中西醫(yī)結合及早期康復訓練治療新生兒缺氧缺血性腦病臨床研究【摘要】目的 ：觀察中西醫(yī)結合及早期康復訓練治療新生兒缺氧缺血性腦病臨床療效。方法:將152例新生兒缺氧缺血性腦病患兒隨機分為治療組和對照組各76例，早期均進行吸氧、鎮(zhèn)靜、利尿、降顱壓、有效控制驚厥等對癥支持治療，病情穩(wěn)定后對照組給予注射用腦蛋白水解物和單唾液酸四己糖神經節(jié)苷脂注射液靜脈滴注， 治療組在對照組治療的基礎上運用中醫(yī)辨病辨證依據加用中醫(yī)、中藥并指導早期康復訓練。 結果：2組患兒在治療中均未見明顯不良反應。總有效率治療組為92.1%，對照組為78.9%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（p﹤0.05）。結論：中西醫(yī)結合及早期康復訓練治療新生兒缺氧缺血性腦病療效確切。【關鍵詞】中西醫(yī)結合 早期康復訓練 新生兒缺氧缺血性腦病【Abstract】Objective To observe the clinical effect of integrated traditional Chinese and Western medicine and early rehabilitation training in the treatment of neonatal hypoxic ischemic encephalopathy. Methods 152 cases of hypoxic ischemic encephalopathy were randomly divided into treatment group and control group, 76 cases in each group. In the early stage, oxygen inhalation, sedation, dieresis, intracranial pressure reduction, control of seizures and other symptomatic support therapies were given in both of the groups. In the stable stage, patients in the control group were given cerebroprotein hydrolysate for Injection and monosialo four hexose ganglioside injection. In the treatment group, besides cerebroprotein hydrolysate for Injection and monosialo four hexose ganglioside injection, patients were given traditional Chinese medicine treatment basing on pattern differentiation and early rehabilitation training guiding. Results There were no severe adverse reactions in either group. The total effective rate was 92.1% in the treatment group, and 78.9% in the control group, the difference of which was statistically significant (P<0.05).Conclusion The combination of traditional Chinese and Western medicine and early rehabilitation training in the treatment of neonatal hypoxic ischemic encephalopathy is effective.【Keywords】 integrated medicine; early rehabilitation training; neonatal hypoxic ischemic encephalopathy新生兒缺氧缺血性腦病是指圍產期缺氧窒息，導致腦的缺氧缺血性損害，包括特征性的神經病理及病理生理改變，并在臨床上出現(xiàn)一系列腦病的表現(xiàn)，部分病例可遺留有不同程度的神經系統(tǒng)后遺癥，如智力低下、癲癇等，是足月兒腦損傷的最常見的原因。由于現(xiàn)在孕產婦的飲食結構單一，缺少運動，體質欠佳，容易出現(xiàn)胎兒宮內窘迫，圍產期窒息，造成新生兒缺氧缺血性腦病的發(fā)生，不僅嚴重威脅著新生兒的生命，并且是新生兒期后病殘兒中最常見的原因之一。新生兒缺氧缺血性腦病的治療不僅包括新生兒期的治療，更重要的是新生兒期后的治療和早期的康復訓練?，F(xiàn)代醫(yī)學以腦蛋白注射液、單唾液神經節(jié)苷酯靜脈注射營養(yǎng)腦細胞為主，治療方法較單一，療效有限，缺乏中醫(yī)辯證論治及早期康復訓練方法。本研究查閱了新生兒應用中藥治療方面大量的資料，以中醫(yī)整體觀念為指導思想，參照經典著作，結合現(xiàn)代醫(yī)學生理病理，提出了我們自己的辯證分型依據、治療方法，選用了配伍相對簡單，適應癥明確，療效確切的中藥組方，進行了長達3年的臨床療效觀察、總結，取得的了確切的臨床療效?，F(xiàn)報告如下：1、臨床資料：1.1一般資料 選取本院2012年1月～2015年1月住院收治的152例中、重度HIE患兒為研究對象,將其隨機分為治療組和對照組各76例。治療組男50例，女26例，年齡為1-6天，平均（3.8±1.5）天，體重1.7±3.6kg，平均（2.5±0.8kg），入院時間3-12h，平均（6.4±1.2h）,中度38例，重度38例，對照組男49例，女27例，年齡1-7天，平均（3.5±1.6）天，體重1.6±3.7kg，平均（2.8±0.5kg），入院時間4-15h，平均（6.8±2.3h）,中度40例，重度36例，兩組患兒胎齡、出生體重、身長、頭圍、性別、窒息程度,以及中、重度HIE的構成比例及其父母的文化水平等無顯著差異(P＞0.05),具有可比性。1.2納入標準：以中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組 (2005年修訂) 的新生兒缺氧缺血性腦病診斷標準為基礎，［1］制定本次研究的納入標準：①所有患兒均存在明確的可引發(fā)胎兒宮內呼吸窘迫的分娩異常史、中、重度宮內窘迫表現(xiàn)、分娩時發(fā)生明顯的窒息史等，且診斷均符合新生兒缺氧缺血性腦病的診斷標準。②出生時Apgar評分在7分以下。③頭顱CT檢查確診, ④均排除先天性、遺傳性及代謝性疾病。2、治療方法對照組:早期進行吸氧、鎮(zhèn)靜、利尿、降顱壓、有效控制驚厥等對癥支持治療［2］，病情穩(wěn)定后及時給予注射用腦蛋白水解物（生產廠家：海南通用同盟藥業(yè)有限公司，商品名：尤尼泰，規(guī)格：30mg/支）和單唾液酸四己糖神經節(jié)苷脂注射液（齊魯制藥有限公司，規(guī)格：2ml:20mg/支）治療，每次20mg+5-10%葡萄糖30ml中靜脈滴注，每日一次，7-10天一個療程，停藥后約10-15天再進行第2個療程治療，一般進行3-5個療程。治療組：在對照組治療的基礎上運用中醫(yī)辨病辨證依據加用中醫(yī)、中藥。中醫(yī)證治分類：（1）急性期：①氣滯血瘀，肝失所養(yǎng):治法：理氣活血，養(yǎng)肝熄風。方藥：丹參5g當歸5g羚羊角8g、鉤藤3g用法：水煎濃縮，少量多次，喂服或者鼻飼，每日一劑。②氣滯血瘀，神失所養(yǎng)。治法：益氣活血，養(yǎng)血安神。方藥：丹參5g、當歸5g、人參3g。用法：水煎濃縮，少量多次，喂服或者鼻飼，每日一劑。③陽氣衰脫、虛極生風。治法：益氣活血，回陽救逆。方藥：人參5g、附子2g、蘇合香油1g。用法：水煎濃縮，加入蘇合香油1g，少量多次，喂服或者鼻飼，每日一劑。（2）恢復期：腎虛髓空：治法：健腎益腦。方藥：六味地黃湯加味：熟地5g、山藥3g、山萸肉3g、茯苓3g、澤瀉3g、丹皮2g、鹿茸2g、益智仁2g、丹參3g、制首烏2g、人參3g、郁金2g。藥物加減：陰虛加生地、枸杞子滋陰補腎；陽虛加巴戟天、肉蓯蓉溫腎壯陽；肢體無力加黃芪、白術健脾益氣；抽搐加天麻、僵蠶祛風通絡。4、早期教育及康復訓練0～3歲小兒腦處于快速發(fā)育的靈敏期，可塑性強，因此對HIE患兒盡早開始感知刺激和動作訓練可促進腦結構和功能代償，有利于患兒的恢復和減輕后遺癥。［3］依據北京協(xié)和醫(yī)科大學鮑秀蘭教授的早教光盤內容，［4］每天1次，每次20min，在吃奶后1h左右，在溫暖舒適播放柔和音樂的房間，患兒沐浴后全身擦上按摩油接受全身撫觸，穴位按摩，及與人的親密交流［5］。日齡3d、14d、28d做NBNA評分。出院后由接受過指導的母親繼續(xù)做撫觸按摩及早期康復訓練［6］，生后3個月內每月復查，中、重度患兒繼續(xù)治療2個療程，每個療程10d，每月1次，撫觸按摩及早期康復訓練不間斷。分別于3、6、9、12、18個月時作智能發(fā)育測定，采用首都兒科研究所出長發(fā)育研究室研制的[0-6歲小兒神經、心理發(fā)育診斷量表]，用發(fā)育商（DQ），智力指數（MI）≥85為正常，70～84為可疑，<70預后不良。5、觀察指標與統(tǒng)計學方法5.1觀察指標評價2組患兒治療前后神經行為評分（NBNA）及發(fā)育商（DQ），治療結束時觀察比較2組臨床療效。5.2統(tǒng)計學方法：采用SPSS14.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（`x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用例數（頻率）表示，率的比較采用x2檢驗。6、療效標準與治療結果6.1 療效標準：顯效：治療1個療程患兒的呼吸恢復平穩(wěn)、面色恢復紅潤、哭聲響亮，心率在100～120次/min之間，恢復原始反射，肌張力接近正常；無效：治療兩個療程以上患兒的臨床癥狀及體征未改善甚至加重。6.2 2組臨床療效比較：2組患兒在治療中均未見明顯不良反應。總有效率治療組為92.1%，對照組為78.9%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（p﹤0.05）。2組臨床療效比較 例（%）組 別 n顯效有效無效總有效治療組 76對照組 7650（65.8）24（31.6）20（26.3）36(47.4)6（7.9）16(21.1)70（92.1）60（78.9）與對照組比較，p﹤0.056.3 2組治療前后NBNA評分比較 2組治療后NBNA評分均較治療前明顯改善（p﹤0.01），治療組NBNA評分改善較對照組更顯著（p﹤0.01）。 2組治療前后NBNA評分比較(`x±s) 分組別 治療3d治療14d 治療28d治療組 32.1±2.6 34.8±4.3 36.1±3.2對照組 27.3±3.3 29.6±3.6 31.9±3.46.4 2組治療前后DQ評分比較2組治療后DQ評分均較治療前明顯改善（P﹤0.01），治療組DQ評分改善較對照組更顯著（P﹤0.01）。2組治療前后DQ評分比較(`x±s） 分月齡 組別 n 大運動 精細運動 適應能力 語言 社交行為 總均值3 治療組 76 89.5±8.2 90.3±9.6 87.5±10.8 91.6±8.2 88.4±6.9 89.5±8.7對照組 76 80.5±9.9 81.4±9.8 78.6±6.2 81.5±10.6 81.3±5.6 80.6±8.46 治療組 76 95.9±7.8 98.5±5.5 98.8±4.3 96.7±8.6 101.4±7.2 98.2±6.7對照組 76 86.7±6.8 87.7±6.3 84.5±5.6 87.4±4.5 91.7±6.8 87.6±6.09 治療組 76 99.6±7.3 99.8±8.1 99.2±7.7 98.6±6.5 103.3±6.8 100.0±7.3對照組 76 87.8±6.5 88.3±6.8 86.5±8.3 88.9±7.2 91.5±8.9 88.6±7.512 治療組 76 105.8±9.8 105.6±7.6 99.7±8.8 99.8±9.3 105.2±7.3 103.2±8.5對照組 76 89.5±9.6 86.7±10.5 87.3±7.8 89.6±5.4 90.1±5.2 88.6±7.718 治療組 76 106.5±8.4 107.8±9.5 103.2±7.6 101.4±8.8 105.3±10.3 104.8±8.9對照組 76 89.1±9.6 87.5±10.3 89.1±9.5 89.8±5.4 89.6±4.6 89.0±7.97、討論新生兒缺氧缺血性腦病中醫(yī)古代醫(yī)籍中無本病病名，根據其臨床表現(xiàn)可歸屬于胎驚、胎癇、驚風、囟填、昏迷等病癥范疇［7］。目前各類教材及專業(yè)書籍對于新生兒缺氧缺血性腦病的辯證分型和治療過于繁雜［8］, 本研究將本病辯證分為急性期和恢復期兩期，根據臨床觀察及研究，結合本病病因---窒息缺氧而導致的一系列臨床表現(xiàn)：興奮或抑制，將急性期分為三型：（1）氣滯血瘀，肝失所養(yǎng)；（2）氣滯血瘀，神失所養(yǎng)（3）陽氣衰脫、虛極生風三型；氣滯血瘀，肝失所養(yǎng)型理氣活血，養(yǎng)肝熄風；氣滯血瘀，神失所養(yǎng)，理氣活血，通竅養(yǎng)神。二者治療的重點皆在理氣、活血，只不過有養(yǎng)肝和養(yǎng)神的細微之分，目的在于氣機條達，血運通暢，肝有血養(yǎng)而肝風自熄，或神有血養(yǎng)而神竅自開，如此使得氣機暢，血運旺，肝脈條達，神識聰明，而疾病愈。陽氣衰脫、虛極生風則治以益氣活血，回陽救逆為主?；謴推诰越∧I益腦為主，促進腦功能恢復。新生兒期各個器官的功能均不成熟,尤其是肝臟的解毒功能與腎臟的排泄功能低下,對藥物的吸收、分布、代謝、排泄各個過程都有影響，中藥材質量受品種、采收時機、炮制、貯存、煎服方法等多種因素影響。所以必須熟悉和了解藥物動力學特點，嚴格掌握用藥指征和方法，做到安全合理用藥。綜上所述，中西醫(yī)結合及早期康復訓練治療新生兒缺氧缺血性腦病取得了確切療效，機理研究也較深入，但臨床上大樣本觀察較少，尚待進一步大樣本多中心前瞻研究明確其治療時機和療程等，尋求更安全合理治療方案。今后應從以下幾個方面進行研究：（1）開展大樣本的臨床研究，增加可重復性；（2）以中醫(yī)理論為指導，開發(fā)新的藥物，進一步提高療效；（3）根據腎藏精，精生腦髓的理論，開展補腎藥治療本病的研究。8、【參考文獻】［1］中華醫(yī)學會兒科學會新生兒學科組.新生兒缺氧缺血性腦病診斷依據和臨床分度 中國當代兒科雜志，2005，7（2）:97-98.［2］北京兒童醫(yī)院診療常規(guī)（新生兒診療常規(guī)） 總主編倪鑫 主編陳永衛(wèi) 齊宇潔 人民衛(wèi)生出版社2016年6月第2版［3］鮑秀蘭.挖掘兒童潛能始于零歲.北京:北京醫(yī)科大學、中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社，1998，30-31，254-255.［4］鮑秀蘭.塑造最佳的人生開端.北京:中國商業(yè)出版社，2001，222-223.［5］王愛華，紀紅，王家勤，等.新生兒缺氧缺血性腦病早期干預的臨床研究.實用兒科臨床雜志，2001，16（1）:36.［6］朱建幸，王德芬，濃月華，等不同撫觸方法對新生兒生長發(fā)育的影響-多中心臨床研究.實用兒科臨床雜志，2000，15（4）:193-194.［7］ 普通高等教育教材，中西醫(yī)結合兒科學（2011年8月第二版）主編羅世杰 副主編 張卉，陜西出版集團陜西科學技術出版社［8］新生兒缺氧缺血性腦病中醫(yī)辨證分型初探《現(xiàn)代中醫(yī)藥》2002. 04陜西中醫(yī)學院附屬醫(yī)院兒科 張卉 劉乾生 趙滿香