圖文解析-腰椎間盤突出癥的臨床診治上饒市人民醫(yī)院骨科 蔡子軍主治醫(yī)師腰椎間盤突出癥是臨床上造成腰腿痛的最常見病因之一,也是一種十分常見的腰椎退行性疾病。隨著人們生活方式的逐漸改變,長期伏案工作、久坐、長時 間駕車等不良習慣使得腰椎間盤突出癥發(fā)病率逐漸升高,同時發(fā)病人群也逐漸年輕化。 目前,腰椎間盤突出癥是指因椎間盤的退變,纖維環(huán)部分或全部破裂,髓核突出或脫出進而對 神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)產(chǎn)生化學刺激或物理壓迫所引起的一種綜合征。腰椎間盤突出示意圖1 臨床表現(xiàn) 癥狀:①腰痛:通常是患者的首發(fā)癥狀,部分患者腰腿痛同時出現(xiàn)或只有腿痛。 目前普遍觀點認為腰痛是由椎管內(nèi)竇椎神經(jīng)受到刺激所致。 ②下肢放射痛:L4/5及 L5/S1節(jié)段是腰椎間盤突出癥的高發(fā)節(jié)段,約占 95%。 所以腰椎間盤突出癥最常見的癥狀就是坐骨神經(jīng)痛,疼痛呈下肢放射性神經(jīng)根性痛,沿腰骶部向臀后部、大腿后外側、小腿外側放射至足跟部或足背部,當患者改變體位或增加腹壓時可引發(fā)疼痛。當高位節(jié)段腰椎間盤突出時,可引發(fā)腹股溝區(qū)、大腿前 內(nèi)側(股神經(jīng))的疼痛,但發(fā)生率明顯偏低。腰椎間盤突出典型癥狀③馬尾神經(jīng)損害:常出現(xiàn)于中央型腰椎間盤突出的患者,馬尾神經(jīng)損害可引發(fā)鞍區(qū)麻木感、大小便障礙、 雙下肢不全癱等癥狀。 但嚴格從解剖角度而言,但凡硬膜囊內(nèi)的神經(jīng)受到壓迫并產(chǎn)生癥狀都可 以稱為馬尾神經(jīng)損害。馬尾神經(jīng)損害表現(xiàn)示意圖1.2 體征。 ①脊柱外觀:患者腰椎外觀可正常,也可生理前凸減小、消失或后凸,嚴重者也可出現(xiàn)腰椎側彎。 腰椎側彎的出現(xiàn)是人體為了減輕神經(jīng)根的壓迫和張力而產(chǎn)生的代償性改變。 有時可通過腰椎側彎的方向判斷出突出椎間盤和神經(jīng)根的位置關系,如突出間盤在走行根內(nèi)側(即腋下),側脊柱凸向健側;若突出椎間盤在走行根外側(即肩上),則脊柱凸向患側。有時疼痛比較嚴重患者也可出現(xiàn)骨盆代償性傾斜導致 雙下肢看似不等長,進而影響行走。腰椎間盤突出與姿勢側彎的關系②腰椎活動度:大部分患者會因疼痛有不同程度的腰椎活動受限。③神經(jīng)損害體征:腰椎間盤突出導致相應節(jié)段的神經(jīng)損害進而致使其支配區(qū)的感覺運動障礙及腱反射減弱或消失, 值得注意的是高位腰段神經(jīng)根的支配區(qū)有很多重疊, 并不十分準確,而 L4 、L5 、S1 神經(jīng)根有較強的特異性。L3/4椎間盤突出常造成 L4神經(jīng)根受累,可有小腿內(nèi)側感覺減退、脛前肌及股四頭肌肌力下降、膝腱反射減弱 或消失;L4/5椎間盤突出常造成 L5神經(jīng)根受累,可有小腿外側、足背內(nèi)側、第1、2趾之間皮膚感覺減退, 背伸肌肌力下降; L5/S1椎間盤突出常造成 S1神經(jīng)根受累,可出現(xiàn)足外側感覺減退、小腿三頭肌肌力減弱、跟 腱反射減弱或消失。 檢查時,要將患側與健側同時進 行對比,警惕患者有襪套樣感覺障礙,排除周圍神經(jīng)病變。神經(jīng)根皮膚支配區(qū)簡易圖L4/5椎間盤突出(虛線圓圈)常造成 L5神經(jīng)根受累④直腿抬高試驗及加強試驗陽性常見于L3/4以下的下位腰椎間盤突出,股神經(jīng)牽拉試驗陽性常見于上位椎間盤突出。2 輔助檢查2.1腰椎 X 線腰椎間間盤突出癥X線表現(xiàn):①椎間隙狹窄 ②椎體邊緣骨贅 ③腰椎曲度變直或有側彎2.2腰椎 CT2.3 腰椎 MRI3 治療 3.1保守治療 保守治療可以緩解大部分腰椎間盤 突出癥患者的癥狀,甚至可以達到完全緩解,所以在未發(fā)生嚴重神經(jīng)損害癥狀的前提下應首選保守治療。 保守治療的指征包括:①病程短,癥狀較輕;②病程短,癥狀較重但神經(jīng)功能正常;③病程長,但以往保守治療有效;④病程長,但癥狀輕,不影響工作及生活;⑤拒絕手術或不能耐受手術。保守治療的主要方法:1、臥床休息 臥床休息對于一些患者可以起到良好的緩解腰腿痛的作用,椎間盤內(nèi)壓力在坐位時最大,站位其次,平臥最低,因為臥位可以明顯減少體重帶來的對椎間盤的壓力,同時給予患者口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥可以減少神經(jīng)周圍炎癥,緩解患者疼痛。 但是,臥床時間也不宜過長,不要多于3天,否則可能會造成疼痛加劇。2、藥物治療 常用的藥物包括非甾體類消炎鎮(zhèn) 痛類、肌松類、營養(yǎng)神經(jīng)類、鎮(zhèn)痛類、中成藥、膏藥等。 目前非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物選擇很多腰椎間盤突出癥常見藥物治療代表3.2手術治療 手術治療是腰椎間盤突出癥患者的另一選擇,但要符合手術適應證,包括以下幾點:①病程超過3個月,且經(jīng)過嚴格保守治療無效;②保守治療雖有效,但癥狀仍反復且程度較重;③病程較長且影響 正常生活及工作;④如出現(xiàn)馬尾神經(jīng)損害體征(肛門會陰部及下肢出現(xiàn)異感、燒灼樣痛,重者可發(fā)生大小便障礙)應行急診手術;⑤如劇烈疼痛無法緩解、保守治療無效應行急診手術。1.2.1常規(guī)開放手術傳統(tǒng)經(jīng)典的TLIF手術示意圖3. 2. 2 微創(chuàng)手術治療微創(chuàng)手術代表之一----椎間孔鏡技術示意圖
在日常的生活當中,腰痛是一種非常常見的癥狀,有很多情況下可以通過鍛煉腰背部的肌肉來減輕或者避免腰痛。這些運動比較好的是進行三點支撐法、四點支撐法、五點支撐法以及小燕飛等等。但是定要做到緩慢,避免過度,否則容易導致腰背部肌肉的勞損。 除了這些運動之外還可以適當?shù)倪M行游泳 還可以進行平板支撐 牽拉單杠進行鍛煉也是比較不錯的選擇。 同時還要加強保暖,避免受涼,端正身體姿勢,另外還要睡硬板床休息,這都是比較重要的。長時間堅持,可以起到意想不到的效果。
隨著脊柱外科技術的發(fā)展,脊柱疾病的手術治療方式已由原來“大刀闊斧”的開放手術,逐漸發(fā)展為精準的微創(chuàng)治療。 舉個簡單的例子,為了摧毀一個目標,可以用轟炸機從高空中密集投彈,也可以使用導彈精確打擊;開放手術類似前者,雖然能擊中目標但是周圍目標也要有所損傷,而精準的微創(chuàng)技術就相當于后者,一擊命中。 椎間孔鏡技術是脊柱微創(chuàng)技術的一種,可以從不到1cm的管道中取出突出的髓核組織。圖示:為一患者行經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術通過下面的病例,進一步說明圖1:患者腰椎MRI、腰椎CT影像圖2:L5/S1椎間孔鏡下髓核摘除術術中情況圖3:患者1年后復查情況 椎間孔鏡也許是上帝獻給腰椎間盤突出癥保守治療失敗患者最好的禮物。當然,不是所有的腰椎間盤突出癥患都可以做椎間孔鏡,任何技術都有它的適應癥和禁忌癥,隨著技術及器械的進步,適應癥范圍也會不斷的擴大!本文屬于小型科普,有不足之處懇請讀者批評指正!
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