剖宮產(chǎn)是人們非常熟悉的一種產(chǎn)科手術(shù)，它能有效的解決產(chǎn)婦難產(chǎn)以及很多產(chǎn)科并發(fā)癥，甚至能夠挽救新生兒的生命。對于剖宮產(chǎn)手術(shù)，患者對腹腔內(nèi)的手術(shù)操作往往缺乏興趣，但對腹壁上的這條10余厘米長的切口卻非常在意。手術(shù)前，患者問的最多的問題就是，“肚子上的切口是橫著的還是豎著的？術(shù)后需要拆線嗎？切口疤痕會不會很大？”我從2006年開始接觸剖宮產(chǎn)手術(shù)，十余年來見過的、做過的剖宮產(chǎn)絕大多數(shù)都選擇下腹部橫切口，但是在和田援疆工作的這一年中，我發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)氐钠蕦m產(chǎn)基本都會選擇下腹部縱切口。剖宮產(chǎn)選擇橫豎不同的切口各有什么優(yōu)缺點呢？今天我就來聊一聊這個有趣的話題。剖宮產(chǎn)切口選擇的歷史剖宮產(chǎn)這個古老的手術(shù)已經(jīng)有400多年的歷史了，各種剖宮產(chǎn)術(shù)式的區(qū)別和優(yōu)缺點主要就體現(xiàn)在腹壁切口的選擇、子宮切口的選擇以及是否縫合腹膜這幾個方面。傳統(tǒng)而經(jīng)典的剖宮產(chǎn)是選擇下腹部縱切口的，這也是婦科手術(shù)中最常用的手術(shù)切口。此種切口操作簡單，進腹時間短，適合于用最快的速度娩出胎兒。到了1900年，Pfannenstiel發(fā)明了下腹部橫切口（也叫Pfannenstiel切口），蘇格蘭醫(yī)生Murroken首先將其用于剖宮產(chǎn)手術(shù)，切口位于恥骨聯(lián)合上方2-3cm，一般長12-14cm。這個切口在下腹皮膚皺襞處，略程弧形，疤痕纖細，外表美觀。1996年，以色列Stark的新式剖宮產(chǎn)術(shù)傳入我國，特點是腹壁取Joel-Cohen切口（下腹橫行直線切口，位置在雙側(cè)髂前上棘連線下3cm，比Pfannenstiel切口高2cm），鈍性撕拉方式進腹，關(guān)腹時不縫合膀胱腹膜反折和腹膜，皮下脂肪與皮膚一起縫合，手術(shù)時間短，但不縫合腹膜是否會加重粘連有一定爭議?，F(xiàn)在我所在醫(yī)院最常做的改良新式剖宮產(chǎn)手術(shù)，一般會選擇Pfannenstiel切口和Joel-Cohen切口之間的位置橫切（既不太低也不太高），借鑒新式剖宮產(chǎn)的鈍性進腹優(yōu)勢，但關(guān)腹時要仔細縫合膀胱腹膜反折和腹膜，皮膚切口采取皮內(nèi)美容式縫合（不需拆線）。橫切口和縱切口的不同點和相同點從切開皮膚到進入腹腔，由淺入深分別是皮膚層、皮下脂肪層、筋膜層、腹直肌和腹膜。橫切口和縱切口在進腹過程中有什么相同點和不同點呢？橫切口打開皮膚、皮下脂肪和筋膜這3層是橫著切開的（與縱切口不同），但分開腹直肌、打開腹膜是縱行切開的（與縱切口相同）。也就是說，橫切口由淺到深是一個“井”字形狀的視野暴露，相比起縱切口所有層次都縱向切開，橫切口存在術(shù)野暴露稍差，胎頭娩出難度稍大的缺點?？傊?，橫切口和縱切口除了打開皮膚、皮下脂肪和筋膜這3層有所區(qū)別，其他手術(shù)步驟是全部相同的，子宮下段橫切口是首選的子宮切口。那么，這兩種切口各有什么優(yōu)缺點呢？橫切口的優(yōu)點和缺點對于女性來說，經(jīng)歷一場手術(shù)，都希望痛苦小、術(shù)后瘢痕美觀，這是人之常情。研究表明，在腹壁切口愈合方面，橫切口的瘢痕纖細率（瘢痕呈線狀或隱約可見）為82.9%，而縱切口僅為28.6%，可見橫切口的瘢痕纖細情況要明顯好于縱切口。人體下腹部真皮層中膠原纖維大致是按橫行方向排列而形成一條條的平行束，也就是常說的皮膚張力線。下腹部橫切口的走行順應(yīng)皮膚張力線，有利于疤痕的愈合。而下腹縱切口與皮膚張力線垂直，切斷了膠原纖維，容易導(dǎo)致術(shù)后寬大瘢痕形成。橫切口的第二個優(yōu)點是術(shù)后疼痛程度比縱切口輕，這是因為術(shù)后活動最多的腹部肌肉是腹直肌，橫切口與腹直肌垂直，只相交于一線，腹直肌活動時對切口牽拉幅度小，而縱切口與腹直肌平行、接觸面積大，活動時切口牽拉范圍大、疼痛程度重。凡事有利就有弊，橫切口的缺點在于術(shù)野暴露較縱切口來的差，胎兒娩出有時困難，尤其當(dāng)患者特別肥胖時，這些缺點會被更加放大，甚至可能發(fā)生“皮梗阻”而影響胎兒娩出。所以有人認為橫切口不適宜需要搶救母嬰的緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)。除此之外，橫切口不利于探查上腹部情況，也有少數(shù)人認為橫切口切斷了人體的“經(jīng)絡(luò)”而更青睞縱切口?？v切口的優(yōu)點和缺點下腹部縱切口最大的優(yōu)點是進腹操作相對簡單，所需時間短，手術(shù)野暴露充分，術(shù)中需要探查上腹部時，易于擴大切口?？v切口適用于需要搶救母嬰的緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)。此外，縱切口的另一個優(yōu)點是，如果未來患者需要再做其他下腹部手術(shù)（如胃腸外科、泌尿外科、婦科等手術(shù)），可以再次選擇剖宮產(chǎn)時的縱切口進腹，避免了腹部一個橫切口、一個縱切口的情況出現(xiàn)?？v切口的缺點就像前面所說，與橫切口相比，術(shù)后切口疼痛重，腹壁瘢痕明顯，切口愈合不良的發(fā)生率比橫切口稍高一些。另外，下腹橫切口的皮膚縫合通常會用可吸收縫線皮內(nèi)美容式縫合、無需拆線；縱切口選擇這種縫合難度稍大，通常會用傳統(tǒng)絲線間斷縫合，需要拆線，傷口兩側(cè)會留有針孔的瘢痕，影響美觀?？偨Y(jié)一下，剖宮產(chǎn)選擇腹壁橫切口還是縱切口的這個問題，其實只是切開皮膚、皮下脂肪和筋膜這3層的方向有所不同，里面的操作是完全一致的。這兩種切口各有利弊，需要根據(jù)患者的具體情況、患者的訴求和醫(yī)生的能力進行選擇，比切口橫豎更為重要的是手術(shù)順利、母親安全、孩子健康。

小高是我3年前手術(shù)的一位年輕患者，我記得當(dāng)時她因為腰圍逐漸增大，檢查發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)有一個直徑10cm的囊腫，我?guī)椭隽烁骨荤R卵巢囊腫剝除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)這個巨大的囊腫是卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，就是俗稱的卵巢巧克力囊腫。當(dāng)時她20歲，對于這么年輕的患者，要盡量保留卵巢、采取保守性的手術(shù)。術(shù)后經(jīng)過幾個療程的GnRH-a藥物治療，我建議她長期口服復(fù)方短效避孕藥來預(yù)防囊腫復(fù)發(fā)，可以到準(zhǔn)備懷孕再停藥。值得慶幸的是，這幾年的復(fù)查，她的內(nèi)膜異位癥一直沒有復(fù)發(fā)，最近也順利懷孕了。今天我們來探討這個被稱為“良性的癌癥”的疾病——子宮內(nèi)膜異位癥。子宮內(nèi)膜異位癥的歷史子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis,EM），簡稱內(nèi)異癥，是一個古老又年輕的疾病。說它古老，是因為早在1860年，德國病理學(xué)家就曾首先描述了這個疾病。1885年，歐洲醫(yī)生正式命名其為endometriosis。Sampson醫(yī)生在100年前對內(nèi)異癥的發(fā)病機制進行研究，提出了著名的“經(jīng)血逆流種植學(xué)說”，發(fā)現(xiàn)和命名了卵巢子宮內(nèi)膜異位癥囊腫，即巧克力囊腫（chocolatecyst）。內(nèi)異癥又是一個年輕的疾病，因為直到21世紀(jì)，人們對內(nèi)異癥的研究和認識才有了很大的發(fā)展。最近20年，關(guān)于內(nèi)異癥的研究越發(fā)深入，陸續(xù)提出，這是一種遺傳性疾病、炎癥性疾病、免疫性疾病、激素依賴性疾病、類腫瘤疾病。但是，內(nèi)異癥到底是一種什么疾??？為什么會發(fā)??？還有很多問題無法解答，面臨很多挑戰(zhàn)。就像100年前偉大醫(yī)學(xué)家Osler所說，“你懂得了子宮內(nèi)膜異位癥，就懂得了婦科學(xué)。”什么是子宮內(nèi)膜異位癥？大約10%-15%的育齡女性一生中會遭遇內(nèi)異癥的困擾，近年來發(fā)病率有上升趨勢，被稱為“現(xiàn)代病”。內(nèi)異癥是指本來應(yīng)該呆在子宮腔內(nèi)的子宮內(nèi)膜組織（包括腺體和間質(zhì)）跑到了子宮以外的部位，在子宮外生長、浸潤，反復(fù)出血，繼而引起疼痛、不孕、結(jié)節(jié)或包塊。前面這位患者的卵巢巧克力囊腫，就是因為有生長活力的子宮內(nèi)膜異位到卵巢，在卵巢內(nèi)反復(fù)出血，逐漸形成巨大的卵巢囊腫，由于囊腫內(nèi)的液體（也就是陳舊的經(jīng)血）呈黑色粘稠狀，類似巧克力液，所以被俗稱為卵巢巧克力囊腫。除了異位到卵巢，子宮內(nèi)膜還可能跑到腹膜表面生根發(fā)芽形成腹膜型內(nèi)異癥；還可能浸潤到子宮肌層內(nèi)形成子宮腺肌癥；還可能侵犯到腹膜后的深部組織（如陰道直腸膈）形成深部浸潤型內(nèi)異癥；甚至可能跑到腸管、輸尿管、肺部、剖宮產(chǎn)切口皮下等處，形成少見的特殊類型子宮內(nèi)膜異位癥。子宮內(nèi)膜異位癥的三大危害內(nèi)異癥的三大危害包括疼痛、包塊和不孕。80%以上的內(nèi)異癥患者都有疼痛癥狀，有人表現(xiàn)為痛經(jīng)，有人表現(xiàn)為慢性盆腔痛，還有人表現(xiàn)為同房疼痛、排便疼痛等。一般認為，疼痛與盆腔粘連的嚴(yán)重程度和深部浸潤型內(nèi)異癥有關(guān)，子宮腺肌癥患者的疼痛癥狀也非常普遍，而且痛經(jīng)的程度會越來越重。就在上周，我見到一個年輕腺肌癥患者痛經(jīng)嚴(yán)重到需要每個月肌注鹽酸哌替啶（也就是杜冷?。┎拍苤雇?。絕大多數(shù)內(nèi)異癥患者都有結(jié)節(jié)或者包塊，卵巢巧克力囊腫就是一種最常見的包塊，除此之外，還有腹膜、骶韌帶、子宮直腸陷凹等處的腹膜型內(nèi)異癥結(jié)節(jié)；陰道直腸膈深部浸潤型內(nèi)異癥結(jié)節(jié)；剖宮產(chǎn)切口、會陰側(cè)切切口皮下結(jié)節(jié)等等。內(nèi)異癥與生育和不孕癥的關(guān)系非常密切，大約30%-50%的內(nèi)異癥患者合并不孕的問題，即使懷孕，內(nèi)異癥患者發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)的概率也比一般人群高。這里面的原因非常復(fù)雜，從炎癥、粘連，到局部內(nèi)環(huán)境異常；從排卵障礙、輸卵管拾卵功能不良，到子宮內(nèi)膜容受性異常?？傊瑑?nèi)異癥相關(guān)的不孕和流產(chǎn)是一個嚴(yán)重而復(fù)雜的問題。如何治療子宮內(nèi)膜異位癥？關(guān)于內(nèi)異癥的治療觀念，我們強調(diào)規(guī)范化、個體化、多元化和長期管理。也就是說，治療上既要符合診療指南、要合理合規(guī)，又要根據(jù)具體患者的年齡、癥狀、病變類型、生育希望制定個體化的方案，還要綜合運用手術(shù)、藥物、助孕、介入、中醫(yī)藥等多元手段，最后還需要有一個長期的管理計劃，因為內(nèi)異癥是一種慢性病，長期管理、預(yù)防復(fù)發(fā)非常重要。雖然現(xiàn)在的腹腔鏡手術(shù)器械和技術(shù)越來越好、藥物越來越多（如GnRH-a、地諾孕素、曼月樂）、助孕技術(shù)越來越先進，但針對內(nèi)異癥的治療效果仍不夠理想，臨床上困擾醫(yī)生和患者的難題還很多（比如復(fù)發(fā)率較高、疼痛的對策有限、不孕的治療困難）。可以說內(nèi)異癥是一個令人困惑的疾病，是一個雖不致死、但非常折磨人的良性癌癥。如何預(yù)防子宮內(nèi)膜異位癥？我們在關(guān)注內(nèi)異癥治療的同時，也要重視預(yù)防工作，把治療關(guān)口前移。預(yù)防內(nèi)異癥的方法包括以下幾種：注意經(jīng)期衛(wèi)生、避免經(jīng)期同房；青少年痛經(jīng)或閉經(jīng)患者及時?？茩z查，早期發(fā)現(xiàn)梗阻性生殖道畸形；有生育計劃的患者建議盡早完成生育；沒有生育計劃的患者建議口服復(fù)方短效避孕藥或放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)。

門診來了一位要求取出宮內(nèi)節(jié)育器的育齡期女士。患者因為子宮內(nèi)膜息肉和月經(jīng)過多，一年前接受了宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除手術(shù)，術(shù)后為防止息肉復(fù)發(fā)和改善月經(jīng)過多，放置了左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)，也就是商品名為曼月樂（Mirena）的宮內(nèi)節(jié)育器。放環(huán)后確實達到了預(yù)期效果，但患者無法忍受近半年來幾乎不來月經(jīng)，認為無法“排毒”會對身體有害。我向她解釋了曼月樂的治療作用和閉經(jīng)的原因?；颊哒f，“大夫，你說的這些我了解，可是我特別介意不來月經(jīng)這件事。”“好的，那就只能取環(huán)了?！逼鋵嵟R床上經(jīng)常會遇到因為曼月樂的副作用而被迫取環(huán)終止治療的患者，有些確實是因為生理上的不適，而有些是因為心理上的原因。今天我們就來講講曼月樂。曼月樂有什么特別之處？曼月樂是一種比較特殊的宮內(nèi)節(jié)育器，與普通避孕環(huán)的不同之處在于，它是一種含有左炔諾孕酮的宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)，由德國拜耳公司研制，經(jīng)過7年臨床試驗后，于2000年上市并進入我國。這是一個T型的塑料支架，縱臂內(nèi)含有52mg左炔諾孕酮，每天穩(wěn)定釋放20ug，可持續(xù)釋放5年，能起到高效、長期、可逆的避孕效果。有人問，釋放藥物的節(jié)育器會比普通節(jié)育器避孕效果好嗎？答案是肯定的。有研究稱這種緩釋高效孕激素的節(jié)育器可獲得與絕育手術(shù)相當(dāng)?shù)谋茉行ЧｉL期小劑量的左炔諾孕酮一方面可以誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜腺體萎縮、間質(zhì)蛻膜化，降低了子宮內(nèi)膜的活性；另一方面還可以抑制內(nèi)膜中的雌激素受體，降低子宮內(nèi)膜對雌激素的敏感性，抑制內(nèi)膜增殖，不利于受精卵著床。研究表明，放置曼月樂一年的避孕失敗率為0.2%，5年累計失敗率為0.7%。曼月樂能治療什么疾??？近年來人們越來越關(guān)注曼月樂的非避孕功效，它能治療哪些婦科疾病呢？①??子宮腺肌病子宮腺肌病是子宮內(nèi)膜的腺體和間質(zhì)侵入到子宮肌層并繼續(xù)生長所引起的一種疾病，以痛經(jīng)和月經(jīng)過多為主要表現(xiàn)。曼月樂通過局部釋放高效孕激素，直接作用在腺肌病病灶，能減輕痛經(jīng)、減少月經(jīng)量。很多研究結(jié)果都肯定了曼月樂在子宮腺肌病和子宮內(nèi)膜異位癥中的治療效果。②?月經(jīng)過多月經(jīng)量過多是指每次月經(jīng)期出血量超過80ml。通常的治療方法是口服復(fù)方短效避孕藥或止血藥，但長期用藥副作用多、容易漏服、依從性差。2010年，曼月樂的使用適應(yīng)證上增加了一條，即用于治療愿意選擇節(jié)育器作為避孕方法的女性的嚴(yán)重經(jīng)期出血。與口服性激素類藥物相比，這種治療方法具有方便、高效、經(jīng)濟、不良反應(yīng)小的優(yōu)點。③??子宮內(nèi)膜增生癥子宮內(nèi)膜增生癥是因雌激素長期刺激子宮內(nèi)膜，缺乏孕激素拮抗所致。治療上主要以周期性口服孕激素類藥物為主。曼月樂的局部藥物釋放能顯著改善子宮內(nèi)膜厚度、逆轉(zhuǎn)子宮內(nèi)膜增生。近年來國內(nèi)外嘗試應(yīng)用曼月樂治療子宮內(nèi)膜不典型增生（子宮內(nèi)膜癌的前期病變階段）和早期子宮內(nèi)膜癌，也取得了良好的近期療效。除此之外，曼月樂還適用于子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后預(yù)防病變復(fù)發(fā)。曼月樂的副反應(yīng)和應(yīng)對措施就像所有藥物都有副作用一樣，曼月樂也會帶來一些不良反應(yīng)。有時人們甚至?xí)驗槟承└狈磻?yīng)而被迫取出曼月樂，更換治療措施。①?陰道點滴出血有些患者在放置曼月樂的最初3-6個月會出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血的現(xiàn)象，一般出血量都很少，呈點滴狀。這個情況的發(fā)生率在20%左右，原因可能是節(jié)育器放置最初，孕酮釋放不穩(wěn)定，局部藥物濃度高，子宮內(nèi)膜血管脆性增加，容易發(fā)生突破性出血。一般會隨著放置時間增加，出血情況會慢慢好轉(zhuǎn)。如果出血反復(fù)出現(xiàn)，可以口服米非司酮或屈螺酮炔雌醇片（優(yōu)思明）連續(xù)治療3個月，大多數(shù)患者的癥狀會得到改善。如果治療后出血仍無法改善，則需要考慮取出曼月樂。②?月經(jīng)量減少、閉經(jīng)曼月樂放置后患者大多會出現(xiàn)明顯的月經(jīng)量減少、月經(jīng)稀發(fā)、甚至有約20%的患者會出現(xiàn)閉經(jīng)。閉經(jīng)的原因主要是左炔諾孕酮對子宮內(nèi)膜的局部抑制作用所致，曼月樂釋放的激素并不抑制排卵、不影響卵巢功能，更與卵巢早衰毫無關(guān)系，患者體內(nèi)的雌二醇一般維持在卵泡早期水平。一旦取出曼月樂，正常的月經(jīng)周期和生育能力就會迅速恢復(fù)。其實曼月樂放置后出現(xiàn)的閉經(jīng)對身體并無傷害，反而會帶來益處：比如避免經(jīng)前期緊張綜合征、不再痛經(jīng)、改善貧血、不影響體育活動、不影響性生活、節(jié)省購買衛(wèi)生巾的費用等。③?類早孕反應(yīng)作為單純的孕激素緩釋系統(tǒng)，曼月樂一般不引起全身性副反應(yīng)，但仍有約3%的使用者會出現(xiàn)乳房脹痛、面部潮紅、頭痛、惡心、痤瘡和情緒改變等類早孕反應(yīng)。一般只需要對癥處理，癥狀會隨著放置時間延長而逐漸減輕或消失。此外，使用曼月樂還會增加功能性卵巢囊腫的發(fā)生率，取出節(jié)育器后卵巢囊腫會自然消退。總結(jié)一下，曼月樂作為藥物和避孕工具的結(jié)合體，兼具了高效孕激素類藥物和避孕的雙重優(yōu)點。除高效的避孕作用外，它在很多婦科疾病的治療中都起到重要作用。但曼月樂相關(guān)的出血、閉經(jīng)、類早孕反應(yīng)等副作用的確會影響患者的持續(xù)使用。根據(jù)統(tǒng)計，因副作用終止使用率在第一年高達24%，第二年達33%。我呼吁婦科醫(yī)生在推薦曼月樂時，要提前告這些副作用的發(fā)生幾率、發(fā)生原理和應(yīng)對措施，讓患者有正確認識和心理準(zhǔn)備，這樣才能避免誤解、增加患者的使用信心。