——形成左右肝管狹窄、左右肝內(nèi)膽管布滿結(jié)石、復(fù)發(fā)性膽管炎膽管積膿、肝實質(zhì)炎癥并肝周積液膿腫、全身炎癥反應(yīng)綜合征…… ——豈為之奈何？如此嚴(yán)重感染之病情，焉能雪上加霜地行左右半肝切除？只能盡量‘’清除病灶、解除狹窄（左肝管橫部及矢狀部切開并右肝管狹窄部切開）、取盡結(jié)石、通暢引流（左右肝管充分切開整形成‘’盆‘’，與原空腸襻再次膽腸吻合）‘’。 ——下一步？積極預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。 ——萬一再復(fù)發(fā)了咋辦？情況允許，該切肝還得切，欲知后來如何，請聽下回分解！ 具體來說.慢慢看以下吧！ ——患者15年前在某院行膽總管囊腫切除、膽腸吻合，而今因肝內(nèi)膽管結(jié)石膽道感染伴肝周積液膿腫而需再手術(shù)治療。術(shù)中發(fā)現(xiàn)，原手術(shù)做得還比較標(biāo)準(zhǔn)，膽腸吻合口沒有狹窄，但左肝管開口明顯狹窄，右肝管開口相對狹窄，肝內(nèi)膽管結(jié)石無數(shù)并布滿左右肝內(nèi)膽管伴膽管內(nèi)積膿，左右肝臟實質(zhì)炎癥水腫明顯且左肝表面附著大片膿苔周圍積液積膿。鑒于病情重，切肝實不可取，只有在電子膽道鏡下耗時2小時耐心取石，終于將結(jié)石基本取盡。繼之將左肝管開口狹窄部切開至其橫部、矢狀部，右肝管亦行切開后，將左右肝管切開部整形成一個‘盆’，再與原空腸襻行膽腸吻合。 現(xiàn)患者術(shù)后已能下床走動進(jìn)流質(zhì)飲食。下一步要積極預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。但假如經(jīng)過多年后如再次復(fù)發(fā)結(jié)石，患者又不在急性炎癥期，全身情況相對較好時，可考慮切除右半肝（因本次術(shù)前術(shù)中皆發(fā)現(xiàn)右肝相對較小，左肝肥大，但由于整個肝臟炎癥嚴(yán)重且全身情況不良，故不適宜切肝）。 那為什么會發(fā)生膽總管囊腫切除后膽腸吻合術(shù)后左右肝管狹窄呢？除了這張文獻(xiàn)圖片上報道分析的三種情況外，尚有兩種原因值得重視：一是膽腸吻合后不可避免的胃腸液反流進(jìn)入膽管，刺激膽管粘膜導(dǎo)致其反復(fù)炎癥增生瘢痕形成，受影響最大的部位莫過于肝門部膽管（管徑大積液多；首先受反流液侵蝕；肝內(nèi)膽管壓力與反流壓力在此部位達(dá)到平衡等）；其二是癌變后狹窄。但本病例不是，因為我們術(shù)中取了快速冰凍切片病理診斷為良性。這兩大原因通過技術(shù)改進(jìn)而克服目前尚不現(xiàn)實，而文獻(xiàn)列舉的三種情況則可望通過技術(shù)改進(jìn)而獲得所期望的結(jié)果。

肝硬化嚴(yán)重的肝癌切除，必須考慮切除后殘余肝臟的體積夠不夠人體所需，在硬化肝臟的肝功能還在代償期并接近正常水平（即肝功能child分級A級）時最多一般也只能切除50%，即切一半留一半?。ǘ８闻K沒有肝硬化可以切除70%甚至切到75%的極限狀態(tài)）。像這個病例，因為肝功能Ｂ級，切一半或1/3都不行，因此只能局部切除了，術(shù)后再配合放化療靶向等綜合治療，爭取能獲得更好的預(yù)后！

中秋節(jié)日意猶未盡，本想多沉浸在“節(jié)后綜合癥”的余輝里，無奈患者病情不等人！膽管下端十二指腸大乳頭腫瘤浸潤到胰腺鉤突并發(fā)起燒來啦，接臺手術(shù)還算順利、尤其GDA上了二夾后以肝原韌帶做成保護(hù)鞘并使GDA位置上移，如此一來，好似“秦軍穿著盔甲站起來了”，即使六國打來，誰耐我何？！