痛風病人不能吃豆腐似乎已經(jīng)家喻戶曉，連電視娛樂節(jié)目選擇題的正確答案，也是把豆腐列為痛風病人禁食食品。其實，痛風病人可以吃豆腐，如果把如此家常又如此有益的食品拒之門外，實在可惜。 首先，痛風是因為體內(nèi)的嘌呤代謝發(fā)生異常而使血尿酸過高，所以營養(yǎng)治療原則上，無論是急性還是慢性痛風，飲食均應控制富含嘌呤堿的食品。而食物原料只要有細胞，有遺傳物質(zhì)，經(jīng)過分解代謝都會產(chǎn)生嘌呤，只是含量多少不同而已。根據(jù)我國的食物成分表，嘌呤的含量分為4個檔次，其中嘌呤含量較少的（25~75毫克/100克）有豆腐、洋菇、蘑菇等，而嘌呤含量最高（≥150毫克/100克）的有海鰻、草蝦、雞腸、發(fā)芽豆類、黃豆芽、豆苗等。由此看來，豆腐的嘌呤含量并不高，痛風病人可以吃嘌呤75毫克/100克以下的食物。之所以產(chǎn)生誤解，可能是因為豆類以及發(fā)芽豆類的食物含嘌呤比較多，而人們就誤以為凡是跟“豆”相關聯(lián)的食品都是“罪魁禍首”。一般來說，痛風病人整粒黃豆、豆?jié){不宜食用，如果已經(jīng)做成豆制品，是完全可以吃的。因為嘌呤可溶于水中，在豆制品加工過程中，嘌呤會隨水流失。如果實在不放心，可以把豆腐、百葉、豆腐干切成片段或小塊，再放入開水鍋中煮燙3~5分鐘，撈起豆制品，棄湯即可。這樣其中的嘌呤以更少。

可發(fā)生于多種疾病，是一種臨床表現(xiàn)；遠端小管泌氫障礙、近端小管重吸收HCO3-障礙導致的酸中毒；陰離子間隙一般正常、高氯性代酸；分為4型，I型和IV型最多見；遠端腎小管酸中毒（I型）發(fā)病機理：管腔和管周H+梯度無法建立-泌氫障礙、質(zhì)子泵受損、管腔負電位下降臨床表現(xiàn)：酸堿平衡失調(diào)-高氯性代謝性酸中毒、尿中可滴定酸減少、尿pH>5.5（尿液的pH主要取決于可滴定酸）；電解質(zhì)紊亂：低鉀、由于酸中毒導致腎對鈣的回吸收降低導致低血鈣、高尿鈣；繼發(fā)甲旁亢導致低血磷、高尿磷；骨病、腎結(jié)石、腎鈣化；診斷：一般標準：高氯性酸中毒、尿中可滴定酸和NH4+減少、pH>6、低鉀；氯化氨負荷試驗 輸入氯化銨使病人酸中毒，正常人尿PH<5.5，dRTA尿PH>5.5尿PCO2測定 正常： U-B PCO2>20mmHg 尿和血之差 RTA：U-B PCO2<20mmHg 尿中的H少不能中和HCO3產(chǎn)生CO2治療：堿性藥物補充 1-2meq/kg/d、補鉀、骨病可用鈣劑或VD3（小心腎結(jié)石）近端腎小管酸中毒（Ⅱ型）發(fā)病機理：HCO3-吸收障礙-Na-H交換異常、組織間隙一側(cè)Na-HCO3同向轉(zhuǎn)運異常、CA異常,常伴發(fā)復合型近端小管功能缺陷，造成范可尼綜合征（葡萄糖、氨基酸、磷酸、尿酸等多種物質(zhì)的吸收異常）臨床表現(xiàn)：酸堿平衡失調(diào)-高氯性酸中毒，尿中HCO3-較多，可滴定酸和NH4+正常，尿pH<5.5；電解質(zhì)平衡失調(diào)-低鉀血癥明顯（近曲小管Na吸收少了，遠曲小管Na-K交換多了，類似碳酸酐酶抑制劑作用效果）。低鈣、低磷程度較輕；骨病較輕，腎石、腎鈣化少見；同時伴有范可尼綜合征；診斷：高氯性酸中毒，尿中HCO3-較多，尿PH<5.5,低鉀；碳酸氫鹽濾過排泄分數(shù)：正常值為0，pRTA>15%pRTA治療：糾正酸中毒、適當應用噻嗪類利尿劑：降低血溶量,加強對HCO3的吸收；糾正低鉀血癥混合型腎小管酸中毒（Ⅲ型）I型+II型-尿中可滴定酸和NH4+減少，同時HCO3-增加；高血鉀型腎小管酸中毒（Ⅳ型） 多見于老人，本身有腎功能不全；高氯性酸中毒、高血鉀為主要表現(xiàn)；可能與醛固酮分泌減少或反應減弱有關；范可尼綜合征近端小管復合性功能障礙，對多種物質(zhì)重吸收出現(xiàn)障礙腎性糖尿、氨基酸尿、高尿酸尿、磷酸鹽尿、尿酸鹽尿；常伴2型腎小管酸中毒（低鉀、低磷、低鈣）RTA的治療原則原發(fā)病的治療：原發(fā)病的病情及時得到控制,病人的癥狀可有明顯好轉(zhuǎn).堿性藥物：如碳酸氫鈉或枸櫞酸鈉的補充礦物質(zhì)的補充：如有低鉀血癥,低鎂血癥或低磷血癥等存在,應予補充相應的電解質(zhì),及時對癥處理.利尿劑：對IV型RTA,可給予速尿或丁尿胺,或雙氫克尿塞,以增加鉀排出,糾正高鉀血癥.鹽皮質(zhì)激素：IV型RTA病人,可口服腎上腺皮質(zhì)激素,以增加H+和K+的排出.控制RTA的并發(fā)癥：如結(jié)石,感染等IIIIIIIV血清氯升高升高升高升高血漿HCO3降低降低降低降低血漿pH降低降低降低降低血鉀降低降低降低升高尿pH>5.5<5.5>5.5<5.5FEHCO3<15%>15%<15%<15%U-BPCO2(mmHg)<20>20<20<20尿NH4+降低正常降低降低其他腎結(jié)石、骨病繼發(fā)甲旁亢范可尼綜合癥腎結(jié)石醛固酮減少

現(xiàn)在被廣泛接受的定義為骨質(zhì)疏松是一種全身性慢性疾病，表現(xiàn)為骨量減少，伴隨骨小梁結(jié)構(gòu)變化，最終增加骨折的危險性。骨質(zhì)疏松骨折發(fā)生在脊柱、股骨頸和腕部。骨量減少本身無嚴重癥狀，但骨質(zhì)疏松骨折，尤其是股骨頸骨折會造成很大的醫(yī)療負擔，并有很高的死亡率。骨密度降低，骨強度減弱是骨折的原因之一。但骨折的發(fā)生是一個非常復雜的過程，除骨強度減弱外，還有病人摔倒的情形及病人的保護性反應都是非常重要的因素。目前骨密度(BMD)測量是診斷骨質(zhì)疏松的主要根據(jù)。骨密度測量方法很多，從最簡單的X射線平片(RA)，早期的單光子(SPA)，雙光子骨密度儀(DPA)，到現(xiàn)在普及應用的雙能X射線骨密度儀(DXA)，定量CT(QCT)和定量超聲測量(QUS)。這些都是比較精確可靠的測量方法，尤其DXA能快速測定全身各個部位的BMD，并有很好的精度，是目前診斷骨質(zhì)疏松的“金標準”。自從英國Langton于1984年報道了利用跟骨QUS測量可以區(qū)分骨質(zhì)疏松骨折病人與正常人群以來，超聲測量骨密度被引起很大興趣。首先超聲波無放射性，并具有廉價、便攜、易使用等優(yōu)點。更主要的是理論上超聲能夠提供骨小梁結(jié)構(gòu)方面的信息。骨強度主要取決于BMD，但骨結(jié)構(gòu)也很重要。前述所有BMD測量方法都是利用放射線，它們只能測量BMD，但不能提供骨小梁結(jié)構(gòu)方面的信息，而超聲有可能提供這一方面的信息。一 基礎理論超聲波是超出人耳聽力頻率以上的一種機械波(>20千赫)。其波形由速度，頻率和波長決定，它們之間的關系是:速度=波長×頻率。當超聲波通過骨組織時，它與骨組織之間的反應和放射線通過骨組織的情況完全不同。超聲波通過介質(zhì)(骨組織)時，超聲波發(fā)生兩個根本的變化。介質(zhì)可以改變超聲波的速度，也可以使超聲波能量減弱，發(fā)生衰減。因此目前臨床上使用的超聲骨密度儀主要測量兩個參數(shù): 超聲速度(Speed of Sound，SOS)和寬幅超聲衰減(Broadband Ultrasound Attenuation BUA)。其他參數(shù)都是由這兩個參數(shù)演變而來。從力學知識我們知道，當超聲波穿過均質(zhì)材料時，如塑料，橡膠等，如果已知該材料的密度和超聲速度，該材料的彈性系數(shù)(Elasticity Modulus)，也就是揚氏系數(shù)(Young’s Modulus)(表示材料強度的一項指標)可由下列公式求得:彈性系數(shù)=密度×(超聲速度)2。應該注意該公式不適用于非均質(zhì)材料，如木材和松質(zhì)骨等，但可以用這個公式作初步分析。如圖1 所示，超聲測量儀一般由超聲波發(fā)生器，超聲波探頭和電腦組成。工作時超聲波由發(fā)射探頭發(fā)出，通過水或耦合劑，穿過被測組織，由接收探頭接收信號，然后由電腦計算超聲速度(SOS)和/或振幅衰減系數(shù)(BUA)。目前市場上有近十種超聲測量儀。它們所測量的部位不同: 多數(shù)測量跟骨，也有測脛骨和手指等。它們工作頻率不同，耦合方式有差別，工作原理也有些不同。就耦合劑而言，多數(shù)采用水做耦合劑。因超聲測量受到溫度的影響，所以多數(shù)采用恒溫35℃，與人體溫度接近，其缺點是使用不方便。另外一些采用膠作耦合劑，膠使用方便，缺點是隨室溫不同而異(圖2)。多數(shù)超聲測量儀沒有圖像，這樣測量點取決于探頭和被測部位的相對位置。在跟骨過大或過小時，有可能探頭的位置超出跟骨的范圍。為了克服這一問題，已有機器采用對被測部位進行掃描，形成圖像，然后在圖像上確定測量興趣區(qū)，這樣可提高精度，并避免測量到跟骨外。目前以跟骨測量儀最為常用，這主要是根據(jù)跟骨以松質(zhì)骨為主，后跟部位比較適合超聲測量。每人的跟骨寬度不同，而且不易被測量，外面有跟部軟組織也影響結(jié)果。多數(shù)測量儀是除以一個固定的值，如25(mm)，來計算超聲速度的。多數(shù)機器測量跟骨，以松質(zhì)骨為主。目前有一種測量皮質(zhì)骨的儀器。測量部位也以脛骨為主，它測量的是超聲在皮質(zhì)骨的傳導速度。一般認為骨疏松先發(fā)生在松質(zhì)骨，后期才表現(xiàn)在皮質(zhì)骨?，F(xiàn)在市場上的超聲骨密度儀，都有比較好的精度，一般都在1%~2%之間，尤其SOS的精度可達0.5%。大量的研究表明在跟骨部位測得的SOS和BUA都和跟骨部位的骨密度有比較好的相關性。病例對照研究表明骨疏松病人比正常人群的SOS和BUA值要低。二 超聲與骨密度及骨結(jié)構(gòu)的關系前面提到超聲可以提供骨強度和骨結(jié)構(gòu)方面的信息。必須指出這是一個比較籠統(tǒng)的說法，不同部位測量方法有所不同。我們的實驗結(jié)果表明，就跟骨超聲測量而言，超聲測量最主要反映的是骨密度，骨密度本身可以解釋超聲測量的85%，而骨結(jié)構(gòu)最多只占15%。如果用超聲測量人腰椎椎體的松質(zhì)骨標本的不同方向，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在縱向測量時，骨密度只能解釋骨強度的49%，說明在該方向上骨結(jié)構(gòu)起重要作用。頭足方向的超聲速度是1979m/s，而前后向為1545m/s，左右向為1540m/s。同時發(fā)現(xiàn)在不同方向超聲測量所接收到的波形不同，在頭足方向超聲速度快，并無法測量BUA。所有這些差別都是在相同骨標本的不同方向測量時觀察到的，不能用骨密度來解釋。圖3清楚顯示人腰椎椎體骨結(jié)構(gòu)在側(cè)面觀和軸向觀的不同，側(cè)面為縱行排列的骨小梁，并有橫行骨小梁連接，軸向觀骨結(jié)構(gòu)為蜂窩樣結(jié)構(gòu)(圖3)。三 超聲測量的臨床應用與利用射線測量骨密度的方法相比，超聲測量具有無輻射、價格低、便攜的優(yōu)點，近年來發(fā)展很快，工程及醫(yī)務界做了很多工作，主要在以下幾個方面。1. 正常參考值的建立和年齡變化規(guī)律與所有骨密度測量方法一樣，首先要建立正常參考值和隨年齡變化的規(guī)律。各生產(chǎn)廠家都建立了白人婦女的大樣本參考值。因為超聲價格低，又便于攜帶，所以可以做大樣本的普查。日本和韓國都已經(jīng)有這樣的研究結(jié)果。國內(nèi)還有待開展。2. 診斷標準同樣，近年來的研究也集中在尋找超聲的診斷標準。開始有人試用世界衛(wèi)生組織(WHO)的-2.5標準差，后來的研究發(fā)現(xiàn)這一標準并不適用于超聲，主要是超聲隨年齡的變化幅度比雙能X射線骨密度儀(DXA)要小。每一種機器都需要摸索適合的標準，目前還沒有達成一致。另外對超聲能否單獨作為骨疏松診斷的檢測方法仍有爭議。3. 預測骨折的能力在病例對照研究中，一般發(fā)現(xiàn)骨折病人的SOS和BUA比對照組低，但差別比較小。在前瞻性的骨折預測研究中，Hans等(1996)和Bauer等(1997)報道了大樣本(分別為5662例和6189例老年婦女)研究結(jié)果，認為跟骨超聲測量預測股骨骨折的能力與股骨頸DXA BMD相當(圖4)。4. 在兒童人群的應用因超聲沒有輻射，因此在兒童正常人群和疾病研究中應用有一定優(yōu)勢。四 需要進一步解決的問題首先，目前市場上有不同廠家生產(chǎn)的超聲骨密度測量儀十來種，各種機器工作頻率、耦合方式及測量部位不同，所以測得結(jié)果無法比較。DXA測量現(xiàn)在國際上有通用的體?？梢孕?，但超聲骨密度測量還沒有這樣的體模，無法相互校準和換算。超聲測量與溫度有關，這樣給超聲測量的質(zhì)量控制研究帶來很大困難。更主要的是，由于技術(shù)方面的限制，超聲還不能測量脊柱和股骨等骨疏松好發(fā)部位。目前多數(shù)測量跟骨。雖然跟骨90%為松質(zhì)骨，跟骨形態(tài)有利于超聲測量。但跟骨遠離骨疏松好發(fā)的股骨和脊柱，而且跟骨的骨丟失發(fā)生比較晚，不能準確反映全身骨丟失情況。五 小結(jié)總之，超聲骨密度測量具有無放射性、便攜、廉價等優(yōu)點，并能在一定程度上反映骨小梁結(jié)構(gòu)。所有這些優(yōu)點使得超聲測量非常適宜做普查篩選，在骨質(zhì)疏松的診斷中具有很大的潛力。超聲測量的質(zhì)量控制，超聲測量能否單獨作為骨疏松診斷的檢測指標和診斷標準問題值得進一步研究。