肺癌是導(dǎo)致中國癌癥死亡的首要原因和癌癥防治的重中之重，肺癌的早期診斷和早期治療是提高患者生存率、降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵。根據(jù)國外經(jīng)驗[和國內(nèi)專家共識肺癌的大規(guī)模篩查可以有效降低病死率。利用人工智能(AI)算法對肺結(jié)節(jié)進(jìn)行檢測是人工智能醫(yī)療器械發(fā)展的熱點方向，可協(xié)助醫(yī)師快速準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，提早判斷肺癌風(fēng)險，增強(qiáng)體檢和篩查在肺癌防治方面的效率和作用，有利于肺癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。目前，我國人工智能醫(yī)療器械在肺結(jié)節(jié)方面的預(yù)期用途包括肺結(jié)節(jié)的識別、分割、篩查、分類、輔助診斷等。一、數(shù)據(jù)集適用范圍和定義： 數(shù)據(jù)集的圖像特征包括：肺內(nèi)實性結(jié)節(jié)(solidnodules)、肺內(nèi)亞實性結(jié)節(jié)[subsolid nodules，包括肺內(nèi)混合磨玻璃密度結(jié)節(jié)(mixed ground—glassnodules)或稱部分實性結(jié)節(jié)(solid nodules)、肺內(nèi)純磨玻璃密度結(jié)節(jié)(pure ground lass nodules)、肺內(nèi)鈣化結(jié)節(jié)、胸膜結(jié)節(jié)與胸膜斑塊、胸膜鈣化。其中肺內(nèi)實性結(jié)節(jié)、肺內(nèi)亞實性結(jié)節(jié)、肺內(nèi)鈣化結(jié)節(jié)屬于肺結(jié)節(jié)，胸膜結(jié)節(jié)與胸膜斑塊、胸膜鈣化結(jié)節(jié)屬于胸膜病灶。 三個基本概念： 定義如下：(1)結(jié)節(jié)：圓形或類圓形不透光影，邊界清楚，最大直徑不超過3 cm。(2)磨玻璃成分：肺實質(zhì)密度增高，病灶內(nèi)支氣管、血管邊緣仍能識別者。(3)實性成分：肺實質(zhì)密度增高，病灶內(nèi)支氣管、血管邊緣不能識別者。根據(jù)上述3個基本概念，數(shù)據(jù)集的6類結(jié)節(jié)的具體定義和示例如下。 1．肺內(nèi)實性結(jié)節(jié)：肺實質(zhì)內(nèi)圓形或者類圓形球體或類球體，)邊界清楚的局灶密度增高影，且病灶內(nèi)支氣管、血管邊緣不能識別，最大徑≤3 cm。本次標(biāo)記首先在肺窗中主觀判斷結(jié)節(jié)部位，從而將結(jié)節(jié)分為肺內(nèi)結(jié)節(jié)和胸膜結(jié)節(jié)。再根據(jù)肺窗中結(jié)節(jié)是否含有磨玻璃成分，將肺內(nèi)結(jié)節(jié)分為肺內(nèi)實性結(jié)節(jié)(圖1，2)或肺內(nèi)亞實性結(jié)節(jié)。 2．肺內(nèi)部分實性結(jié)節(jié)(也稱肺內(nèi)混合磨玻璃密度結(jié)節(jié))：肺實質(zhì)內(nèi)圓形或者類圓形(球體或類球體，邊界清楚的局灶密度增高影，且部分病灶內(nèi)支氣管、血管邊緣可識別，最大長徑≤3 cm。 3．肺內(nèi)純磨玻璃密度結(jié)節(jié)：肺實質(zhì)內(nèi)圓形或者類圓形(球體或類球體)邊界清楚的局灶密度增高影，且整個病灶內(nèi)支氣管、血管邊緣可識別，最大徑≤3 cm。 4．肺內(nèi)鈣化結(jié)節(jié)：肺實質(zhì)內(nèi)圓形或者類圓形(球體或類球體)邊界清楚的完全鈣鹽沉積灶，最大徑≤3 cm，CT值通常達(dá)100 Hu以上。此處要澄清部分鈣化與鈣化結(jié)節(jié)的區(qū)別：肺內(nèi)實性結(jié)節(jié)內(nèi)部出現(xiàn)部分鈣化成分，分類為實性結(jié)節(jié)；肺內(nèi)完全鈣化灶，分類為肺內(nèi)鈣化結(jié)節(jié)。 5．胸膜結(jié)節(jié)與胸膜斑塊：胸膜結(jié)節(jié)為起自胸膜的圓形、類圓形(球體、類球體)或不規(guī)則形的局；灶性密度增高影，常與胸膜廣基底相連，最大徑≤3cm。胸膜斑塊為胸膜局限性、廣基底的不規(guī)則扁平狀突出，表面不規(guī)則。這里應(yīng)注意，胸膜結(jié)節(jié)與胸膜斑塊內(nèi)含有部分鈣化成分者，胸膜結(jié)節(jié)與胸膜斑塊。 6．胸膜鈣化結(jié)節(jié)：起自胸膜的圓形或者類圓形(球體或類球體)，邊界清楚的完全鈣鹽沉積灶，最大徑≤3 cm，CT值通常達(dá)100 HU以上。與胸膜結(jié)節(jié)。和胸膜斑塊的主要區(qū)別是，病灶完全鈣化者才可歸類為胸膜鈣化結(jié)節(jié))。二、數(shù)據(jù)要求 1．倫理批準(zhǔn)與患者隱私保護(hù)：2．?dāng)?shù)據(jù)質(zhì)量要求；3．?dāng)?shù)據(jù)多樣性要求。三、標(biāo)注規(guī)范(一)、流程設(shè)計與質(zhì)控(二)、結(jié)節(jié)分類標(biāo)注規(guī)則根據(jù)上文給出的結(jié)節(jié)的定義，進(jìn)行結(jié)節(jié)分類的工作。第l步在橫斷面圖像上，在肺窗下判斷某個區(qū)域是否為結(jié)節(jié)。注意避免把血管、支氣管、淋巴結(jié)等生理結(jié)構(gòu)以及纖維條索伴鈣化、胸膜增厚、支氣管增厚等情況判為結(jié)節(jié)。第2步是明確結(jié)節(jié)屬于肺內(nèi)還是胸膜。此處的難點在于某些肺內(nèi)結(jié)節(jié)存在向胸膜延伸或者牽拉的情況，而某些胸膜結(jié)節(jié)也存在會向肺內(nèi)生長，影響判斷。建議從肺內(nèi)部分與胸膜的邊界人手。一般來說，肺內(nèi)結(jié)節(jié)的長徑大于其向胸膜延伸的部分，肺內(nèi)部分與胸膜交界的夾角容易呈現(xiàn)為銳角。相反，胸膜結(jié)節(jié)向肺內(nèi)延伸時，周圍往往存在一定 的胸膜增厚，病灶與胸膜的夾角相對更大。第3步開始，根據(jù)前面各類型的定義判斷結(jié)節(jié)的類型，主要難點是如何區(qū)分實性成分和純磨玻璃成分。根據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)，目前尚無公認(rèn)有效的窗寬窗位區(qū)分實性成分和磨玻璃成分。建議主要依據(jù)實性成分和磨玻璃成分的定義，觀察肺實質(zhì)密度的升高是否導(dǎo)致病灶內(nèi)支氣管血管邊緣不可識別。如果整個病灶內(nèi)的支氣管、血管邊緣都不可識別，則肺實質(zhì)密度的升高由實性成分引起，應(yīng)判為實性結(jié)節(jié)；如果病灶內(nèi)的支氣管、血管邊緣可識別，則肺實質(zhì)密度的升高由磨玻璃成分引起，應(yīng)判為亞實性結(jié)節(jié)，再根據(jù)縱隔窗判斷有無實性成分，如果有則判為部分實性結(jié)節(jié)，否則為純磨玻璃密度結(jié)節(jié)。當(dāng)結(jié)節(jié)完全鈣化時，判為鈣化結(jié)節(jié)；如果結(jié)節(jié)內(nèi)有鈣化和軟組織成分混合，則判為實性結(jié)節(jié)。(三)、區(qū)域分割 1．實性結(jié)節(jié)邊界分割：2．亞實性結(jié)節(jié)邊界分割：3．結(jié)節(jié)邊緣征象處理)。(四)、尺寸測量(五)、關(guān)于結(jié)節(jié)尺寸描述方式 1．量綱：參數(shù)的記錄應(yīng)精確至毫米或立方毫米，(1)結(jié)節(jié)最大橫截面長徑及短徑。(2)結(jié)節(jié)空間最長直徑。(3)結(jié)節(jié)體積。 2．結(jié)節(jié)尺寸測量方法：(1)結(jié)節(jié)最大橫截面長徑及短徑，首先對結(jié)節(jié)所有橫斷面計算其平均直徑。以平均直徑最大者為最大層面，平均直徑為長徑+短徑)／2，該結(jié)節(jié)尺寸記錄為“最大層面的長徑與短徑”。(2)結(jié)節(jié)空間最長直徑，根據(jù)醫(yī)師對結(jié)節(jié)的分割結(jié)果，計算出該結(jié)節(jié)立體空間內(nèi)最遠(yuǎn)兩點距離。(3)結(jié)節(jié)體積，根據(jù)醫(yī)師對結(jié)節(jié)的分割結(jié)果，根據(jù)結(jié)節(jié)所包含體素的數(shù)量計算結(jié)節(jié)體積。四、部分爭議問題討論 1．部分肺結(jié)節(jié)分類命名解釋：肺內(nèi)結(jié)節(jié)本次標(biāo)記分類為肺內(nèi)實性結(jié)節(jié)、肺內(nèi)亞實性結(jié)節(jié)(包括肺內(nèi)部分實性結(jié)節(jié)、肺內(nèi)純磨玻璃密度結(jié)節(jié))、肺內(nèi)鈣化結(jié)節(jié)。2．有關(guān)標(biāo)記涉及的主觀判斷部分：本次標(biāo)記基于科學(xué)、實用、可操作、可重復(fù)等原則設(shè)計。(1)關(guān)于病灶是否是肺結(jié)節(jié)的判斷：目前主要依靠標(biāo)記醫(yī)師主觀判斷。首先在橫斷面進(jìn)行觀察，確定可疑病灶位置后，可以參考該病灶冠狀面或矢狀面來進(jìn)一步明確該病灶與肺內(nèi)結(jié)節(jié)的定義是否接近，從而做出主觀判斷。(2)關(guān)于結(jié)節(jié)的起源定位判斷：目前主要依靠標(biāo)記醫(yī)師基于病灶主體形態(tài)、部位、密度等特征主觀判斷。(3)關(guān)于磨玻璃密度判別的主觀判斷：在本次標(biāo)記中，結(jié)節(jié)是否存在磨玻璃密度是將結(jié)節(jié)分類為實性結(jié)節(jié)或亞實性結(jié)節(jié)的唯一標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)磨玻璃密度的定義(肺實質(zhì)密度增高，病灶內(nèi)支氣管、血管邊緣仍能識別)，標(biāo)記醫(yī)師需要全面觀察結(jié)節(jié)并仔細(xì)比較結(jié)節(jié)內(nèi)是否存在磨玻璃密度。如果結(jié)節(jié)內(nèi)存在磨玻璃密度，即將結(jié)節(jié)分類為亞實性結(jié)節(jié)；反之，即將結(jié)節(jié)分類為實性結(jié)節(jié)。(4)關(guān)于亞實性結(jié)節(jié)再分類的主觀判斷：通過縱隔窗結(jié)節(jié)能否顯示，來區(qū)分肺內(nèi)部分實性結(jié)節(jié)與肺內(nèi)純磨玻璃密度結(jié)節(jié)。標(biāo)記醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)觀察，排除結(jié)節(jié)內(nèi)血管等正常組織在縱隔窗顯示對于結(jié)節(jié)分類的干擾。標(biāo)記醫(yī)師對于灰度的敏感性差異也會造成對于部分結(jié)節(jié)分類的差異。以上關(guān)于肺結(jié)節(jié)診斷分類及標(biāo)準(zhǔn)對臨床工作有指導(dǎo)意義，良性結(jié)節(jié)年度隨診復(fù)查，而混合性分葉狀磨玻璃結(jié)節(jié)直徑大于10-15mm，邊緣毛刺，空泡征，血管牽拉征，微鈣化，胸膜牽拉征等影像學(xué)表現(xiàn)，高度重視惡性結(jié)節(jié)可能，建議短期復(fù)查，穿刺病理學(xué)檢查，有條件的可以進(jìn)一步做PET CT進(jìn)一步檢查，做到早期診斷，早期治療，預(yù)后好。中華放射學(xué)雜志，2019年1月第53卷第一期中國食品藥品檢定研究院中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會心胸學(xué)組通信作者：任海萍，中國食品藥品檢定研究院醫(yī)療器械檢定所光機(jī)電室，北京102629，Email：renhaiping@nifdc．org．cn；劉士遠(yuǎn)，第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院影像科，上海200003，Email cjr．1iushiyuan@vip．163．com

慢性支氣管炎（chronicbronchitis）吉林市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心褚麗娟 是由于感染或非感染因素引起氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。其病理特點是支氣管腺體增生、粘液分泌增多。臨床出現(xiàn)有連續(xù)兩年以上，每持續(xù)三個月以上的咳嗽、咳痰或氣喘等癥狀。在排除其他心、肺疾患（如肺結(jié)核、塵肺、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺癌、心臟病、心功能不全等）后，診斷即可成立。如每年發(fā)病持續(xù)不足三個月，而有明確的客觀檢查依據(jù)（如X線、肺功能等）亦可診斷。吉林市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心褚麗娟吉林市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心褚麗娟慢性支氣管炎病因病理：（一）大氣污染：化學(xué)氣體如氯、氧化氮、二氧化硫等煙霧，對支氣管粘膜有刺激和細(xì)胞毒性作用。容易中的煙塵或二氧化硫超過1000g/m3時，慢性支氣管炎的急性發(fā)作就顯著增多。其他粉塵如二氧化硅、煤塵、棉屑、蔗塵等也刺激支氣管粘膜，并引起肺纖維組織增生，使肺清除功能遭受損害，為細(xì)菌入侵創(chuàng)造條件。（二）吸煙：吸煙能使支氣管上皮纖毛變短，不規(guī)則，纖毛運動發(fā)生障礙，降低局部抵抗力，削弱肺泡吞噬細(xì)胞的吞噬、滅菌作用，又能引起支氣管痙攣，增加氣道阻力。（三）感染呼吸道感染是慢性支氣管炎發(fā)病和加劇的另一個重要因素。據(jù)國內(nèi)外研究，目前認(rèn)為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和莫拉卡他菌可能為本病急性發(fā)作的最主要病原菌。病毒對本病的發(fā)生和發(fā)展起重要作用。在慢性支氣管炎急性發(fā)作期分離出的病毒有鼻病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、粘液病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等。病毒感染造成呼吸道上皮損害，有利于細(xì)菌感染，引起本病的發(fā)生和反復(fù)發(fā)作。肺炎支原體與慢性支氣管炎發(fā)病的直接關(guān)系，至今不明。四）過敏因素：過敏因素與慢性支氣管炎的發(fā)病有一定關(guān)系，初步看來，細(xì)菌致敏是引起慢性支氣管炎速發(fā)型和遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)的一個原因。尤其是喘息型慢性支氣管炎患者，有過敏史的較多，對多種抗原激發(fā)的皮膚試驗陽性率高于對照組，痰內(nèi)組胺和嗜酸粒細(xì)胞有增高傾向；另一些患者血清中類風(fēng)濕因子高于正常組，并發(fā)現(xiàn)重癥慢性支氣管炎患者肺組織內(nèi)IgG含量增加，提示與Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)也有一定關(guān)系。變態(tài)反應(yīng)使支氣管收縮或痙攣、組織損害和炎癥反應(yīng)，繼而發(fā)生慢性支氣管炎。五）其他氣候變化，特別是寒冷空氣能引起粘液分泌物增加，支氣管纖毛運動減弱。在冬季，患者的病情波動與溫度和溫差有明顯關(guān)系。植物神經(jīng)功能失調(diào)，也可能是本病的一個內(nèi)因，大多數(shù)患者有植物神經(jīng)功能失調(diào)現(xiàn)象。部分患者的副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，氣道反應(yīng)性較正常人增強(qiáng)。老年人性腺及腎上腺皮質(zhì)功能衰退，喉頭反射減弱，呼吸道防御功能退化，單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)機(jī)能衰退，也可使慢性支氣管炎發(fā)病增加。營養(yǎng)對支氣管炎也有一定影響，維生素C缺乏，機(jī)體對感染的抵抗力降低，血管通透性增加；維生素A缺乏，可使支氣管粘膜的柱狀上皮細(xì)胞及粘膜的修復(fù)機(jī)能減弱，溶菌酶活力降低，易罹慢性支氣管炎?！静±砀淖儭? （一）腺體增生肥大，分泌功能亢進(jìn) 慢性支氣管炎粘液腺泡明顯增多，腺管擴(kuò)張，將液腺和混合腺體相應(yīng)減少，有的腺體幾乎全為粘液腺體所占據(jù)。杯狀細(xì)胞也明顯增生，慢性支氣管炎的Reid指數(shù)（腺體厚度與支氣管壁厚度之比）增至0.55～0.79以上（正常為0.4以下），Reid指數(shù)越大，提示炎癥越嚴(yán)重，腺體越肥大而支氣管腔越狹小。增生肥大的腺體分泌機(jī)能亢進(jìn)，粘液分泌量增多，因此患者每日痰量增多。（二）粘膜上皮細(xì)胞的變化 由于炎癥反復(fù)發(fā)作，引起上皮局灶性壞死和鱗狀上皮化生，纖毛上皮細(xì)胞有不等程度損壞，纖毛變短，參差不齊或稀疏脫落。（三）支氣管壁的改變：支氣管壁有各種炎性細(xì)胞浸潤、充血、水腫和纖維增生。支氣管粘膜發(fā)生潰瘍，肉芽組織增生，嚴(yán)重者支氣管平滑肌和彈性纖維也遭破壞以致機(jī)化，引起管腔狹窄。少數(shù)可見支氣管的軟骨萎縮變性，部分被結(jié)締組織所取代。管腔內(nèi)可發(fā)現(xiàn)粘液栓。因粘膜腫脹或粘液潴留而阻塞，局部管壁易塌陷、扭曲變形或擴(kuò)張。慢性支氣管炎臨床表現(xiàn) 患者常在寒冷季節(jié)發(fā)病，出現(xiàn)咳嗽、咯痰。在急性呼吸道感染時，癥狀迅速加劇。痰量增多，粘稠度增加或為黃色膿性，偶有痰中帶血。喘息型支氣管炎患者在癥狀加劇或繼發(fā)感染時，常有哮喘樣發(fā)作，氣急不能平臥。呼吸困難一般不明顯，但并發(fā)肺氣腫后，隨著肺氣腫程度增加，則呼吸困難逐漸增劇。本病早期多無體征。有時在肺底部可聽到濕和干羅音。喘息型支氣管炎在咳嗽或深吸氣后可聽到哮喘音，發(fā)作時，有廣泛哮鳴音。長期發(fā)作的病例可有肺氣腫的體征?！驹\斷】 診斷主要依靠病史和癥狀。在排除其他心、肺疾患（如肺結(jié)核、塵肺、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺癌、心臟病、心功能不全等）后，臨床上凡有慢性或反復(fù)的咳嗽，咯痰或伴喘息，每年發(fā)病至少持續(xù)3個月，并連續(xù)兩年或以上者，診斷即可成立。如每年發(fā)病持續(xù)不足三個月，而有明確的客觀檢查依據(jù)（如X線、肺功能等）亦可診斷。根據(jù)臨床表現(xiàn)，將慢性支氣管炎分為單純型與喘息型兩型。前者主要表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咯痰；后者除咳嗽、咯痰外尚有喘息癥狀，并伴有哮鳴音。慢性支氣管炎的病情判斷標(biāo)準(zhǔn)1、咳嗽 輕度（+）：白天間斷咳嗽，不影響正常生活和工作。中度（++）：癥狀介于輕度（+）及重度（+++）之間。重度（+++）：晝夜咳嗽頻繁或陣咳，影響工作和睡眠。2、咳痰： 少（+）：晝夜咳痰10～50ml，或夜間及清晨咳痰5～25ml。中（++）：晝夜咳痰51～100ml，或夜間及清晨咳痰26～50ml。多（+++）：晝夜咳痰100ml以上，或夜間及清晨咳痰50ml以上。3、喘息 輕度 （+）：喘息偶有發(fā)作，程度輕，不影響睡眠或活動。中度 （++）：病情介于輕度（+）及重度（+++）之間。重度（+++）：喘息明顯，不能平臥，影響睡眠及活動。4、哮鳴音。5、實驗室檢查：胸部影像學(xué)檢查：如肺間質(zhì)改變合并肺氣腫的程度等；肺功能檢查：如第一秒用力呼氣量/用力肺活量、用力呼氣中期流速、殘氣/ 肺總量等；痰的檢查：如痰內(nèi)細(xì)胞的種類及數(shù)量，分泌型IgA，痰粘稠度，細(xì)菌培養(yǎng)等；其他檢查：如纖維支氣管鏡，同位素肺功能檢查，免疫指標(biāo)等。a 影像學(xué)表現(xiàn)：早期往往陰性。隨著病變的進(jìn)展，支氣管壁增厚，細(xì)支氣管或肺泡間質(zhì)有炎癥細(xì)胞浸潤，X線片上可發(fā)現(xiàn)兩肺紋理增加，呈條狀或網(wǎng)狀，下肺野多于上肺野。發(fā)展至肺氣腫時，則肺野透亮度增加，膈下降且平坦，活動減弱，肋間隙增寬等，CT檢查優(yōu)于DR。b 肺功能檢查：早期無明顯改變，急性發(fā)作期可出現(xiàn)閉合氣量增加和最大通氣量及1秒鐘呼氣量減低，經(jīng)治療后可恢復(fù)至正常。若并發(fā)肺氣腫時肺功能測定則有較大的幫助。c 痰培養(yǎng)，血液檢查：可分離出流感桿菌、肺炎雙球菌、甲型鏈球菌等致病菌。急性發(fā)作期白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞計數(shù)可增高。喘息型血嗜酸性粒細(xì)胞增多。【鑒別診斷】 肺結(jié)核， 支氣管哮喘 ，支氣管擴(kuò)張，心臟病，肺癌，嗜酸細(xì)胞性支氣管炎，肺間質(zhì)纖維化等，肺部影像學(xué)在鑒別診斷中有重要價值，尤其是肺部高分辨薄層CT。治療原則 急性加重期：控制感染、解痙平喘、祛痰 。2.緩解期：增強(qiáng)體質(zhì)、提高免疫力、預(yù)防復(fù)發(fā)、戒 煙、避免和減少各種誘發(fā)因素。預(yù)防為主 吸煙是引起慢性支氣管炎的重要原因，煙霧對周圍人群也會帶來危害，應(yīng)大力宣傳吸煙的危害性，要教育青少年杜絕吸煙。針對慢性支氣管炎的發(fā)病因素，加強(qiáng)個人衛(wèi)生，包括體育、呼吸和耐寒鍛煉，以增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒。改善環(huán)境衛(wèi)生，處理“三廢”，消除大氣污染，以降低發(fā)病率。