前列腺Gleason分級(jí)
淺析前列腺癌Gleason分級(jí)形態(tài)學(xué)要點(diǎn)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)【主題詞】前列腺癌 Gleason分級(jí) Gleason評(píng)分 形態(tài)學(xué) 影響因素前列腺腺癌的分級(jí)是前列腺病理學(xué)的一個(gè)重要主題。文獻(xiàn)報(bào)道的多種分級(jí)系統(tǒng)中，Gleaso分級(jí)【1】Mostofi分級(jí)【2】和MD Anderson醫(yī)院分級(jí)【2】是3種主要系統(tǒng)。前列腺癌Gleason分級(jí)與生物學(xué)行為及預(yù)后有良好的關(guān)聯(lián)性，已逐漸成為前列腺癌最重要的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，并成為制訂治療方案的重要參考指標(biāo){阿克曼}。病理醫(yī)師在前列腺癌診斷中掌握Gleason分級(jí)，并在前列腺癌病理診斷報(bào)告中提供Gleason分級(jí)和評(píng)分，是臨床泌尿外科的重點(diǎn)要求?，F(xiàn)就前列腺癌Gleason分級(jí)形態(tài)學(xué)要點(diǎn)及影響評(píng)分的因素作一簡(jiǎn)要分析。一. Gleason分級(jí)形態(tài)學(xué)要點(diǎn)：Gleason分級(jí)系統(tǒng)根據(jù)腺體結(jié)構(gòu)分化程度分為5個(gè)生長(zhǎng)類型(級(jí)別)，1一5級(jí)，分化程度依次降低【W(wǎng)HO P199-201】。其各級(jí)形態(tài)學(xué)要點(diǎn)如下：Gleason 1級(jí)：邊界清楚的、大致呈圓形的、膨脹性生長(zhǎng)的結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)內(nèi)為中等大小圓形腺體,結(jié)構(gòu)和大小一致；腺體排列緊密，間質(zhì)很少，但每一腺體是獨(dú)立的，并不融合。要點(diǎn)： Gleason 1級(jí)罕見【W(wǎng)HO P199-201】，嚴(yán)格符合上述標(biāo)準(zhǔn)的病例非常少；Gleason 2級(jí)：與Gleason1級(jí)相似，但腺體大小和態(tài)表現(xiàn)出明顯的不一致性，圓形或卵形，排列較松散，腺體之間有更多的間質(zhì)分隔，腫瘤結(jié)節(jié)邊緣可以有少許浸潤(rùn)。此類型通常見于移行區(qū)，偶見于外周。要點(diǎn)：與Gleason 1級(jí)類似，由于Gleason 2級(jí)的邊界在針穿活檢中難以確定，針穿活檢診斷Gleason 2級(jí)應(yīng)慎重。Gleason 3級(jí)：分為3a、3b、3c 3種。3a和3b的特征是形態(tài)和大小明顯不規(guī)則的腺體在較寬的間質(zhì)中雜亂浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，腺體保持獨(dú)立。腫瘤腺體在良性腺體間浸潤(rùn)是其突出特點(diǎn)。以中等至較大腺體為主時(shí)稱3a，以小腺體為主時(shí)稱3b。3c的特點(diǎn)是呈乳頭狀或篩孔狀，腫瘤細(xì)胞呈島狀，邊緣平滑、圓鈍，呈膨脹性生長(zhǎng)，無間質(zhì)浸潤(rùn)。要點(diǎn)：3c的篩狀結(jié)構(gòu)須與Gleason 4級(jí)的篩狀結(jié)構(gòu)鑒別，后者的特點(diǎn)是腺體的融合。Gleason 4級(jí)：分為4a和4b。腺體融合為其共同特點(diǎn)。4a以腺體融合，形成不規(guī)則的、互相吻合的、具有篩狀(及乳頭狀)結(jié)構(gòu)的腫瘤細(xì)胞片團(tuán)為特征。團(tuán)塊內(nèi)腺腔或篩狀結(jié)構(gòu)變異很大。4b的特征是由胞質(zhì)豐富、透亮、核小而濃染的腫瘤細(xì)胞形成的巢狀結(jié)構(gòu)，因形似腎透明細(xì)胞癌，又稱為腎上腺樣結(jié)構(gòu)類型。要點(diǎn)：①融合腺體形成的結(jié)節(jié)須與Gleason 2鑒別，后者結(jié)節(jié)形態(tài)規(guī)則，結(jié)節(jié)內(nèi)每一腺體是分開、獨(dú)立的。②4a的篩狀結(jié)構(gòu)須與3c的篩狀結(jié)構(gòu)鑒別，4a腺體形成的具有篩狀結(jié)構(gòu)的腫瘤細(xì)胞片團(tuán)較大，外形更不規(guī)則，而3c的篩狀結(jié)構(gòu)是在較小的、界限清楚的、外形光滑圓鈍的腔內(nèi)形成的。Gleason 5：分為5a和5b。5a是在3c或Gleason 4級(jí)的基礎(chǔ)上伴有粉刺狀壞死。5b的特征是實(shí)性、片狀、索狀或單個(gè)腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，無腺樣分化。要點(diǎn)：①5a的腫瘤性壞死需要與其他級(jí)別腫瘤的腺腔中出現(xiàn)的嗜酸性分泌物、中性粒細(xì)胞等鑒別。②單個(gè)腫瘤細(xì)胞分散浸潤(rùn)，切片染色太淡時(shí)，容易忽略。此時(shí)免疫組化？？？？標(biāo)記就顯得尤為重要。二. Gleason 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及常見影響因素1. Gleason 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是按照常規(guī)HE切片中主要結(jié)構(gòu)類型和次要結(jié)構(gòu)類型先分別分級(jí)，然后二者相加得到一個(gè)數(shù)值，即為Gleason評(píng)分。如果只有一種結(jié)構(gòu)類型，分級(jí)乘以2即為得分。如此Gleason評(píng)分系統(tǒng)分為2一10分9個(gè)等級(jí)。該分級(jí)系統(tǒng)不考慮細(xì)胞核的異型性和胞質(zhì)特征，不需要特殊染色和免疫組化。評(píng)分應(yīng)在激素治療或放射治療前，而且是在×40或×100低倍鏡下觀察【4】。不同類型標(biāo)本有不同的評(píng)分和報(bào)告原則。其中TURP標(biāo)本（經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)標(biāo)）與根治性前列腺切除標(biāo)本評(píng)分和報(bào)告原則按照標(biāo)準(zhǔn)的Gleason評(píng)分方法，即主要結(jié)構(gòu)類型(級(jí)別)+次要結(jié)構(gòu)類型(級(jí)別)【5，6】。針穿活檢標(biāo)本的評(píng)分和報(bào)告原則較為復(fù)雜。需注意一下幾點(diǎn)：①針穿活檢組織具有3種Gleason結(jié)構(gòu)類型且最高級(jí)別成分?jǐn)?shù)量最少時(shí)，如何評(píng)分，尚未取得共識(shí)。多數(shù)傾向于將最高級(jí)別的成分作為次要結(jié)構(gòu)類型，即Gleason評(píng)分=主要結(jié)構(gòu)類型級(jí)別+最高級(jí)別。②同一患者同一次穿刺活檢各條前列腺組織中的癌分級(jí)不一時(shí)，建議綜合評(píng)分【5，8】。③穿刺活檢標(biāo)本中假如高級(jí)別癌中混有低級(jí)別癌，而后者不超過整個(gè)腫瘤的5%時(shí)，評(píng)分時(shí)可不考慮低級(jí)別癌【3】。例如：標(biāo)本中98%為Gleason4級(jí)，2%為Gleason3級(jí)，那么總評(píng)分應(yīng)為4+4=8。但如果是在低級(jí)別癌中出現(xiàn)了高級(jí)別的癌，那么即使高級(jí)別癌不足5%，也應(yīng)考慮進(jìn)去。如98%為Gleason3級(jí)，2%為Gleason4級(jí)，那么總評(píng)分應(yīng)為3+4=7。2. 常見影響因素：（1）人工擠壓 前列腺切除標(biāo)本的邊緣及活檢標(biāo)本常出現(xiàn)人工擠壓。常導(dǎo)致腺體結(jié)構(gòu)的破壞，容易造成前列腺癌分級(jí)增高。（2）激素及放射治療 受激素及放射治療影響的前列腺癌典型表現(xiàn)是腺體結(jié)構(gòu)消失，細(xì)胞呈簇狀聚集或呈單個(gè)散在分布，癌細(xì)胞細(xì)胞核大小變化較大，細(xì)胞核固縮或增大且染色質(zhì)深染呈塊狀，核仁反而消失，出現(xiàn)形態(tài)變異假象，而影響Gleason分級(jí)。因此以上兩種情況下不應(yīng)進(jìn)行Gleason分級(jí)。三. 特殊類型前列腺癌的分級(jí)與評(píng)分【4】1. 泡沫狀腺體型癌：是前列腺腺泡腺癌的一種變異型。分級(jí)依據(jù)不受泡沫樣胞漿的存在影響而依靠基本組織學(xué)結(jié)構(gòu)。多數(shù)情況下 Gleason評(píng)分3+3=6。2. 導(dǎo)管樣腺癌：前列腺導(dǎo)管樣腺癌大多包含乳頭狀或篩狀結(jié)構(gòu)，但有時(shí)也由單個(gè)腺體組成，腺體內(nèi)襯假?gòu)?fù)層高柱狀上皮。Gleason評(píng)分4+4=8。3. 膠樣癌：大多數(shù)膠樣癌由漂浮于黏液基質(zhì)中的不規(guī)則篩狀腺體構(gòu)成。此種類型Gleason評(píng)分4+4=8。4. 小細(xì)胞癌：前列腺小細(xì)胞癌具有獨(dú)特的組織學(xué)、免疫組化和臨床特征。和更常見的肺小細(xì)胞癌相似，化療是前列腺小細(xì)胞癌的主要治療手段。這些臨床病理特點(diǎn)不同于Gleason系統(tǒng)的前列腺腺泡癌，故小細(xì)胞癌不應(yīng)歸屬于Gleoson系統(tǒng)。另外肉瘤樣癌、印戒細(xì)胞癌、淋巴上皮樣癌、基底細(xì)胞癌、腺樣囊性癌、泌尿上皮癌和鱗狀細(xì)胞癌都不做Gleason評(píng)分【9】。Gleason分級(jí)系統(tǒng)在預(yù)測(cè)前列腺癌的自然病程及在前列腺全切或放療后評(píng)價(jià)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)方面具有重要意義。同時(shí)穿刺標(biāo)本的Gleason評(píng)分是預(yù)后及個(gè)體化治療的重要參數(shù)。但該系統(tǒng)在具體診斷實(shí)踐中還存在某些不足，不同標(biāo)本之間以及不同診斷者之間做出的評(píng)分存在不一致性，以致于不易掌握。病理醫(yī)生可通過參加會(huì)議、閱讀資料、網(wǎng)上教程等手段，逐步掌握該分級(jí)系統(tǒng)，以提高Gleason評(píng)分的可重復(fù)性，為臨床預(yù)后及治療方案提供重要的參考指標(biāo)。參考文獻(xiàn)[1] Gleason DF. 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