關(guān)注IgA腎病IgA腎病自從Berger 40年前首次報道IgA腎病(IgAN1以來，人們對IgAN的認(rèn)識逐年提高， 目前已公認(rèn)IgAN是一組臨床綜合征，而不是單一的疾?。R床表現(xiàn)可從無癥狀鏡下血尿伴(或)蛋白尿到典型腎病綜合征，或快速進展性腎炎伴新月體形成，約20％一25％在經(jīng)過20—25年后緩慢發(fā)展至終末期腎臟病(ESRD)。在IgAN確切發(fā)生機制未明確之前，積極干預(yù)加重腎臟病變進展的危險因素、對不同臨床類型采取不同的治療策略是現(xiàn)今治療IgAN的基本原則。但如何實施分型治療?哪些治療更能保護遠期腎功能還需要大量臨床試驗的據(jù)。IgAN進展的危險因素臨床觀察發(fā)現(xiàn)流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)和組織學(xué)中多種危險因素與IgAN的進展密切相關(guān)。男性伴肥胖或吸煙者預(yù)后差。持續(xù)蛋白尿(即使僅>0.5—1.0 g／d)、高血壓、治療初即有腎功能不全者尤其血肌酐(Scr)>176．8mmol／L預(yù)后差。最近報道血尿酸水平也與IgAN進展相關(guān)。腎活檢顯示腎小球硬化比例高、新月體形成、腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化重者預(yù)后差。因此，但在治療中應(yīng)特別重視干預(yù)這些危險因素，尤應(yīng)積極控制高血壓和蛋白尿。高血壓治療目標(biāo)為≤120／75—130／80 mm Hg。少量蛋白尿(<1 g／d)對局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)、膜性腎病的預(yù)后無影響，但對IgAN卻是預(yù)后不良的指標(biāo)，故應(yīng)盡量減少蛋白尿。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)和(或)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)不僅控制血壓，還能減少蛋白尿，如聯(lián)合雷公藤降蛋白尿的療效更好。如腎活檢發(fā)現(xiàn)腎小球新月體形成者則應(yīng)使用免疫抑制劑。IgAN的分型IgAN存在不同臨床病理癥候群。但IgAN不僅可出現(xiàn)腎炎的各種臨床表現(xiàn)。且各主要臨床表現(xiàn)可以重疊(如大量蛋白尿與肉眼血尿并存)；另外，同患者在不同病程階段癥候群可轉(zhuǎn)變(如單純血尿一血尿伴蛋白尿)。腎活檢病理也無特定的形態(tài)學(xué)特征，可表現(xiàn)為輕或重度系膜增生性改變、FSGS或廣泛腎小球硬化、新月體形成，甚至主要表現(xiàn)為足細(xì)胞病變。因此，無論從臨床或病理分型都較難有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。以往國內(nèi)、外多沿用病理分級系統(tǒng)，雖對判斷預(yù)后有所幫助。但對臨床治療的指導(dǎo)價值不大。目前一個全球性IgAN臨床病理分型計劃已經(jīng)啟動，希望能在不久的將來應(yīng)用于臨床。理想的分型應(yīng)根據(jù)病理生理機制并對治療有指導(dǎo)價值。如新月體型(以往稱血管炎型)IgAN的提出，即基于其病變的性質(zhì)為血管炎．因此治療也按照血管炎的治療進行。黎磊石院士等提出了以臨床特征為主結(jié)合組織學(xué)特點的IgAN分型．經(jīng)過10多年不斷探索得到了進一步完善。目前提出的IgAN臨床類型包括：孤立鏡下血尿型(IH)、反復(fù)肉眼血尿型(RGH)、尿檢異常型、新月體型、大量蛋白尿型、高血壓型和終末期腎衰型。其中尿檢異常型比例最高(42．9％)，其他類型依次為RGH 13．2％．大量蛋白尿型10．9％ ，新月體型7．2％。這種根據(jù)臨床類型的分型對制定治療方案具有很大指導(dǎo)意義．但還需長期的臨床實踐加以檢驗。目前國內(nèi)、外學(xué)者對有些臨床類型如IH、RGH、尿檢異常型、大量蛋白尿(或腎病綜合征)型的認(rèn)識已基本趨于一致．但對確定新月體型中新月體比例的標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一。此外，由于IgAN高血壓發(fā)生率高．因此，高血壓型作為獨立的一種IgAN類型尚需作更確切的定義。總體而言，IH和RGH型預(yù)后相對良好．其他類型均存在進展為ESRD的危險因素，應(yīng)積極干預(yù)。對RGH型，如肉眼血尿發(fā)作有明確扁桃體炎的誘因．多數(shù)主張切除扁桃體，可減少肉眼血尿發(fā)作的次數(shù)。此外，國內(nèi)和日本的研究發(fā)現(xiàn)，RGH型患者切除扁桃體可保護遠期腎功能。IH者總體預(yù)后良好．但部分患者病程中可出現(xiàn)蛋白尿和高血壓，甚至發(fā)生腎功能不全．特別是起病初即有微量清蛋白尿者隨訪中發(fā)生高血壓、蛋白尿和腎功能不全的風(fēng)險增加。因此，對IH患者應(yīng)長期隨訪．定期監(jiān)測血壓和尿蛋白。尿檢異常型IgAN的治療尿檢異常型IgAN臨床最常見．其特點是起病隱匿．往往在常規(guī)尿檢時發(fā)現(xiàn)，因而確切病程不易判斷明確。主要表現(xiàn)為少～中等量蛋白尿，無低蛋白血癥．常伴鏡下血尿。病程早期無高血壓，腎功能正常．但如不積極治療．可出現(xiàn)高血壓和腎功能不全。腎活檢病理改變輕重不一，從系膜增生性病變、FSGS到球性腎小球硬化均可出現(xiàn)．間質(zhì)可存在不同程度纖維化。國外對尿蛋白1.O～3.4 的IgAN采用激素或免疫抑制劑(包括MMF)治療，對遠期腎功能的保護作用結(jié)果不一，且在所有針對此類腎病治療的研究中．ACEI和ARB都作為基礎(chǔ)治療。大量研究也證明ACEI和(或)ARB能有效減少IgAN的蛋白尿。新月體型IgAN的治療新月體型IgAN是近年認(rèn)識的一類特殊類型的IgAN．其病理特征為腎小球新月體形成．伴或不伴袢壞死和內(nèi)皮細(xì)胞增生．病變處單核細(xì)胞浸潤和大量黏附分子表達．具有血管炎的組織學(xué)特征。臨床多表現(xiàn)有大量鏡下血尿．甚至持續(xù)肉眼血尿．伴高血壓或腎功能不全．如不積極治療預(yù)后不佳。早年即發(fā)現(xiàn)．新月體>20％的IgAN 4年腎臟存活率不足5O％．甚至有研究發(fā)現(xiàn)， 即使新月體比例僅10％．3年后也有40％患者進入ESRD。如果新月體>5O％ ．腎臟5年存活率明顯低于抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA)血管炎所致的新月體型腎炎。因此．對這一類型普遍認(rèn)為需要強化免疫抑制治療。但目前對新月體比例的標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一(國外有研究將新月體比例定為>10％).大量蛋白尿型IgAN的治療少部分IgAN表現(xiàn)為大量蛋白尿或典型腎病綜合征，無或僅有少量鏡下血尿，可有高血壓、腎功能不全和腎小管功能異常。腎活檢病理主要為足細(xì)胞病變，腎小球系膜病變很輕，輕者類似“微小病變”，重者可有節(jié)段硬化和球性硬化、伴腎小管間質(zhì)病變。腎小球足細(xì)胞標(biāo)記物Wilms腫瘤基因(WT1)表達可減弱或節(jié)段缺失。這類IgAN的治療很困難，目前缺乏有效的治療手段，預(yù)后較差。對腎活檢顯示腎小球和腎小管間質(zhì)病變輕、無足細(xì)胞脫落或WT1表達節(jié)段缺失的患者，可以試用糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)治療．反應(yīng)敏感者可繼續(xù)用激素維持治療 。但對腎小球或腎小管間質(zhì)病變重者，或已經(jīng)出現(xiàn)腎功能不全者，激素或細(xì)胞毒藥物治療療效差，主要選擇對癥治療和保護腎功能的策略，如低鹽低蛋白飲食、ACEI和(或)ARB、降脂治療和糾正電解質(zhì)平衡紊亂等，有貧血或腎小管損害者可應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素和蟲草制劑。應(yīng)避免過度免疫抑制治療帶來感染等合并癥，對這類患者我們不主張使用MMF或CTX。

患者找我看病注意事項發(fā)表者：卜先輝第一：對于癥狀較重或處于調(diào)藥時期的患者，建議2周到4周就診一次；而對于病情穩(wěn)定的患者，可以間隔2-3個月復(fù)查?；颊呔驮\前需要帶齊近期檢查結(jié)果，如血常規(guī)、尿常規(guī)、24h尿蛋白定量，肝功，腎功，血常規(guī)，泌尿系B超等，如果患有乙肝等感染性疾病，也應(yīng)攜帶相應(yīng)檢查單，糖尿病腎病患者帶血糖化驗單，第二：1、對于女性，需預(yù)約腎活檢的，最好避開行經(jīng)期，以免不必要的延長住院時間；2、對于需行24小時尿蛋白定量檢查的24小時尿蛋白定量提前留好尿液標(biāo)本，以免耽擱你的時間。（注：24小時尿蛋白定量尿液標(biāo)本留取方法：清晨起床后第一次小便棄掉，然后從8:00開始至第二天8:00結(jié)束，收集此24小時的所有尿液總量，準(zhǔn)確量取并記錄24小時的尿液總量（多少毫升）后混勻，最后抽取20~30毫升尿液送檢，若天氣太熱，必要時需加用防腐劑。）第三：就診時我會詳細(xì)看這些檢查結(jié)果，對病情進行初步分析；我在問診時會關(guān)注患者是否有下肢水腫，最近大便小便如何，比如是否有泡沫或者什么顏色等，對于初診患者還會問及首次發(fā)現(xiàn)尿蛋白異常的時間，以及是否有慢性腎病，高血壓，糖尿病或尿毒癥家族史?；加懈哐獕旱幕颊咴诰驮\時需要告知我近期血壓以及降壓藥使用情況，最好能夠?qū)⑺幒谢蛩幤氛f明書帶上，方便我調(diào)整治療方案。第四：平時應(yīng)當(dāng)注意少吃鹽及豆制品，也要適當(dāng)進行優(yōu)質(zhì)蛋白（如，瘦肉，雞蛋、牛奶，魚等）的補充，患者每日應(yīng)適當(dāng)進行戶外運動，控制體重、血壓。第五：我門診時間現(xiàn)在暫時沒有固定。如用變動，我會好大夫網(wǎng)站修改，所以建議看病前看網(wǎng)上公布時間，如休假也會網(wǎng)上告知患者朋友。如有老病號需要加號，可以來到診室，我會根據(jù)當(dāng)天門診情況給予安排，對于新患者如果病情重及外地患者，也可以來到診室，我會根據(jù)情況給予加號。如果一般病情最好是登錄好大夫在線網(wǎng)站預(yù)約或醫(yī)院網(wǎng)上預(yù)約。但有些新患者不會預(yù)約，同時我的號醫(yī)院網(wǎng)站確實預(yù)約幾天都預(yù)約不上，那就來診室說明情況，外地患者很可憐，來回路費，住宿等等很費勁，我定量給予加號。

2015-11-09腎病透析中心內(nèi)瘺的作用1.內(nèi)瘺是慢性血液透析患者的生命線2.保證足夠的血流量。3.減少穿刺的痛苦。內(nèi)瘺手術(shù)后護理1.保持傷口干凈、無菌。2.定期更換敷料。3.定期檢查內(nèi)瘺是否通暢：有無震顫、雜音。4.抬高造瘺側(cè)肢體，減輕遠端腫脹、浮腫。5.避免造瘺側(cè)肢體包扎過緊。6.避免壓迫血管。7.常規(guī)4-6周后使用內(nèi)瘺。內(nèi)瘺的常規(guī)護理1.內(nèi)瘺只用于血液透析，不能在內(nèi)瘺側(cè)肢體抽血、補液、測量血壓。2.內(nèi)瘺側(cè)肢體避免用力活動，但適當(dāng)?shù)幕顒佑欣诒３盅魍〞常黾友髁俊?.睡眠時，注意不要把內(nèi)瘺側(cè)肢體壓在身體下，預(yù)防內(nèi)瘺堵塞。4.如果內(nèi)瘺處皮膚感染，請及時報告醫(yī)務(wù)人員，予以適當(dāng)?shù)奶幚怼?.如果穿刺失敗，皮膚腫脹，用冰敷及33%硫酸鎂濕敷，24小時后可用熱敷。6.內(nèi)瘺血管或穿刺點出現(xiàn)炎癥、過敏時，應(yīng)及時報告當(dāng)班醫(yī)生護士，給予適當(dāng)處理。7.解除紗布壓迫止血后發(fā)現(xiàn)肢體腫脹、疼痛，應(yīng)懷疑滲血，可用手輕按壓，并回醫(yī)院處理。 8.血液透析結(jié)束后，紗布壓迫止血15-30分鐘。預(yù)防感染1.解除壓迫紗布后，更換無菌止血帖于穿刺點。2.保持內(nèi)瘺肢體干凈、干燥。3..內(nèi)瘺處皮膚瘙癢，應(yīng)避免抓撓。4.血液透析過程中消毒巾不準(zhǔn)亂扔，保持穿刺點的相對無菌。5.保持血液透析室的干凈、通風(fēng)。