一、概述 糖尿病目前已成為危害健康的常見疾病，約有50%的患者一生中由于各種原因需行手術治療，圍手術期并發(fā)癥較非糖尿病患者高5倍左右。糖尿病并非手術的禁忌證，但由于患者存在代謝紊亂，尤其是老年糖尿病不僅患病率高，臨床癥狀不明顯，而且心、腦血管等合并癥多，血糖達標率低，抵抗力下降，對手術的耐受性差，手術的復雜性和危險性增大。 圍手術期的概念：圍手術期并無確切的定義。60年代，有人把患者入院做術前準備到術后出院這一時段稱為圍手術期，即圍手術期等于住院日。目前認為，圍手術期實際上是以手術為中心的術前、術中和術后的整段時間。 手術導致機體應激狀態(tài)，使糖尿病的代謝紊亂加重。因此，應充分認識手術對糖尿病患者的影響，嚴格掌握手術適應證，妥善做好圍手術期處理，使患者安全接受手術治療。糖尿病患者伴有外科疾病和手術麻醉等情況下，體內兒茶酚胺、胰高糖素、生長激素及糖皮質激素等胰島素拮抗激素分泌增多，抑制了胰島素的分泌，降低了胰島素敏感性，促進糖原分解和糖異生，脂肪與蛋白質分解增加，游離脂肪酸水平升高，血糖控制困難增大。一般中、小手術可使血糖升高1.11mmol/L左右，大手術可使血糖升高2.05mmol/L～4.48mmol/L，麻醉劑可使血糖升高0.55mmol/L～2.75mmol/L。在高血糖狀態(tài)尚未得到控制前，手術危險性增加，且容易并發(fā)感染、酮癥酸中毒和非酮癥高滲昏迷。血糖高于11.1mmol/L，可影響傷口愈合。對于接受手術的患者，應通過治療使患者圍手術期血糖控制在6.7mmol/L～10mmol/L。 二、術前準備 為使患者安全渡過手術期，必須充分做好手術前準備工作。首先要掌握病情嚴重程度，詳細了解各重要臟器功能，評估代謝紊亂、電解質及酸堿平衡情況，詳見4-9-1。對病情較輕的2型糖尿病患者，中、小型手術（如疝修補術、乳房切除術及大隱靜脈剝脫術等）對糖尿病影響不大。單純予飲食控制或加口服降糖藥治療，血糖應控制在6.0mmol/L～8.9mmol/L。對于1型糖尿病或病情較重的2型糖尿病患者，需給予胰島素控制血糖及對癥治療，以減少并發(fā)癥。擇期手術的糖尿患者，應在術前5天～7天入院，進行相關術前準備。施行大型手術（如食管、胃或胰腺手術等），需全身麻醉者，處理應謹慎。部分糖尿病酮癥酸中毒患者可有急腹癥表現(xiàn)，應仔細鑒別以免誤診。 （一）控制血糖 術前1周每天應攝入碳水化合物250g～400g，禁食者每天提供100g～150g葡萄糖，可保證基本能量需要并減少脂肪與蛋白質的分解、預防酮癥的發(fā)生。對于非精細手術，要求空腹血糖

現(xiàn)在門診總有許多因為腰痛來就診的病人，腰痛起病或急或緩、持續(xù)的時間或長或短，病人大多有如下幾個問題：我疼痛的原因是什么？能否痊愈？現(xiàn)在疼痛如何緩解？平時如何預防或保健？ 今天咱們大致聊聊腰痛這個事兒吧！希望能夠消除許多人心中的焦慮并且給大家提一些建議。 我們的腰椎支撐著我們的身體，而且還擔任著活動的功能。腰椎是由脊柱骨骼、椎間盤、關節(jié)突關節(jié)和周圍的肌肉、韌帶構成。其中任何一個結構發(fā)生問題都會導致腰痛。腰痛的發(fā)生率非常高，有人統(tǒng)計約84%的人這一生都會經(jīng)歷至少一次的腰痛 。還有人統(tǒng)計，在同一時間段內（1年內），大約20%的成年人患有腰痛。可見腰痛是多么常見的一種現(xiàn)象呀。 我們大多數(shù)人可能沒有認真想過，我們的腰椎和所有的物件一樣，都是物質的。也就說都有從新到舊，從年輕到老化的一個過程。而且這個過程比大多數(shù)人想象的都來得快，來的早。在正常情況下，我們的腰椎從20多歲就開始走下坡路了。大多數(shù)人乍聽到這個事情的時候都會非常吃驚，覺得不可思議。但是想一想我們身體上的其他器官，比如我們的皮膚，我們的牙齒。它們是不是一直都在發(fā)生著大家可以注意到的變化呢？我不想在這里深入介紹我們的腰椎是如何開始或怎么退變老化的，這個太專業(yè)，也太枯燥了，大家只需要知道，我們的脊柱和所有物質的東西一樣，都是會老化的就行了。 腰痛的病人這么多，都是什么問題呢？大多數(shù)病人都是因為平時生活、學習工作的習慣不好所造成的一些勞損性疾病。比如長時間坐著工作的人，經(jīng)常彎腰勞作的人，經(jīng)常負重的人。人們一般不覺得坐著對腰椎不好，其實坐著的時候腰椎所受到的力是站著的時候的1.5倍，彎腰的時候更大，如果再加上抬舉重物，腰椎的負擔更會成倍的增加。由此想，肥胖的人無疑是時時刻刻都在負重，因此體重大的人容易犯腰痛的毛病。勞損造成腰痛，那么是什么結構發(fā)生了勞損呢？前面說過，我們腰椎是由骨骼、椎間盤、關節(jié)突關節(jié)和肌肉韌帶組成的，它們都會發(fā)生勞損。而它們發(fā)生勞損產生的疼痛各有各的特點。最常見的可能是肌肉的疲勞，表現(xiàn)為腰背部比較淺表的酸痛，范圍比較大，覺得整個脊背都不舒服，但是如果有人幫著按摩一下會覺得很舒服。關節(jié)突關節(jié)造成的疼痛，疼痛往往位于腰椎正中線的兩側，有時候會向臀部外側或大腿外側放射，總是早晨起來或坐時間長了剛站起來的時候疼痛，但是稍微活動一下會感覺好轉，勞累后又加重。有一種常見的急性腰痛，常常是剛起床，一個輕微的動作，比如鋪被子或打個噴嚏，突然發(fā)生劇烈的腰痛，結果腰椎一下子不能伸直，也不能彎腰。這種疼痛也是由于關節(jié)突關節(jié)造成的，我們稱這種問題叫腰椎小關節(jié)紊亂或者腰椎小關節(jié)滑膜嵌頓。腰椎間盤源性的腰痛，疼痛是一種比較深在的鈍痛，定位不是特別準確，往往覺得腰部下墜支撐不住身體，特別是不能久坐，臥床的時候能感覺好一些。 可以說我們日常絕大多數(shù)的腰痛是由于上述幾個問題造成的，特別是肌肉和關節(jié)突關節(jié)的勞損。那么我們如何治療呢？大多數(shù)病人都會求助于醫(yī)生，希望醫(yī)生能建議某種治療，最希望的按摩、或者是牽引、然后就是藥物（畢竟藥物有副作用，要是能夠讓人柔柔就能好，那可再好不過了）?？傊?，病人希望的都是自己不花什么力氣而又能效果神奇的方法。從一般意義上講，世上有這樣的好事情嗎？我往往和病人說，治療需要靠自己。首先要認識到這些問題的造成是由于機體生理的老化，或者是平時生活習慣的不正確，第三是缺乏鍛煉。認識到老化的問題，有助于您消除焦慮，畢竟大多數(shù)人不會因為皮膚多了皺紋而恐慌。認識到大多數(shù)腰痛的原因是由于日常生活的不良習慣造成的有助于從根本上消除腰痛的誘因。比如體重大的人就減肥，身上少了20斤肉，腰椎能減輕多少負擔呀。有些人會說，本來就腰痛，不敢鍛煉，怎么減肥呀？游泳是最好的方法，因為在水有浮力，腰椎的負擔明顯減少。不會游泳怎么辦呢？年輕的，我鼓勵他們去學；年紀大的，我就鼓勵他們在游泳池里走路。需要長時間坐著工作的人，我建議他們首先要保持正確的坐姿，坐直或輕度后仰在椅背上腰椎的受力最??；工作1個小時要起來活動一下。平時要從地上搬重的東西一定不要彎腰搬，而是先蹲下去，把東西抱住后站起來，這樣能夠避免腰部的受力和扭傷。第三，要堅持腰部的鍛煉。比如伸展性的運動有助于把脊柱周圍肌肉拉開、舒展開，有助于緩解肌肉的疲勞。我們腰椎的椎間盤和關節(jié)突關節(jié)隨著年齡會發(fā)生老化，這一點我們真的沒有辦法，但是我們能夠通過加強肌肉的鍛煉而代償它們的支撐力。肌肉的鍛煉，比如小燕飛（俯臥在床上，腰背部肌肉用力將上半身和大腿一起向上翹，在上翹的位置上保持5秒鐘再放松，如此反復做20次，20次為一組，每天3-5組），五點支撐，仰臥在床上，用肘部和足跟支撐床面，將臀部抬起，也是堅持5秒鐘，每天3-5組，每組20次。仰臥起坐也是同樣。游泳、瑜伽也是增加腰背部肌肉的好的方式。 這里我特別需要請病人注意的是，腰痛往往是一個慢性過程，恢復需要時間，急性腰痛緩解多需2-3周，長的需要2-3個月。許多病人疼痛了3-5天就覺得天要塌下來了，完全沒有必要的。另外，腰痛治愈或緩解需要病人自己的努力，急性期或嚴重的時候的確是可以借助藥物或理療、按摩。但是長久的維持是需要咱們自己的。好比，一個孩子體質不好，容易生病，父母是繼續(xù)把他們包裹在厚衣服里面，每天燉人參雞湯給他們吃呢？還是讓他們每天堅持跑步、游泳鍛煉身體，把體質弄上去呢？我們腰痛病人的情況也是這樣的。 腰椎間盤源性腰痛比肌肉和關節(jié)突勞損嚴重一些的情況，確診需要到有經(jīng)驗的醫(yī)院去做一些特殊檢查。 另外，需要提醒大家的幾個容易混淆的概念。1、腰痛可不是提示著腰椎間盤突出。腰椎間盤突出癥的典型表現(xiàn)是坐骨神經(jīng)痛，也就是疼痛從臀部沿大腿外側一直放射到小腿或足部，這樣的癥狀才能提示腰椎間盤突出癥。2、骨刺不是疼痛的原因。許多病人看見自己的X片報告單上寫著有骨刺，或骨質增生就非常緊張，說我增么長骨刺了呢？吃什么藥能消除骨刺呢？我來告訴你，骨刺，和我們臉上的皺紋一樣，是我們的骨骼、關節(jié)老化的一種標志。它們實際的作用是代償我們脊柱不穩(wěn)定的，它們不是疼痛的根源，因此也不需要針對它們去治療。3、腰椎間膨出和腰椎間盤突出和腰椎間盤突出癥是不一樣的。前兩個名詞是一種影像學的描述，它描述的是椎間盤的一種狀態(tài)，正常人去做個核磁共振可能都會有這種表現(xiàn)。只要這些突出或膨出的椎間盤不壓迫神經(jīng)，而且沒有引起上面所說的坐骨神經(jīng)痛，就不是病，就不需要治療。 我說，咱們大多數(shù)腰痛都是勞損造成的。但是也不要忽略了潛在的一些嚴重問題。我們稱之為危險信號。1、有沒有外傷。嚴重的外傷當然不會被忽略。但是，骨質疏松的人，一些輕微的外傷也會引起椎體的骨折。比如老年女性容易得骨質疏松，有時僅僅因為提了一壺水，或沙發(fā)比較矮，做下去的時候坐的重了，就會發(fā)生骨折。2、有沒有神經(jīng)損害的表現(xiàn)。如果腰痛向下肢，特別是小腿、足部放射，就提示有神經(jīng)的壓迫。如果出現(xiàn)會陰、肛門周圍的疼痛，就需要立即前往醫(yī)院檢查治療。3、有沒有腫瘤、感染性疾病的表現(xiàn)。老齡或年紀特別小的病人，要除外腫瘤的發(fā)生。如果腰痛進行性加重，特別是有夜間痛、臥床不能緩解的疼痛，要特別警惕。以前得過腫瘤的病人，要警惕脊柱轉移癌的發(fā)生。如果伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、體重下降等全身癥狀的，要警惕有腫瘤或感染性疾病的存在。 如果出現(xiàn)以上的這些危險信號，希望你能及時到就近的脊柱?？浦委?，如離我們醫(yī)院近，我樂意幫助你。

患者，12歲，活動后總是腰痛，彎腰，坐的時間長了就腰痛。孩子喜歡運動，也沒有什么明顯的外傷病史。在外院拍了個片子，結果發(fā)現(xiàn)L4椎峽部不連。 什么是峽部呀？下圖中紅線圈出的是一個椎體的輪廓，其中粗黑線顯示的部位就是峽部，解剖學上定義是上下關節(jié)突交界的部分。 峽部裂了怎么了？我們還是從脊柱的穩(wěn)定結構說起吧。脊柱是由一節(jié)一節(jié)的椎骨“羅列”在一起的。為什么在我們的脊柱向前彎曲的時候上面的椎骨不會向前跑呢？那是由于有椎間盤、關節(jié)囊、肌肉和韌帶等結構的約束。但其實最重要的防止椎體向前滑移的結構就是椎體后方的上下關節(jié)突，看下面的圖，我們以L3椎體為例，L3椎體的下關節(jié)突像一個鉤子一樣鉤住了L4椎體的上關節(jié)突。因此在腰椎前屈的時候L3椎體就不會向前滑脫了。 但是，這個孩子的L4椎體的峽部斷裂了，也就相當于這個鉤子的中央斷裂了。阻止腰椎前移的力量完全就集中在L4和L5椎體之間的椎間盤上以及周圍的軟組織上。久而久之就會造成上述結構的疲勞，從而出現(xiàn)疼痛。等到這些軟組織結構再也拉不住這個椎體的時候，滑脫就出現(xiàn)了。見下圖。 那么這個孩子怎么治療呢？首先給他做了核磁共振，發(fā)現(xiàn)L4-5的椎間盤還十分健康，說明峽部裂發(fā)生的時間還不長，滑脫也不明顯。如果能夠將裂開的峽部修補上、固定上，就可以重建這個“鉤子”，也就防止了今后的繼續(xù)滑脫。于是，我做他了峽部的修補，效果很好。 （L4-5椎間盤的信號還是非常正常的，說明這個椎間盤還沒有損傷；而且滑脫還不明顯） （修補術后的X片，斷裂的峽部經(jīng)過內固定的加壓已經(jīng)閉緊了，而且我在峽部斷端間植入了碎骨，大約1年后斷裂的峽部將永久的融合在一起，那時就可以將這個內固定拆除了。）