一、腰椎間盤(pán)突出癥致腰腿痛的病理解剖基礎(chǔ) 現(xiàn)代研究表明，所有脊柱結(jié)構(gòu)都富有神經(jīng)分布，而且都是多節(jié)段重疊性的，只有椎間盤(pán)的內(nèi)層纖維環(huán)和硬膜囊的背側(cè)缺乏神經(jīng)支配，多種脊柱的組織結(jié)構(gòu)都可直接或間接地引起疼痛，但是由于脊柱組織的緊密性和神經(jīng)分布的豐富和重疊，難以區(qū)分明確的致痛組織。下面將分別討論椎間盤(pán)、椎間關(guān)節(jié)、神經(jīng)根和背根節(jié)。一般認(rèn)為，上述組織是產(chǎn)生腰腿痛的組織或參與腰腿痛的傳導(dǎo)和調(diào)控。（一）椎間盤(pán) 椎間盤(pán)具有多重感覺(jué)神經(jīng)支配，其外側(cè)部和前縱韌帶接受灰交通支的支配，后外側(cè)部除接受灰交通支外還接受竇椎神經(jīng)的支配。椎間盤(pán)的感受器呈不均勻分布，大部分分布在外側(cè)，小部分在后側(cè)，而前側(cè)應(yīng)更加稀少，其密集分布區(qū)也是椎間盤(pán)易損傷的部分。由于椎間盤(pán)受多重神經(jīng)支配，形成空間總和而加速疼痛沖動(dòng)的傳入。在正常情況下較輕疼痛沖動(dòng)的傳入可能受到彌散疼痛抑制閥門(mén)的調(diào)節(jié)。交感介導(dǎo)也可加重疼痛，自主神經(jīng)末稍分布于脊柱上，可引起惡心、出汗、燒灼感等，這種交感的傳入活動(dòng)可興奮A—纖維機(jī)械感受器，引起的疼痛感受。組織學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)，椎間盤(pán)的微創(chuàng)傷可以不愈合。這一現(xiàn)象是否由于椎間盤(pán)無(wú)血管之故還不清楚?？赡苁俏⑿〉膭?chuàng)傷不足以引起炎癥和愈合反應(yīng)或椎間盤(pán)無(wú)血運(yùn)特性限制了炎癥和愈合反應(yīng)。不良愈合導(dǎo)致組織強(qiáng)度的下降，易于再損傷，而反復(fù)的損傷最終導(dǎo)致持續(xù)的炎癥，炎癥又使疼痛感受器敏感。（二）椎間關(guān)節(jié) 椎間關(guān)節(jié)及其有關(guān)結(jié)構(gòu)都受來(lái)自脊神經(jīng)下行背支的豐富支配。來(lái)自椎間關(guān)節(jié)的傳入纖維主要是Ⅲ型和Ⅳ型纖維，其豐富的神經(jīng)末稍在關(guān)節(jié)囊形成細(xì)密的神經(jīng)叢。關(guān)于滑膜皺襞的痛覺(jué)神經(jīng)分布頗有爭(zhēng)議，最近有人通過(guò)電鏡、嗜銀染色和免疫熒光染色，發(fā)現(xiàn)椎間關(guān)節(jié)內(nèi)隱窩和滑膜皺襞內(nèi)滑膜下組織有神經(jīng)纖維和P物質(zhì)，這提示了這一區(qū)域內(nèi)神經(jīng)感受器具有疼痛感覺(jué)功能。顯然，椎間關(guān)節(jié)神經(jīng)的多重支配性與椎間盤(pán)相似，因而前述的疼痛機(jī)制都可發(fā)生于椎間關(guān)節(jié)。但椎間關(guān)節(jié)也有其特殊性，它是有血液供應(yīng)的，因此，炎性反應(yīng)的血管作用更大，這對(duì)愈合有利，但也可導(dǎo)致過(guò)度增生，引起椎間關(guān)節(jié)的退行性變，椎間孔狹窄而壓迫神經(jīng)根。滑膜炎、退變和滑膜皺襞的嵌頓也是椎間關(guān)節(jié)疼痛持續(xù)和復(fù)發(fā)的原因。（三）神經(jīng)根 椎管內(nèi)“緊密”的解剖特點(diǎn)意味著一種組織的炎癥或移動(dòng)將刺激或影響其它組織，并造成一個(gè)第二疼痛源。機(jī)械的壓迫和炎性致痛物的存在會(huì)降低痛閾，因而引起疼痛。這種緊密構(gòu)造，使和神經(jīng)根處在變成第二疼痛源的危險(xiǎn)之種。從結(jié)構(gòu)上看，神經(jīng)根易于損傷，它是包裹在一層薄膜中，無(wú)神經(jīng)外膜抵御機(jī)械應(yīng)力。神經(jīng)根的壓迫性損傷可以造成神經(jīng)內(nèi)毛細(xì)血管通透性增高，導(dǎo)致水腫形成；同時(shí)由于神經(jīng)內(nèi)液壓的升高而影響神經(jīng)根的營(yíng)養(yǎng)輸送。這一機(jī)制對(duì)于為結(jié)締組織緊密包裹的神經(jīng)根節(jié)段尤為重要，因此椎間孔部的神經(jīng)根比中央的馬尾神經(jīng)更容易發(fā)生所謂“嵌壓綜合征”。 神經(jīng)根的血供近端來(lái)自脊髓血管，遠(yuǎn)端來(lái)自節(jié)段動(dòng)脈中間支。這兩個(gè)系統(tǒng)在神經(jīng)根的外三分之一相吻合，該部的血管網(wǎng)發(fā)育不充分，是一個(gè)易損傷部位。周圍神經(jīng)內(nèi)毛細(xì)血管網(wǎng)，存在有類似與血—腦屏障的血—神經(jīng)屏障，神經(jīng)根是否有類似屏障尚有疑義。實(shí)驗(yàn)研究表明，神經(jīng)根毛細(xì)血管內(nèi)血漿白蛋白向神經(jīng)內(nèi)的運(yùn)轉(zhuǎn)少于背根節(jié)和周圍神經(jīng)。如果神經(jīng)根中確實(shí)血—神經(jīng)屏障，發(fā)育程度也不及周圍神經(jīng)，因此，神經(jīng)根就更容發(fā)生水腫。Parke等認(rèn)為，靜脈淤血是造成神經(jīng)根性疼痛的一重要因素，他們發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重椎管狹窄伴有間歇性跛行患者的神經(jīng)根中動(dòng)脈未見(jiàn)明顯和血管閉塞，而靜脈卻明顯減少，大量的動(dòng)、靜脈短路開(kāi)放。（四）背根節(jié) 從解剖學(xué)角度看，背根節(jié)是機(jī)體內(nèi)、外環(huán)境與脊髓聯(lián)結(jié)紐帶。背根節(jié)中的感覺(jué)細(xì)胞體對(duì)機(jī)械移位高度敏感，可自發(fā)性放電，這種自發(fā)放電并受周圍神經(jīng)損傷的顯著影響。背根節(jié)神經(jīng)膜本身就是十分敏感的機(jī)械刺激所激活。Lindblom首先提出背根節(jié)是腰痛的調(diào)節(jié)器，他認(rèn)為，鑒于背根節(jié)的血供特點(diǎn)和其緊張的關(guān)節(jié)囊，機(jī)械壓迫可以導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)水腫，并進(jìn)一步造成細(xì)胞體的供血減少，而背根節(jié)功能障礙和疼痛可能與之有關(guān)。 背根節(jié)是多種神經(jīng)肽的制造場(chǎng)所，許多神經(jīng)肽是炎癥前體（如P物質(zhì)），它們由細(xì)的初級(jí)傳入神經(jīng)中釋放出來(lái)后，作用于肥大細(xì)胞引起一系列其它炎癥因子的釋放，如組織胺、血清素和白三烯等，這此因子使血管擴(kuò)張和通透性增強(qiáng)，促發(fā)炎癥，同時(shí)又使疼痛感受器敏感。由此可見(jiàn)，DRG與放射性皮區(qū)疼痛和痛覺(jué)過(guò)敏有關(guān)。二、腰椎間盤(pán)突出癥病理類型及其轉(zhuǎn)歸 LDH病理分型對(duì)于判斷預(yù)后和選擇治療方法有重要指導(dǎo)意義。分類方法很多，如Spengler將LDH 分為三型：凸起型（protruded）、 突出型（extruded）和游離型（sequestered）。 國(guó)內(nèi)周秉文結(jié)合病理觀察及臨床實(shí)踐，提出凸起、破裂、游離三型分類法。國(guó)際腰椎研究會(huì)(ISSLS)和美國(guó)矯形外科學(xué)會(huì)(AAOS)提出退變型（如DARK DISC）、膨出型、突出型、脫出型（后縱韌帶下）、脫出型（后縱韌帶后）和游離型6型分類法。不論如何分類不外乎以下四種病理形態(tài)和基本概念。（一）膨出（bulging） 為生理性退變，其纖維環(huán)松弛但完整，髓核脫水皺縮。表現(xiàn)為纖維環(huán)均勻超出椎體終板邊緣，常出現(xiàn)椎體前緣的牽拉性骨贅，一般無(wú)臨床癥狀，有時(shí)可因椎間隙狹窄、節(jié)段性不穩(wěn)、關(guān)節(jié)突繼發(fā)性改變，出現(xiàn)反復(fù)腰痛，很少出現(xiàn)根性癥狀。如同時(shí)合并發(fā)育性椎管狹窄，則表現(xiàn)為椎管狹窄癥，應(yīng)行椎管減壓，如行髓核摘除勢(shì)必膨出更加嚴(yán)重，出現(xiàn)越治越重的臨床結(jié)果。（二）突出 (protrusion) 為髓核破入纖維環(huán)內(nèi)但纖維環(huán)外層尚完整，表現(xiàn)為椎間盤(pán)局限性向椎管內(nèi)突出，大多數(shù)無(wú)癥狀，部分患者出現(xiàn)典型根性癥狀和體征。此型通過(guò)牽引、臥床等保守方法可回納，但由于破裂的纖維環(huán)愈合能力較差， 也會(huì)繼續(xù)突破纖維環(huán)而成為脫出型或游離型。（三）脫出（extrusion） 后縱韌帶尚完整，纖維環(huán)完全破裂，由于后縱韌帶的回納作用有限、纖維環(huán)愈合困難!對(duì)于有明顯癥狀的脫出多難于自愈， 保守治療效果相對(duì)較差，多需手術(shù)治療。 也有少數(shù)出現(xiàn)突出組織重吸收。根據(jù)突出的部位（后外側(cè)、中央型）、大小及其與神經(jīng)根的關(guān)系表現(xiàn)為不同臨床特點(diǎn)，而且可以突破后縱韌帶變?yōu)橛坞x型。（四）游離（sequestration） 突出髓核與相應(yīng)椎間盤(pán)不連接， 可游離到硬膜外，也可游離到病變節(jié)段的上或下一節(jié)段、椎間孔等，其轉(zhuǎn)歸表現(xiàn)為或與神經(jīng)根粘連、或重吸收，與此相對(duì)應(yīng)的臨床表現(xiàn)為持續(xù)性根性癥狀、椎管狹窄癥狀或者吸收自愈。此型常需手術(shù)治療。 此外、還有一些特殊類型的LDH，如硬膜內(nèi)、椎間孔內(nèi)或外（極外側(cè)型）、終板和椎體內(nèi)突出等，均有其特殊的相應(yīng)表現(xiàn)。三、腰椎間盤(pán)突出癥的手術(shù)指征1.當(dāng)保守治療失敗，就應(yīng)該考慮手術(shù)。2.最適合手術(shù)的患者是單側(cè)腿痛或疼痛主要集中在一側(cè)的患者，其疼痛放射至膝關(guān)節(jié)以下，癥狀持續(xù)6周以上，經(jīng)休息、抗炎治療或硬膜外激素治療緩解，但保守治療至少6-8周后，癥狀又復(fù)發(fā)至最初的嚴(yán)重程度。3.出現(xiàn)馬尾綜合征伴有明顯神經(jīng)功能損害，特別是大、小便功能障礙時(shí)，必須急診手術(shù)。4.伴有間歇性跛行者，多同時(shí)有椎管狹窄癥，非手術(shù)療法一般不能奏效，應(yīng)盡早手術(shù)。5.合并腰椎峽部裂及腰椎滑脫或腰椎不穩(wěn)者，應(yīng)該手術(shù)摘除突出的椎間盤(pán)組織，同時(shí)行腰椎融合術(shù)。6.手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥，主要目的是解除腰腿痛癥狀，而主要表現(xiàn)為腰痛的患者術(shù)后主要的痛苦可能不能消除，這類患者應(yīng)慎重選擇。四、腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)方法選擇（一）椎間盤(pán)髓核摘除，神經(jīng)根減壓手術(shù)1、傳統(tǒng)開(kāi)放椎間盤(pán)髓核摘除術(shù) 腰椎間盤(pán)突出癥后路經(jīng)典手術(shù)在我國(guó)開(kāi)展至今已逾半個(gè)世紀(jì)。作者曾報(bào)告104 例術(shù)后隨訪8~20 年( 平均12.66 年) 的優(yōu)良率, 開(kāi)窗組為83.8%, 半椎板切除組為77.3%, 全椎板切除組為43.5%。青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院對(duì)273 例腰椎間盤(pán)突出癥行經(jīng)典手術(shù)的病例隨訪3~10 年以上, 總優(yōu)良率為85.71%, 隨訪3~4 年時(shí)( 中期隨訪) 的優(yōu)良率95.58%, 5~9 年時(shí)( 長(zhǎng)期隨訪) 為85.82%, 10 年以上優(yōu)良率為75%。此兩組報(bào)告顯示, 腰椎間盤(pán)突出癥后路經(jīng)典手術(shù)有良好的長(zhǎng)期療效。但在優(yōu)良組的隨訪病例中, X 線檢查發(fā)現(xiàn)在手術(shù)節(jié)段有不同程度的椎間隙狹窄。為此, 國(guó)內(nèi)近年來(lái)有人在行腰椎間盤(pán)突出癥經(jīng)典手術(shù)時(shí)同時(shí)行一側(cè)或兩側(cè)椎弓根固定、短節(jié)段腰椎融合, 以保持椎間隙高度和腰椎穩(wěn)定。事實(shí)上, 椎間隙狹窄可無(wú)腰腿痛癥狀, 椎間隙狹窄也并不一定出現(xiàn)腰椎失穩(wěn)和神經(jīng)根嵌壓癥狀。成人L4 和L5 神經(jīng)根的直徑狀的目的。許多實(shí)驗(yàn)均證明,椎間盤(pán)的減壓，不是椎間盤(pán)絕對(duì)量的減少。雖然可以減輕突出的椎間盤(pán)對(duì)神經(jīng)根的壓迫，但不能解決纖維環(huán)的凸出。因此，去除髓核的量和纖維環(huán)凸出的關(guān)系也是臨床上關(guān)心的問(wèn)題。4）椎間盤(pán)射頻技術(shù) 椎間盤(pán)射頻消融術(shù)于1999年12月被美國(guó)FDA批準(zhǔn)臨床應(yīng)用。椎間盤(pán)內(nèi)RF熱凝用于治療腰痛。一種椎間盤(pán)內(nèi)RF裝置——椎間盤(pán)TRODE可沿著髓核后部與纖維環(huán)界面放置熱凝纖維環(huán)病變部位。原理是運(yùn)用射頻能量在椎間盤(pán)髓核內(nèi)部,通過(guò)高溫下分子分解，在椎間盤(pán)上切開(kāi)多個(gè)槽道，降低椎間盤(pán)內(nèi)的壓力，從而緩解疼痛和減輕椎間盤(pán)組織對(duì)神經(jīng)根的刺激，術(shù)畢再用熱凝封閉。該手術(shù)對(duì)鄰近組織的損傷極小，無(wú)熱損傷顧慮。Finch等報(bào)道46例單節(jié)段經(jīng)椎間盤(pán)造影證實(shí)的纖維環(huán)破裂患者，31例通過(guò)椎間盤(pán)TRODE熱凝纖維環(huán)撕裂。剩下15例行保守治療作為對(duì)照。在RF治療后，VAS得分明顯下降，在隨訪的12個(gè)月中，持續(xù)下降。而對(duì)照組，超過(guò)12個(gè)月未見(jiàn)VAS得分改變。使用椎間盤(pán)TRODE進(jìn)行RF熱凝撕裂的纖維環(huán)是治療由于纖維環(huán)撕裂引起的椎間盤(pán)源性腰痛的一個(gè)有效的治療方法。 椎間盤(pán)髓核成形術(shù)是一種減壓包容性突出椎間盤(pán)的微創(chuàng)技術(shù)。Sharp 和 Isaac在一項(xiàng)評(píng)價(jià)髓核成形術(shù)減壓包容性椎間盤(pán)突出癥的治療效果的研究發(fā)現(xiàn)，在隨訪12個(gè)月中，全部成功率是79%，對(duì)于以前經(jīng)歷過(guò)手術(shù)的患者，成功率是67%，沒(méi)有手術(shù)過(guò)的患者是82%。因此，作者認(rèn)為這是一種很有希望的治療腰痛的方法。Singh等則認(rèn)為髓核成形術(shù)是治療伴有或不伴有腿痛的椎間盤(pán)源性腰痛的一種安全和有效的治療措施。這種技術(shù)仍存在著問(wèn)題，去神經(jīng)化和組織損傷后的長(zhǎng)期結(jié)果還未知，安全性、有效性和長(zhǎng)期結(jié)果不明確。解放軍304醫(yī)院骨科在國(guó)內(nèi)較早開(kāi)展椎間盤(pán)射頻髓核成型術(shù)治療間盤(pán)源性腰痛，37例患者術(shù)后6個(gè)月優(yōu)良率達(dá)到93.5%，術(shù)后24個(gè)月優(yōu)良率仍達(dá)到81%。3、微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)1）顯微椎間盤(pán)切除術(shù) 1977年Caspar 和Yasargil首先報(bào)道顯微椎間盤(pán)切除術(shù)。顯微椎間盤(pán)切除術(shù)通常作為標(biāo)準(zhǔn)椎間盤(pán)切除術(shù)的修正技術(shù)。常規(guī)的脊柱切除術(shù)切口較長(zhǎng)，需要進(jìn)行廣泛的肌肉剝離。顯微椎間盤(pán)切除術(shù)通過(guò)很小的切口（15mm-20mm）達(dá)到相同的或更好的結(jié)果，減少長(zhǎng)切口帶來(lái)的不良結(jié)果。術(shù)中常使用手術(shù)顯微鏡放大手術(shù)視野，也可通過(guò)不同尺寸的管道，有限的切開(kāi)椎旁組織進(jìn)行超作。 Williams 將此手術(shù)推薦給舞蹈俱樂(lè)部，并促成了該手術(shù)在美國(guó)的流行。 后來(lái)Goald,Ebeling和Wilson 等的研究進(jìn)一步證實(shí)，顯微椎間盤(pán)切除術(shù)具有瘢痕形成少、出血少和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。2002年Maroon 等綜述了2500例顯微椎間盤(pán)切除術(shù)的有效率在88%-98.5%，手術(shù)效果相當(dāng)穩(wěn)定。 平均手術(shù)時(shí)間為30-60min，患者滿意率在90%以上。 手術(shù)并發(fā)癥如硬膜撕裂、神經(jīng)根損傷和椎間盤(pán)炎等的發(fā)生率低于1.5%；只有不到5%的患者需要二次手術(shù)。Atlas在一個(gè)前瞻性的研究中對(duì)219名患者進(jìn)行了椎間盤(pán)切除術(shù)，在最少1年的隨訪中，發(fā)現(xiàn)81.3%的坐骨神經(jīng)痛癥狀獲得改善。這個(gè)技術(shù)已成為治療椎間盤(pán)突出癥的金標(biāo)準(zhǔn)。2）顯微內(nèi)窺鏡椎間盤(pán)切除術(shù) 顯微內(nèi)窺鏡椎間盤(pán)切除術(shù)（Microendoscopic Discectomy,MED）是脊柱微創(chuàng)化的重要標(biāo)志，其技術(shù)本質(zhì)與后路開(kāi)窗手術(shù)大致相同。不同之處在于將直視手術(shù)變?yōu)楸O(jiān)視器上手術(shù), 切口縮小至2cm左右, 將棘突旁肌肉剝離限制在棘突一側(cè)。由于采用的內(nèi)鏡由光源、攝像入路二合一, 極輕液體光纖, 便利精巧的器械, 微型高速磨鉆等高科技手段, 使MED 技術(shù)在達(dá)到外科手術(shù)減壓效果的同時(shí), 切除骨質(zhì)病變和游離髓核，報(bào)道優(yōu)良率在90 %以上，該方法可與傳統(tǒng)的間盤(pán)摘除術(shù)相媲美。 McCulloch 指出,MED 可放大手術(shù)野、有良好的照明, 并且對(duì)一些肥胖的患者, 該技術(shù)較傳統(tǒng)方法優(yōu)越性更明顯。而且, 助手、住院醫(yī)生和參觀人員可與手術(shù)者一樣, 通過(guò)內(nèi)窺鏡或電視屏幕觀察手術(shù)野, 在教學(xué)方面用處很大。對(duì)于多節(jié)段椎間盤(pán)突出,使用顯微椎間盤(pán)切除術(shù)可最小限度破壞脊柱的穩(wěn)定性, 減少術(shù)后瘢痕粘連的發(fā)生。 MED 手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)總體優(yōu)良率,尤其是腿部癥狀的改善無(wú)顯著性差異, 但術(shù)后恢復(fù)時(shí)間以及遺留腰部酸痛、腰部活動(dòng)范圍有顯著差異。雖然這項(xiàng)技術(shù)很有前景, 但最近的研究表明MED 術(shù)后間盤(pán)再突出發(fā)生率或手術(shù)翻修率與傳統(tǒng)的腰間盤(pán)摘除術(shù)無(wú)顯著性差異。而且, MED 有其局限性, 尚不能完全取代傳統(tǒng)手術(shù)。只有嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和嫻熟的操作技術(shù)才是手術(shù)成功的關(guān)鍵。3）側(cè)后路內(nèi)鏡技術(shù) 基于側(cè)后路經(jīng)皮椎間盤(pán)摘除術(shù)技術(shù)，認(rèn)識(shí)到經(jīng)皮椎間盤(pán)切除術(shù)的局限性，國(guó)外學(xué)者逐漸發(fā)展了另外一種微創(chuàng)技術(shù)――內(nèi)窺鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)。這是一項(xiàng)很有希望的技術(shù)，但對(duì)醫(yī)師的技術(shù)要求很高。Yeung 和 Casper和幾個(gè)歐洲研究者報(bào)道了通過(guò)內(nèi)窺鏡經(jīng)椎間孔激光切除椎間盤(pán)術(shù)和內(nèi)窺鏡激光椎間孔切開(kāi)術(shù)的早期治療結(jié)果。這項(xiàng)技術(shù)適應(yīng)于治療保守治療無(wú)效的極外側(cè)或椎間孔處椎間盤(pán)突出或脫出，或椎間孔狹窄的患者。Yeung內(nèi)窺鏡系統(tǒng)（YESS）專門(mén)用于經(jīng)皮脊柱內(nèi)窺鏡檢查和椎間盤(pán)切除術(shù)。這個(gè)系統(tǒng)也用于其他脊柱技術(shù)。包括關(guān)節(jié)鏡顯微椎間盤(pán)切除術(shù)、木瓜凝乳蛋白酶或膠原酶的應(yīng)用、射頻消融術(shù)、術(shù)中激素注射、激光椎間盤(pán)減壓和去除術(shù)。 Tsou等報(bào)告采用經(jīng)椎間孔鏡下椎間盤(pán)摘除術(shù)和熱射頻纖維環(huán)成型術(shù)治療椎間盤(pán)源性腰痛的臨床結(jié)果。113例患者接受治療，隨訪至少2年，臨床療效采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)和問(wèn)卷隨訪。結(jié)果17例患者臨床療效為優(yōu)（17%），32例為良（28.3%），34例為一般（30.1%），30例為差（26.5%）,無(wú)神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生。 對(duì)于椎管內(nèi)移位或脫出的椎間盤(pán)突出癥類型，以往認(rèn)為是側(cè)后路椎間盤(pán)鏡手術(shù)的禁忌癥。解放軍304醫(yī)院骨科在YESS內(nèi)窺鏡系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，研制出經(jīng)皮椎間孔成型的手術(shù)器械，在國(guó)內(nèi)率先開(kāi)展經(jīng)皮椎間孔成型，椎間孔鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)，成功治療了脫出及移位型椎管內(nèi)椎間盤(pán)突出癥，并把該技術(shù)成功地運(yùn)用于L5S1節(jié)段。（二）腰椎融合手術(shù) 腰椎間盤(pán)突出癥經(jīng)典手術(shù)并行腰椎融合的目的是達(dá)到腰椎穩(wěn)定和減少椎間盤(pán)再突出, 胡有谷等認(rèn)為有以下情況時(shí)應(yīng)考慮并行腰椎融合術(shù): ( 1) T12/L1 和L1/2 高位腰椎間盤(pán)突出癥。因胸腰交界處椎間盤(pán)一節(jié)段切除后, 由于生物力學(xué)原因另一節(jié)段易發(fā)生突出。( 2) 全椎板切除并關(guān)節(jié)突切除, 術(shù)后易發(fā)生腰椎失穩(wěn)或腰椎滑脫, 影響療效以及誘發(fā)椎間盤(pán)再突出。 ( 3) 腰椎管狹窄癥并腰椎間盤(pán)突出, 因手術(shù)切除椎間盤(pán)時(shí)需一并解除神經(jīng)根管或中央管狹窄因素, 脊柱后柱結(jié)構(gòu)破壞過(guò)多, 影響脊柱穩(wěn)定性。( 4) 極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥( Ⅳ區(qū)突出) 經(jīng)關(guān)節(jié)突切除手術(shù)入路, 術(shù)后一側(cè)關(guān)節(jié)突缺如, 影響該節(jié)段的穩(wěn)定性。( 5) 腰椎間盤(pán)突出癥合并腰骶椎發(fā)育畸形, 發(fā)生于L5/S1 節(jié)段的突出由于原先畸形存在的下腰椎應(yīng)力改變, 易發(fā)生原節(jié)段再突出或另節(jié)段突出。( 6) 腰椎間盤(pán)突出癥再次手術(shù), 再次手術(shù)對(duì)腰椎后部結(jié)構(gòu)破壞較大, 可能影響脊柱穩(wěn)定性及發(fā)生另節(jié)段突出。Resnick 等指出, 沒(méi)有令人信服的醫(yī)學(xué)證據(jù)表明首次腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)需常規(guī)行腰椎融合, 除非患者有腰椎不穩(wěn)或有嚴(yán)重的腰背痛。目前國(guó)內(nèi)亦無(wú)腰椎間盤(pán)突出癥經(jīng)典手術(shù)行融合的中長(zhǎng)期隨訪報(bào)告。腰椎融合后相鄰節(jié)段椎間盤(pán)退變加速的現(xiàn)象仍然是難以防范的問(wèn)題, 值得注意。因此, 對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥經(jīng)典手術(shù)時(shí)行腰椎融合應(yīng)取慎重的態(tài)度。1、PLF Watkins于1953 年最早應(yīng)用PLF 技術(shù)治療腰背痛。早期的PLF 指單純后路腰椎植骨融合技術(shù), 隨著內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展, 如今流行的PLF 主要指后路內(nèi)固定和植骨融合技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用。PLF 技術(shù)最主要的優(yōu)點(diǎn)為: 易暴露, 并發(fā)癥發(fā)生率低, 手術(shù)入路為廣大脊柱外科醫(yī)師所熟悉。主要缺點(diǎn)為不符合脊柱生物力學(xué)機(jī)制。作為目前臨床最常用的腰椎融合技術(shù)之一, 需要特別強(qiáng)調(diào)的是該技術(shù)對(duì)于椎間盤(pán)源性腰背痛患者的療效較差。PLF 主要適用于: ( 1) 老年患者以及由于骨質(zhì)疏松或其他并發(fā)癥致不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的患者; ( 2) 大于兩個(gè)以上節(jié)段的固定; ( 3) 腰椎不穩(wěn)引起的疼痛。禁用于以椎間盤(pán)源性腰背痛為主要癥狀的患者。2、椎間融合技術(shù) 椎間融合技術(shù)主要指ALIF、PLIF、TLIF 3 種術(shù)式。生物力學(xué)測(cè)試顯示: 脊柱運(yùn)動(dòng)一般以相鄰的兩個(gè)脊椎和其間的椎間盤(pán)和小關(guān)節(jié)為一個(gè)運(yùn)動(dòng)節(jié)。脊柱各運(yùn)動(dòng)節(jié)的運(yùn)動(dòng)中心大多位于椎間盤(pán)內(nèi)。在脊柱發(fā)生運(yùn)動(dòng)時(shí), 接近運(yùn)動(dòng)中心的質(zhì)點(diǎn)位移很小; 遠(yuǎn)離運(yùn)動(dòng)中心的質(zhì)點(diǎn)則須作較大范圍的位移。因此, 從生物力學(xué)角度分析椎體間植骨融合技術(shù)效果最好。椎間融合的主要優(yōu)點(diǎn)包括: 符合脊柱生物力學(xué)機(jī)制, 可以保證最大的植骨融合面積, 有利于恢復(fù)椎間高度和椎間孔直徑, 有助于重建腰椎生理前凸。盡管椎間融合術(shù)具有許多優(yōu)點(diǎn), 但在沒(méi)有堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定裝置保護(hù)的情況下, 由于缺乏足夠的機(jī)械強(qiáng)度和即刻穩(wěn)定性, 植骨塊經(jīng)常塌陷、移位和脫出。上世紀(jì)70 年代以后出現(xiàn)的椎弓根內(nèi)固定裝置為椎間融合提供了堅(jiān)強(qiáng)的保護(hù), 使椎間融合技術(shù)成功率和臨床療效得到明顯提高。1）ALIF 1948 年, Lane 等報(bào)告應(yīng)用ALIF 技術(shù)治療退行性腰椎病變。然而由于該手術(shù)技術(shù)的不成熟以及有較多的并發(fā)癥,當(dāng)時(shí)并不為臨床醫(yī)師所重視。直到上世紀(jì)80 年代椎間融合器的出現(xiàn)以及手術(shù)技術(shù)的改進(jìn), ALIF 技術(shù)才迅速流行起來(lái)。該技術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)在于無(wú)須剝離椎旁肌肉和牽拉神經(jīng)即可獲得椎間融合固定。 ALIF 技術(shù)并發(fā)癥主要有兩大類, 多數(shù)和入路有關(guān), 其余多為椎間植入物的塌陷、移位與脫出等。該技術(shù)手術(shù)入路有經(jīng)腹入路和經(jīng)腹膜后入路兩種, 具體選擇與手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)有關(guān), 多數(shù)醫(yī)師習(xí)慣選用經(jīng)腹膜后入路。Rajaraman 等報(bào)告60 例ALIF 患者, 38%發(fā)生并發(fā)癥, 其中交感神經(jīng)功能障礙6例, 血管損傷4 例, 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷3 例, 性功能障礙3 例, 腸梗阻3 例, 靜脈血栓、急性胰腺炎、腸管損傷各1 例, 腹肌收縮無(wú)力2 例。 ALIF 主要適應(yīng)證: ( 1) 椎間高度塌陷; ( 2) 椎間盤(pán)源性腰背痛; ( 3) PLF 術(shù)后假關(guān)節(jié)形成; ( 4) 骨質(zhì)疏松致椎弓根螺釘內(nèi)固定存在問(wèn)題, 前路支撐以提供額外的穩(wěn)定; ( 5) 畸形矯正。禁忌證主要包括, 絕對(duì)禁忌證: 嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松, Ⅱ度以上椎體滑脫。相對(duì)禁忌證: 肥胖, 腹部手術(shù)史以及年輕男性( 不愿冒射精障礙的風(fēng)險(xiǎn)) 。2）PLIF PLIF 技術(shù)最早由Cloward在上世紀(jì)50 年代報(bào)告。在早期, PLIF 技術(shù)通常指常規(guī)后路椎間融合, 無(wú)椎弓根螺釘?shù)葍?nèi)固定聯(lián)合應(yīng)用, 并發(fā)癥發(fā)生率較高, 故并不為臨床醫(yī)師所注意。隨著椎間融合技術(shù)和內(nèi)固定器材的改進(jìn)。PLIF 技術(shù)對(duì)硬膜和神經(jīng)根的牽拉, 增加了神經(jīng)根損傷、硬膜破裂和硬膜外瘢痕纖維化的危險(xiǎn)。此外, 該技術(shù)需要?jiǎng)冸x大量的椎旁肌, 同時(shí), 由于在高位水平易引起脊髓損傷, 導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥, 所以一般只適用于L2～S1 節(jié)段。 PLIF 主要適應(yīng)證: ( 1) 需要廣泛減壓的椎管狹窄; ( 2) 椎間盤(pán)源性腰背痛和椎間盤(pán)突出; ( 3) 椎間盤(pán)摘除術(shù)后復(fù)發(fā);( 4) 腰椎不穩(wěn); ( 5) 輕度腰椎滑脫; ( 6) 不適合ALIF 的患者( 腹部手術(shù)史, 過(guò)度肥胖, 年輕男性等) 。禁忌證: ( 1) 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松, 容易引起植骨融合物塌陷; ( 2) 多節(jié)段固定, 對(duì)神經(jīng)根牽拉過(guò)度易導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥; ( 3)重度椎體滑脫, 椎體終板接觸面不足; ( 4) 腰椎高位水平( L2以上) 病變, 對(duì)神經(jīng)根、脊髓牽拉易導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。3）TLIF TLIF 實(shí)際上是對(duì)PLIF 技術(shù)的改進(jìn), 它并不能完全取代PLIF。1981 年, Blume 等最先報(bào)告經(jīng)后方單側(cè)入路完成椎間融合手術(shù)。這種改進(jìn)的主要目的是解決PLIF 技術(shù)常見(jiàn)的硬膜、神經(jīng)根損傷等問(wèn)題。該技術(shù)后來(lái)由Harms 等大力推廣, 而形成今天的TLIF 技術(shù)。一般來(lái)說(shuō), TLIF 技術(shù)可以聯(lián)合不同的后路內(nèi)固定方式, 包括對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)突螺釘固定、單側(cè)椎弓根螺釘固定以及雙側(cè)椎弓根螺釘固定。Harris 等報(bào)告雙側(cè)椎弓根螺釘固定的效果最好。TLIF 技術(shù)的主要特點(diǎn)在于通過(guò)單側(cè)后外側(cè)入路即可實(shí)現(xiàn)脊柱的前柱固定。其優(yōu)點(diǎn)包括: 有效減少對(duì)椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)的干擾, 將對(duì)神經(jīng)根和硬膜的刺激和損傷程度降至最低; 保留對(duì)側(cè)椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu), 有助于將來(lái)可能的翻修手術(shù)以及術(shù)后穩(wěn)定性的恢復(fù)和防止內(nèi)固定斷裂。因?yàn)闊o(wú)須牽拉硬膜, 與PLIF 技術(shù)相反, TLIF 特別適用于上段腰椎。TLIF 的缺點(diǎn)是在入路側(cè)需要切除的結(jié)構(gòu)較多, 在椎間隙對(duì)稱地植入融合物困難。此外, Resnick報(bào)告L5S1 間隙TLIF 術(shù)操作困難,但其他文獻(xiàn)鮮有此類報(bào)道。 TLIF 的適應(yīng)證包括: ( 1) 椎間盤(pán)突出術(shù)后翻修, 尤以單側(cè)椎板開(kāi)窗間盤(pán)摘除術(shù)后的翻修為宜; ( 2) Ⅰ、Ⅱ度輕度椎體滑脫; ( 3) 退變性椎間盤(pán)病變、椎間盤(pán)源性腰背痛; ( 4) 單側(cè)受壓的椎間盤(pán)突出癥或椎管狹窄癥; ( 5) 高位腰椎。需要特別強(qiáng)調(diào)的是TLIF 技術(shù)不適用于需要雙側(cè)廣泛減壓的病例, 否則, 即使取得良好的融合效果, 也無(wú)助于臨床癥狀的解除。3、360°環(huán)形融合 不同于前面幾種術(shù)式, 360°環(huán)形融合并不是一種單一的術(shù)式, 它是幾種手術(shù)方式聯(lián)用以達(dá)到三柱融合的目的。簡(jiǎn)而言之, 環(huán)形融合主要指ALIF+PLF、PLIF+PLF 與TLIF+PLF 三種形式。后兩者的基本情況在前文已作簡(jiǎn)單介紹。需要特別強(qiáng)調(diào)的是, ALIF+PLF 為分期或一期前后聯(lián)合入路, 需要兩個(gè)切口; PLIF+PLF 和TLIF+PLF 為一期單純后入路手術(shù), 只需一個(gè)切口。（三）腰椎非融合技術(shù) 對(duì)于一些保守治療無(wú)效的腰椎間盤(pán)突出癥合并嚴(yán)重椎間盤(pán)源性下腰痛患者，手術(shù)融合病變腰椎節(jié)段是常用的治療方法。脊柱融合的結(jié)果一直存在著爭(zhēng)議。最近的研究發(fā)現(xiàn)保留運(yùn)動(dòng)功能的內(nèi)固定物比限制運(yùn)動(dòng)的內(nèi)固定物更能改善下腰痛，這為下腰痛的治療提供了新的思路。一個(gè)新的概念“動(dòng)力內(nèi)固定”或“軟固定”被提出。其定義為：一個(gè)保留有益的運(yùn)動(dòng)和節(jié)段間負(fù)荷傳送的固定系統(tǒng)，不作椎體節(jié)段融合。這種固定系統(tǒng)能阻止產(chǎn)生疼痛的運(yùn)動(dòng)方向和運(yùn)動(dòng)平面的腰椎運(yùn)動(dòng)，但全部保留其他正常的腰椎活動(dòng)度。目前，在歐美動(dòng)力內(nèi)固定系統(tǒng)已廣泛應(yīng)用于臨床，主要包括四類：：1，棘突間撐開(kāi)裝置；2，經(jīng)椎弓根固定的動(dòng)力穩(wěn)定裝置；3，經(jīng)椎弓根固定的半堅(jiān)固裝置；4，人工椎間盤(pán)裝置。 需要注意的是非融合技術(shù)并不是微創(chuàng)技術(shù)。目前存在多種動(dòng)力穩(wěn)定裝置，均處在不同的發(fā)展階段和臨床調(diào)查研究中。如何完成詳盡的臨床研究和進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，確立每個(gè)動(dòng)力穩(wěn)定裝置最適合的適應(yīng)癥，準(zhǔn)確鑒別每個(gè)具有特異性脊柱狀態(tài)的腰痛患者的致痛原因，選擇最適合的動(dòng)力穩(wěn)定裝置進(jìn)行個(gè)體化治療，是取得滿意結(jié)果的關(guān)鍵，也是今后腰痛治療非融合技術(shù)的研究重點(diǎn)。

【概述】 骨骺和骺板皆為未成熟骨骼的生長(zhǎng)機(jī)構(gòu)，骺板損傷習(xí)慣又稱為骨骺損傷（rnjury epiphysis），骨折線除通過(guò)骺板外可同時(shí)波及骨骺或干骺端。每個(gè)骨骺與其骺板共同組成骨骺復(fù)合體，生長(zhǎng)發(fā)育與血液供應(yīng)均相互依存，其中任一損傷都可能產(chǎn)生互為因果的影響。 四肢長(zhǎng)骨的縱向生長(zhǎng)是由于兩端承受壓力的盤(pán)狀骺板增殖發(fā)育的結(jié)果，此類骺板固有生長(zhǎng)潛力大，一旦功能受損害將嚴(yán)重影響骨骺發(fā)育，導(dǎo)致肢體短縮或關(guān)節(jié)畸形。 小兒骨折中大約15%涉及到骨骺損傷，男孩比女孩多，這是因?yàn)槟泻⑹芡鈧臋C(jī)會(huì)較多，而且男性骺板閉合的時(shí)間較女性晚。部分骨骺損傷可造成骺板早閉，引起骨骺生長(zhǎng)障礙，產(chǎn)生肢體畸形和短縮。除了外傷，細(xì)菌感染和其他疾病也可引起本病。 如果對(duì)這類損傷認(rèn)識(shí)不夠，臨床容易發(fā)生診斷上的錯(cuò)誤和對(duì)預(yù)后估計(jì)不足。為了正確診斷和處理好這類損傷，臨床醫(yī)師對(duì)骨骺發(fā)育的知識(shí)必須有個(gè)基本了解。 【解剖與解剖生理】 1．骨骺的血液供應(yīng) 血管進(jìn)入骨骺有兩種方式（圖1），常見(jiàn)一種是骨骺的側(cè)面有軟組織覆蓋，血管在遠(yuǎn)離骺板的部位通過(guò)軟組織直接進(jìn)入骨骺，而且進(jìn)入的血管往往不止一條。此種情況在骨骺分離時(shí)，血管不易損傷。另一種是整個(gè)骨骺在關(guān)節(jié)內(nèi)，為關(guān)節(jié)軟骨所覆蓋，血管通過(guò)緊貼板邊緣的關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)入。股骨頭骨骺和橈骨頭骨骺屬于這種類型，即所謂關(guān)節(jié)內(nèi)骨骺。這種血供方式一旦骨骺分離，血管常遭損傷，引起骨骺和骺板缺血。 圖1 血管進(jìn)入骨骺?jī)煞N方式 A.血管從骨骺附近軟組織直接進(jìn)入骨骺；B.血管通過(guò)緊貼骺板邊緣的關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)入骨骺 2．骺板的血液供應(yīng) 骺板的血液供應(yīng)分兩組：一組來(lái)自骨骺系統(tǒng)，骨骺動(dòng)脈的分支穿過(guò)骨板進(jìn)入生發(fā)細(xì)胞層，形成終末血管袢，為軟骨發(fā)育提供營(yíng)養(yǎng)。所以，骨骺血供障礙，直接影響骺板生發(fā)細(xì)胞的增殖能力。 骺板的另一組血管來(lái)自干骺系統(tǒng)，干骺動(dòng)脈和滋養(yǎng)動(dòng)脈的終末支呈袢狀進(jìn)入骺板的細(xì)胞退化層。此組血管的作用，一是通過(guò)巨噬細(xì)胞協(xié)助，清除退化死亡的軟骨細(xì)胞殘骸，而更重要的是促使新骨沉積，完成軟骨內(nèi)成骨的最終過(guò)程。此組血管如出現(xiàn)問(wèn)題則軟骨基質(zhì)不能鈣化，肥大細(xì)胞堆積不能成骨。 3．解剖生理 骨骺處于生長(zhǎng)和成熟的過(guò)程中，骨的關(guān)節(jié)端由關(guān)節(jié)軟骨、骨骺、未閉合的軟骨板—骺板和干骺端組成。關(guān)節(jié)軟骨是未成熟的透明軟骨，它的營(yíng)養(yǎng)由關(guān)節(jié)滑液供應(yīng)，部分營(yíng)養(yǎng)也來(lái)自骨骺核的骨松質(zhì)，但成熟軟骨的營(yíng)養(yǎng)主要來(lái)自滑液，骨與軟骨交界處的軟骨下骨板成為血運(yùn)的屏障。出生后胎兒長(zhǎng)骨骨端，先后在其中央出現(xiàn)次級(jí)骨化中心即骨骺，產(chǎn)生骨組織，逐漸向四周擴(kuò)展，一端永遠(yuǎn)保留軟骨，即上述關(guān)節(jié)軟骨。介于骨骺與干骺端之間的軟骨叫骺板。 骺板軟骨在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)仍保持增殖能力，使軟骨不斷增生，軟骨同時(shí)退變后骨化，不僅使骺板軟骨保持一定厚度，而且骨化的過(guò)程使骨干不斷增長(zhǎng)。青春期后，骺板軟骨失去增殖能力，完全骨化，形成骺線殘存者，從此，長(zhǎng)骨即停止生長(zhǎng)。骺板結(jié)構(gòu)根據(jù)組織學(xué)和功能特征可分為三層：生長(zhǎng)層、成熟層和轉(zhuǎn)化層（圖2）。生長(zhǎng)層與骨的縱向和橫向發(fā)育有關(guān)。開(kāi)始，軟骨細(xì)胞很小，但血管豐富，提供未分化細(xì)胞，細(xì)胞生長(zhǎng)緩慢，逐漸軟骨細(xì)胞分裂增殖，細(xì)胞的縱向與橫向均變大，沿骨長(zhǎng)軸排列成柱狀生長(zhǎng)，將生長(zhǎng)層分為靜止區(qū)和柱狀區(qū)。柱狀細(xì)胞區(qū)占據(jù)骺板厚度的一半。進(jìn)入到成熟層，軟骨細(xì)胞肥大失去增殖能力，本層的細(xì)胞基質(zhì)變薄，軟骨基質(zhì)發(fā)生鈣化，該層分為肥大區(qū)和鈣化區(qū)。最后一層為軟骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化層。對(duì)成熟軟骨細(xì)胞的結(jié)局有兩種不同學(xué)說(shuō)。一種看法，軟骨基質(zhì)的鈣化，使軟骨細(xì)胞缺乏營(yíng)養(yǎng)退化死亡，但該層有血管長(zhǎng)入，為骨化提供必要的成骨細(xì)胞；另一種看法是軟骨細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)槌晒羌?xì)胞，成骨細(xì)胞包繞在殘留的鈣化軟骨基質(zhì)周圍產(chǎn)生骨組織，形成骨小梁。該層分為血管長(zhǎng)入?yún)^(qū)和骨化區(qū)。在干骺端這種骨小梁叫原始骨小梁，存留短暫，陸續(xù)被破骨細(xì)胞破壞吸收，新的骨小梁形成，經(jīng)過(guò)塑型而逐漸成熟。成骨過(guò)程由次級(jí)骨化中心逐漸向骨干兩端擴(kuò)張，使骨不斷加長(zhǎng)，但次級(jí)骨化中心的擴(kuò)展又依靠骨干兩端軟骨細(xì)胞不斷增生和成熟。 圖2 骺板的結(jié)構(gòu) 【診斷要點(diǎn)】 診斷要點(diǎn)概述 骨骺發(fā)育與損傷特點(diǎn)：由于各部位骨骺功能、受力特點(diǎn)和骨化時(shí)間不同，因而發(fā)病年齡和損傷特點(diǎn)各異，有的損傷只出現(xiàn)于某一年齡段，有的損傷類型只發(fā)生在某一部位，了解這些規(guī)律對(duì)臨床診斷很有幫助。 1．樞椎齒突 齒突起源于樞椎椎體，在胚胎期表現(xiàn)為樞椎向上直立的軟骨性突起。約在胚胎第6個(gè)月其兩側(cè)出現(xiàn)骨化中心，出生時(shí)通常已融為一圓柱，但在尖端仍有一裂隙存留，2歲可又出現(xiàn)一骨化中心，一般在12歲之前可完成骨化。樞椎椎體和齒突的基底部由一軟骨板分開(kāi)，4歲開(kāi)始骨化，7歲時(shí)形成骨化連接，但大約有1/5軟骨板骨化不完全，致使齒突與椎體間有部分軟骨存留，成為一薄弱點(diǎn)，外力下易骨折，未骨化前稱為齒突骨骺分離（圖2）。有人報(bào)道在小兒頸椎損傷中齒突骨折占75%。小兒齒突骨骺分離無(wú)特征性臨床表現(xiàn)，癥狀較少，體征也輕和小兒不能明確表達(dá)自己的癥狀和受傷經(jīng)過(guò)構(gòu)成臨床漏診的主要原因，一般損傷后有較輕的枕大神經(jīng)疼痛或感覺(jué)過(guò)敏。樞椎齒突骨折是一種嚴(yán)重的頸椎損傷，常導(dǎo)致寰樞椎的不穩(wěn)以及頸脊髓的急性損傷甚至導(dǎo)致死亡，小兒齒突骨骺分離是上頸椎損傷中較為幸運(yùn)的一種類型。但由于寰樞椎及其椎間關(guān)節(jié)和連接的韌帶損傷，其間正常解剖功能破壞和運(yùn)動(dòng)功能受限稱為創(chuàng)傷性不穩(wěn)。這種創(chuàng)傷性不穩(wěn)是導(dǎo)致繼發(fā)性脊髓損傷或神經(jīng)根損傷的原因。 圖2 樞椎齒突骨骺分離的X線表現(xiàn) 2．肩部 肱骨近端骨骺有三個(gè)骨化中心，肱骨頭、大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)，依次在半歲、3歲和4歲出現(xiàn)，5歲左右大結(jié)節(jié)與肱骨頭骨骺融合為一，在完全融合前可見(jiàn)二者之間存在一弧線形透光裂隙，勿誤認(rèn)為骨折線。肱骨頭骺板為圓錐形，基底在下，隨頭的方向略向后傾，因而前后位片顯示兩條骺線，遠(yuǎn)側(cè)骺線容易被誤認(rèn)為骨折線。 3．肘部 肱骨外髁（骨骺）骨折或骨骺分離為肘部最常見(jiàn)骺損傷，發(fā)病多在學(xué)齡前后，骨塊多有旋轉(zhuǎn)移位，診斷不難。無(wú)移位的“板狀骨折”干骺端骨片并非三角形，而是一片很薄骨板，通過(guò)干骺端的骨折線與骺線平行，容易被忽略或誤認(rèn)為骺線，肱骨內(nèi)上髁骺5~6歲出現(xiàn)，撕脫骨折多發(fā)生學(xué)齡后，移位3°的骨折骨片嵌入肱尺關(guān)節(jié)內(nèi)，應(yīng)與滑車化骨核鑒別，后者位置緊挨干骺端，骨折片則位置較低，與干骺端有一定距離。 肱骨遠(yuǎn)端全骺分離好發(fā)生于3~4歲以下幼童，由于外髁骺在出生時(shí)尚未骨化，產(chǎn)傷性全骺分離容易誤診為肘關(guān)節(jié)脫位，超聲檢查可助鑒別。外髁骨骺出現(xiàn)后，全骺分離需與外骺骨折或外髁骨折合并肘關(guān)節(jié)脫位鑒別，掌握了全骺分離外髁骨骺無(wú)旋轉(zhuǎn)和肱橈關(guān)節(jié)始終保持正常對(duì)線對(duì)位關(guān)系的特點(diǎn)就很容易與后兩種損傷鑒別。 肱骨內(nèi)髁骨骺分離非常罕見(jiàn)，滑車化骨核出現(xiàn)前骺軟骨不顯影，容易與內(nèi)上髁骨折混淆，若分離的內(nèi)上髁骨突旁有朦朧可見(jiàn)的骨碎片或三角形骨片，應(yīng)考慮是全骺分離或內(nèi)髁骨折，內(nèi)髁骨折延誤治療將嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。 4．腕部 橈骨遠(yuǎn)端骨骺分離為最常見(jiàn)骺板損傷，均為Ⅱ型損傷，遠(yuǎn)側(cè)骨塊主要向背側(cè)移位，不少病例前后位X線片表現(xiàn)正常，僅側(cè)位X線片顯示骨骺不同程度向背側(cè)平移，因此讀片重點(diǎn)應(yīng)放在側(cè)位片上。 5．髖部 股骨頭骨骺分離并不多見(jiàn)，國(guó)外報(bào)道較常見(jiàn)為與內(nèi)分泌有關(guān)的病理性頭骺滑脫，通過(guò)X線片診斷不難。新生兒股骨頭尚未骨化，產(chǎn)傷性骨骺分離容易誤診為髖脫位，關(guān)節(jié)內(nèi)骨擦感是診斷的重要依據(jù)，超聲或MRI檢查便可明確診斷。 6．膝部 股骨遠(yuǎn)端骺板損傷多見(jiàn)于大齡兒童，可發(fā)生Ⅰ~Ⅵ型損傷，但以Ⅱ型、Ⅲ和Ⅳ型損傷較常見(jiàn)，臨床發(fā)現(xiàn)這些損傷類型發(fā)生在股骨遠(yuǎn)端骨，遠(yuǎn)端骨骺有自動(dòng)復(fù)位傾向，因此，臨床體征可疑骨折而X線檢查陰性時(shí)應(yīng)進(jìn)一步尋找骨折依據(jù)，照斜位片?？砂l(fā)現(xiàn)隱匿的Ⅲ、Ⅳ型骨折，照健側(cè)片對(duì)比無(wú)論患側(cè)骺板增寬或變窄都有診斷意義，增寬符合一過(guò)性骺分離，變窄要考慮為Ⅴ型損傷。若上述檢查皆陰性還可在麻醉下小心地在膝部施加側(cè)向應(yīng)力，利用影像增強(qiáng)機(jī)透視觀察有無(wú)韌帶斷裂或骨骺移動(dòng)表現(xiàn)。 脛骨上端骨骺多為Ⅲ型損傷，全骺分離極為少見(jiàn)，可能與骺板獨(dú)特的形態(tài)結(jié)構(gòu)和兩側(cè)有跨越骺板的韌帶保護(hù)有關(guān)。脛骨結(jié)節(jié)骨化早期，常呈不規(guī)則斑點(diǎn)狀骨島，臨床應(yīng)與肱骨結(jié)節(jié)骨突撕脫骨折或結(jié)節(jié)骺軟骨慢性牽拉性損傷（Osgood-Schlatter?。╄b別。 7．踝部 腓脛骨遠(yuǎn)端骨骺可發(fā)生各種類型骺板損傷，對(duì)于內(nèi)翻損傷引起外踝一過(guò)性骺分離，或由于外旋扭力引起的旋轉(zhuǎn)性骺分離皆因移位微小易被忽略，須結(jié)合受傷機(jī)制和臨床體征進(jìn)行判斷。 內(nèi)踝或外踝骨骺撕脫骨折屬OgdenⅦ型損傷，需與踝下副骨化中心鑒別，后者多為兩側(cè)對(duì)稱出現(xiàn)，骨片比較規(guī)則圓滑，骨化早期為圓點(diǎn)狀，后期變?yōu)槿切?，邊緣較整齊。 脛骨下端骨骺有兩種不太常見(jiàn)的損傷類型，均發(fā)生于青少年骨骺接近融合階段，即Tillaux骨折和三平面骨折。前者為脛骨下端前外側(cè)骨骺分離，屬于Ⅲ型損傷，骨塊前壁有韌帶與外踝相連，通常移位不大。三平面骨折為Ⅳ型損傷，骨折涉及骨骺的矢狀面、冠狀面和水平面上發(fā)生骨折，干骺端骨片位于后側(cè)。Tillaux骨折與三平面骨折的前后位片所見(jiàn)頗為相似，側(cè)位片可資鑒別，有時(shí)候冠狀面與矢狀面的骨折線都顯示不甚清楚，容易誤認(rèn)為Ⅱ型損傷。因此，對(duì)可疑病例應(yīng)再照斜位片或CT片進(jìn)一步檢查鑒別。 分型分期 19世紀(jì)末，X線診斷應(yīng)用于臨床后，人們才有可能認(rèn)識(shí)骺板損傷，并從骨折中把它區(qū)分出來(lái)。1898年P(guān)oland復(fù)習(xí)大量病例X線片后，總結(jié)出骺板損傷有四種類型。1963年，Salter-Harris在上述基礎(chǔ)上進(jìn)一步把骺板損傷分為五型，已被臨床普遍采用。隨后，在Rang的建議下，Salter又把骺板邊緣的軟骨膜環(huán)（又稱Ranvier軟骨膜溝）損傷增補(bǔ)為第Ⅵ型骺板損傷。各型損傷特點(diǎn)分述如下（圖3）。Ⅰ型：骨折線通過(guò)骺板軟骨成熟區(qū)的細(xì)胞退化層，此層軟骨強(qiáng)度最弱。新生兒肱骨兩端全骺分離、感染或佝僂病繼發(fā)的病理性骺分離多屬此型損傷。 Ⅱ型：與Ⅰ型損傷近似，骨折線主要通過(guò)骺板軟骨細(xì)胞退化層，到達(dá)骺板邊緣前折向干骺端，分離的骨骺側(cè)帶有小塊干骺端骨片，骨片側(cè)為軟組織鉸鏈所在，肱骨近端骺分離多屬此型。 Ⅲ型：為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折線從關(guān)節(jié)面開(kāi)始通過(guò)骨骺進(jìn)入骺板軟骨生長(zhǎng)區(qū)與成熟區(qū)，然后900轉(zhuǎn)彎沿骺板軟骨細(xì)胞退化直達(dá)骺板邊緣。此型損傷較少見(jiàn)，好發(fā)生于脛骨兩端骨骺。 Ⅳ型：亦為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折線開(kāi)始于關(guān)節(jié)面，經(jīng)骨骺（或骺軟骨）、骺板全層和干骺端三部分，肱骨外髁骨折和內(nèi)踝骨折多屬此型損傷。此型骨折不穩(wěn)定，復(fù)位不良容易產(chǎn)生并發(fā)癥。 Ⅴ型：乃垂直擠壓暴力引起的骺板軟骨壓縮骨折，好發(fā)生于膝部和踝部骨骺，X線檢查常無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，早期診斷困難，若與健側(cè)對(duì)比可能發(fā)現(xiàn)骺板厚度減小。由于軟骨生長(zhǎng)層細(xì)胞嚴(yán)重破壞和來(lái)自骨骺營(yíng)養(yǎng)血管廣泛損傷，常導(dǎo)致骺板生長(zhǎng)功能喪失，提前閉合。 Ⅵ型：此為骺板軟骨膜環(huán)或Ranvier軟骨膜溝損傷，常見(jiàn)于踝部刈草機(jī)傷或股骨髁部韌帶撕脫骨折，X線檢查顯示骺板邊緣骨折或缺損，骨折常涉及鄰近骨骺和干骺端，處理不當(dāng)局部容易形成骨橋，繼發(fā)畸形。 圖3 Salter-Harris骺板損傷分類Ogden指出，Salter的五型分類法雖然是一種較為實(shí)用方法，但沒(méi)有把所有生長(zhǎng)機(jī)構(gòu)損傷包括在內(nèi)。他發(fā)現(xiàn)干骺端骨折和骨膜大面積缺損都可暫時(shí)或永久地影響附近骺板和骨干的生長(zhǎng)塑形，應(yīng)歸入生長(zhǎng)機(jī)構(gòu)損傷，因而設(shè)計(jì)了包括范圍更廣的9型分類方案，每型損傷再分若干亞型，使分類更全面，并可解釋少數(shù)Ⅰ、Ⅱ型骨折出現(xiàn)局部骺板早閉或骨橋形成的原因。前六型與Salter-Harris的6型損傷基本相同，增加的三種為非涉及骺板的生長(zhǎng)機(jī)構(gòu)損傷。下面簡(jiǎn)單介紹各型損傷的特征（圖4） 1A型：骨折線通過(guò)骺板軟骨成熟區(qū)的細(xì)胞退化層。 1B型：骨折線通過(guò)骺板軟骨轉(zhuǎn)化區(qū)的骨化層。 1C型：1A型骨折合并部分骺板軟骨生長(zhǎng)區(qū)損傷。 2A型：骨折線先通過(guò)骺板軟骨成熟區(qū)的細(xì)胞退化層然后折向干骺端。 2B型：2A型骨折合并在接受張力側(cè)有一干骺端碎片。 2C型：骨折線通過(guò)干骺端初級(jí)松質(zhì)骨層，分離的骨骺帶有干骺端薄層骨質(zhì)，可有或無(wú)三角形骨片，此型損傷常發(fā)生于指骨骨骺分離。 2D型：2A型骨折合并部分骺板軟骨生發(fā)層損傷。 3A型：通過(guò)骺板軟骨的骨折線在細(xì)胞退化層。 3B型：橫向骨折線通過(guò)干骺端初級(jí)松質(zhì)骨。 3C型：3A型骨折合并軟骨膜環(huán)擠壓或撕脫傷。 3D型：骨折累及尚未化骨的骺軟骨，不經(jīng)關(guān)節(jié)面，例如坐骨結(jié)節(jié)骺軟骨撕脫骨折。 4A型：骨折線自關(guān)節(jié)面開(kāi)始經(jīng)骨骺（或骺軟骨）、骺板全層和干骺端。 4B型：同一骨骺?jī)蓚?cè)分別出現(xiàn)4A與3A型復(fù)合骺損傷。好發(fā)于股骨遠(yuǎn)端骨骺。 4C型：骨折線先通過(guò)透X線的骺軟骨，然后相繼進(jìn)入骺板軟骨全層和干骺端，幼兒股骨頸骨折即屬此類型損傷。 4D型：?jiǎn)西粱螂p髁粉碎骨折，存在兩塊以上較大骨片，各塊含有骨骺、骺板和干骺端三種成分。此損傷常發(fā)生于旋轉(zhuǎn)式刈草機(jī)事故。 5型：骺板軟骨生長(zhǎng)區(qū)壓縮骨折。 6型：骺板周緣軟骨膜環(huán)骨折或缺損。 7A型：?jiǎn)渭兓呛斯钦?，不涉及骺板，骨折線經(jīng)骺軟骨和化骨核。 7B型：骨折線只通過(guò)化骨核外圍的骺軟骨，X線片無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。7型損傷常發(fā)生于內(nèi)外踝、肱骨小頭和股骨髁。 8型：干骺端橫斷骨折，可影響干骺端骨生長(zhǎng)與塑形，多為短暫性障礙。 9型：骨膜較大范圍破壞或缺損，影響骨的再塑形和膜內(nèi)成骨功能。 圖4 Ogden兒童骨骼生長(zhǎng)機(jī)構(gòu)損傷分類 鑒別診斷 凡小兒在骨的一端外傷以后出現(xiàn)腫脹、疼痛時(shí)，都要警惕骨骺損傷的可能，須攝X線片，至少要拍正、側(cè)位片，必要時(shí)加攝正常側(cè)肢作為對(duì)照。Salter和Harris主要根據(jù)X線表現(xiàn)將骨骺損傷分為Ⅰ~Ⅴ型，這種分類考慮到損傷機(jī)制，區(qū)分骨折線通過(guò)不同的骺板細(xì)胞層，預(yù)測(cè)對(duì)骨生長(zhǎng)的影響程度，因此具有很大的臨床意義。 1．Ⅰ型 該型從X線片上看不見(jiàn)明顯骨折線，骨骺和骺板的細(xì)胞與干骺端分離。斷面呈波浪形，經(jīng)過(guò)成熟層的肥大區(qū)和鈣化區(qū)（圖6），骺板生長(zhǎng)層的原始芽胚細(xì)胞和骨骺相連，沒(méi)有受到損傷。這種損傷多由剪切暴力所致，骺板的成熟層較薄弱，容易在這里發(fā)生分離。Ⅰ型損傷，多見(jiàn)于幼小嬰兒，因?yàn)樗麄兊镊堪灞容^厚，而骨骺核比較小。一般說(shuō)來(lái)，骨骺分離的移位較其他類型的骨骺損傷要小，因?yàn)楹⒆幽暧祝麄兊墓悄し屎?，附著在骺板四周（Ranvier帶）阻礙著移位。由于移位小，給X線診斷帶來(lái)困難，有時(shí)骺板厚度輕度增寬可能是惟一征象，如果次級(jí)骨化中心很小，診斷更加困難，這時(shí)診斷主要依靠臨床表現(xiàn)。 圖6 Ⅰ型斷面通過(guò)肥大區(qū)和鈣化區(qū)2．Ⅱ型 這是骨骺損傷中最常見(jiàn)的類型。其特點(diǎn)是斷裂的平面先沿著骺板分離，然后帶上三角形部分干骺端，即骨骺分離加干骺端部分骨折，因有三角形干骺端骨片，使其比上述Ⅰ型容易診斷，骺板分離的部分與Ⅰ型相同，在肥大區(qū)和鈣化區(qū)，然后轉(zhuǎn)向干骺端，三角形骨片可大可小，該側(cè)骨膜完整，而對(duì)側(cè)骨膜已經(jīng)撕裂。損傷機(jī)制由剪切力加上彎矩造成。多發(fā)生于10歲以上的兒童，這時(shí)他（她）們的骺板相對(duì)比較薄。 3．Ⅲ型 這類損傷，從關(guān)節(jié)面經(jīng)過(guò)骨骺，先后通過(guò)骺板的靜止、分裂、柱狀到肥大和鈣化區(qū)，最后在該區(qū)骨骺分離（圖7）即關(guān)節(jié)內(nèi)骨折加骨骺分離。這種損傷不常見(jiàn)，由關(guān)節(jié)內(nèi)切剪力引起，通常出現(xiàn)在脛骨遠(yuǎn)端。 圖7 Ⅲ型骨骺損傷暴力徑路 4．Ⅳ型 骨折線涉及到關(guān)節(jié)面、骨骺、全層骺板和部分干骺端（圖8），即關(guān)節(jié)內(nèi)骨折加骺板和干骺端骨折。如果次級(jí)骨化中心小，Ⅳ型損傷不容易識(shí)別，可能誤為Ⅱ型損傷。如果有較小的干骺端骨片，而臨床上和X線片證明沒(méi)有骨骺分離，則應(yīng)診斷為Ⅳ型，而不是Ⅱ型損傷。 圖8 Ⅳ型骨骺損傷暴力徑路 5．Ⅴ型 由于強(qiáng)大的擠壓暴力，使骺板的軟骨細(xì)胞壓縮而嚴(yán)重破壞。這種損傷少見(jiàn)，但是后果非常嚴(yán)重，常導(dǎo)致骨生長(zhǎng)畸形。由于損傷沒(méi)有什么移位，X線很難診斷，常誤為“扭傷”，直到以后有生長(zhǎng)障礙時(shí)，回憶既往損傷史，才想到本病。除機(jī)械因素外，還可由電擊傷和射線輻射造成，前者是熱效應(yīng)，后者是缺血壞死所致。凡小兒肢體墜落性損傷或涉及到骨骺附近的損傷，而X線拍片無(wú)明顯異常，但疼痛和腫脹持續(xù)一段時(shí)間，即應(yīng)警惕有骺板擠壓傷的可能，需向家長(zhǎng)說(shuō)明發(fā)生骨生長(zhǎng)障礙可能性，定期隨訪，以便早期發(fā)現(xiàn)畸形。同時(shí)，患兒不負(fù)重3周，以免進(jìn)一步加重?fù)p傷。【并發(fā)癥】 1．骨骼生長(zhǎng)、功能障礙 （1）骺板損傷除有一般骨折的并發(fā)癥外，更重要的特有的并發(fā)癥是可導(dǎo)致骨骼生長(zhǎng)功能障礙。其預(yù)后與受傷年齡、該骺板生長(zhǎng)潛力和累及范圍有關(guān)，發(fā)病年齡小、生長(zhǎng)潛力大的骨骺受損，一旦發(fā)生并發(fā)癥致畸程度嚴(yán)重。 （2）骺板損傷雖可導(dǎo)致骨生長(zhǎng)障礙，但大多數(shù)骨骺損傷患者最后功能恢復(fù)滿意，生長(zhǎng)發(fā)育嚴(yán)重受影響者只占5%~10%。（3）骺板生長(zhǎng)功能遏制有兩種原因：①由于骺板生長(zhǎng)區(qū)軟骨損傷破壞或血供障礙而致骺板失去生機(jī)提前閉合；②Ⅲ、Ⅳ型骺板骨折錯(cuò)位愈合、局部形成骨橋而使生長(zhǎng)受遏制 （4）骨骺損傷后，發(fā)生骨生長(zhǎng)障礙的約占15%，絕大多數(shù)由Ⅲ~Ⅴ型損傷所致。如果單根骨的骺板停止生長(zhǎng)（如股骨），就會(huì)出現(xiàn)兩側(cè)肢體長(zhǎng)度不等長(zhǎng)。如果由兩根骨（小腿或前臂）組成，其中一根受累，就會(huì)出現(xiàn)同一肢體脛腓骨或尺橈骨之間長(zhǎng)度不一，導(dǎo)致附近關(guān)節(jié)成角畸形，如踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻；腕關(guān)節(jié)尺偏或橈偏畸形。如果骺板中的一部分發(fā)生生長(zhǎng)障礙，例如脛骨上端的內(nèi)側(cè)骺板停止生長(zhǎng)，而其余部分正常生長(zhǎng)，就會(huì)發(fā)生成角畸形，膝內(nèi)翻。如果骺板中央停止生長(zhǎng)，形成骨折，但區(qū)域不大，由于周圍部分的生長(zhǎng)，造成中央骨橋斷裂，而不發(fā)生畸形。骨骺提前閉合的治療應(yīng)根據(jù)患者的年齡，了解其潛在生長(zhǎng)能力，熟悉畸形的部位、性質(zhì)和程度，選擇不同的方法。 2．處理（1）截骨術(shù)：?jiǎn)渭兂山腔?，常用楔形截骨給予矯正。若骨骼尚未成熟，術(shù)后畸形可重新發(fā)生，需多次截骨矯正。 （2）對(duì)側(cè)肢體短縮：患側(cè)下肢短縮后將對(duì)側(cè)相對(duì)長(zhǎng)的下肢也短縮，以獲得肢體長(zhǎng)度均衡，改善跛行步態(tài)。常用方法之一是骨骺固定術(shù)（圖10）。在相應(yīng)骨骺?jī)?nèi)外兩側(cè)做切口，向骨骺方向做骨膜下剝離，連同骺板處的軟骨膜也做銳性分離，切除一長(zhǎng)方形骨瓣，骨瓣的2/3在干骺端、1/3在骨骺，深和寬各1cm；裸露的骺板軟骨用刮匙刮除，刮除范圍盡可能大；然后將長(zhǎng)方形骨瓣旋轉(zhuǎn)180°，嵌入缺損區(qū)，骨膜縫合到原處。手術(shù)前一定要精確估計(jì)正常側(cè)骨骺的生長(zhǎng)能力，以便能達(dá)到兩下肢等長(zhǎng)。這種方法人為造成身長(zhǎng)短縮，患兒家長(zhǎng)常不愿接受。骨骺暫時(shí)阻滯法從理論上似乎要合理，即在骺板周圍用騎縫釘上下固定，以達(dá)到延遲骨骺生長(zhǎng)的目的，待肢體短縮到一定程度后，再去除騎縫釘，希望骨骺仍可生長(zhǎng)。但臨床實(shí)踐和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，術(shù)后骺板已失去增殖能力。也可將骨干短縮，即切除股骨干或脛骨干過(guò)長(zhǎng)部分，再作內(nèi)固定。這種手術(shù)，需到骨骺發(fā)育成熟之后進(jìn)行。 圖10 骨骺固定術(shù) 1－向骨骺方向作骨膜剝離；2－切除一長(zhǎng)方形骨瓣；3－用刮匙刮除骺板軟骨；4－將骨瓣嵌入缺損區(qū) （3）骨骺牽拉延長(zhǎng)：這是一種很實(shí)用的手術(shù)方法，無(wú)論對(duì)骺板完全停止生長(zhǎng)造成的短縮或短縮合并成角畸形，都可以應(yīng)用，尤以脛骨骨骺延長(zhǎng)應(yīng)用最多。在實(shí)行牽拉前，應(yīng)先將骺板中骨橋切除，利用骨外固定裝置，逐漸牽拉，造成骨骺分離，可伸長(zhǎng)肢體4~6cm，甚至更長(zhǎng)。該法常引起跟腱攣縮和術(shù)后正常骺板早期閉合等不良后果，所以將患兒年齡限制在14~16歲，以青春期之后為宜。本法也可糾正成角畸形，成角的凸側(cè)牽拉慢，凹側(cè)稍快，給予補(bǔ)償。 （4）骺板內(nèi)骨橋切除脂肪填塞：部分骺板損傷生長(zhǎng)障礙，成角畸形越來(lái)越重。如果將部分閉合的骨橋切除，軟骨細(xì)胞是否重新再生，畸形得到糾正？有人做了一個(gè)初步實(shí)驗(yàn)，用出生4周的幼兔，將左右兩側(cè)的股骨遠(yuǎn)端骺板切除2/3，切除后的空隙一側(cè)填入游離脂肪，另一側(cè)注入凝血塊。術(shù)后1周填入脂肪側(cè)顯示骨骺生長(zhǎng)，到術(shù)后4周骺板再生已經(jīng)很完全。對(duì)側(cè)注入凝血塊后形成很大的骨橋，導(dǎo)致完全生長(zhǎng)停止。說(shuō)明游離脂肪可以防止骨橋形成，殘存的骺板軟骨細(xì)胞具有再生能力。骺板內(nèi)骨橋切除脂肪填塞手術(shù)前除攝普通X線片外，最好用CT或MRI確定骨橋確切部位和范圍，也可拍X線斷層片。術(shù)中在手術(shù)顯微鏡或放大鏡下操作，手術(shù)燈光需射入骨洞內(nèi)，達(dá)到良好視野。邊緣性骨橋切除比較容易些（圖11），確定骨橋部位后，然后將局部骨塊切除，它包括外周骨、膜骨骺、干骺端和骨橋，此時(shí)骺板軟骨能夠看清再將骺板上下兩側(cè)潛行刮除些骨質(zhì)，洞穴用游離脂肪填入。如果骨橋周圍是正常的骺板，手術(shù)操作就比較困難（圖12）。先在附近的干骺端開(kāi)窗，注意Ranvier區(qū)保持完整，將干骺端開(kāi)洞，顯示干骺端一側(cè)的骺板和骨橋，必要時(shí)插入注射針頭，術(shù)中拍X線片定位。切除骨橋，最好用牙科鉆磨，損傷小，而且不斷用鹽水沖洗，以免磨擦產(chǎn)熱損害正常骨和軟骨，骺板上下側(cè)潛行切除，以保證骨橋切除徹底。游離脂肪充分填塞。這種手術(shù)不僅可以用在外傷原因所致者，也可以用在化膿性骨髓炎引起的骨骺早閉。即便骨橋相當(dāng)大也有適應(yīng)證，特別是嬰幼兒。但是這種方法不適用在股骨上端，主要考慮到手術(shù)破壞股骨頭血供造成無(wú)菌性壞死。有些術(shù)者不用脂肪，改用硅橡膠填塞，因?yàn)椴糠种景l(fā)生壞死，可導(dǎo)致手術(shù)失敗。 圖11 邊緣性骨橋切除脂肪填塞術(shù) A.邊緣性骨骺早愈；B.切除骨橋；C.骺板上下刮干凈；D.脂肪填塞 圖12 中央性骨橋切除脂肪填塞術(shù) A.中央性骨骺早愈；B.干骺端開(kāi)窗鑿洞；C.刮除骨橋骺板上下骨質(zhì)；D.用脂肪填塞 （5）其他：肢體延長(zhǎng)還可以采用脛骨延長(zhǎng)、股骨延長(zhǎng)術(shù)，骺板閉合后，將脛骨骺線截?cái)酄坷娱L(zhǎng)等方法。嚴(yán)重關(guān)節(jié)畸形，可采用單髁切除，同種異體骨關(guān)節(jié)移植術(shù)。 【治療概述】 1．處理原則 Ⅰ、Ⅱ型損傷主要為閉合復(fù)位，僅個(gè)別不穩(wěn)定骨折或因軟組織嵌入斷端而致復(fù)位失敗者需要手術(shù)治療。兒童骨骼塑形能力強(qiáng)，不必強(qiáng)求解剖復(fù)位，隨著生長(zhǎng)發(fā)育大多數(shù)能自發(fā)矯正。Ⅲ、Ⅳ型損傷為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，要求恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整和骺板對(duì)位，常需手術(shù)治療。原始移位較輕的Ⅲ型損傷可試行手法復(fù)位，骨折穩(wěn)定則不手術(shù)。Ⅴ型損傷早期診斷困難，對(duì)可疑病例應(yīng)局部制動(dòng)3~4周，患肢免負(fù)重1~2個(gè)月。 （1）復(fù)位方法 閉合復(fù)位應(yīng)在全麻下進(jìn)行，使肌肉完全放松，重疊骨端得以充分牽開(kāi)。復(fù)位手法要輕柔，忌用暴力擠壓骺板復(fù)位，以免造成醫(yī)源性骺板創(chuàng)傷，對(duì)難以完全克服的斷端重疊移位應(yīng)采用“折頂”方法復(fù)位。 （2）復(fù)位時(shí)機(jī) 整復(fù)骨折越早越好，時(shí)間拖延會(huì)增加復(fù)位困難。損傷超過(guò)7~10d者不宜強(qiáng)行手法復(fù)位，尤其是Ⅰ、Ⅱ型損傷，留待日后截骨矯形更為可取。超過(guò)兩周以上的陳舊骨折，即使切開(kāi)復(fù)位也有損傷骺板危險(xiǎn)，因此Ⅰ、Ⅱ型損傷盡量二期手術(shù)矯形，Ⅲ、Ⅳ型損傷則盡可能切開(kāi)復(fù)位。 （3）固定方法 切開(kāi)復(fù)位不要?jiǎng)冸x骺板周緣的軟骨膜，以免損傷Ranvier區(qū)軟骨細(xì)胞及血運(yùn)，禁用器械撬壓骺板復(fù)位。內(nèi)固定用克氏針為宜，盡量垂直骺板插入，切莫橫向穿越骺板（圖9）。螺絲釘只能用于固定干骺端或體積較大的二次骨化中心，不應(yīng)穿過(guò)骺板，否則取釘后局部腔隙可形成骨橋，遏制局部骨增長(zhǎng)。骨愈合后應(yīng)及時(shí)取出內(nèi)固定物。 圖9 克氏針內(nèi)固定避免通過(guò)骺板 A.正確固定；B.錯(cuò)誤固定 4．拆除固定的時(shí)機(jī) 骺板骨折愈合速度與干骺端相似，約3~4周，只需同一骨骼骨干愈合時(shí)間的一半左右，Ⅳ型骨折不穩(wěn)定，容易延緩愈合或不愈合，須拍片證實(shí)骨折愈合才能去除固定，下肢骨折去除固定后先練習(xí)關(guān)節(jié)活動(dòng)，負(fù)重適當(dāng)延后。 5．隨訪 治療醫(yī)師應(yīng)告誡患兒家屬此損傷可能導(dǎo)致骨骼生長(zhǎng)障礙，最后結(jié)果需1~2年后才能下結(jié)論，強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期隨訪的重要性。 2．注意事項(xiàng)（1）Ⅰ、Ⅱ型損傷 早期閉合手法復(fù)位，復(fù)位時(shí)手法輕柔，力戒粗暴，以免增加骨骺損傷。不必強(qiáng)求解剖復(fù)位，殘存的畸形以后通過(guò)改建可糾正。例如成角畸形，正常生理應(yīng)力的刺激骺板，在不同的骺板區(qū)域作出不同反應(yīng)，為使應(yīng)力垂直通過(guò)關(guān)節(jié)面，骺板呈離心性選擇性生長(zhǎng)，成角的凹側(cè)生長(zhǎng)快于凸側(cè)，成角畸形從而逐漸得到矯正。最大可接受成角30°，但旋轉(zhuǎn)不能糾正。 （2）Ⅲ、Ⅳ型損傷 治療以切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定為主要手段。有時(shí)Ⅲ型對(duì)位良好，比較穩(wěn)定，也可以非手術(shù)治療。開(kāi)放復(fù)位時(shí)，必須保護(hù)骨骺的血供，不能為了顯露清楚作廣泛骨膜和軟組織剝離。因?yàn)檫@樣可能損傷Ranvier區(qū)周圍細(xì)胞的活性，從而有可能早期骺板閉合。也不得用鈍性器械壓迫骨骺使之復(fù)位，以避免加重?fù)p傷。 （3）骨骺損傷后修復(fù) 較快。Ⅰ~Ⅳ型愈合時(shí)間大約是該干骺端骨折愈合時(shí)間的一半，因此，骨骺損傷越晚復(fù)位越困難。傷后超過(guò)10d，Ⅰ、Ⅱ型損傷用手法幾乎不可能復(fù)位，暴力下復(fù)位或切開(kāi)復(fù)位，有可能損傷骺板。因此傷后超過(guò)10d的Ⅰ、Ⅱ型損傷，不要再試行手法復(fù)位，可讓其畸形愈合，以后截骨加以矯正。Ⅲ、Ⅳ型損傷卻不同，移位陳舊性損傷勢(shì)必造成生長(zhǎng)障礙，為達(dá)到解剖復(fù)位和關(guān)節(jié)面平整，延遲開(kāi)放復(fù)位也應(yīng)實(shí)施。 （4）隨訪 骨骺損傷的患兒應(yīng)定期隨訪，直到骨骺成熟為止，有時(shí)創(chuàng)傷后骺板生長(zhǎng)不會(huì)立即完全停止，而是傷后6個(gè)月生長(zhǎng)緩慢，然后再停止，甚至生長(zhǎng)障礙要到青春期才能表現(xiàn)出來(lái)。傷后2年內(nèi)密切觀察，以后1~2年攝X線片一次。 （5）預(yù)后判斷 ①損傷的類型。 ②損傷時(shí)患兒的年齡：一旦處理不當(dāng)或損傷嚴(yán)重發(fā)生骨骺生長(zhǎng)障礙，年齡越小，將來(lái)畸形越嚴(yán)重。 ③骨骺血供情況，血循環(huán)越差預(yù)后也越差，特別是股骨頭和橈骨小頭。 ④處理方法，粗暴手法或用器械撬扳移位的骨骺，有可能造成生長(zhǎng)障礙。 ⑤開(kāi)放性骺板損傷后感染，必然導(dǎo)致骺板破壞提前閉合。 ⑥牽拉性骨骺損傷。附著在這種骨骺的韌帶和肌腱，因扭傷或肌肉突然收縮造成撕脫性骨骺分離，如肱骨內(nèi)上髁撕脫和股骨小轉(zhuǎn)子骨骺撕脫，這些損傷不引起生長(zhǎng)障礙。