2015年9月初我們接收了一例巨大卵巢腫瘤病人。該患者8月份在我市另外一家大醫(yī)院就診過(guò)，做了腹盆腔CT后發(fā)現(xiàn)是巨大卵巢腫瘤，認(rèn)為手術(shù)難度極大，而且患者明顯消瘦、食納差，一般狀況不佳，醫(yī)生建議患者去外省大醫(yī)院就診，去了外省后接診的醫(yī)生仔細(xì)看了患者的資料，告訴家屬不能手術(shù)還是回當(dāng)?shù)乇Ｊ刂委煱?。后?lái)患者來(lái)到了我院，我們接診后首先考慮卵巢癌可能，但沒(méi)有病理還不能對(duì)其進(jìn)行化療或放療等，我們先在CT引導(dǎo)下做了卵巢腫塊穿刺活檢，病理結(jié)果確診為卵巢癌?？紤]到絕大部分卵巢癌對(duì)化療非常敏感，我們和家屬溝通告之可行2~4周期化療，如果腫塊能明顯縮小，還是會(huì)有手術(shù)機(jī)會(huì)的。家屬接受我們的建議做了2周期化療后療效評(píng)價(jià)部分緩解，腫塊縮小不是太顯著，后來(lái)又做了2周期化療，12月份復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)卵巢腫塊已顯著縮小，且患者的一般狀況較化療前已明顯改善，食納及體重均明顯增加，后來(lái)轉(zhuǎn)我院婦科成功的行了卵巢癌根治術(shù)。 新輔助化療目前主要在進(jìn)展期胃癌、乳腺癌及非小細(xì)胞肺癌當(dāng)中應(yīng)用的較多，卵巢癌還提的不多，這一病例其實(shí)也是新輔助化療在實(shí)體瘤中成功應(yīng)用的典型案例。所以惡性腫瘤強(qiáng)調(diào)的是綜合治療，要求的是多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，不能僅憑某一位或某一科醫(yī)生判斷不能手術(shù)就宣判一個(gè)患者的不良預(yù)后，要多為患者想辦法，把腫瘤內(nèi)科治療、外科手術(shù)及放療有機(jī)的結(jié)合起來(lái)，給患者提供一個(gè)合理有序的治療策略，做到真正對(duì)病人負(fù)責(zé)！本文系章俊醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

目前轉(zhuǎn)化治療在大腸癌中應(yīng)用已比較成熟，胃癌相對(duì)來(lái)說(shuō)開(kāi)展還不太多，主要是胃癌對(duì)化療的敏感性較大腸癌要差一些，且胃癌的生物學(xué)行為和大腸癌也有所不同。但還是有部分晚期胃癌病人通過(guò)強(qiáng)度較大的化療必要時(shí)結(jié)合理想的局部處理手段（如介入肝動(dòng)脈栓塞術(shù)）能獲得好的手術(shù)機(jī)會(huì)。我們已做了4例胃癌伴肝多發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，通過(guò)肝動(dòng)脈化療栓塞治療使肝轉(zhuǎn)移灶消失后使患者獲得了手術(shù)機(jī)會(huì)，術(shù)后再結(jié)合輔助化療獲得了比較好的療效，病人至今已存活近2年，生活質(zhì)量很好。以一患者治療前后CT片來(lái)說(shuō)明：上圖為治療前肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，下圖為4次介入化療栓塞治療后肝內(nèi)病灶消失

局部進(jìn)展期胃癌：術(shù)后輔助化療改善預(yù)后 對(duì)于術(shù)后治療的選擇，既往日本ACTS-GC試驗(yàn)證實(shí)，S-1單藥術(shù)后輔助化療可以明顯改善局部進(jìn)展期胃癌D2手術(shù)后5年生存率。但是，此結(jié)果尚缺乏其他研究證據(jù)的驗(yàn)證，特別是Ⅲ期胃癌患者能否從S-1單藥輔助化療中獲益，是一直被關(guān)注的問(wèn)題。 針對(duì)于此，以韓國(guó)為主、中國(guó)參與的研究團(tuán)隊(duì)采用卡培他濱聯(lián)合奧沙利鉑（XELOX方案），作為D2手術(shù)后胃癌患者輔助化療方案，觀察術(shù)后生存狀況，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)回答臨床實(shí)踐中的問(wèn)題（CLASSIC研究，摘要號(hào)LBA4002）。 研究納入1035例采取D2式手術(shù)的Ⅱ、Ⅲ期胃癌患者，術(shù)后6周內(nèi)隨機(jī)接受觀察或XELOX方案化療8個(gè)周期。結(jié)果顯示，中位隨訪34.4個(gè)月后，XELOX方案術(shù)后輔助化療使患者3年無(wú)病生存（DFS）率從60%提高到74%，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)下降了44%（HR=0.56，P＜0.0001）。雖然因隨訪時(shí)間較短，總生存尚不成熟，但從生存曲線可以明顯看到未來(lái)利于術(shù)后化療組的發(fā)展趨勢(shì)。 因此，CLASSIC研究進(jìn)一步證實(shí)了術(shù)后輔助化療在局部進(jìn)展期胃癌中的作用和地位。 無(wú)論在設(shè)計(jì)和試驗(yàn)質(zhì)量控制方面，ACTS-GC研究與CLASSIC研究都有很多的相似性，而且，兩研究的結(jié)果也很相似。那么，在臨床上應(yīng)該如何來(lái)選擇術(shù)后輔助化療方案呢？ 比較兩個(gè)研究（表1），其納入患者數(shù)都在1000例以上，分期都為Ⅱ、Ⅲ期患者，且所占比例基本一致，設(shè)計(jì)所達(dá)目標(biāo)HR分別是0.7、0.75。進(jìn)一步亞組分析發(fā)現(xiàn)，S-1單藥輔助化療未顯著改善ⅢB期胃癌患者的預(yù)后。而且，單藥S-1組與觀察組比較，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率也無(wú)顯著差異。也就是說(shuō)，分期較晚、腫瘤負(fù)荷較大的患者，單藥S-1尚不足以預(yù)防復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。而XELOX輔助化療與觀察組比較，在預(yù)防局部復(fù)發(fā)、腹膜和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移中，都有顯著差異。而對(duì)于沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，XELOX與對(duì)照組比較沒(méi)有顯著差異。 這些比較，對(duì)臨床實(shí)踐有重要的指導(dǎo)意義。分期較晚、術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)高的患者，可以更多考慮聯(lián)合化療；而分期較早，耐受性差的患者，可以考慮單藥治療。當(dāng)然，還要考慮患者對(duì)持續(xù)一年輔助化療的接受度?？傊?，何種術(shù)后輔助化療方案更優(yōu)，還需要進(jìn)一步的臨床研究和實(shí)踐積累來(lái)驗(yàn)證。 晚期胃癌：二線化療可改善OS 晚期胃癌的化療，多年來(lái)始終未有標(biāo)準(zhǔn)的一線和二線化療方案。近年來(lái)，由于氟尿嘧啶類口服藥物的出現(xiàn)及分子靶向藥物研究的進(jìn)展，逐漸確立了以氟尿嘧啶類聯(lián)合鉑類方案作為胃癌一線治療選擇的標(biāo)準(zhǔn)，繼而后續(xù)治療就成為大家關(guān)注的熱點(diǎn)。 樸（Park）牽頭的隨機(jī)對(duì)照多中心臨床研究回答了這一臨床難題（摘要號(hào)4004）。193例氟尿嘧啶和鉑類治療失敗的晚期胃癌患者，隨機(jī)2:1分組，對(duì)比了多西他賽或伊立替康化療與最佳支持治療的療效，化療組總生存（OS）期顯著長(zhǎng)于最佳支持組（5.1個(gè)月對(duì)3.8個(gè)月，HR=0.63，P=0.004），且治療耐受性良好，接受后續(xù)挽救化療者更多。 但我們也應(yīng)考慮到，晚期胃癌患者一般狀況及化療耐受性較差，并非所有患者都有機(jī)會(huì)接受二線治療，此臨床研究?jī)H說(shuō)明聯(lián)合化療適用于一般狀況比較好（PS評(píng)分為0~1）的患者，而對(duì)于體能狀況差的患者，應(yīng)在改善一般狀況的前提下才有可能接受二線治療。 當(dāng)然，一項(xiàng)臨床研究不可能回答所有的問(wèn)題，例如聯(lián)合方案二線化療的問(wèn)題，若一線選擇紫杉類藥物后，二線治療又將如何選擇，故尚需其他臨床研究來(lái)提供答案。 胃癌根治術(shù)后：同步放化療，ECF不優(yōu)于5-FU+LV 有關(guān)胃癌根治術(shù)后輔助治療的選擇，東西方之間一直爭(zhēng)論不休。術(shù)后放化療以美國(guó)為代表，證據(jù)來(lái)源于INT-0116研究；術(shù)后輔助化療以亞洲日本為代表，證據(jù)來(lái)源于ACTS-GC研究；歐洲以手術(shù)前后聯(lián)合化療為代表，證據(jù)來(lái)源于英國(guó)MAGIC研究。 3項(xiàng)研究都與空白組對(duì)照，患者均有生存改善，但分析結(jié)果后可看出，歐、美國(guó)家的兩項(xiàng)研究結(jié)果相似，對(duì)照組的生存時(shí)間也基本相似，而日本研究對(duì)照組的5年生存率較歐美國(guó)家試驗(yàn)組還要延長(zhǎng)很多，差別之一可能與分期和患者的生物學(xué)類型差異有關(guān)，但最主要還是手術(shù)模式的差異，亞洲胃癌人群接受D2手術(shù)，術(shù)后生存明顯優(yōu)于D0或D1手術(shù)，這在很多臨床研究中已獲證實(shí)，特別是D2手術(shù)使局部復(fù)發(fā)率明顯降低，讓這類患者去接受放化療，恐難有足夠證據(jù)證實(shí)其優(yōu)于單純化療。 CALGB80101研究并未從這一爭(zhēng)議點(diǎn)出發(fā)進(jìn)行研究設(shè)計(jì)，只是想進(jìn)一步優(yōu)化術(shù)后放化療，嘗試證明以ECF方案替換5-FU+LV后，能彌補(bǔ)術(shù)后放化療的不足，但研究結(jié)果卻并未達(dá)到這一設(shè)計(jì)目標(biāo)。一是化療增加了毒性，二是如此強(qiáng)度的放化療并不能改善患者生存，反而使患者的依從性減低了。故試圖通過(guò)增加化療力度來(lái)增加術(shù)后放化療療效的方法可能是行不通的。 十余年來(lái)，放療和化療的進(jìn)步都很大，但放療的進(jìn)步并未使胃癌患者從術(shù)后放化療中獲益，對(duì)比CALGB80101和INT-0116研究，結(jié)論很清楚，這可能還是手術(shù)技術(shù)和術(shù)后治療模式?jīng)Q定了患者預(yù)后。胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)的主要問(wèn)題是播散和淋巴結(jié)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，手術(shù)是局部治療，放療仍是局部治療，其只能彌補(bǔ)手術(shù)不足導(dǎo)致的局部復(fù)發(fā)，而不能阻止遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而在理論上，化療是有此作用基礎(chǔ)的，ACTS-GC研究證實(shí)了這一點(diǎn)，但單藥S-1似對(duì)分期較晚的ⅢB期患者尚顯不足。今年ASCO會(huì)上報(bào)告的CLASSIC研究證實(shí)，無(wú)論對(duì)于Ⅱ期還是Ⅲ期胃癌患者，卡培他濱聯(lián)合奧沙利鉑治療都能減少?gòu)?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。所以聯(lián)合化療可進(jìn)一步改善分期較晚患者的生存，而在放療基礎(chǔ)上增加更強(qiáng)的聯(lián)合化療，并未能改善療效，在胃癌、直腸癌的聯(lián)合放化療中均看到類似結(jié)果。 而對(duì)于胃癌術(shù)后治療選擇之爭(zhēng)，更重要，也最客觀的還是需要在同一手術(shù)模式下對(duì)比化療和放化療的療效，才能解決這一臨床紛爭(zhēng)。 展望 本次年會(huì)中，除上述研究之外，諸多涉及晚期胃癌患者化療方案的優(yōu)化以及靶向藥物應(yīng)用的Ⅰ、Ⅱ期臨床試驗(yàn)也受到與會(huì)研究者的關(guān)注。 胃癌研究逐漸聚焦于腫瘤的生物學(xué)特性，如分子分型和腫瘤標(biāo)志物與臨床預(yù)后和治療反應(yīng)的相關(guān)性等研究。同時(shí)，患者的個(gè)體差異，包括單核苷酸多態(tài)性、藥物代謝個(gè)體差異等，也成為研究熱點(diǎn)。 我們期待，在不久的將來(lái)，迎來(lái)胃癌治療飛速發(fā)展的新時(shí)代！