王波， 羅建成， 連海云（陜西榆林市中醫(yī)院骨二科，陜西 榆林 719000） 負壓封閉引流由于持續(xù)高負壓引流，可及時徹底清除創(chuàng)面及腔隙內的滲液。從而使創(chuàng)面保持潔凈，避免了交叉感染，促進組織修復，在骨科臨床得到了較廣泛的應用。我科2006年3月至2010年對56例復雜創(chuàng)面患者應用負壓封閉引流技術治療，取得了較滿意的療效，現(xiàn)報告如下：1 資料與方法1.1 一般資料 本組56例，男39例，女17例；年齡在24至57歲，平均年齡36歲。其中骶尾部褥瘡14例，小腿開放骨折骨外露25例，原位反植皮者17例。1.2 手術材料1 VSD醫(yī)用泡沫材料（武漢維斯第醫(yī)用有限公司生產(chǎn)）是一種泡沫型合成敷料，形如海綿、白色、無毒、組織相容性好。具有極好的吸附性和透水性，有3種規(guī)格可供選用，并帶有多側孔硬質引流管。 2 單項透明貼膜（SmithNephew公司生產(chǎn)）具有良好的透氧透氣性，能防水。3 靜音負壓吸引器，具有耐久長時間吸引，低音無噪的特點1.3手術方法 根據(jù)患者創(chuàng)面的部位選擇合適的體位和麻醉方法。骶尾部褥瘡者術中徹底切除壞組織、充分開放潛在的死腔，雙氧水及生理鹽水反復沖洗創(chuàng)面后結扎處理活動出血點，然后縫合VSD敷料。皮膚撕脫傷者將撕脫的皮膚反鋪在消毒的木板上，剔除全部皮下脂肪組織，保留真皮下血管網(wǎng)，制成大張中厚皮片，然后把皮用刀戳成篩網(wǎng)狀后縫合于創(chuàng)緣，并保持適當張力，同時縫合VSD敷料。對于小腿開放骨折者，如一期固定后骨組織裸露，徹底清創(chuàng)后直接縫合VSD敷料;后期出現(xiàn)骨外露者在外露骨上用鉆頭適當鉆孔并切除皮緣,然后根據(jù)創(chuàng)面大小選擇合適的VSD敷料覆蓋于創(chuàng)面并縫合。如果創(chuàng)面過大，可用幾塊VSD敷料串聯(lián)縫合。最后用酒精脫去皮膚的油脂，干紗布搽拭皮膚至干燥。把半透膜覆于整個創(chuàng)面及引流管，可利用包餃子法或者系膜法⑴確保其密封不漏氣。引流管與負壓吸引器相連，維持負壓在125～450 mm Hg,如引流管較多時可用三通接頭將引流管串接后接吸引器。 1.4 術后處理 術后需密切觀察創(chuàng)面的封閉情況以及管道的連接是否可靠。如發(fā)現(xiàn)漏氣，及時用貼膜封閉，防止負壓失效。如發(fā)現(xiàn)引流液中有大量血液則需及時止血處理或者降低負壓觀察。由于在引流液中含有大量的蛋白質以及創(chuàng)傷狀態(tài)下的高代謝反應,應給予營養(yǎng)支持治療，促進正氮平衡;鼓勵患者進食高蛋白,高熱量以及富含維生素、礦物質、微量元素等易消化的食物,注意監(jiān)測水、電解質的變化,及時予以補充和調整。合理使用抗菌素，防止感染。同時指導相應的功能鍛煉，以減少臥床并發(fā)癥的發(fā)生。2 結果本組患者使用VSD7-12天，平均9天，14例褥瘡患者經(jīng)一次負壓吸引治療后創(chuàng)面肉芽紅潤、新鮮。一期行局部轉移皮瓣覆蓋褥瘡，皮瓣彈性、色澤良好。17例反植皮患者大部皮膚成活，殘余創(chuàng)面行點狀植皮后完全覆蓋。25例骨外露患者中19例為一次負壓吸引后行后續(xù)肌皮瓣轉移術。6例大面積骨外露患者經(jīng)兩次吸引后，創(chuàng)面用游離肌皮瓣覆蓋，皮瓣均成活。3 討論骨科臨床中，軟組織的缺損處理比較棘手。傳統(tǒng)的換藥、靜脈抗炎處理周期長，肉芽生長緩慢、病人痛苦大。而且長期的創(chuàng)面暴露極易合并多種細菌感染，使創(chuàng)面的處理更加困難。所以如何能及早使肉芽健康生長，盡早關閉創(chuàng)面是治療的重點。 負壓封閉引流技術自1992年由德國Fleischmann⑵首創(chuàng)以來，其有效作用在骨科臨床得到認可。組織學檢查證實,負壓封閉引流的創(chuàng)面淋巴細胞浸潤消退快,增生期膠原合成出現(xiàn)早,修復期可見到收縮性纖維合成增強能顯著提高創(chuàng)面血流量,促進壞死組織和細菌清除,能加速肉芽組織生長和修復細胞增殖,促進毛細血管新生⑶。由于其增強了引流效果，減少了傷口處的細菌定植，提供了一個濕潤性傷口床，利于防止感染，而慢性創(chuàng)面難以愈合的主要原因是創(chuàng)面缺少炎性反應，缺乏內源性生長因子的釋放。封閉負壓技術可迅速增強創(chuàng)面的炎性反應，而這種炎癥反應可利于減少創(chuàng)面細菌數(shù)，從而減輕繼發(fā)壞死。此外，創(chuàng)面被透明敷料封閉也可阻止外來細菌進入。同時引流的通暢還可將傷口局部的壞死組織、分泌物、細菌等吸出，減少了細菌的生長培養(yǎng)基以及機體對壞死組織及其毒性產(chǎn)物的重吸收.⑷引流是常見的外科治療手段, 是外科的基本操作之一。正確、有效的引流能達到預防感染發(fā)生、防止感染擴散的目的。盡管目前抗生素選擇范圍較廣且有效, 但并不能代替有效的外科引流。相比較傳統(tǒng)的引流而言，負壓封閉引流是目前最為有效的外科引流手段, 是一種全方位的引流。其具有以下優(yōu)點①負壓封閉引流裝置由于有醫(yī)用泡沫材料, 將傳統(tǒng)的點狀或局部引流，變?yōu)榱嗣鏍钜鳎ＷC了能隨時將創(chuàng)面的每一處的壞死組織和滲出液，及時排除，因而能在較長的時間內保持通暢, 保證了引流效果②負壓作用能使被引流創(chuàng)面內的膿液、滲液及部分壞死組織被及時、較徹底的引出體外, 因而能加快深部腔隙的閉合和感染創(chuàng)面的愈合③透明的粘貼薄膜便于觀察傷口或創(chuàng)面④減少患者換藥之苦、減少了醫(yī)生的工作量、減少抗生素用量，縮短治療周期。褥瘡是長期臥床病人常見的并發(fā)癥,經(jīng)久不愈的褥瘡如果沒有正確的治療和預防感染措施將導致褥瘡感染,由于褥瘡周圍的皮膚組織營養(yǎng)不良,致使感染往往遷延不愈,甚至滲入肌層、骨和關節(jié),導致感染面積增大,致使肌肉感染壞死、骨髓炎以及關節(jié)內感染。最終導致全身感染,甚至威脅生命。傳統(tǒng)的換藥方法周期長、肉芽生長極其緩慢。不能為皮瓣轉移提供良好的創(chuàng)面。本組17例骶尾部褥瘡患者均有5月以上的病史，創(chuàng)面壞死組織較多，合并不同程度的感染。在徹底擴創(chuàng)的基礎上利用負壓封閉引流技術大大縮短了換藥時間，而且生長的肉芽組織健康、為后期的皮瓣轉移手術提供了良好的受區(qū)。在皮膚撕脫傷的治療過程中，需要徹底清除污染及失活組織，為皮片回植提供良好的組織床。但由于撕脫皮膚均有比較重的挫傷，而且基底床較差，直接回植并利用傳統(tǒng)打包固定后容易出現(xiàn)皮下積液，導致皮片浮動，極易合并感染最后發(fā)生壞死。由于回植時皮片均制成篩網(wǎng)狀，通過持續(xù)的負壓吸引不僅使皮片下的組織滲液液及時排出，而且能對皮片起到均勻加壓的作用，不會出現(xiàn)皮片浮動的現(xiàn)象，有利于皮片下血管網(wǎng)的形成，提高了植皮成活率。脛骨骨外露的處理當務之急是盡早覆蓋外露的骨質，防止感染累及骨質導致骨髓炎的發(fā)生，通過封閉負壓引流治療后骨外露創(chuàng)面周緣均有新鮮的肉芽組織生長，通過植皮即可覆蓋，減少了皮瓣的切取面積。而且在外露骨組織上鉆孔通過負壓吸引治療后也可以有肉芽組織生長，為后期皮瓣轉移提供了較好的接受床。保持持續(xù)有效的負壓是負壓封閉引流術的關鍵，在臨床應用過程如發(fā)現(xiàn)在負壓下癟陷的醫(yī)用泡沫恢復原狀、管型喪失、薄膜下出現(xiàn)積液均是負壓失效的標志,應及時處理。負壓失效最常見的原因是漏氣及堵塞。聽到漏氣聲應查找漏氣位置，最常見的漏氣部位為引流管以及三通接頭連接處，邊緣有液體滲出處、皮膚褶皺處，貼膜導致膜與膜之間有“漏貼空白”處。這時需要重新用半透膜密封透氣處。堵塞主要是因為引流物粘稠，可以使用生理鹽水通過引流管適當沖洗，如果不能解決則需更換敷料或者引流管。參考文獻[1] 裘華德,王彥峰.負壓封閉引流技術介紹[J].中國實用外科雜志 I998.Is(4)：233-23[2] FleischmannW,sterckerW,Bombelli M,et al.Vacuum sealing astreatment of soft tissue damage in open fractures. Unfallchirrg,1993,96:488-492 [3] 李靖，陳紹宗，李學擁.封閉負壓引流技術對創(chuàng)面微循環(huán)流速和血管口徑影響的實驗研究[J]. 現(xiàn)代康復，2000，4(12)：1848.1849[4] 王順富，王學文，蔡成.骨科負壓封閉引流技術的臨床應用[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志，2007，17(4)：420.421

目前對于骨關節(jié)炎尚缺乏有效的、能逆轉病情的藥物。對于骨關節(jié)炎，臨床上常用的藥物包括：止痛藥：主要作用是緩解疼痛，并不能減慢骨關節(jié)炎的進展，用在骨關節(jié)炎的止痛藥有兩種：單純止痛藥：只有單純止痛效果，而沒有消炎功能，如對乙酰氨基酚、曲馬多。乙酰氨基酚副作用小，但止痛效果相對弱些，主要用于輕中度疼痛；曲馬多止痛效果較強，但同時副作用也較大，主要為胃腸道副作用如惡心、嘔吐等。非甾體類抗炎藥（NSAIDs）：同時具有消炎和止痛作用，適合炎癥性疼痛，對于骨關節(jié)炎急性期、關節(jié)腫脹的患者緩解癥狀的效果較好。這類藥物可能會導致惡心、嘔吐等消化道不適，還會增加消化道出血的風險，因此對于胃十二指腸潰瘍患者在應用這類藥物時應咨詢消化內科醫(yī)生，予加用胃粘膜保護藥物或抑酸藥物。局部涂抹藥膏或貼膏藥：與止痛藥物類似，也是緩解癥狀，不能延緩骨關節(jié)炎的進展。但由于是局部應用，與止痛藥物相比副作用較小，不過效果也較差些。氨基葡萄糖：是從蟹殼、蝦殼提取的類似人體軟骨成分的氨基葡萄糖制品，理論上可以幫組軟骨修復。這類藥物副作用很小，在國外屬于“保健品”，超市里就能購買。不過是否真的具有修復軟骨、延緩骨關節(jié)炎進展的作用尚不肯定。激素：對于骨關節(jié)炎急性發(fā)作、關節(jié)積液的患者，小劑量激素局部注射能有效緩解疼痛癥狀。小劑量、短期局部應用副作用小。透明質酸鈉：其作用就像是注入汽車發(fā)動機中的機油一樣。直接把透明質酸鈉打到關節(jié)腔里，可以增加關節(jié)液潤滑和粘稠度，緩解關節(jié)疼痛癥狀。一周注射一次，五次為一個療程，一般療效可以維持半年左右。副作用小，但只對部分患者有治療效果。

葉文義，男，1957年生，陜西榆林人。現(xiàn)任榆林市北方醫(yī)院骨三科主任，骨科副主任醫(yī)師，中華醫(yī)學會會員。本人從醫(yī)30年來從事護理、放射工作近10年后轉入骨科臨床工作。先后在蘇州第二醫(yī)院、第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院進修學習，并通過不間斷的外出學習、短期培訓、及時了解骨科專業(yè)的新理論、新技術、新方法，在努力學習和實踐的基礎上已積累了近30萬字的學習筆記和工作體會，與他人合著《現(xiàn)代院前急救》一書公開發(fā)表，在省級以上醫(yī)學雜志發(fā)表學術論文6篇、獲陜西省科技進步獎1項、獲榆林市科研成果獎4項、獲榆林市科技進步獎3項。在業(yè)務工作中重點研究脊柱損傷的手術治療、人工髖、膝關節(jié)置換的手術方法和技術操作、腰椎失穩(wěn)的診療常規(guī)及技術操作、小兒先天性髖脫位、膝內外翻、馬蹄內翻足、高弓足等的矯形治療、復雜型骨盆骨折、四肢關節(jié)及長骨復雜骨折損傷的手術治療、膝關節(jié)穩(wěn)定裝置破壞后的重建等。應用腰大肌間隙封閉保守治療腰椎間盤突出癥近1000例，優(yōu)良率達85%以上，應用臀大肌肌皮瓣轉移治療30余年截癱患者骶尾部褥瘡并松質骨骨髓炎痊愈。應用腓腸肌肌皮瓣轉移治療小腿及足跟部軟組織缺損。為12例肢體不全離斷患者行神經(jīng)血管吻合術，均獲得良好療效。為痙攣型腦癱患兒行選擇性神經(jīng)切斷術。對危重病人能跨科室多學科施行協(xié)同搶救工作。