高分辨CT應用以來，對肺部疾病診斷及影像征象的認識日新月異，筆者臨床工作和影像教學之余，再次分享一下”砍柴挑水做飯”之心得及體會，并且建議影像教課書中，加入”小氣道病變部分”，因為小氣道病變是獨立于肺實質(zhì)和間質(zhì)以外的病變，而且影像具有一定的特征性。小氣道定義小氣道是指直徑小于2mm缺乏氣管軟骨和粘液腺的細支氣管，細支氣管炎屬于小氣道病變，原則上后者范圍更大，但是實際上廣義的細支氣管炎即是小氣道病變。解剖學基礎(chǔ)相關(guān)知識小葉定義：肺小葉由3-5個終末細支氣管及其遠端肺組織組成解剖結(jié)構(gòu)的基本單位，呈多邊型，大小約1-2.5cm，正常的小葉間隔無法顯示。通過觀察肺小葉基礎(chǔ)上的細支氣管及其相關(guān)改變，可以較好地反映小氣道疾病即細支氣管炎，進而做出明確的病因?qū)W診斷。圖A 為模擬顯示小葉間隔，小葉呈多邊形，大小為1-2.5cm。圖B為不顯示小葉間隔的圖像，正常情況下看不到小葉間隔。小氣道病變的影像征象小氣道病變的影像征象包括直接征象和間接征象。直接征象包括小葉中心結(jié)節(jié)（Centrilobular Nodules ）和樹芽征（Tree-in-bud Opacities）間接征象包括空氣滯留（Air Trapping ）和馬賽克征（Mosaic Attenuation）圖A和B為小氣道病變直接征象圖A為模擬顯示小葉，網(wǎng)格狀的灰線為模擬的小葉間隔，”A”為小葉中心磨玻璃結(jié)節(jié)，”B”為小葉中心實質(zhì)結(jié)節(jié)，”C”為樹芽征。圖B為不顯示小葉間隔模擬圖，小葉間隔在HRCT上通常是不可見的，所以小葉結(jié)節(jié)和樹芽征的位置是通過它們與相鄰的胸膜表面(0.5-1.0厘米)的距離和小葉的虛擬邊界推斷。小氣道病變/細支氣管炎的分型及影像征象小氣道病變間接征象 A圖中描繪了空氣滯留和馬賽克征，其特征是地圖樣局限性低密度區(qū)域，其輪廓是由灰色線所描繪的潛在多邊形肺小葉的間隔線。圖B為不顯示小葉間隔線的模擬圖，因此更接近于CT和HRCT上所見。病理學分類病理學上，細支氣管炎被傳統(tǒng)的分為細胞性細支氣管炎(Cellular Bronchiolitis)和縮窄性細支氣管炎(Constrictive Bronchiolitis))兩大類，結(jié)合臨床和影像特點把小氣道病變具體劃分為1.感染性細支氣管炎（Infectious Bronchiolitis）;2.吸入性細支氣管炎（AspirationBronchiolitis）;3.呼吸性細支氣管炎(Respiratory Bronchiolitis);4.過敏性肺炎（Hypersensitivity Pneumonitis）;5.濾泡性細支氣管炎（Follicular Bronchiolitis）;6.彌漫性泛細支氣管(DiffusePanbronchiolitis）;7.縮窄性細支氣管炎（Constrictive Bronchiolitis)。1.感染性細支氣管炎感染性細支氣管炎是最常見的小氣道疾病，主要是由于病毒、細菌和分枝桿菌引起的急、慢性炎癥，也可見于一些支原體、衣原體和真菌感染。細菌性細支氣管炎 36歲，男性，發(fā)熱和咳嗽伴胸痛。A胸片中示左肺中野局限網(wǎng)織狀陰影，如黑箭頭所示。B軸位CT見左肺上葉舌段及下葉樹芽狀陰影，如箭頭所示。病毒細支氣管炎 45歲，男性，咳嗽伴發(fā)熱。CT表現(xiàn)為雙側(cè)肺小葉中心結(jié)節(jié)和樹芽征，不累及胸膜和正常肺組織。毛細支氣管炎 8個月，早產(chǎn)兒，咳嗽、喘憋伴哮鳴音，軸位CT可見空氣滯留所致馬賽克征。結(jié)核桿菌細支氣管炎 39歲，男性，左肺多形性病灶，可見空洞（紅箭頭）和實變（藍箭頭）及小氣道病變的樹芽征（黑圈內(nèi)）。2.吸入性細支氣管炎吸入性細支氣管炎是細支氣管炎的第二大常見類型，常常誤診為感染性細支管炎。多見于神經(jīng)系統(tǒng)病變（腦血管病變、頭外傷、帕金森病、多發(fā)硬化和肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥），頭頸部癌，食管異常(如失弛緩性、食管炎、食管切除術(shù)、蠕動障礙和大型食管裂孔疝)等疾病。吸入性細支氣管炎 58歲，女性，慢性咳嗽，返流性食管炎病史，A軸位CT見左肺小葉中心結(jié)節(jié)和樹芽征，以下肺為著。B軸位CT示食管擴張積液。3.呼吸性細支氣管炎呼吸性細支氣管炎發(fā)生在吸煙者中，并且這種改變幾乎見于所有吸煙者的尸解中。主要累及呼吸性細支氣管，特征性改變是呼吸性細支氣管輕度的慢性炎癥并周圍肺泡的巨噬細胞聚集。呼吸性細支氣管炎 63歲，男性，吸煙史，圖A為HRCT顯示小葉中心磨玻璃結(jié)節(jié)，圖B為一定厚度的軸位CT圖不僅顯示小葉中心磨玻璃結(jié)節(jié)而且顯示樹芽征。4.過敏性肺炎過敏性肺炎指由吸入各種具有抗原性的有機粉塵微粒引起的肺部過敏性疾病。病理表現(xiàn)為微小有機體或蛋白質(zhì)復合物附著在終末細支氣管、呼吸細支氣管和肺泡中，并誘發(fā)一種肺泡炎和炎癥性肉芽腫。臨床表現(xiàn)多以胸悶、氣急、哮喘等癥狀為主，病灶可呈一過性、游走性，血液嗜酸粒細胞明顯升高是其主要特征。圖A和B中白箭頭所示為小氣道病變/細支氣管炎所導致的”空氣滯留征”，往往被誤讀為間質(zhì)纖維化或肺氣腫。圖A中圓圈內(nèi)為小葉中心磨玻璃結(jié)節(jié)。圖B為馬賽克灌注征，方框內(nèi)為空氣滯留征、磨玻璃影和正常肺組織并存稱為”芝士頭征”。5.濾泡性細支氣管炎濾泡性細支氣管炎病理表現(xiàn)主要是沿細支氣管或其周圍的淋巴組織增生性的細支氣管炎，也可累及支氣管，但不累及肺組織。多數(shù)合并膠原血管性疾病，如類風濕病、干燥綜合征及其他還有免疫缺陷疾病。68歲，女，風濕病史。圖A 軸位CT顯示小葉中心結(jié)節(jié)和樹芽征。圖B為一定厚度MIP圖能更好的顯示樹芽征。6.泛細支氣管炎泛細支氣管炎是一種少見進行性的細支氣管炎，包括終末細支氣管、呼吸性細支氣管的彌漫性炎癥，之所以稱其為”泛”細支氣管炎，就在于本病的特點是”全層性”的呼吸性細支氣管炎，氣道進一步損害可出現(xiàn)支氣管擴張和囊腔形成，主要見于亞洲，尤其是日本、韓國和中國人。63歲，日本女性，慢性咳嗽。圖中箭頭為支氣管擴張，圓圈內(nèi)為小葉中心結(jié)節(jié)及樹芽征，方框內(nèi)為空氣滯留。7.縮窄性細支氣管炎縮窄性細支氣管炎主要有毒氣體吸入、肺移植、骨髓移植患者和兒童的細菌或病毒感染。病理基礎(chǔ)是細支氣管的炎癥反應所致的細支氣管周圍的纖維化。CT表現(xiàn)為氣管壁增厚、磨玻璃影和空氣滯留征等，而樹芽征和小葉中心結(jié)節(jié)相對少見?？s窄性支氣管炎 52歲，女性，肺移植術(shù)后。圖A為吸氣相CT顯示左肺輕度馬賽克征，圖B為呼氣相CT顯示明顯空氣滯留所致的馬賽克征?？s窄性細支氣管炎 33歲，男性，Swyer-James 綜合征病史，圖A 右上肺輕度透過度增強，圖B 軸位CT顯示雙肺空氣滯留征，以右上肺為著。總之，小氣道病變在臨床工作中很常見，”精準醫(yī)學，影像先行”，正確認識小氣道病變的影像特點在臨床實踐中更彰顯意義重大。參考文獻【1】Winningham, PJ;Martínez-Jiménez, S;Rosado-de-Christenson，et al.Bronchiolitis: A Practical Approach for the General Radiologist.Radiographics2017，37(3)：777-794.【2】Berniker AV, Henr TS. Imaging of Small Airway Diseases. Radiol ClinN Am 2016，54(6)：1165-1181.【3】Abbott GF, Rosado-de-Christenson ML, Rossi SE, Suster S. Imaging ofsmall airways disease. J Thorac Imaging 2009，24(4)：285-298.