下腰痛是骨科臨床最常見(jiàn)的就醫(yī)原因。從專業(yè)術(shù)語(yǔ)看，下腰痛屬于癥狀學(xué)范疇，其實(shí)際所指是以腰痛為根本臨床表現(xiàn)的一類疾病的統(tǒng)稱，但不包括伴有其他臨床表現(xiàn)的腰椎疾病如椎間盤突出癥、椎管狹窄、腰椎滑脫等。下腰痛是影響人類健康的重要疾病，是醫(yī)療支出增加、缺勤、失能（軀體的、心理的因素）的主要原因，成為倍受關(guān)注的社會(huì)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。文獻(xiàn)報(bào)告，成年人每年下腰痛的發(fā)生率為15~45%，一生中有70%以上成年人受下腰痛困擾，男性發(fā)病率為73％，女性為88％，男女均以3 5～ 5 5歲為疾病高發(fā)期。下腰痛的原因眾多，發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，臨床處理棘手，骨科醫(yī)生難免有這樣的感嘆“患者腰痛，醫(yī)生頭痛”。鑒于下腰痛的高發(fā)病率及其危害性，關(guān)于下腰痛的健康教育日益受重視。本文就下腰痛的診斷和治療作一綜述，以供參考。一、關(guān)于下腰痛的定義從疼痛部位看，下腰痛分布在腰或/和骶部解剖區(qū)域。按癥狀時(shí)間分為：急性疼痛≤3月；慢性疼痛≥3~6月及發(fā)作性疼痛等。對(duì)下腰痛的描述應(yīng)包括：疼痛特征（強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻次）；特異性或非特異性診斷；體能和功能情況；一般特征如性別和年齡及治療史。下腰痛的評(píng)價(jià)方法包括：1、自我報(bào)告，被認(rèn)為疼痛評(píng)價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)榭梢匀鐚?shí)反映疼痛特征，但有一定主觀性，如視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS），此法簡(jiǎn)單易行，不需要語(yǔ)言描述。2、問(wèn)卷調(diào)查法MPQ ，從情感、感覺(jué)、評(píng)估性方面計(jì)分，主要用于臨床研究。3、疼痛畫(huà)圖，畫(huà)出疼痛區(qū)域和強(qiáng)度等。此外還包括體能、功能性的測(cè)試等。二、下腰痛的危險(xiǎn)因素下腰痛的危險(xiǎn)因素很多，主要可分為以下三個(gè)方面：1、個(gè)人因素：包括①年齡，35～55歲是下腰痛的好發(fā)年齡。隨著年齡的增加，椎間盤及小關(guān)節(jié)退變不可避免，同時(shí)腰背肌肌力下降、韌帶勞損，嚴(yán)重影響了脊柱的穩(wěn)定性，使其容易發(fā)生下腰痛。②健康狀況，一般認(rèn)為，身體健康者，其四肢尤其是軀干肌肌力較強(qiáng)，脊柱穩(wěn)定性好，而且精神狀況也佳，發(fā)生慢性下腰痛的概率相對(duì)較小。③畸形，伴有脊柱后凸、側(cè)凸畸形和下肢不等長(zhǎng)的患者，軀體平衡性下降。因?yàn)橐S持相對(duì)良好的姿勢(shì)和步態(tài)，就必須通過(guò)脊柱和腰背肌進(jìn)行功能代償，其結(jié)果是導(dǎo)致脊柱退變和腰肌勞損引起下腰痛。２、職業(yè)因素：①重體力勞動(dòng)，下腰痛的發(fā)生與從事重體力勞動(dòng)有關(guān)。Matsui等調(diào)查的結(jié)果表明，下腰痛的發(fā)生與體力勞動(dòng)的強(qiáng)度呈正相關(guān)。②頻繁彎腰和扭轉(zhuǎn)，要求經(jīng)常彎腰和扭轉(zhuǎn)的職業(yè)，如推、拉、抬重物等會(huì)加速椎間盤、小關(guān)節(jié)退變和腰部肌肉、韌帶勞損，產(chǎn)生下腰痛。③重復(fù)性工作，不僅會(huì)加速椎間盤、小關(guān)節(jié)及韌帶勞損，而且由于反復(fù)做同一動(dòng)作，容易引起肌肉尤其是腰背肌疲勞，削弱了其對(duì)脊柱的穩(wěn)定作用，發(fā)生下腰痛。④靜止性姿勢(shì)，腰椎所受負(fù)荷的大小與體位有關(guān)。在要求長(zhǎng)時(shí)間坐位或站立位的職業(yè)中，下腰痛的發(fā)生率一般較高。如果在坐位或立位超過(guò)2小時(shí)，下腰痛的發(fā)生明顯增多。這是由于在此體位時(shí)腰部所受負(fù)荷較大，椎間盤及后部韌帶容易發(fā)生勞損；另外要維持這一姿勢(shì)需要腰背肌參與，而腰背肌長(zhǎng)時(shí)間收縮會(huì)出現(xiàn)疲勞，更容易發(fā)生腰痛。有研究認(rèn)為，駕駛員容易發(fā)生腰痛與其長(zhǎng)期處于坐位有關(guān)。３、心理及社會(huì)因素：隨著社會(huì)發(fā)展，心理及社會(huì)因素對(duì)慢性下腰痛發(fā)病的影響正日益受到重視。心理測(cè)試已成為腰椎功能檢查的一部分，由于個(gè)體心理異常者容易發(fā)生非器質(zhì)性下腰痛，還由于這些患者長(zhǎng)期受疼痛困擾，疼痛使其精神脆弱，對(duì)治療失去信心，產(chǎn)生憂慮和恐懼，以至夸大癥狀，增加痛感。另外，社會(huì)因素也是影響慢性下腰痛發(fā)生的一個(gè)重要因素。一般認(rèn)為，工作與生活環(huán)境所造成的心理應(yīng)激與下腰痛發(fā)生有關(guān)。有學(xué)者報(bào)道，對(duì)所從事職業(yè)不滿意者下腰痛的發(fā)生率比滿意者要高出2．5倍，而與上司和同事間的關(guān)系如何也與下腰痛的發(fā)生明顯相關(guān)。也有研究證實(shí)，工作單調(diào)、時(shí)間長(zhǎng)、注意力高度集中也可能與下腰痛的發(fā)生有關(guān)。三、下腰痛的來(lái)源對(duì)于小腰痛的原因也是由來(lái)已久的探索課題，二十世紀(jì)三十年代，腰椎間盤突出癥被認(rèn)識(shí)確立，從此神經(jīng)壓迫被認(rèn)為是腰痛主要原因。隨著研究發(fā)展，椎間盤、小關(guān)節(jié)和骶髂關(guān)節(jié)被認(rèn)為是主要的疼痛潛在來(lái)源，此外包括肌、筋膜、韌帶等軟組織來(lái)源及牽涉痛、非器質(zhì)性疼痛（精神因素引起的軀體癥狀化）等。前三者發(fā)生率各占39%、15%、13%，上述結(jié)構(gòu)均有神經(jīng)支配，當(dāng)傷害感受器受到有害的、機(jī)械的及化學(xué)性的刺激，就會(huì)產(chǎn)生疼痛。四、下腰痛的診斷和治療原則目前對(duì)下腰痛的診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要的參考標(biāo)準(zhǔn)是麻醉或激發(fā)性注射，但有侵襲性、費(fèi)用問(wèn)題、可操作性等故臨床上未常規(guī)采用。病史采集應(yīng)包括：①疼痛的性質(zhì)；②疼痛部位；③疼痛程度；④以往有無(wú)發(fā)作；⑤疼痛持續(xù)時(shí)間；⑥有無(wú)胃腸、盆腔或泌尿系癥狀；⑦有無(wú)伴隨精神癥狀。除了病史和體格檢查，常用的輔助檢查包括：X線，能直接觀察腰椎的骨性結(jié)構(gòu)，如感染、腫瘤、滑脫等病變，反映部分間接征象如椎間隙狹窄、軟組織腫脹等；脊髓造影，是一種侵襲性檢查，可以明確診斷椎管占位、椎管狹窄等疾病；CT：主要反映骨性結(jié)構(gòu)變化，椎管形態(tài)、骨質(zhì)破壞等；MRI：無(wú)輻射損害，可以多方位成像，對(duì)椎間盤、神經(jīng)結(jié)構(gòu)等軟組織敏感，但費(fèi)用貴。對(duì)下腰痛的治療應(yīng)該因人而異，其目的是盡早恢復(fù)工作。對(duì)于急性下腰痛，可通過(guò)適當(dāng)?shù)呐P床休息和對(duì)癥治療達(dá)到治愈。而慢性下腰痛的治療最為困難，除對(duì)癥治療外，還需要長(zhǎng)期的腰腹肌鍛煉和心理治療進(jìn)行配合。１、一般治療包括①臥床休息；②消炎鎮(zhèn)痛劑、肌肉松弛劑；③理療、按摩；④封閉療法；⑤牽引等。２、功能鍛煉功能鍛煉對(duì)治療慢性下腰痛有重要作用，其主要目的是增強(qiáng)軀干肌肉力量，增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性。腰椎位居軀干中部，是脊柱運(yùn)動(dòng)的樞紐，其穩(wěn)定與否直接影響著脊柱活動(dòng)及下腰痛的發(fā)生。在靜止時(shí)，脊柱的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)主要是椎間盤、小關(guān)節(jié)及后部韌帶結(jié)構(gòu)，運(yùn)動(dòng)時(shí)的動(dòng)力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)主要是腰背肌。腰背肌鍛煉能大大減小后部韌帶的張力，增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性，從而避免或減輕韌帶及椎間盤發(fā)生勞損，有效防治下腰痛；同時(shí)，腰背肌鍛煉還能促進(jìn)肌肉及其筋膜的血循環(huán)，有利于肌肉酸性代謝產(chǎn)物排除，消除肌肉疲勞和肌筋膜炎癥，緩解下腰痛癥狀。另外，腹腔對(duì)脊柱的支持作用也非常重要。保持挺胸直腰姿勢(shì)，可使腹肌有一定張力，而進(jìn)行腹肌鍛煉又使腹肌有一定肌力，減輕脊柱負(fù)荷，防治下腰痛。還有人認(rèn)為進(jìn)行需氧鍛煉增強(qiáng)人的適應(yīng)性和耐力，對(duì)防治下腰痛也很重要。３、腰骶支具腰圍是骨科醫(yī)生治療下腰痛的最常用工具。佩戴腰圍不僅可通過(guò)其制動(dòng)和保護(hù)作用緩解肌痙攣，減輕癥狀，還可保持或增加腹腔壓力，分擔(dān)脊柱負(fù)荷，有助于防治慢性下腰痛。因此，如果使用恰當(dāng)，佩戴腰圍可減輕或治愈下腰痛。但必須同時(shí)進(jìn)行有效的腰腹肌鍛煉，并使之成為“肌肉支架”，否則會(huì)出現(xiàn)廢用性肌萎縮，加重腰椎不穩(wěn)。４、勞動(dòng)保護(hù)下腰痛的發(fā)生與脊柱的穩(wěn)定失衡有關(guān)。要維持脊柱穩(wěn)定，除與椎間盤、小關(guān)節(jié)、肌肉韌帶等結(jié)構(gòu)有關(guān)外，保持良好的姿勢(shì)非常重要。長(zhǎng)期處于站立位的人，其腰部前凸加深，加重了小關(guān)節(jié)及椎間盤的壓力，可引起下腰痛。如果能通過(guò)姿勢(shì)調(diào)整，使髖、膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，身體稍前傾，這樣腰部負(fù)荷就會(huì)減小，腰痛的發(fā)生也減少。在坐位尤其是前傾坐位時(shí)，由于骨盆后傾，身體重心前移，脊柱彎矩加大，更增加了椎間盤及后部韌帶的負(fù)荷，容易引起下腰痛。如果能采取正直坐位，使骨盆前傾，腰部負(fù)荷將減小。如果坐椅有扶手、靠背，則不僅上肢重力的影響減小，而且因腰背部有所依靠，其負(fù)荷也減小，下腰痛的發(fā)生也大為減少。抬重物是一種外來(lái)負(fù)荷，其對(duì)脊柱負(fù)荷的影響，除與物體的重量、大小及形狀有關(guān)外，還與腰椎的彎曲程度有關(guān)。采用伸膝彎腰法抬物時(shí)，由于軀干前傾，腰椎前屈，力臂加長(zhǎng)，腰椎負(fù)荷最大，容易引起腰部勞損，而采用屈膝直腰法抬物時(shí)，由于物體離脊柱較近，且起立活動(dòng)主要分散在下肢關(guān)節(jié)，脊柱負(fù)荷及勞損減輕。５、教育與訓(xùn)練有人主張開(kāi)辦“腰背痛學(xué)?！保扇€(gè)別輔導(dǎo)或配合錄像集體上課的方式進(jìn)行教育。學(xué)習(xí)內(nèi)容包括：①相關(guān)解剖學(xué)知識(shí)；②采用什么姿勢(shì)和體位最有利；③頑固性疼痛的危害性；④腰痛的發(fā)生原因和治療方法。訓(xùn)練的重點(diǎn)是加強(qiáng)肌肉的強(qiáng)度和耐力鍛煉，并指導(dǎo)其采取合理的姿勢(shì)和健康的行為。６、心理治療對(duì)有心理異常的慢性下腰痛患者，其治療需要醫(yī)師、理療師及心理學(xué)家等多方面協(xié)作，進(jìn)行多方位的功能康復(fù)訓(xùn)練。因此，如果患者經(jīng)手術(shù)或其他治療無(wú)效，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行心理學(xué)測(cè)試，以明確診斷。在治療中，應(yīng)充分了解精神因素在慢性下腰痛發(fā)病中的作用，要與患者密切交流，獲得患者的信任與合作；還要向患者說(shuō)明其不存在組織結(jié)構(gòu)病患，疼痛的發(fā)生主要是由于情緒緊張引起的機(jī)體變化。有人認(rèn)為，對(duì)治療持樂(lè)觀態(tài)度且期望值較高者，療效較好。必要時(shí)也可配合使用抗抑郁藥物進(jìn)行治療。另外，對(duì)于由生活壓力或工作環(huán)境引起的心理異常，也應(yīng)采取相應(yīng)的措施加以改善?？傊?，樂(lè)觀向上，舉止健康合理，并經(jīng)常保持運(yùn)動(dòng)，對(duì)維護(hù)身體健康和防治慢性下腰痛極為重要。７、手術(shù)治療手術(shù)主要適應(yīng)于保守治療無(wú)效，排除心理因素，存在組織結(jié)構(gòu)上器質(zhì)性損害者。椎間盤源性疼痛椎間盤源性疼痛(discogenicpain)是近年來(lái)脊柱外科的熱門研究之一。首先由Crock等描述，它的主要病理學(xué)特點(diǎn)是纖維環(huán)撕裂，它是慢性下腰痛的最多見(jiàn)類型。目前可接受的定義是：除外影像學(xué)檢查神經(jīng)根受壓迫的慢性腰背痛，由椎間盤本身所致的下腰痛即椎間盤源性下腰痛。明確椎間盤內(nèi)神經(jīng)分布走行及其功能是理解椎間盤源性下腰痛的基礎(chǔ)：(1)椎間盤由髓核、纖維環(huán)、軟骨板組成。纖維環(huán)的后部由竇椎神經(jīng)分布，而纖維環(huán)的側(cè)方和前部由來(lái)自脊神經(jīng)前支和交感神經(jīng)系統(tǒng)的分支支配；(2)Crock 認(rèn)為腰椎間盤退變髓核變性致纖維環(huán)應(yīng)力分布失去平衡和內(nèi)層纖維環(huán)撕裂是腰椎間盤內(nèi)紊亂的病理學(xué)基礎(chǔ)。內(nèi)層纖維環(huán)破裂后，神經(jīng)纖維、血管和肉芽組織侵入裂隙進(jìn)行修復(fù)，侵入纖維環(huán)內(nèi)層的竇椎神經(jīng)末梢多為無(wú)髓纖維，裸露在間質(zhì)液體中，所以易感受間質(zhì)內(nèi)化學(xué)物質(zhì)(如SP、CGRP、VIP)和機(jī)械性變化，出現(xiàn)椎間盤源性下腰痛。研究發(fā)現(xiàn)，在病變椎間盤的外層纖維環(huán)中，神經(jīng)纖維的密度明顯高于正常椎間盤，并且80％的病變椎間盤內(nèi)層纖維環(huán)有神經(jīng)分布，進(jìn)一步證明了此發(fā)病機(jī)理。(3)Suseki用CGRP免疫組化的方法證明大鼠的L5S1椎間盤由L1-2 的背根節(jié)通過(guò)椎旁交感干支配，后者與竇椎神經(jīng)通過(guò)灰交通支聯(lián)系。因此，可以說(shuō)明腰部椎間盤的交感神經(jīng)分布應(yīng)與L2或更高節(jié)段平面相關(guān)，臨床上椎間盤源性下腰痛也主要表現(xiàn)在L1-2皮膚支配區(qū)，表現(xiàn)為下腰部、臀部、腹股溝區(qū)以及大腿外側(cè)等部位的疼痛和這些部位的感覺(jué)異常。椎間盤源性疼痛伴或不伴牽涉痛，通常缺乏客觀的神經(jīng)學(xué)體征，臨床檢查難以判斷。腰椎間盤外形正常，無(wú)腰椎間盤突出，X線和CT掃描正常。常繼發(fā)于明顯的創(chuàng)傷，主訴下腰正中深在的疼痛，休息緩解、活動(dòng)可加重，下肢癥狀體征不明顯，很少累及膝關(guān)節(jié)下。椎間盤源性疼痛的檢查方法包括MRI、振動(dòng)試驗(yàn)和椎間盤造影等。MRI表現(xiàn)：高信號(hào)區(qū)（HIZ）、椎間盤退變、終板變化、纖維環(huán)破裂和椎間隙狹窄，不同程度提示盤源性腰痛的存在，尤其是黑椎間盤（Black Disc），被認(rèn)為與盤源性疼痛有密切相關(guān)。MRI顯示的椎間盤異常也常見(jiàn)于無(wú)癥狀人群，Modic等發(fā)現(xiàn)近乎30%的正常人有異常的MR I信號(hào)強(qiáng)度改變。因此，MRI在診斷椎間盤源性下腰痛方面起著重要作用，但不是確定性作用。振動(dòng)試驗(yàn)操作簡(jiǎn)單，與MRI結(jié)合對(duì)椎間盤源性疼痛有一定診斷價(jià)值。椎間盤造影：是盤源性腰痛的最重要的診斷方法和金標(biāo)準(zhǔn)。其評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括四部分：被注射椎間盤的形態(tài)學(xué)、椎間盤內(nèi)壓力和(或)接受注射的液體容量、病人對(duì)注射的主觀反應(yīng)、鄰近椎間盤缺乏疼痛反應(yīng)。正常的椎間盤能接受0.3～1.0ml液體容量，椎間盤內(nèi)峰壓應(yīng)在400～500Kpa。通過(guò)造影描述病人的疼痛強(qiáng)度、疼痛復(fù)制、疼痛行為，正常鄰近椎間盤無(wú)疼痛反應(yīng)。但該檢查具有侵襲性，在X線透視下進(jìn)行。椎間盤退變性疾病的良好治療必須根據(jù)疾病的自然病史進(jìn)行預(yù)測(cè)，椎間盤源性下腰痛的自然病史目前還了解很少。大部分急性下腰痛發(fā)作很少超過(guò)2周，僅7%下腰痛病人成為慢性，其中僅1／3將發(fā)展成慢性失能性下腰痛，需進(jìn)一步對(duì)病情進(jìn)行檢查。研究結(jié)果提示椎間盤源性下腰痛可能是一種自限性疾病，隨著年齡增加、腰椎僵硬和整個(gè)腰椎的退行性改變，癥狀可能減輕。非手術(shù)方法治療下腰痛的方法包括臥床休息、鍛煉、牽引、針灸、經(jīng)皮電刺激、支具、生物反饋、藥物治療和按摩等。對(duì)椎間盤源性下腰痛病人至少要進(jìn)行3個(gè)月的非手術(shù)治療，包括非類固醇抗炎藥物、肌肉松弛劑和物理康復(fù)程序。物理康復(fù)程序包括溫水療法、有氧泳療、等長(zhǎng)軀干肌鍛煉。未完成康復(fù)程序的病人應(yīng)行心理測(cè)試和疼痛門診治療。完成3個(gè)月康復(fù)程序且疼痛減輕者應(yīng)進(jìn)行功能評(píng)估后再恢復(fù)工作。如果完成康復(fù)程序仍有下腰痛，可考慮進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)治療椎間盤源性下腰痛首選融合手術(shù)。雖然已有其他方法，如椎間盤切除術(shù)、經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)、木瓜凝乳蛋白酶髓核溶解術(shù)等治療椎間盤源性下腰痛的報(bào)道，但這些方法的療效還沒(méi)有得到肯定。人工椎間盤置換術(shù)和人工髓核置換術(shù)還處于起步階段，長(zhǎng)期療效有待觀察。椎間盤切除和椎體間融合術(shù)可能是治療椎間盤源性下腰痛的最有效方法。其機(jī)制有二，一是切除了疼痛源，二是消除了節(jié)段的運(yùn)動(dòng)。手術(shù)融合方式目前主要有3種：前路融合、后路融合和前后路聯(lián)合融合。前路融合具有直接切除累及的椎間盤和避免后路椎旁肌剝離及去神經(jīng)支配的醫(yī)源性創(chuàng)傷等優(yōu)點(diǎn)。Saal等于2000年首次報(bào)道應(yīng)用椎間盤內(nèi)電熱療法(intradiscal electrothermal therapy，IDET)治療椎間盤源性下腰痛的初步臨床結(jié)果，引起了國(guó)際脊柱外科界的廣泛重視。IDET是一種針對(duì)椎間盤源性下腰痛的微創(chuàng)療法，近年來(lái)發(fā)展較快，并已被臨床證明有效。一定程度的熱量能使膠原纖維收縮并凝固神經(jīng)纖維。當(dāng)IDET過(guò)程中組織被加熱至一定溫度(60～65度)時(shí)，維持膠原纖維三螺旋結(jié)構(gòu)的共價(jià)鍵斷裂，膠原分子收縮變厚，纖維環(huán)裂隙重新連接、加固，從而使纖維環(huán)的生物力學(xué)狀態(tài)得到改善，提高了脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段的穩(wěn)定性；此外，熱能可凝固分布于纖維環(huán)和后縱韌帶上的神經(jīng)纖維及椎間盤內(nèi)的肉芽組織，改善椎間盤的炎性環(huán)境，減少刺激的傳入。IDET的初步臨床療效令人鼓舞，它為難治性椎間盤源性下腰痛提供了一種微創(chuàng)的治療手段。與椎間盤融合術(shù)相比，IDET具有明顯的優(yōu)勢(shì)，如微創(chuàng)性、費(fèi)用低、療效顯著及并發(fā)癥少等，特別對(duì)多間隙或椎間融合術(shù)后鄰近節(jié)段出現(xiàn)的椎間盤源性下腰痛病人是一種較好的治療選擇，但I(xiàn)DET 尚處于起步階段，缺乏長(zhǎng)期的臨床隨訪資料，目前尚無(wú)隨機(jī)雙盲、前瞻性對(duì)照的臨床研究，臨床療效有待嚴(yán)格評(píng)價(jià)。對(duì)于盤源性腰痛的生物學(xué)治療的基礎(chǔ)研究也在廣泛深入展開(kāi)，包括基因治療、干細(xì)胞移植等達(dá)到椎間盤功能再生的目的。小關(guān)節(jié)源性疼痛腰椎小關(guān)節(jié)是脊柱連接的重要關(guān)節(jié)，具有限制脊柱前屈前移運(yùn)動(dòng)，抵抗壓縮、剪切及旋轉(zhuǎn)等各種形式負(fù)荷的功能。外傷、異常的應(yīng)力等因素均可導(dǎo)致退變和損傷。小關(guān)節(jié)即關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，為滑膜關(guān)節(jié)，滑膜面和關(guān)節(jié)囊分布有豐富的神經(jīng)末梢，感受和傳遞疼痛信息。發(fā)病機(jī)制：關(guān)節(jié)軟骨的損傷和炎癥；繼發(fā)于椎間盤退化的小關(guān)節(jié)功能失代償，引起柱體節(jié)段進(jìn)行性結(jié)構(gòu)不穩(wěn)，加速小關(guān)節(jié)退變、增生，壓迫刺激神經(jīng)根引起疼痛。臨床表現(xiàn)：缺乏特異性，主要位于臀紋以上的下腰部疼痛，伴或不伴有牽涉痛，小關(guān)節(jié)處有深壓痛。對(duì)于小關(guān)節(jié)源性疼痛的檢查主要是CT和MR,CT可以發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)突肥大、增生、硬化，關(guān)節(jié)面凹凸不平，軟骨下骨囊性變，關(guān)節(jié)腔內(nèi)真空現(xiàn)象，關(guān)節(jié)半脫位及小關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生引起的側(cè)隱窩狹窄等；MRI顯示增生小關(guān)節(jié)對(duì)椎管及神經(jīng)根管的壓迫，關(guān)節(jié)囊的水腫，關(guān)節(jié)囊內(nèi)軟組織突出及關(guān)節(jié)腔內(nèi)的滑膜變化等。小關(guān)節(jié)阻滯是診斷小關(guān)節(jié)源性下腰痛的金標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)疼痛緩解時(shí)間與局麻藥作用時(shí)間匹配與否來(lái)判斷藥效。但該檢查方法屬有創(chuàng)性檢查，可增加感染的發(fā)生機(jī)率，且不能用于對(duì)局麻藥過(guò)敏的患者。治療上除了腰痛的常規(guī)治療手段，就是關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)神經(jīng)支阻滯，內(nèi)側(cè)支神經(jīng)變性、破壞（物理、化學(xué)、手術(shù)）等。骶髂關(guān)節(jié)源性疼痛骶髂關(guān)節(jié)是微動(dòng)關(guān)節(jié)，有堅(jiān)強(qiáng)的韌帶、肌肉和筋膜共同固定和限制關(guān)節(jié)活動(dòng)，維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，以傳導(dǎo)和平衡軀干至下肢的應(yīng)力。骶髂關(guān)節(jié)常見(jiàn)的病理改變主要包括畸形、損傷、勞損、退變及炎癥等。第五腰椎以下部位疼痛、可伴有放射痛，缺乏特異性。臨床檢查和骨掃描有助于診斷。X線透視下骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)封閉術(shù)，如注射后15～45分鐘內(nèi)患者疼痛緩解75%，則一般可診斷為骶髂關(guān)節(jié)源性下腰痛，是最可靠有效的方法。非手術(shù)治療無(wú)效，可考慮行骶髂關(guān)節(jié)融合術(shù)。肌肉源性疼痛脊柱椎旁肌群是脊柱的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，維持人體直立姿勢(shì)。骨骼肌纖維包括I型和Ⅱ型，其中I型纖維收縮速度慢，收縮持久耐疲勞，抗重力作用強(qiáng)，對(duì)維持機(jī)體的生理姿勢(shì)和完成某些精細(xì)活動(dòng)具有重要意義；Ⅱ型纖維收縮速度快，易疲勞，抗阻力作用強(qiáng)，對(duì)完成機(jī)體的快速粗大運(yùn)動(dòng)有重要意義。因此，腰背肌中I型纖維占優(yōu)勢(shì)是與其功能相適應(yīng)的。下腰痛患者往往伴有腰背肌肌力或耐力下降。長(zhǎng)期坐位工作，活動(dòng)少，可以造成椎旁肌的廢用性萎縮。研究顯示，椎旁肌I型纖維所占比例小、橫切面積小，抗疲勞的能力降低。骶棘肌的收縮抵抗前屈力矩，當(dāng)腰背肌疲勞時(shí)，骶棘肌功能減弱，從而使椎間盤和韌帶承受較大的應(yīng)力，使之易于損傷。肌肉疲勞其協(xié)調(diào)性和控制能力下降，腰椎動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性下降，腰椎過(guò)度活動(dòng)、腰椎不穩(wěn)。腰痛引起椎旁肌的保護(hù)性痙攣，活動(dòng)減少，加重椎旁肌的易疲勞性，形成惡性循環(huán)，可能是下腰痛拖延難愈和反復(fù)發(fā)作的原因之一。此外，椎旁肌骨筋膜間隔間隔綜合征被認(rèn)為是肌源性腰痛的發(fā)病機(jī)制。由于各種原因引起的骨筋膜室內(nèi)壓力增高，肌肉缺血，產(chǎn)生慢性腰痛。臨床上通過(guò)骨筋膜室切開(kāi)減壓可以緩解或消除疼痛，從側(cè)面證實(shí)這一病因的存在。結(jié)語(yǔ)腰痛是全球性的醫(yī)療和社會(huì)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，值得醫(yī)患雙方及社會(huì)公共機(jī)構(gòu)的共同關(guān)注。普通民眾通過(guò)健康教育、職業(yè)培訓(xùn)、勞動(dòng)防護(hù)等獲取相關(guān)知識(shí)和信息，可以預(yù)防腰痛發(fā)生。腰痛患者對(duì)自身疾病的了解，有助于提高治療效果，早期康復(fù)。醫(yī)生方面應(yīng)當(dāng)不斷提高認(rèn)識(shí)水平，足夠重視腰痛這一常見(jiàn)病，為患者造福。

大夫，我的腰突要做手術(shù)嗎?微創(chuàng)能不能做?昨天《大夫，您看我是不是腰椎間盤突出了?》微信推出后，后臺(tái)陸續(xù)收到一些“如何治療腰突”的問(wèn)題，帶著這些疑惑，繼續(xù)昨天的未完待續(xù)，咱們來(lái)說(shuō)說(shuō)“腰椎間盤突出癥是否需要手術(shù)?”以及“微創(chuàng)手術(shù)能否解決腰突問(wèn)題?”到?jīng)]到必須手術(shù)的地步?腰椎間盤突出癥的手術(shù)指征一直在爭(zhēng)論不休，當(dāng)然腰椎間盤突出癥的治療手段更是五花八門。當(dāng)一個(gè)病有100種治療辦法時(shí)，就說(shuō)明沒(méi)有一種方法是完美的，不然其他99種方法沒(méi)有存在的空間。腰椎間盤的手術(shù)治療亦是如此。因?yàn)椴煌t(yī)生把握的尺度不一樣，所以我只能把教科書(shū)上的手術(shù)指征羅列一下：1.病史超過(guò)半年，保守治療6周以上無(wú)效;2.疼痛劇烈嚴(yán)重影響工作生活者;3.出現(xiàn)了嚴(yán)重的肌肉力量下降，肌肉萎縮等;4.保守治療有效，但反復(fù)發(fā)作且疼痛較重者;5.特殊類型的突出(椎間孔區(qū)、椎間孔外型突出)。請(qǐng)各位自行對(duì)號(hào)入座。符合以上情況是不是一定馬上做手術(shù)?這個(gè)其實(shí)很簡(jiǎn)單，就是一個(gè)衡量，衡量對(duì)手術(shù)的恐懼和對(duì)健康的渴望，當(dāng)對(duì)健康的渴望超過(guò)了對(duì)手術(shù)的恐懼時(shí)就做唄。但是特別注意：有種情況必須馬上手術(shù)，由不得您衡量了，那就是出現(xiàn)大小便無(wú)力，不能控制，這是一個(gè)非常嚴(yán)重的情況。微創(chuàng)手術(shù)能不能解決?這個(gè)問(wèn)題就很大了。首先什么是微創(chuàng)?我特別喜歡一個(gè)大師曾經(jīng)給我的關(guān)于“脊柱微創(chuàng)”的定義：1.盡量小的軟組織損傷;2.不低于傳統(tǒng)手術(shù)的療效;3.不顯著增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn);4.更快的術(shù)后康復(fù)。我的理解就是微創(chuàng)首先得保證療效和安全性前提下的微創(chuàng)，如果忽略了安全性和療效，為了微創(chuàng)而微創(chuàng)，得不償失。好了，前邊鋪墊了這么多，我其實(shí)就想說(shuō)目前最熱門的椎間孔鏡(脊柱內(nèi)窺鏡)手術(shù)能解決啥問(wèn)題?椎間孔鏡手術(shù)按照上述四條標(biāo)準(zhǔn)衡量的話是一項(xiàng)完美的脊柱微創(chuàng)手術(shù)。首先，椎間孔鏡手術(shù)采用局部浸潤(rùn)麻醉，雖然手術(shù)過(guò)程有些疼痛，但是患者完全清醒，四肢均可活動(dòng)，保證了外科手術(shù)最重要的一點(diǎn)-安全性。第二，手術(shù)采用鈍性擴(kuò)張的方法把一根7.1mm直徑的套管直接置到突出間盤表面，在攝像頭監(jiān)視下，把突出椎間盤取出來(lái)，進(jìn)一步保證了安全性和最小的軟組織損傷。第三，在療效方面，近20年的實(shí)踐已經(jīng)充分證實(shí)了它的療效。第四，術(shù)后康復(fù)上，手術(shù)后6小時(shí)可以下地活動(dòng)，術(shù)后第二天可出院，術(shù)后1月基本恢復(fù)正常的工作生活。說(shuō)到這里，各位一定有了更多的問(wèn)題，那我就用“車胎理論”來(lái)釋疑。1.問(wèn)：大夫，我應(yīng)該選擇微創(chuàng)手術(shù)還是開(kāi)大刀啊，這兩個(gè)手術(shù)有什么優(yōu)劣?答：一個(gè)是補(bǔ)胎，一個(gè)是換胎，沒(méi)有可比性，新車第一次扎車胎，如果不太嚴(yán)重，一般都先補(bǔ)胎，嚴(yán)重磨損的輪胎，補(bǔ)胎價(jià)值不大了，就選擇換胎。補(bǔ)胎不耽誤以后換胎。2.問(wèn)：椎間孔鏡手術(shù)后能復(fù)發(fā)么?答：補(bǔ)胎技術(shù)再高，也不能100%復(fù)原，我們?cè)?jīng)統(tǒng)計(jì)過(guò)國(guó)內(nèi)三家大型脊柱內(nèi)鏡中心近5年來(lái)10000例的病例總結(jié)，復(fù)發(fā)率在4-7%之間，應(yīng)該說(shuō)從數(shù)據(jù)上看，比傳統(tǒng)開(kāi)放椎間盤摘除手術(shù)復(fù)發(fā)率還要低一些，我們也把復(fù)發(fā)的高危因素做了總結(jié)。3.問(wèn)：大夫，怎么才能不復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后還能再做椎間孔鏡么?答：只要對(duì)補(bǔ)胎師傅技術(shù)有信心，補(bǔ)胎師傅隨時(shí)在。我們應(yīng)該認(rèn)識(shí)到椎間盤退變是一個(gè)量變的過(guò)程，突出導(dǎo)致癥狀可以理解為質(zhì)變，椎間孔鏡的目的是取掉突出的椎間盤部分，主體不動(dòng)，突出部分大概只占主體椎間盤的1/10。醫(yī)生可以去除掉質(zhì)變部分，但是不能逆轉(zhuǎn)量變過(guò)程。不要對(duì)椎間孔鏡手術(shù)抱有一勞永逸的心態(tài)。4.問(wèn)：大夫，我手術(shù)后怎么能保證不復(fù)發(fā)，我要不要游泳/小燕飛/瑜伽/五點(diǎn)支撐/睡硬板床?答：椎間孔鏡手術(shù)原理上只是一個(gè)減壓手術(shù)，它不能從根本上改變一個(gè)人的體質(zhì)，上述動(dòng)作理論上都對(duì)腰椎有好處，但是還要根據(jù)每個(gè)人的體質(zhì)定，比如我有個(gè)患者術(shù)前就是搞拳擊的，術(shù)后他還可以去打拳擊，但不代表所有人手術(shù)后都可以打?qū)I(yè)拳擊比賽。一輛代步車修好后如果強(qiáng)行去越野也是適得其反的。術(shù)后康復(fù)是個(gè)非常個(gè)體化的事情，如有條件可以找專業(yè)的康復(fù)科醫(yī)生咨詢。