原有肝炎、肝硬化的背景,可以發(fā)現(xiàn)肝掌、蜘蛛痣、紅痣、腹壁靜脈曲張及脾臟腫大等。 3.浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移。 （1）肝內(nèi)轉(zhuǎn)移:肝癌最初多為肝內(nèi)播散轉(zhuǎn)移，易侵犯門靜脈及分支并形成瘤栓，脫落后在肝內(nèi)引起多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶。 （2）肝外轉(zhuǎn)移: ①血行轉(zhuǎn)移，以肺轉(zhuǎn)移最為多見,還可轉(zhuǎn)移至胸膜、腎上腺、腎臟及骨骼等部位。 ②淋巴轉(zhuǎn)移，以肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見，也可轉(zhuǎn)移至胰、脾和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié),偶爾累及鎖骨上淋巴結(jié)。 ③種植轉(zhuǎn)移，比較少見，偶可種植在腹膜、橫膈及胸腔等處,引起血性的腹腔、胸腔積液；女性可發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移，形成較大的腫塊。 4.常見并發(fā)癥。 （1）上消化道出血（2）肝病性腎病和肝性腦?。ǜ位杳裕?）肝癌結(jié)節(jié)破裂出血（4）繼發(fā)感染。 （三）輔助檢查。 1.血液生化檢查。 肝癌可以出現(xiàn)門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血清堿性磷酸酶(AKP)、乳酸脫氫酶(LDH)或膽紅素的升高, 而白蛋白降低等肝功能異常, 以及淋巴細(xì)胞亞群等免疫指標(biāo)的改變。乙肝表面抗原（HBsAg）陽性或“二對(duì)半”五項(xiàng)定量檢查陽性和/或丙肝抗體陽性都是肝炎病毒感染的重要標(biāo)志；而HBV DNA 和HCVmRNA可以反映肝炎病毒載量。 2.腫瘤標(biāo)志物檢查。 對(duì)于AFP≥400μg/L超過1個(gè)月，或≥200μg/L持續(xù)2個(gè)月，排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活動(dòng)性肝病，應(yīng)該高度懷疑肝癌。 3.影像學(xué)檢查。 （1）腹部超聲(US)檢查（2）電子計(jì)算機(jī)斷層成像（CT）（3）磁共振。上述三種重要的影像學(xué)檢查技術(shù)，各有特點(diǎn)，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)綜合檢查,全面評(píng)估。 （4）選擇性肝動(dòng)脈造影（DSA）：目前多采用數(shù)字減影血管造影，可以明確顯示肝臟小病灶及其血供情況，同時(shí)可進(jìn)行化療和碘油栓塞等治療。肝癌在DSA的主要表現(xiàn)為： ①腫瘤血管，出現(xiàn)于早期動(dòng)脈相； ②腫瘤染色，出現(xiàn)于實(shí)質(zhì)相； ③較大腫瘤可見肝內(nèi)動(dòng)脈移位、拉直、扭曲等； ④肝內(nèi)動(dòng)脈受肝瘤侵犯可呈鋸齒狀、串珠狀或僵硬狀態(tài)； ⑤動(dòng)靜脈瘺；“池狀”或“湖狀”造影劑充盈區(qū)等。 DSA檢查意義不僅在于診斷和鑒別診斷，在術(shù)前或治療前可用于估計(jì)病變范圍，特別是了解肝內(nèi)播散的子結(jié)節(jié)情況;也可為血管解剖變異和重要血管的解剖關(guān)系以及門靜脈浸潤(rùn)提供正確客觀的信息，對(duì)于判斷手術(shù)切除的可能性和徹底性以及決定合理的治療方案有重要價(jià)值。 DSA是一種侵入性創(chuàng)傷性檢查，可用于其他檢查后仍未能確診的患者。此外，對(duì)于可切除的肝癌，即使影像學(xué)上表現(xiàn)為局限性可切除肝癌，也有學(xué)者提倡進(jìn)行術(shù)前DSA，有可能發(fā)現(xiàn)其他影像學(xué)手段無法發(fā)現(xiàn)的病灶和明確有無血管侵犯。 （5）正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像(PET-CT)（6）發(fā)射單光子計(jì)算機(jī)斷層掃描儀（ECT）。 4.肝穿刺活檢 。 肝穿刺活檢時(shí)，應(yīng)注意防止肝臟出血和針道癌細(xì)胞種植；禁忌癥是有明顯出血傾向、患有嚴(yán)重心肺、腦、腎疾患和全身衰竭的患者。 （四）肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 1.病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：肝臟占位病灶或者肝外轉(zhuǎn)移灶活檢或手術(shù)切除組織標(biāo)本，經(jīng)病理組織學(xué)和/或細(xì)胞學(xué)檢查診斷為HCC，此為金標(biāo)準(zhǔn)。 2.臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：在所有的實(shí)體瘤中，唯有HCC可采用臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)、外都認(rèn)可，非侵襲性、簡(jiǎn)易方便和可操作強(qiáng)，一般認(rèn)為主要取決于三大因素，即慢性肝病背景，影像學(xué)檢查結(jié)果以及血清AFP水平；但是學(xué)術(shù)界的認(rèn)識(shí)和具體要求各有不同，常有變化，實(shí)際應(yīng)用時(shí)也有誤差，因此，結(jié)合我國(guó)的國(guó)情、既往的國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)和臨床實(shí)際，專家組提議宜從嚴(yán)掌握和聯(lián)合分析，要求在同時(shí)滿足以下條件中的（1）+（2）a兩項(xiàng)或者（1）+（2）b+（3）三項(xiàng)時(shí)，可以確立HCC的臨床診斷： （1）具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染（HBV和/或HCV抗原陽性）的證據(jù)； （2）典型的HCC影像學(xué)特征:同期多排CT掃描和/或動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI檢查顯示肝臟占位在動(dòng)脈期快速不均質(zhì)血管強(qiáng)化，而靜脈期或延遲期快速洗脫。 ①如果肝臟占位直徑≥2cm，CT和MRI兩項(xiàng)影像學(xué)檢查中有一項(xiàng)顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，即可診斷HCC； ②如果肝臟占位直徑為1-2cm，則需要CT和MRI兩項(xiàng)影像學(xué)檢查都顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，方可診斷HCC，以加強(qiáng)診斷的特異性。 （3）血清AFP≥400μg/L持續(xù)1個(gè)月或≥200μg/L持續(xù)2個(gè)月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及繼發(fā)性肝癌等。 （五）鑒別診斷。 1.血清AFP陽性時(shí), HCC應(yīng)該與下列疾病進(jìn)行鑒別: （1）慢性肝病：如肝炎、肝硬化，應(yīng)對(duì)患者的血清AFP水平進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。肝病活動(dòng)時(shí)AFP多與ALT同向活動(dòng)，且多為一過性升高或呈反復(fù)波動(dòng)性，一般不超過400μg/L，時(shí)間也較短暫。應(yīng)結(jié)合肝功能檢查，作全面觀察分析，如果AFP與ALT兩者的曲線分離，AFP上升而SGPT下降，即AFP與ALT異向活動(dòng)和/或AFP持續(xù)高濃度，則應(yīng)警惕HCC的可能。 （2）妊娠、生殖腺或胚胎型等腫瘤：鑒別主要通過病史、體檢、腹盆腔B超和CT檢查。 （3）消化系統(tǒng)腫瘤：某些發(fā)生于胃腸以及胰腺的腺癌也可引起血清AFP升高，稱為肝樣腺癌 。鑒別診斷時(shí)，除了詳細(xì)了解病史、體檢和影像學(xué)檢查外，測(cè)定血清AFP異質(zhì)體有助于鑒別腫瘤的來源。如胃肝樣腺癌時(shí)，AFP以扁豆凝集素非結(jié)合型為主。 2.血清AFP陰性時(shí), HCC應(yīng)該與下列疾病進(jìn)行鑒別: （1）繼發(fā)性肝癌：多見于消化道腫瘤轉(zhuǎn)移，還常見于肺癌和乳腺癌?；颊呖梢詿o肝病背景，了解病史可能有便血、飽脹不適、貧血及體重下降等消化道腫瘤表現(xiàn)，血清AFP正常，而CEA、CA199、CA50、CA724以及CA242等消化道腫瘤標(biāo)志物可能升高。影像學(xué)檢查特點(diǎn)： ①常為多發(fā)性占位，而HCC多為單發(fā)； ②典型的轉(zhuǎn)移瘤影像,可見“牛眼征”； ③增強(qiáng)CT或DSA造影可見腫瘤血管較少，血供沒有HCC豐富； ④消化道內(nèi)窺鏡或X線造影檢查可能發(fā)現(xiàn)胃腸道的原發(fā)癌灶病變。 （2）肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(ICC)：是原發(fā)性肝癌的少見病理類型, 好發(fā)年齡為30-50歲，臨床癥狀無特異性，患者多無肝病背景，多數(shù)AFP不高，而CEA和CA199等腫瘤標(biāo)志物也可能升高。影像學(xué)檢查CT平掃表現(xiàn)常為大小不一的分葉狀或類圓形低密度區(qū)，密度不均勻，邊緣一般模糊或不清楚, 但是最有意義的是CT增強(qiáng)掃描可見肝臟占位的血供不如HCC豐富，且纖維成分較多，有延遲強(qiáng)化現(xiàn)象,呈“快進(jìn)慢出”特點(diǎn)，周邊有時(shí)可見肝內(nèi)膽管不規(guī)則擴(kuò)張；還可有局部肝葉萎縮，肝包膜呈內(nèi)陷改變，有時(shí)肝腫瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)有線狀高密度影（線狀征）。影像學(xué)檢查確診率不高，主要依賴手術(shù)后病理檢查證實(shí)。 （3）肝肉瘤：常無肝病背景，影像學(xué)檢查顯示為血供豐富的均質(zhì)實(shí)性占位，不易與AFP陰性的HCC相鑒別。 （4）肝臟良性病變：包括： ①肝腺瘤：常無肝病背景，女性多，常有口服避孕藥史，與高分化的HCC不易鑒別，對(duì)鑒別較有意義的檢查是99mTc核素掃描，肝腺瘤能攝取核素，且延遲相表現(xiàn)為強(qiáng)陽性顯像； ②肝血管瘤：常無肝病背景，女性多，CT增強(qiáng)掃描可見自占位周邊開始強(qiáng)化充填，呈“快進(jìn)慢出”，與HCC的“快進(jìn)快出”區(qū)別，MRI可見典型的“燈泡征”； ③肝膿腫：常有痢疾或化膿性疾病史而無肝病史，有或曾經(jīng)有感染表現(xiàn)，有發(fā)熱、外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增多等，膿腫相應(yīng)部位的胸壁常有局限性水腫，壓痛及右上腹肌緊張等改變。B超檢查在未液化或膿稠時(shí)常與肝癌混淆，在液化后則呈液性暗區(qū)，應(yīng)與肝癌的中央壞死鑒別；DSA造影無腫瘤血管與染色。必要時(shí)可在壓痛點(diǎn)作細(xì)針穿刺?？拱⒚装驮囼?yàn)治療為較好的鑒別診斷方法。 ④肝包蟲：肝臟進(jìn)行性腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬和結(jié)節(jié)感、晚期肝臟大部分被破壞，臨床表現(xiàn)可極似肝癌；但本病一般病程較長(zhǎng)，常具有多年病史,進(jìn)展較緩慢，叩診有震顫即“包蟲囊震顫”是特征性表現(xiàn)，往往有流行牧區(qū)居住及與狗、羊接觸史，包蟲皮內(nèi)試驗(yàn)為特異性試驗(yàn)，陽性率達(dá)90％-95％，B超檢查在囊性占位腔內(nèi)可發(fā)現(xiàn)漂浮子囊的強(qiáng)回聲，CT有時(shí)可見囊壁鈣化的頭結(jié)。由于可誘發(fā)嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，不宜行穿刺活檢。 (六) 病理學(xué)診斷。 病理組織學(xué)和/或細(xì)胞學(xué)檢查是肝癌的診斷金標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)，但是在進(jìn)行病理學(xué)診斷時(shí)仍然必須重視與臨床證據(jù)相結(jié)合，全面了解患者的HBV/HCV感染情況、血清AFP和其他腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)結(jié)果以及肝占位的影像學(xué)特征等情況。 四、外科治療 肝癌的手術(shù)治療主要包括肝切除術(shù)和肝移植術(shù)。 （一）肝切除術(shù)。 1.肝切除術(shù)的基本原則: ①徹底性, 最大限度地完整切除腫瘤，使切緣無殘留腫瘤； ②安全性, 最大限度地保留正常肝組織，降低手術(shù)死亡率及手術(shù)并發(fā)癥。 在此基礎(chǔ)上，再利用影像學(xué)技術(shù)估算預(yù)期切除后的余肝體積，余肝體積須占標(biāo)準(zhǔn)肝體積的40%以上，才可保證手術(shù)安全?？墒中g(shù)切除的中晚期HCC患者術(shù)后長(zhǎng)期生存率顯著高于非手術(shù)或姑息治療者。 2.肝切除術(shù)方法分類。 肝切除術(shù)包括根治性切除和姑息性切除。一般認(rèn)為，根據(jù)手術(shù)完善程度，可將肝癌根治切除標(biāo)準(zhǔn)分為 3級(jí)。其中，Ⅰ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：完整切除肉眼所見腫瘤, 切緣無殘癌。Ⅱ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：在Ⅰ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加 4項(xiàng)條件： （1）腫瘤數(shù)目≤2個(gè)； （2）無門脈主干及一級(jí)分支、總肝管及一級(jí)分支、肝靜脈主干及下腔靜脈癌栓； （3）無肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； （4）無肝外轉(zhuǎn)移。Ⅲ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：在Ⅱ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上, 增加術(shù)后隨訪結(jié)果的陰性條件, 即術(shù)前血清AFP增高者,術(shù)后 2個(gè)月內(nèi)AFP應(yīng)降至正常和影像學(xué)檢查未見腫瘤殘存。 （二）肝移植術(shù)。 1.肝移植術(shù)的選擇標(biāo)準(zhǔn)。 目前,在我國(guó)對(duì)于肝癌進(jìn)行肝移植手術(shù)多是作為補(bǔ)充治療，用于無法手術(shù)切除、不能進(jìn)行或微波消融和TACE治療以及肝功能不能耐受的患者。 2.肝移植和肝切除的選擇。 外科治療手段主要是肝切除和肝移植手術(shù)，應(yīng)該如何選擇，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為，對(duì)于局限性肝癌，如果患者不伴有肝硬化，則應(yīng)首選肝切除術(shù)；如果合并肝硬化，肝功能失代償(Child-Pugh C級(jí))，且符合移植條件，應(yīng)該首選肝移植術(shù)。 五、局部治療 盡管外科手術(shù)是肝癌的首選治療方法，但是在確診時(shí)大部分患者已達(dá)中晚期，往往失去了手術(shù)機(jī)會(huì)，據(jù)統(tǒng)計(jì)僅約20%的患者適合手術(shù)。因此, 需要積極采用非手術(shù)治療, 可能使相當(dāng)一部分患者的癥狀減輕、生活質(zhì)量改善和生存期延長(zhǎng)。 （一）局部消融治療。 局部消融治療是借助醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的引導(dǎo)對(duì)腫瘤靶向定位，局部采用物理或化學(xué)的方法直接殺滅腫瘤組織一類治療手段。主要包括射頻消融(RFA)、微波消融(MWA)、冷凍治療（Cryoablation）、高功率超聲聚焦消融(HIFU)以及無水乙醇注射治療(PEI)；具有微創(chuàng)、安全、簡(jiǎn)便和易于多次施行的特點(diǎn)。而影像引導(dǎo)技術(shù)包括US、CT和MRI，而治療途徑有經(jīng)皮、經(jīng)腹腔鏡手術(shù)和經(jīng)開腹手術(shù)三種。 2.常見消融手段的選擇和應(yīng)用。 （1）射頻消融(RFA)：是肝癌微創(chuàng)治療的代表性治療方式，也是應(yīng)用最廣泛的熱消融手段；其優(yōu)點(diǎn)是操作方便，可以避免開腹手術(shù)，住院時(shí)間短，療效確切，花費(fèi)相對(duì)較低。對(duì)于小肝癌患者，RFA的遠(yuǎn)期療效與肝移植和肝切除相似，且優(yōu)于單純的TAE/TACE治療。與無水乙醇注射相比，RFA對(duì)3-5 cm的腫瘤具有根治率高、所需治療次數(shù)少和遠(yuǎn)期生存率高的顯著優(yōu)勢(shì)。 （2）微波消融（MWA）：我國(guó)常用的熱消融方法,在局部療效、并發(fā)癥發(fā)生率以及遠(yuǎn)期生存方面與RFA相比都無顯著差異。現(xiàn)在的MWA技術(shù)也能一次性滅活腫瘤。血供豐富的腫瘤，可先凝固阻斷腫瘤主要滋養(yǎng)血管，再滅活腫瘤,可以提高療效。建立溫度監(jiān)控系統(tǒng)可以調(diào)控有效熱場(chǎng)范圍，保證凝固效果。 （3）無水乙醇注射( PEI)：適用于直徑≤3 cm以內(nèi)的小肝癌及復(fù)發(fā)小肝癌的治療。對(duì)>3 cm以上不適合手術(shù)的肝癌或復(fù)發(fā)灶，也可起到姑息治療的作用。臨床上，有的癌灶貼近肝門、膽囊及胃腸道組織，熱消融治療(RFA和MWA) 可能容易造成損傷；此時(shí),可以考慮采用PEI或PEI與熱消融并用，以防止并發(fā)癥發(fā)生。 3.基本技術(shù)要求。 （1）特別強(qiáng)調(diào)操作醫(yī)師必須經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)和細(xì)致負(fù)責(zé)，治療前，應(yīng)該全面而充分地評(píng)估患者的全身狀況、病情、腫瘤生物學(xué)行為（預(yù)測(cè)可行性及效果，確定治療及聯(lián)合治療措施、步驟）和影像學(xué)檢查情況，根據(jù)腫瘤的大小、浸潤(rùn)范圍、位置等，制定完整的治療方案和策略，保證足夠的安全范圍，盡可能獲得一次性、適形的完全消融治療。 （2）強(qiáng)調(diào)選擇適合的影像技術(shù)引導(dǎo)下進(jìn)行操作，并監(jiān)控治療過程，以保證治療的安全性、準(zhǔn)確性和有效性。 （3）腫瘤距肝門部肝總管、左右肝管的距離應(yīng)至少為5mm。不推薦對(duì)>5cm 的病灶單純施行消融治療。對(duì)于多個(gè)病灶或更大的腫瘤，根據(jù)患者肝功能狀況，采取治療前肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE或TAE）＋射頻聯(lián)合治療明顯優(yōu)于單純的射頻治療。 （4）消融范圍應(yīng)力求包括5mm的癌旁組織，以獲得“安全邊緣”，徹底殺滅腫瘤。對(duì)于邊界不清晰、形狀不規(guī)則的浸潤(rùn)型癌或轉(zhuǎn)移癌灶，在鄰近肝組織及結(jié)構(gòu)條件許可的情況下，建議適當(dāng)擴(kuò)大消融范圍。對(duì)于血供豐富的腫瘤，可以考慮先凝固阻斷主要滋養(yǎng)血供再消融腫瘤以提高滅活效果。 （5）評(píng)估局部療效的規(guī)范方法是在消融后1個(gè)月左右，治療后１個(gè)月，復(fù)查肝臟三期CT/MRI掃描，或者超聲造影，以評(píng)價(jià)消融療效。療效可分為：①完全消融（CR）：經(jīng)肝臟三期CT/MRI掃描或者超聲造影隨訪，腫瘤所在區(qū)域?yàn)榈兔芏龋ǔ暠憩F(xiàn)為高回聲），動(dòng)脈期未見強(qiáng)化；②不完全消融（ICR）：經(jīng)肝臟三期CT/MRI掃描或者超聲造影隨訪，腫瘤病灶內(nèi)局部動(dòng)脈期有強(qiáng)化，提示有腫瘤殘留。對(duì)治療后有腫瘤殘留者，可以進(jìn)行再次消融治療；若2次消融后仍有腫瘤殘留，視為消融治療失敗，應(yīng)放棄消融療法，改用其他療法。 （6）要有適宜的綜合治療方案和科學(xué)合理的隨訪計(jì)劃。治療后應(yīng)定期隨訪復(fù)查，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能的局部復(fù)發(fā)病灶和肝內(nèi)新病灶，利用經(jīng)皮消融微創(chuàng)安全和簡(jiǎn)便易于反復(fù)施行的優(yōu)點(diǎn)，有效地控制腫瘤進(jìn)展。 4.消融治療與外科手術(shù)治療≤5cm肝癌的選擇。 目前, 對(duì)于≤5cm的肝癌是首選外科手術(shù)還是經(jīng)皮消融治療，臨床上存在著爭(zhēng)議。數(shù)項(xiàng)臨床前瞻性隨機(jī)對(duì)照和回顧性比較研究的結(jié)果顯示局部消融治療（主要是RFA與MWA）可以獲得與手術(shù)切除治療小肝癌相近的遠(yuǎn)期生存療效；但是兩者相比，外科手術(shù)切除的優(yōu)勢(shì)是積累的經(jīng)驗(yàn)豐富、普及率高和復(fù)發(fā)率低，可切除同一解剖區(qū)域內(nèi)多病灶、微小灶及癌栓；而經(jīng)皮局部消融具有并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復(fù)快和住院時(shí)間短的特點(diǎn)。兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究已顯示消融治療與手術(shù)切除者的生存率并無明顯差別，但在無瘤生存期（DFS）和復(fù)發(fā)率方面，手術(shù)具有優(yōu)勢(shì)。 在臨床實(shí)踐中，應(yīng)該根據(jù)患者的體質(zhì)和肝功能，腫瘤的大小、數(shù)目、位置，本單位的技術(shù)力量以及患者的意愿等，全面考慮后選擇合適的初始治療手段。 通常認(rèn)為，如果患者能夠耐受解剖性肝切除，應(yīng)首選外科切除，可以同時(shí)清除相應(yīng)肝段或肝葉的微小轉(zhuǎn)移灶，有效地防止術(shù)后復(fù)發(fā)。因此，外科治療仍是≤5 cm的肝癌治療首選，對(duì)于同時(shí)滿足局部手術(shù)治療和消融治療指征的≤5 cm肝癌，在有條件時(shí)還是進(jìn)行手術(shù)治療，而局部消融可作為手術(shù)切除之外的另一種治療選擇。對(duì)于2-3個(gè)癌灶位于不同區(qū)域、肝功能差不能進(jìn)行切除手術(shù)者，包括肝功能Child-Pugh B級(jí)或經(jīng)保肝治療后可達(dá)B級(jí)者，可以考慮局部消融治療。對(duì)于肝臟深部或中央型≤3 cm的肝癌，局部消融可以達(dá)到手術(shù)切除療效，獲得微創(chuàng)下根治性消融，可以優(yōu)先選擇；對(duì)于3-5 cm 的肝癌，通過選擇適宜的儀器針具、掌握合理的消融技術(shù)和積累一定的治療經(jīng)驗(yàn)等，可以提高治療效果。一般認(rèn)為，局部消融后多數(shù)患者還需要采用綜合性輔助治療。 目前還缺乏局部消融治療與肝移植、解剖性肝切除術(shù)相比較的研究數(shù)據(jù)。對(duì)于體積較大的肝癌（＞5cm），是否可以多位點(diǎn)或分次消融或開腹或腹腔鏡下消融，也缺乏充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)可供參考，不作推薦。 （二）肝動(dòng)脈介入治療。 1.基本原則。 　?。?）要求在數(shù)字減影血管造影機(jī)下進(jìn)行； 　?。?）必須嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證； 　?。?）必須強(qiáng)調(diào)治療的規(guī)范化和個(gè)體化。 2.適用人群。 （1）不能手術(shù)切除的中晚期原發(fā)性肝癌患者； （2）可以手術(shù)切除，但由于其他原因(如高齡、嚴(yán)重肝硬化等)不能或不愿接受手術(shù)的患者。對(duì)于上述患者，介入治療可以作為非手術(shù)治療中的首選方法。 國(guó)內(nèi)的臨床經(jīng)驗(yàn)表明，肝動(dòng)脈介入治療對(duì)于包膜比較完整的巨塊型肝癌和大肝癌具有一定的效果，但是對(duì)于可以手術(shù)切除的肝癌，優(yōu)先選擇外科切除。介入治療的主要影響因素有： ①血清AFP水平； ②腫瘤病灶是否包膜完整、邊界清楚； ③門靜脈有無癌栓。 根據(jù)治療操作的不同，通常分為： （1）肝動(dòng)脈灌注化療(TAI)：仔細(xì)分析造影表現(xiàn)，明確腫瘤的部位、大小、數(shù)目以及供血?jiǎng)用}后，超選擇插管至腫瘤供血?jiǎng)用}內(nèi)給予灌注化療，常用化療藥物有阿霉素（ADM）或表阿霉素（EADM）、順鉑（PDD）、5-氟尿嘧啶（5-Fu）、羥基喜樹鹼（HCPT）以及絲裂霉素（MMC）等。 （2）肝動(dòng)脈栓塞(TAE)：臨床上常用，應(yīng)盡可能采取超選擇插管，并且注意選擇合適的栓塞劑。一般采用超液化乙碘油與化療藥物充分混合成乳劑，碘油用量應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、血供情況、腫瘤供血?jiǎng)用}的多寡酌情掌握，也可以選用其他栓塞劑，如明膠海棉、永久性顆粒和微球等。對(duì)于肝癌合并動(dòng)靜脈瘺者，應(yīng)該注意首先要有效地栓堵動(dòng)靜脈瘺，再進(jìn)行針對(duì)腫瘤的TAE，以防止引起肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥和保證抗腫瘤TAE的效果；對(duì)于重度動(dòng)靜脈瘺者，一般主張僅采取TAI治療。 （3）肝動(dòng)脈栓塞化療(TACE): 同時(shí)進(jìn)行肝動(dòng)脈灌注化療(TAI)和肝動(dòng)脈栓塞(TAE)治療，以提高療效。TACE作為一線非根治性治療,國(guó)內(nèi)臨床上最常用。TACE治療HCC主要是基于肝癌和正常肝組織血供的差異，即95%-99%的肝癌血供來自肝動(dòng)脈，而正常肝組織血供的70%-75%來自門靜脈，肝動(dòng)脈血供僅占20%-25%。TACE能有效阻斷肝癌的動(dòng)脈供血，同時(shí)持續(xù)釋放高濃度的化療藥物打擊腫瘤,使其缺血壞死并縮小，而對(duì)正常肝組織影響較小。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)業(yè)已表明TACE能有效控制肝癌生長(zhǎng)，明顯延長(zhǎng)患者生存期，使肝癌患者獲益，已成為不能手術(shù)切除的中晚期肝癌首選和最有效的治療方法。 TACE前應(yīng)分析造影表現(xiàn)，明確腫瘤部位、大小、數(shù)目及供血?jiǎng)用}后，超選擇插管至肝右動(dòng)脈及肝左動(dòng)脈分別給予灌注化療。導(dǎo)管頭端應(yīng)越過膽囊、胃右動(dòng)脈與胃網(wǎng)膜動(dòng)脈等血管?；熕幬飸?yīng)適當(dāng)稀釋，緩慢注入靶血管，灌注時(shí)間不應(yīng)＜20 min。大多數(shù)HCC的95%以上血供來自肝動(dòng)脈，表現(xiàn)為供血?jiǎng)用}增粗、腫瘤血管豐富和腫瘤染色濃密。灌注化療后應(yīng)進(jìn)行栓塞。提倡將超液化乙碘油與化療藥物充分混合成乳劑，用微導(dǎo)管超選擇插入腫瘤的供血?jiǎng)用}支，經(jīng)導(dǎo)管將混合物緩慢注入靶血管。 栓塞時(shí)應(yīng)盡量避免栓塞劑栓塞正常肝組織或進(jìn)入非靶器官。在透視監(jiān)視下依據(jù)腫瘤區(qū)碘油沉積是否濃密、瘤周是否已出現(xiàn)門靜脈小分支影為界限，碘油用量通常為5-20 ml，一般不＞30 ml。對(duì)于供血?jiǎng)用}明顯增粗的肝癌患者，通常主張?jiān)诘庥腿閯┧ㄈ蠹佑妙w粒性栓塞劑（如明膠海綿或微球）。栓塞時(shí)應(yīng)盡量栓塞腫瘤的所有供養(yǎng)血管，以使腫瘤去血管化。注意勿將肝固有動(dòng)脈完全閉塞，以利于再次TACE治療。 影響TACE遠(yuǎn)期療效的主要因素包括肝硬化程度、肝功能狀態(tài)和腫瘤情況（大小、分級(jí)、病理類型、門靜脈癌栓以及動(dòng)靜脈瘺等）。此外，TACE治療本身有一定局限性，主要表現(xiàn)為： ①由于栓塞不徹底和腫瘤側(cè)支血管建立等原因，TACE常難以使腫瘤達(dá)到病理上完全壞死； ②TACE治療后由于腫瘤組織缺血和缺氧，殘存腫瘤的缺氧誘導(dǎo)因子（HIF）水平升高，從而使血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）高表達(dá)。這些因素可導(dǎo)致肝內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 6. TACE術(shù)后常見不良反應(yīng)。 栓塞后綜合癥是TACE治療的最常見不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、疼痛、惡心和嘔吐等。發(fā)熱、疼痛的發(fā)生原因是肝動(dòng)脈被栓塞后引起局部組織缺血、壞死，而惡心、嘔吐主要與化療藥物有關(guān)。此外，還有穿刺部位出血、白細(xì)胞下降、一過性肝功能異常、腎功能損害以及排尿困難等其他常見不良反應(yīng)。一般來說，介入治療術(shù)后的不良反應(yīng)會(huì)持續(xù)5-7天，經(jīng)對(duì)癥治療后大多數(shù)病人可以完全恢復(fù)。 7.隨訪和治療間隔。 一般建議第一次肝動(dòng)脈介入治療后4-6周時(shí)復(fù)查CT和/或MRI等；至于后續(xù)復(fù)查則視患者的具體情況，可間隔1-3個(gè)月。介入治療的頻率應(yīng)依隨訪結(jié)果而定，若介入術(shù)后4-6周時(shí)，影像學(xué)檢查顯示肝臟的瘤灶內(nèi)的碘油沉積濃密、瘤組織壞死并且無增大和無新病灶，暫時(shí)不再做介入治療。最初2-3次介入治療間隔可以較短，此后，在腫瘤無進(jìn)展的情況下應(yīng)延長(zhǎng)治療間隔，以保證肝功能的恢復(fù)。在治療間隔期，可利用CT和/或MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描評(píng)價(jià)肝臟腫瘤的存活情況，以決定是否需要再次進(jìn)行介入治療。如經(jīng)過數(shù)次介入治療后，腫瘤仍繼續(xù)進(jìn)展，應(yīng)考慮換用或聯(lián)合其它治療方法，如外科手術(shù)、局部消融和系統(tǒng)治療等。 六、放射治療 放療是惡性腫瘤的基本治療手段之一，但在20世紀(jì)90年代以前，由于放療的效果較差，且對(duì)肝臟損傷較大，因此對(duì)HCC患者較少進(jìn)行放療。 七、系統(tǒng)治療（全身治療） 多數(shù)情況下，在肝癌確診時(shí)患者常有不同程度的肝功能異常。對(duì)于嚴(yán)重肝功能不全（Child-Pugh C級(jí)）的患者，僅采取支持對(duì)癥治療是最常用和唯一的選擇；肝功能基本正常或接近正常（Child - Pugh A級(jí)或B級(jí)），而無手術(shù)、消融或TACE治療指征者，可以進(jìn)行系統(tǒng)治療。現(xiàn)有證據(jù)表明，對(duì)于沒有禁忌癥的晚期HCC患者，系統(tǒng)治療優(yōu)于支持對(duì)癥治療；可以減輕腫瘤負(fù)荷，改善腫瘤相關(guān)癥狀和提高生活質(zhì)量, 還可延長(zhǎng)生存時(shí)間和有其他獲益。 一般認(rèn)為, 系統(tǒng)治療主要適用于：已經(jīng)發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移的晚期患者；雖為局部病變，但不適合手術(shù)切除、射頻或微波消融和TACE治療，或者局部治療失敗進(jìn)展者；彌漫型肝癌；合并門靜脈主干癌栓和/或下腔靜脈者。 （一） 分子靶向藥物治療。 目前，索拉非尼已相繼獲得歐洲EMEA、美國(guó)FDA和我國(guó)SFDA等批準(zhǔn)，用于治療不能手術(shù)切除和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的HCC。其常規(guī)用法為400mg,po.Bid;應(yīng)用時(shí)需注意對(duì)肝功能的影響，要求患者肝功能為Child-Pugh A或相對(duì)較好的B級(jí)；肝功能情況良好、分期較早、及早用藥者的獲益更大。索拉非尼與肝動(dòng)脈介入治療或系統(tǒng)化療聯(lián)合應(yīng)用，可使患者更多地獲益。 （二）系統(tǒng)化療（全身化療）。 系統(tǒng)化療（全身化療)是指主要通過口服、肌肉或靜脈途徑給藥進(jìn)行化療的方式。重復(fù)性差，毒副反應(yīng)明顯，嚴(yán)重影響了其臨床應(yīng)用和療效。因此,多年來有關(guān)研究較少,水平低下，停滯不前。 （三）中醫(yī)藥治療。 中醫(yī)藥有助于減少放、化療的毒性，改善癌癥相關(guān)癥狀和生活質(zhì)量，可能延長(zhǎng)生存期,可以作為肝癌治療的重要輔助手段。除了采用傳統(tǒng)的辯證論治、服用湯藥之外，多年來我國(guó)藥監(jiān)部門業(yè)已批準(zhǔn)了若干種現(xiàn)代中藥制劑，包括消癌平、康萊特、華蟾素、欖香烯和得力生注射液及其口服劑型等用于治療肝癌，在臨床上已經(jīng)廣泛應(yīng)用和積累了許多實(shí)踐經(jīng)驗(yàn), 具有一定的療效和各自的特點(diǎn)，患者的依從性、安全性和耐受性均較好。 （四）其他治療。 一般認(rèn)為生物治療可以改善肝癌患者的生活質(zhì)量，有助于提高抗腫瘤療效，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。適當(dāng)應(yīng)用胸腺肽α1可以增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，具有輔助抗病毒和抗腫瘤作用；而乙型病毒性肝炎相關(guān)HCC患者切除術(shù)后，長(zhǎng)期應(yīng)用α干擾素及其長(zhǎng)效制劑作為輔助治療,可以有效地延緩復(fù)發(fā)和降低復(fù)發(fā)率。 八、肝癌多學(xué)科綜合治療模式的建議 由于HCC的特殊性，多發(fā)生在有慢性肝病或者肝硬化疾病的基礎(chǔ)上，高度惡性和復(fù)雜難治，特別強(qiáng)調(diào)多學(xué)科規(guī)范化的綜合治療；并且在此基礎(chǔ)上，提倡針對(duì)不同的患者或者同一患者的不同階段實(shí)施個(gè)體化治療。國(guó)內(nèi)有學(xué)者提出，可以依據(jù)肝癌患者的體力狀況和ECOG評(píng)分系統(tǒng)，分為ECOG為0-2分和3-4分兩大類采取不同的治療策略。 （一）對(duì)于ECOG 3-4分的患者，由于一般健康狀況太差，往往無法承受強(qiáng)烈的抗腫瘤治療，主要是給予支持對(duì)癥治療和中醫(yī)藥治療。 （二）對(duì)于ECOG 0-2分的患者，則可以依據(jù)Child-Pugh評(píng)分系統(tǒng)，分為Child-Pugh A/B和Child-Pugh C兩組： 1.Child-Pugh C患者的治療基本同上。對(duì)于其中由于終末期肝病致肝功能失代償?shù)幕颊?，如果符合肝癌肝移植適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)，建議進(jìn)行肝移植治療。目前，Milan標(biāo)準(zhǔn)是全球應(yīng)用最廣泛的肝癌肝移植適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)。然而，Milan標(biāo)準(zhǔn)過于嚴(yán)格，使一些有可能通過肝移植獲得良好療效的肝癌患者失去手術(shù)機(jī)會(huì)。適當(dāng)擴(kuò)大或改良標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)外有UCSF標(biāo)準(zhǔn)等；而國(guó)內(nèi)有多種標(biāo)準(zhǔn)，尚無統(tǒng)一, 對(duì)于無大血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移的要求比較一致，但對(duì)腫瘤大小、腫瘤數(shù)目等要求不盡相同。經(jīng)專家組充分討論，推薦采用UCSF標(biāo)準(zhǔn)，即單個(gè)腫瘤直徑≤6.5 cm，或多發(fā)腫瘤數(shù)目≤3個(gè)且每個(gè)腫瘤直徑均≤4.5 cm、所有腫瘤直徑總和≤8 cm。 2.對(duì)于Child-Pugh A或B患者，依據(jù)UICC-TNM評(píng)分系統(tǒng)，分為無肝外轉(zhuǎn)移（包括遠(yuǎn)處及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）的患者（N0M0）和有肝外轉(zhuǎn)移的患者（N1或M1）。對(duì)于無肝外轉(zhuǎn)移的患者，再以血管受侵情況分為伴有門脈主要分支癌栓或下腔靜脈癌栓、和無大血管侵犯兩組。門脈主要分支定義為門脈主干和1、2級(jí)分支，一般為影像學(xué)可見的癌栓；此處未采用微血管癌栓作為區(qū)分指標(biāo)，一則由于門脈肉眼可見癌栓可用于術(shù)前治療決策的制定，另一方面,門脈肉眼可見癌栓對(duì)患者預(yù)后的影響強(qiáng)于微血管癌栓。對(duì)于已有肝外轉(zhuǎn)移的患者，建議采用系統(tǒng)治療為主，包括分子靶向藥物治療（索拉非尼）、系統(tǒng)化療（FOLFOX 4方案或亞砷酸注射液）、生物治療和中醫(yī)藥等；同時(shí)可以酌情采用姑息性放療（控制骨轉(zhuǎn)移疼痛）等。 3.對(duì)于伴有門脈主要分支癌栓（門脈主干和1/2級(jí)分支），如果預(yù)計(jì)無法完整切除腫瘤及肉眼癌栓，建議進(jìn)行放療和/或門脈支架植入和TACE；當(dāng)腫瘤和癌栓可被整塊切除的患者，建議“肝癌手術(shù)切除、門靜脈取栓、化療泵植入＋術(shù)后門靜脈肝素沖洗、持續(xù)灌注化療＋TACE"等以外科為主的綜合治療，可以明顯提高肝癌合并門靜脈癌栓患者的生存率，降低術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率。對(duì)于下腔靜脈癌栓患者，如果是腫瘤增大壓迫引起，且患者無癥狀，可以不放置支架，僅采用TACE治療，并觀察腫瘤能否縮小。如果癌栓是腫瘤侵犯下腔靜脈引起，建議在TACE的同時(shí)放置下腔靜脈支架或先放置支架，并可聯(lián)合放射治療。這些患者，若能耐受，均建議聯(lián)合或序貫應(yīng)用系統(tǒng)治療。 4.對(duì)于無血管受侵的患者，再依據(jù)腫瘤數(shù)目、腫瘤最大直徑進(jìn)一步分層。對(duì)于腫瘤數(shù)目4個(gè)以上的患者，建議TACE控制肝臟腫瘤，一般不宜首先考慮手術(shù)切除治療。上述治療也可與消融治療聯(lián)合應(yīng)用。 5.對(duì)于腫瘤數(shù)目 2-3個(gè)，腫瘤最大直徑>3cm或單個(gè)腫瘤>5cm的患者，手術(shù)切除的生存率高于TACE，但應(yīng)注意到部分患者因?yàn)楦喂δ軆?chǔ)備問題或包膜不完整而不能手術(shù)切除，建議對(duì)于這部分患者可以采用TACE。需要從肝切除技術(shù)和肝功能儲(chǔ)備兩方面判斷是否選擇手術(shù)。一般認(rèn)為，手術(shù)切除的患者Child-Pugh分級(jí)的分值應(yīng)≤7分。對(duì)于不能耐受或不適宜其它抗癌治療措施的患者，若符合UCSF標(biāo)準(zhǔn)，也可以可考慮肝移植治療。迄今為止，沒有TACE能減少術(shù)后復(fù)發(fā)、延長(zhǎng)生存時(shí)間的證據(jù)，且TACE可能帶來并發(fā)癥：如嚴(yán)重粘連、膽囊壞疽、膽管壞死以及肝膿腫等，會(huì)增加肝切除術(shù)的難度；因此，對(duì)可手術(shù)切除的肝癌，原則上術(shù)前不主張進(jìn)行TACE。 6.對(duì)于單個(gè)腫瘤直徑

肺癌概述肺癌是最常見的肺原發(fā)性惡性腫瘤，絕大多數(shù)肺癌起源于支氣管粘膜上皮，故亦稱支氣管肺癌。近50多年來，世界各國(guó)特別是工業(yè)發(fā)達(dá)國(guó)家，肺癌的發(fā)病率和病死率均迅速上升，死于癌病的男性病人中肺癌已居首位。肺癌目前是全世界癌癥死因的第一名。1995年全世界有60萬人死于肺癌，而且每年人數(shù)都在上升，2003年世界衛(wèi)生組織（WHO）公布的死亡率是110萬/年，發(fā)病率是120萬/年。而女性患肺癌的發(fā)生率尤其有上升的趨勢(shì)。本病多在40歲以上發(fā)病，發(fā)病年齡高峰在60～79歲之間。男女患病率為2.3:1。另外種族、家屬史與吸煙對(duì)肺癌的發(fā)病均有影響。肺癌分類及特點(diǎn)基本類型小細(xì)胞肺癌1）小細(xì)胞肺癌（SCLC）或燕麥細(xì)胞癌，近20%的肺癌患者屬于這種類型。小細(xì)胞肺癌（SCLC）腫瘤細(xì)胞倍增時(shí)間短，進(jìn)展快，常伴內(nèi)分泌異?；蝾惏┚C合征；由于患者早期即發(fā)生血行轉(zhuǎn)移且對(duì)放化療敏感，故小細(xì)胞肺癌的治療應(yīng)以全身化療為主，聯(lián)合放療和手術(shù)為主要治療手段。綜合治療系治療小細(xì)胞肺癌成功的關(guān)鍵。非小細(xì)胞肺癌2）非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）類，約80%的肺癌患者屬于這種類型。這種區(qū)分是相當(dāng)重要的，因?yàn)閷?duì)這兩種類型的肺癌的治療方案是截然不同的。小細(xì)胞肺癌患者主要用化學(xué)療法治療，外科治療對(duì)這種類型肺癌患者并不起主要作用。另一方面，外科治療主要適用于非小細(xì)胞肺癌患者。臨床類型1.鱗形細(xì)胞癌(又稱鱗癌)在各種類型肺癌中最為常見，約占50%。患病年齡大多在50歲以上，男性占多數(shù)。大多起源于較大的支氣管，常為中央型肺癌。雖然鱗癌的分化程度有所不同，但一般生長(zhǎng)發(fā)展速度比較緩慢，病程較長(zhǎng)。對(duì)放射和化學(xué)療法較敏感。首先經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚。2.未分化癌發(fā)病率僅次于鱗癌，多見于男性，發(fā)病年齡較輕，一般起源于較大支氣管。居中央型肺癌根據(jù)組織細(xì)胞形態(tài)又可分為燕麥細(xì)胞、小圓細(xì)胞和大細(xì)胞等幾種類型，其中以燕麥細(xì)胞最為常見。未分化癌惡性度高，生長(zhǎng)快，而且較早地出現(xiàn)淋巴和血行廣泛轉(zhuǎn)移，對(duì)放射和化學(xué)療法較敏感，在各型肺癌中預(yù)后最差。3 腺癌起源于支氣管粘膜上皮，少數(shù)起源于大支氣管的粘液腺。發(fā)病率比鱗癌和未分化癌低，發(fā)病年齡較小，女性相對(duì)多見。多數(shù)腺癌起源于較小的支氣管，為周圍型肺癌。早期一般沒有明顯的臨床癥狀，往往在胸部X線檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。表現(xiàn)為圓形或橢圓形腫塊，一般生長(zhǎng)較慢，但有時(shí)早期即發(fā)生血行轉(zhuǎn)移。淋巴轉(zhuǎn)移則發(fā)生較晚。4.肺泡細(xì)胞癌 起源于支氣管粘膜上皮，又稱為細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌或細(xì)支氣管腺癌。部位在肺野周圍，在各型肺癌中發(fā)病率最低，女性比較多見。一般分化程度較高，生長(zhǎng)較慢。癌細(xì)胞沿細(xì)支氣管肺泡管和肺泡壁生長(zhǎng)，而不侵犯肺泡間隔。淋巴和血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚，但可經(jīng)支氣管播散到其他肺葉或侵犯胸膜。肺泡細(xì)胞癌在形態(tài)上有結(jié)節(jié)型和彌漫型兩類。前者可以是單個(gè)結(jié)節(jié)或多個(gè)結(jié)節(jié)；后者形態(tài)類似肺炎病變。范圍局限的結(jié)節(jié)型，手術(shù)切除療效較好。癥狀早期癥狀肺癌在早期并沒有什么特殊癥狀，僅為一般呼吸系統(tǒng)疾病所共有的癥狀，如咳嗽、痰血、低熱、胸痛、氣悶等，很容易忽略。肺癌早期癥狀常見癥狀的具體表現(xiàn)：1.咳嗽。肺癌因長(zhǎng)在支氣管肺組織上，通常會(huì)產(chǎn)生呼吸道刺激癥狀而發(fā)生刺激性咳嗽。2.低熱。腫瘤堵住支氣管后往往有阻塞性肺葉存在，程度不一，輕者僅有低熱，重者則有高熱，用藥后可暫時(shí)好轉(zhuǎn)，但很快又會(huì)復(fù)發(fā)。3.胸部脹痛。肺癌早期胸痛較輕，主要表現(xiàn)為悶痛、隱痛、部位不一定，與呼吸的關(guān)系也不確定。如脹痛持續(xù)發(fā)生則說明癌癥有累及胸膜的可能。4.痰血。腫瘤炎癥致壞死、毛細(xì)血管破損時(shí)會(huì)有少量出血，往往與痰混合在一起，呈間歇或斷續(xù)出現(xiàn)。很多肺癌病人就是因痰血而就診的。、肺癌晚期癥狀1.面、頸部水腫。在縱隔右側(cè)有上腔靜脈，它將來自上肢及頭頸部的靜脈血輸回心臟。若腫瘤侵及縱隔右側(cè)壓迫上腔靜脈，最初會(huì)使頸靜脈因回流不暢而怒張，最后還會(huì)導(dǎo)致面、頸部水腫，需要得以及時(shí)診斷和處理；2.聲嘶是最常見癥狀?？刂谱髠?cè)發(fā)音功能的喉返神經(jīng)由頸部下行至胸部，繞過心臟的大血管返行向上至喉，從而支配發(fā)音器官的左側(cè)。3. 氣促 發(fā)生區(qū)域性擴(kuò)散的肺癌患者幾乎都有不同程度的氣促。由肺和心肌產(chǎn)生的正常組織液向胸正中的淋巴結(jié)回液。若這些淋巴結(jié)被腫瘤阻塞，這些組織液將積聚在心包內(nèi)形成心包積液或積聚在胸腔內(nèi)形成胸腔積液。以上兩種情況均可導(dǎo)致氣促。然而，因許多吸煙患者合并不同程度的慢性肺病，這給氣促的鑒別帶來一定困難。此外，由于一部分肺組織因長(zhǎng)有腫瘤而喪失呼吸功能，從而使整個(gè)呼吸功能受損而產(chǎn)生呼吸不適，這種不適感起初只在運(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)生，最終連休息時(shí)也可感覺到。肺癌的轉(zhuǎn)移肺癌晚期可出現(xiàn)各個(gè)不同臟器的轉(zhuǎn)移，可引起相應(yīng)的癥狀，常常給病人帶來極大的痛苦，甚至威脅到生命。臨床最常見的轉(zhuǎn)移有以下幾個(gè)部位： 1.肺癌腦轉(zhuǎn)移肺癌病人出現(xiàn)無原因的頭疼、嘔吐、視覺障礙以及性格、脾氣改變可能為肺癌轉(zhuǎn)移到腦部引起的顱內(nèi)高壓或腦神經(jīng)受損所致。常見于小細(xì)胞肺癌、腺癌類型。頭痛為最常見的癥狀，嘔吐多出現(xiàn)在頭痛激烈時(shí)，特點(diǎn)為噴射性嘔吐；視力障礙則說明腫瘤已經(jīng)影響壓迫或侵犯到視神經(jīng)，除上述常見癥狀之外，肺癌腦轉(zhuǎn)移還可出現(xiàn)復(fù)發(fā)、陣發(fā)性黑蒙、猝倒、意識(shí)障礙、血壓增高、脈搏減慢、嚴(yán)重者可因腫瘤壓迫產(chǎn)生腦疝導(dǎo)致呼吸停止，危及病人的生命。另外，近年來由于對(duì)肺癌病員腦CT檢查的普遍應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)了許多無癥狀的腦轉(zhuǎn)移患者，為治療贏得了時(shí)間。因此對(duì)診斷為肺癌的病員腦CT應(yīng)列為常規(guī)檢查，以盡早發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移。 2.肺癌骨轉(zhuǎn)移：大約有50%肺癌病人最終會(huì)出現(xiàn)多個(gè)部的骨轉(zhuǎn)移。骨轉(zhuǎn)移早期一般無任何癥狀，骨同位素掃描可發(fā)現(xiàn)有病變的骨骼。骨轉(zhuǎn)移癥狀與腫瘤轉(zhuǎn)移的部位、數(shù)量有關(guān)，如肺癌肋骨轉(zhuǎn)移引起的胸痛，多表現(xiàn)為胸壁部位局限的、有明確壓痛點(diǎn)的疼痛。脊髓轉(zhuǎn)移引起后背部正中或病變部位疼痛，而四肢或軀干的骨轉(zhuǎn)移引起該部位的局限性疼痛。骨轉(zhuǎn)移并非威脅肺癌病員生命的直接原因，但如腫瘤轉(zhuǎn)移到機(jī)體承重骨如頸椎、胸椎、腰椎等部位則可造成癱瘓的嚴(yán)重后果。因此對(duì)肺癌出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移患者應(yīng)及時(shí)治療。 3.肺癌肝轉(zhuǎn)移：肝臟也是肺癌常見的轉(zhuǎn)移部位，約有28-33%的肺癌出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移。肝轉(zhuǎn)移是原發(fā)性肺癌的癌細(xì)胞脫落后通過血液循環(huán)侵入肝臟并在肝臟種植生長(zhǎng)，肝轉(zhuǎn)移可以是單發(fā)或多個(gè)結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移灶。最常見的癥狀為肝區(qū)疼痛，為持續(xù)性漲痛，同時(shí)可伴有食欲不振，消化不良等肝功能受損的表現(xiàn) 4.肺癌腎及腎上腺轉(zhuǎn)移：腎及腎上腺均是肺癌晚期出現(xiàn)血道轉(zhuǎn)移的結(jié)果，約有17%-20%的肺癌病員出現(xiàn)腎及腎上腺轉(zhuǎn)移，患者常無癥狀，有部分病員可出現(xiàn)腎區(qū)漲痛，但很少出現(xiàn)影響腎功能。 5.肺癌其它部位轉(zhuǎn)移：肺癌除上述幾種常見轉(zhuǎn)移部位外，較少見的轉(zhuǎn)移部位有皮膚、皮下組織、肌肉、腹腔內(nèi)、心臟等部位的轉(zhuǎn)移，癥狀常與轉(zhuǎn)移部位相關(guān)。如轉(zhuǎn)移到心臟可出現(xiàn)胸悶、心悸甚至氣急、暈厥、心律紊亂等癥狀。診斷檢查患者癥狀、體征及X線、CT等影像學(xué)檢查高度懷疑肺癌的患者，根據(jù)病灶部位及具體情況的不同，可行纖維支氣管鏡檢查、剖胸探查術(shù)，經(jīng)皮肺穿刺術(shù)、縱隔鏡檢查等方法檢查經(jīng)病理確診。治療原則一、小細(xì)胞肺癌的治療原則約15%肺癌是小細(xì)胞肺癌。小細(xì)胞肺癌是惡性程度更高的肺癌，它分裂繁殖快速，而且更易轉(zhuǎn)移擴(kuò)散，大部份患者無法開刀治療。小細(xì)胞肺癌只能分兩期：1、局限期(占1/3)腫瘤只局限在半側(cè)胸腔內(nèi)(包括肺臟、縱隔和鎖骨上淋巴結(jié))，2、擴(kuò)散期(占2/3)腫瘤已累及對(duì)側(cè)胸腔或已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。即使是局限期小細(xì)胞肺癌，其全身的微小轉(zhuǎn)移灶也常常是存在的。小細(xì)胞肺癌對(duì)化學(xué)藥物治療反應(yīng)很好，故患者以化療為主?；煏r(shí)間為三個(gè)月，延長(zhǎng)化療時(shí)間并不能提高療效;化療強(qiáng)度為中度(即保持外周血白細(xì)胞在1000-2000/微升)，增加強(qiáng)度不能增加療效。目前常用的化療方案可造成1%-8%的患者直接死于化療。小細(xì)胞肺癌患者病程發(fā)展極快，局限期、未經(jīng)治療患者平均生存期為4個(gè)月，擴(kuò)散期患者為2個(gè)月。采取聯(lián)合化療(加或不加放療)可使患者平均生存期延長(zhǎng)4倍，即經(jīng)治后局限期患者平均生存期12-16個(gè)月，擴(kuò)散期患者為7-11個(gè)月。非小細(xì)胞肺癌的治療I期非小細(xì)胞肺癌的治療原則首選根治性手術(shù)，術(shù)后通常不需要化療或放療放療----心肺功能不能耐受和不愿意手術(shù)者，放療不能達(dá)到CR者，再行化療II 期非小細(xì)胞肺癌治療原則首選根治性手術(shù)放療或化療----不能耐受和不愿意接受手術(shù)切緣未盡、細(xì)胞分化程度低、有脈管癌栓、以及有肺門多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或瘤細(xì)胞已突破淋巴結(jié)包膜, 術(shù)后可酌情考慮放療和/或6周期左右化療放療不能達(dá)到CR者，可繼續(xù)化療IIIa期非小細(xì)胞肺癌首選根治性手術(shù)，輔以化療化療、放療----不能耐受或不愿意接受手術(shù)術(shù)后輔以6周期左右化療+/-放療的治療方案腫瘤較大和侵犯范圍較廣（如T3N2），估計(jì)手術(shù)難以切凈者，也可考慮術(shù)前化療2-3周期（新輔助化療）IIIa期非小細(xì)胞肺癌不可手術(shù)但可耐受放化療者，可選擇化療（2周期）—放療（60 GY+/-）—化療（4周期左右）的序貫治療方案或1-2周期化療后進(jìn)行同步放化療新輔助化療（Inducive Chemotherapy）先化療+手術(shù)（ⅢA N2)IIIb期非小細(xì)胞肺癌化療聯(lián)合放療，輔以生物和中藥治療的原則， 以局限原發(fā)灶和防治轉(zhuǎn)移全身狀況差、無法耐受放化療者， 可選擇生物 和中藥治療，以延緩腫瘤生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移, 提高生 活質(zhì)量和生存期。IV期非小細(xì)胞肺癌采取化療為主，輔以姑息性放療多發(fā)轉(zhuǎn)移可耐受化療者，給與2周期化療。對(duì)治療呈穩(wěn)定反應(yīng)者，可再給與4-6周期化療治療反應(yīng)差、病情進(jìn)展，采取姑息和支持治療孤立轉(zhuǎn)移且原發(fā)灶不大，且穩(wěn)定者，可考慮切除對(duì)于一線化療失敗的非小細(xì)胞肺癌患者，PS評(píng)分在0-1者，仍應(yīng)考慮積極的二線治療多西他賽和培美曲塞是晚期非小細(xì)胞肺癌的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的二線化療單藥方案，而后者的耐受性更好，毒性更低二線治療適應(yīng)癥：①一線方案治療期間出現(xiàn)疾病進(jìn)展；②接受含鉑方案治療后，短期復(fù)發(fā)者，即指一線化療6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)疾病進(jìn)展；③PS評(píng)分≤2。二線化療方案，應(yīng)選用與一線作用機(jī)制不同的化療藥物。晚期NSCLC的二線治療常用二線藥物：DOC 、Gefitinib、pemetrexed、Erlotinib以上為肺癌基本特點(diǎn)、診斷及治療的基本方法，僅供患者及家屬朋友們閱讀。