藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)備案制的到來，無疑具有里程碑的意義。歷經(jīng)15年的機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定時(shí)代結(jié)束，一個(gè)新的時(shí)代開啟了。面臨著有可能迅速增多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有人說機(jī)構(gòu)辦公室的管理職能和地位隨之會(huì)下降。此話細(xì)細(xì)想來也不無道理。事實(shí)上，這么多年，機(jī)構(gòu)辦公室的地位也始終模糊不清，有隸屬于科研的、有隸屬于藥學(xué)的，有隸屬于醫(yī)務(wù)或者醫(yī)教的，有獨(dú)立存在的，不一而足。各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理模式的不同，各省之間的地域差異，也導(dǎo)致了醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對GCP的重視程度不在一個(gè)層面。盡管不少醫(yī)院已經(jīng)將GCP納入到績效考核中來，但方方面面的原因，研究者的熱情和認(rèn)知，還有待提高。 備案制的來臨，無疑對老機(jī)構(gòu)也是個(gè)挑戰(zhàn)，今后的臨床試驗(yàn)，必將是一個(gè)市場化的過程，優(yōu)勝劣汰，臨床試驗(yàn)的質(zhì)量才是永恒的話題。質(zhì)量做的好，自然就有申辦方愿意合作，反之亦然

自身免疫性疾病的病因目前還不清楚，有待進(jìn)一步研究探索，現(xiàn)在至少知道免疫功能紊亂是發(fā)病和造成機(jī)體損害的主要原因。我們的研究發(fā)現(xiàn)Treg細(xì)胞數(shù)量異常減少或功能減退，造成免疫耐受缺陷是免疫功能紊亂的根源。

腸道免疫微生態(tài)治療是風(fēng)濕病治療的新理念，是經(jīng)過山醫(yī)大二院醫(yī)務(wù)人員三十多年臨床實(shí)踐總結(jié)出來的。近四年來，我科相關(guān)方面的研究已經(jīng)在國際頂級學(xué)術(shù)會(huì)議投稿200多篇，大會(huì)發(fā)言30多次，壁報(bào)100多篇，SCI文章50多篇，獲得省政府136工程一個(gè)億的資金支持，被列為山西省的領(lǐng)軍學(xué)科，我們還創(chuàng)立了“免疫微生態(tài)學(xué)科”，撰寫了《免疫微生態(tài)學(xué)》專著，中國工程院樊代明院士為專著寫了序，全國著名風(fēng)濕病專家北大人民醫(yī)院栗占國教授也為專著寫了序，對免疫微生態(tài)學(xué)的發(fā)展給予了充分肯定并寄予厚望。這個(gè)理念的應(yīng)用降低藥物副作用，減少了感染的機(jī)會(huì)，大大減少了死亡率。雖然起效較慢，但是相對是一個(gè)病因治療，加上免疫篩查和甲烷氫檢測項(xiàng)目保障，可以精確指導(dǎo)藥物的使用，甚至停用藥物治療，減少藥物給病友帶來的損害，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量，為廣大風(fēng)濕病患者造福。為了使廣大病友更好的理解我們的治療方案，配合醫(yī)生共同面對疾病，我們將免疫微生態(tài)調(diào)節(jié)治療各種風(fēng)濕病的方法發(fā)給大家，以便讓廣大病友更好的認(rèn)識疾病，理解我們的治療方案，從而積極配合治療，早日脫藥康復(fù)。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可能有一定遺傳背景，是在腸道微生態(tài)紊亂及其它環(huán)境因素的影響下導(dǎo)致免疫功能失衡引起的。目前病因及發(fā)病機(jī)理尚不完全清楚，還不能根治。就目前對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的最新認(rèn)識，腸道微生態(tài)的紊亂可導(dǎo)致機(jī)體免疫功能失衡，是Treg細(xì)胞減少，免疫耐受缺陷的主要原因。調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)平衡和糾正免疫耐受缺陷是治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)鍵，因此通過甲烷氫呼氣試驗(yàn)了解小腸異常細(xì)菌生長、宏基因組檢測腸道菌群以及免疫篩查檢測機(jī)體的免疫功能狀況十分重要，還有未來開展的基因檢測等是我們能夠精準(zhǔn)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的必要條件。早期、正確、精準(zhǔn)的治療能使絕大多數(shù)病人病情得到有效控制，雖然不能治愈，但就目前的治療方法和策略完全能夠達(dá)到?jīng)]有癥狀，病情不進(jìn)展，帶病生存的目的。（即終身伴隨性疾?。┲委熌繕?biāo)：1、完全緩解 無任何關(guān)節(jié)腫痛、炎性指標(biāo)正常、腸道微生態(tài)平衡、甲烷氫呼氣試驗(yàn)值正常及免疫平衡2、疾病低活動(dòng)度 關(guān)節(jié)評分DAS28<2.6，炎性指標(biāo)正常、腸道微生態(tài)平衡、甲烷氫呼氣試驗(yàn)值正常及免疫平衡治療特色： “免疫調(diào)節(jié)（調(diào)節(jié)Th17/Treg平衡）” “調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)平衡”治療方案： 強(qiáng)化治療—是關(guān)鍵 維持平衡—是靈魂強(qiáng)化治療（要求在最短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到上述治療目標(biāo)） 1、非甾體抗炎藥 美洛昔康、萘普生、樂松、醋氯酚酸、西樂葆、艾瑞昔布、依托考昔等 特點(diǎn)：是基礎(chǔ)用藥，有消炎鎮(zhèn)痛作用，主要副作用有胃腸反應(yīng)，達(dá)到目標(biāo)后可停用。 2、激素 強(qiáng)的松、地塞米松、得寶松、甲強(qiáng)龍等 特點(diǎn)：是橋治療很好的手段，尤其地塞米松可以誘導(dǎo)Treg細(xì)胞的生成，有利用于免疫平衡調(diào)節(jié)，可以快速消除炎癥鎮(zhèn)痛，改善癥狀，控制病情，價(jià)格便宜但要承擔(dān)較多藥物的副作用，大劑量使用的時(shí)間盡可能短，盡可能早減藥。 3、生物制劑 阿巴西普、托發(fā)替布、益賽普、強(qiáng)克、安伯諾、恩利、類克、修美樂和雅美羅等 特點(diǎn)：迅速緩解病情，副作用小，是治療中目前最好的選擇，但價(jià)格較貴，部分患者可能無效。如果經(jīng)濟(jì)條件允許，可長期應(yīng)用。 4、免疫吸附和血漿置換 特點(diǎn)：起效快，短期內(nèi)可清除血液中的自身抗體及其它致病因子，是誘導(dǎo)緩解中的重要措施，是危重患者如重要臟器損害、機(jī)體免疫功能低下和血小板顯著減少等的有效措施，往往起到至關(guān)重要的作用，可用于妊娠前和妊娠期的疾病控制，不影響妊娠。二、維持平衡（在治療達(dá)標(biāo)后維持長期臨床緩解）主要的治療策略和步驟（一）改變生活方式是治療基礎(chǔ) 健康飲食持久鍛煉充足睡眠飲食調(diào)節(jié)是治療的根本正常情況下機(jī)體的的腸道菌群處于平衡狀態(tài)，當(dāng)過多食入碳水化合物可導(dǎo)致有害菌過度生長，而攝入膳食纖維可以促進(jìn)益生菌生長，因此減少主食、甜食和含淀粉較高的食物如土豆、紅薯、粉條攝入量，同時(shí)增加各種蔬菜攝入量，是維持腸道微生態(tài)平衡的重要措施。功能食品的補(bǔ)充也相當(dāng)重要，可以更精準(zhǔn)補(bǔ)充維持免疫微生態(tài)平衡所需的物質(zhì)。（二）調(diào)節(jié)腸道菌群平衡是必要環(huán)節(jié) 補(bǔ)充益生菌是必要的手段， 腸道益生菌可發(fā)酵膳食纖維而生成短鏈脂肪酸（SCFA），主要是醋酸、丙酸和丁酸，促進(jìn)Treg細(xì)胞的增殖及活性，有助于調(diào)節(jié)Th17/Treg細(xì)胞平衡。 補(bǔ)充益生元可有效提高益生菌的數(shù)量和質(zhì)量，從而調(diào)節(jié)腸道菌群，影響機(jī)體免疫功能狀態(tài)，誘導(dǎo)和恢復(fù)免疫耐受，達(dá)到控制疾病的目的。由于益生菌和益生元屬于食品級，沒有太多副作用。1、益生菌活菌王、金雙歧、御熱丸、酪酸梭菌和凝結(jié)芽孢桿菌等。2、益生元（1）益清元含有膳食纖維和低聚果糖，可促進(jìn)腸道益生菌的生長。（2）輕燃MCT咖啡 含有豐富的膳食纖維有利于腸道益生菌的生長。3、抑制菌腸道細(xì)菌生長的藥物（1）利福昔明腸道不吸收抗生素，在小腸內(nèi)消滅過度生長的細(xì)菌。（2）洛伐他汀除了降血脂外還可以消滅腸道中過度生長的細(xì)菌。（三）調(diào)節(jié)免疫平衡是治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)促進(jìn)Treg細(xì)胞生長和抑制Th17生長的藥物主要有：白細(xì)胞介素-2、西羅莫司、維Ａ酸、洛伐他汀、二甲雙胍、骨化三醇、輔酶Q10、硫辛酸和胸腺肽等。 特點(diǎn)： 可以體內(nèi)誘導(dǎo)Treg細(xì)胞的生成，調(diào)節(jié)Th17/Treg細(xì)胞平衡，恢復(fù)免疫耐受達(dá)到控制疾病的目的，副作用小，有可能使疾病長期緩解，是目前國內(nèi)外最好的治療理念。（1）雷帕霉素主要是抑制mTOR受體的活性，抑制Th17生長的同時(shí)促進(jìn)Treg細(xì)胞生長，是一個(gè)雙向免疫調(diào)節(jié)劑，二甲雙胍有和雷帕霉素類似的作用機(jī)制，也在臨床應(yīng)用上取得了很好的療效，比起免疫抑制劑副作用不大，有抗衰老的作用。（2）維Ａ酸是從樹突狀細(xì)胞（DC）水平發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，抑制Th17細(xì)胞生長，促進(jìn)Treg細(xì)胞生長，糾正免疫耐受缺陷。（3）骨化三醇可以調(diào)節(jié)Th17/Treg細(xì)胞平衡，同時(shí)具有協(xié)助鈣吸收，防止骨質(zhì)疏松的作用。（4）硫辛酸和輔酶Ｑ10具有抗氧化作用，通過改變氧化壓力來調(diào)節(jié)Th17和Treg細(xì)胞的平衡。（5）胸腺肽具有非特異的促進(jìn)淋巴細(xì)胞生長的作用，對淋巴細(xì)胞普遍減少，或Th17細(xì)胞和Treg細(xì)胞均減少的情況下配合上述免疫調(diào)節(jié)藥物起作用。（6）白介素-2是淋巴細(xì)胞生長因子，可以促進(jìn)淋巴細(xì)胞的生長，尤其是促進(jìn)Treg細(xì)胞的生長，常用于急性期，但維持時(shí)間不長。（7）輕燃MCT咖啡MCT（中鏈甘油三酯）是通過專利技術(shù)制備的，還有左旋肉堿等成分均可加速皮下脂肪和內(nèi)臟脂肪的分解代謝。在脂肪分解代謝過程中間接抑制炎性細(xì)胞生長，促進(jìn)Treg細(xì)胞生長，控制慢性炎癥過程。（8）益清元含有花青素、倒捻子素和維生素C等具有較強(qiáng)的抗氧化能力，同樣可以通過改變機(jī)體氧化應(yīng)激通路調(diào)節(jié)Th17和Treg細(xì)胞平衡。（9）御熱丸含有天然的淀粉酶阻斷劑，可以延緩和減少糖的吸收，通過影響淋巴細(xì)胞糖酵解代謝途徑，抑制Th17細(xì)胞生長，促進(jìn)Treg細(xì)胞生長，獲得國家專利認(rèn)證。（10）洛伐他汀 有抑制Th17細(xì)胞生長，促進(jìn)Treg細(xì)胞生長的作用。（四）對癥治療是重要環(huán)節(jié) 這些對癥治療藥物能快速緩解癥狀， 改善患者的生活質(zhì)量， 在治療過程中是必不可少的。但這些藥物不是從病因上治療疾病，長期使用會(huì)出現(xiàn)平臺(tái)期，很難達(dá)到疾病持續(xù)緩解，同時(shí)考慮到副作用和患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)問題，因此只能作為過渡治療，不宜長期使用。 1、類固醇類藥物 強(qiáng)的松、甲潑尼龍、地塞米松、復(fù)方倍他米松注射液小劑量激素對改善疾病癥狀有益處，價(jià)格低，副作用也不大，但不宜長期使用，盡可能早停用。 2、消炎止痛藥物 萘普生、洛索洛芬、氯諾昔康、美洛昔康、塞來昔布、依托考昔、艾瑞昔布 3、生物制劑 阿巴西普、托法替布、腫瘤壞死因子拮抗劑、白介素-6拮抗劑、IL-17拮抗劑等 這些藥物長期使用時(shí)應(yīng)注意排查結(jié)核病和病毒性肝炎，還要注意腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。隨診計(jì)劃： 嚴(yán)密隨訪是治療RA是否成功的關(guān)鍵，腸道微生態(tài)和免疫學(xué)評估是必要的，可以減少感染和其它意外的發(fā)生，保障長期緩解?；颊邞?yīng)2-3月隨診一次，每次就診需進(jìn)行必要的化驗(yàn)檢查和DAS28評分，病情控制后最長半年應(yīng)當(dāng)隨診一次。注意事項(xiàng)：一、功能鍛煉注意事項(xiàng)： 強(qiáng)調(diào)鍛煉就是治療，是維持長期緩解，減少用藥甚至停藥，延長生命的必要措施。二、 肥胖可以使機(jī)體瘦素水平升高，抑制和減少Treg細(xì)胞的功能和數(shù)量，最終導(dǎo)致免疫功能異常和免疫耐受缺陷，是疾病加重不易控制的一個(gè)重要原因，因此減肥就是治療。三、要有充足的睡眠，避免長期熬夜。四、本病與 “風(fēng)”和“濕”并無直接關(guān)系，患者亦不必?fù)?dān)心怕風(fēng)怕涼。