北京協(xié)和醫(yī)院 麻醉科 主任醫(yī)師徐仲煌：晚期癌癥疼痛治療——如何讓患者更舒適THE TREATMENT OF SEVERE CANCER PAIN——MAKE THE PATIENT MORE COMFORTABLE關(guān)鍵字：舒適化癌癥疼痛2013-07-02 11:10據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計(jì)，全世界每年約有900萬新發(fā)癌癥患者，而根據(jù)2013年初發(fā)布的《2012中國腫瘤登記年報(bào)》報(bào)道，全國每六分鐘就有一人被確診為癌癥，每天有8550人成為癌癥患者，其中每七到八人就有一人死于癌癥。而對于癌癥患者，尤其是晚期腫瘤患者，癌性疼痛是癌癥患者痛苦的首要因素。30％～50％的癌癥患者有不同程度的疼痛，60％～90％的晚期癌癥患者會發(fā)生中、重度疼痛。因此，研究癌痛的發(fā)生機(jī)制，正確評估癌性疼痛，規(guī)范癌性疼痛治療以及尋找新的治療方法，可以說是晚期腫瘤姑息治療中的重中之重。一、癌性疼痛的原因及病理生理學(xué)機(jī)制 癌性疼痛原因多樣，其表現(xiàn)形式通常包含軀體性、內(nèi)臟性、神經(jīng)源性等多種疼痛。軀體性疼痛通常是由骨和肌肉結(jié)構(gòu)參與，通過機(jī)械或生物化學(xué)的方式激活傷害感受器引起疼痛。內(nèi)臟性的疼痛多因牽拉或扭曲內(nèi)臟器官引起，通過交感神經(jīng)系統(tǒng)傳入。神經(jīng)源性的疼痛多由神經(jīng)系統(tǒng)的損傷所致。常常具有燒灼樣、撕裂般的、麻木的或是電休克樣的特征。 最為常見的是骨組織侵犯所致的疼痛，來自于前列腺、乳腺、甲狀腺、肺或腎臟的原發(fā)腫瘤通常有骨轉(zhuǎn)移。超過1/3的癌癥患者有臨床骨轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)，另外2/3的患者尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)有骨轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。骨浸潤引起的疼痛在夜間最劇烈，運(yùn)動或承重也可加重疼痛，神經(jīng)壓迫也使疼痛復(fù)雜化。腰椎侵犯除了神經(jīng)根癥狀外可有局部壓痛；頸椎侵犯多表現(xiàn)為放射至頭部或肩胛部的疼痛。顱底轉(zhuǎn)移多來自乳腺、肺及前列腺的腫瘤，常見的癥狀包括頭痛、面部疼痛和顱神經(jīng)麻痹。除腫瘤侵犯神經(jīng)外，外科牽拉損傷及放射所致的炎癥和纖維化也可以引起神經(jīng)性疼痛。引起腹部擴(kuò)張、內(nèi)臟梗阻、腹膜炎癥或腸道缺血的腹內(nèi)或腹膜后腫瘤則可引起腹部疼痛。侵犯了腹膜后神經(jīng)叢的胰腺腫瘤具有明顯的上、中腹疼痛并放射至背部。 相對容易引起忽視的是與治療相關(guān)的癌性疼痛。例如化療可引起口腔粘膜炎和多神經(jīng)痛（多與長春新堿和順鉑有關(guān)）。激素治療可引起無菌性股骨頭壞死、骨質(zhì)稀疏和病理性骨折。放療和化療后可引起帶狀皰疹和皰疹性神經(jīng)痛。放療后還可引起局部纖維化、軟組織缺血、壞死和炎癥。頭頸部放療后可有牙關(guān)緊閉和放射性下頜骨壞死。此外，心理性因素也可以對癌性疼痛起到增強(qiáng)的作用。二、癌性疼痛的評估原則和步驟 由于缺乏客觀的評估手段，癌性疼痛和其他疼痛一樣，首要相信患者的主訴。同時(shí)應(yīng)全面詢問疼痛及相關(guān)病史，注意患者的狀態(tài)尤其是心理－社會因素分析并做好體格檢查，在此基礎(chǔ)上再進(jìn)行患者的疼痛程度評估。 疼痛包括癌性疼痛的評估方法，有數(shù)字分級法（NRS）主訴疼痛程度分級法（VRS）或目測模擬法（VAS）等數(shù)十余種。其中數(shù)字分級法，即0～10評分法，是推薦的疼痛程度量化評估方法。根據(jù)疼痛對患者生活質(zhì)量的影響程度調(diào)查結(jié)果顯示，數(shù)字分級法與輕度、中度和重度三級疼痛相對應(yīng)的疼痛程度數(shù)字評分值分別為1～3，4～6，和7～10。三、癌性疼痛的治療 癌性疼痛治療方法大致包括：抗癌治療（手術(shù)、放射治療、化療等），藥物治療，心理治療，神經(jīng)外科等其他治療。應(yīng)該根據(jù)患者的具體情況，合理和有計(jì)劃地綜合應(yīng)用現(xiàn)有治療手段，有效地緩解患者的疼痛，提高患者的生活質(zhì)量。例如放療對腫瘤侵犯骨骼造成的疼痛比較有效，放療對骨轉(zhuǎn)移瘤患者的鎮(zhèn)痛效果可達(dá)到50％～90％。而像乳腺癌、睪丸癌、卵巢癌、霍奇金淋巴瘤和小細(xì)胞癌對化療敏感，也可以有效緩解疼痛。但從整體看，癌性疼痛的治療以疼痛對癥治療為主。 1. 癌痛藥物治療 癌痛治療應(yīng)該以藥物治療為主。而治療癌痛的藥物大致可分為兩類：①非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物：以阿司匹林和消炎痛等為代表。用于輕度疼痛。②麻醉性鎮(zhèn)痛藥：如阿片類藥物，以曲馬多和可待因等為代表，有即釋片、緩釋片、注射劑或膠囊等類型，臨床上主要用于中度疼痛治療。強(qiáng)阿片類以芬太尼和嗎啡等為代表，有注射劑、貼膜等類型，臨床上用于重度疼痛治療。 除了鎮(zhèn)痛藥物的使用外，輔助藥物也是治療癌痛必不可少的藥物，例如，①神經(jīng)安定及抗抑郁藥物：安定類，氟哌啶，阿米替林、多慮平等為代表。②激素類，維生素類：維生素B類、維生素C或地塞米松、長效制劑類激素等。③特殊藥物：局麻藥（利多卡因、布比卡因、羅哌卡因等）和腐蝕性藥物（無水乙醇、酚甘油等）。 癌痛藥物治療應(yīng)遵循以下原則：①由弱到強(qiáng)，按階梯用藥：即輕度疼痛的患者選擇非阿片類解熱鎮(zhèn)痛藥，代表藥物是阿司匹林。對中度疼痛的患者應(yīng)用第二階梯藥物，即非阿片類鎮(zhèn)痛藥加弱阿片鎮(zhèn)痛藥，代表藥物有可待因，并根據(jù)疼痛的病理生理決定是否聯(lián)合應(yīng)用輔助藥物。對中度劇烈疼痛的患者用強(qiáng)阿片藥，代表藥物是嗎啡加弱阿片類藥及必要的輔助藥物。②聯(lián)合用藥。③個(gè)體化用藥原則：初步滴定鎮(zhèn)痛藥物用量后，即開始有規(guī)律給藥。交替應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥的量應(yīng)從鎮(zhèn)痛計(jì)量的半量開始。④按時(shí)給藥。 值得注意的是，世界大部分地區(qū)阿片類止痛藥得不到充分使用，而我國由于歷史、文化等原因，阿片藥的應(yīng)用尤其不夠充分。原因包括對疼痛治療不夠重視，缺乏止痛治療知識，過分嚴(yán)格的藥物控制法律和對“成癮性”的恐懼。大部分臨床醫(yī)師對于阿片類藥物的使用存在“不會用、不敢用”等現(xiàn)象。實(shí)際上已經(jīng)有研究表明，“阿片類藥物的醫(yī)療應(yīng)用很少引發(fā)精神依賴性”，“成癮性”幾乎不發(fā)生在疼痛患者中，包括癌痛患者。 使用癌痛藥物治療還應(yīng)注意：①應(yīng)該積極治療癌痛的伴隨癥狀，如失眠和焦慮等，并積極預(yù)防和減輕鎮(zhèn)痛藥的副作用。同時(shí)治療時(shí)應(yīng)遵循常規(guī)接替用藥，即通過滴定法確定阿片類藥物劑量達(dá)最佳效果。對阿片不敏感性癌痛宜早合并用藥，并考慮改變給藥途徑，或選擇其他阿片類鎮(zhèn)痛藥如美沙酮，噴他佐辛及近來經(jīng)皮使用的芬太尼貼。②仔細(xì)觀察及評估鎮(zhèn)痛效果：應(yīng)該對疼痛進(jìn)行及時(shí)、詳細(xì)的評估，包括對疼痛治療方法的評估。適時(shí)更換鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法。 2. 癌痛的非藥物治療 已有數(shù)據(jù)表明，在癌痛患者中大約有11％～20％的患者對“三階梯方案”效果不佳，或稱為頑固性癌痛或難治性癌痛，為此有人提出應(yīng)采納“第四階梯”概念，使其成為“三階梯”的有效補(bǔ)充?！暗谒碾A梯方案”不論采用何種鎮(zhèn)痛方法，應(yīng)能有效的治療“三階梯方案”不能緩解的癌痛，能被一般狀況差的晚期癌痛患者接受。 神經(jīng)阻滯療法是介于藥物和手術(shù)之間的一種癌痛治療方法，盡管屬于一種輔助治療方法，但對于腫瘤侵犯神經(jīng)和頑固性疼痛的鎮(zhèn)痛治療仍有相當(dāng)大的價(jià)值。癌痛的神經(jīng)阻滯療法包括：①蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)注射神經(jīng)破壞藥阻滯：蛛網(wǎng)膜下腔酚、乙醇阻滯的鎮(zhèn)痛效果顯著強(qiáng)于局部神經(jīng)阻滯和神經(jīng)根阻滯，且有效治療時(shí)間長。②硬膜外腔注射神經(jīng)破壞藥物阻滯。③椎管內(nèi)注射局麻藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥。④其他神經(jīng)阻滯：星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，腹腔神經(jīng)叢及其他神經(jīng)叢阻滯。 患者自控鎮(zhèn)痛技術(shù)（PCA）也是近幾十年被廣泛應(yīng)用于癌痛治療的一種用藥技術(shù)，它通過單次劑量、鎖定時(shí)間、背景輸注等參數(shù)的設(shè)定，將傳統(tǒng)的一次性口服、肌注或靜注用藥方式改為小劑量分次給予，可以讓患者自己嘗試控制自身的疼痛，較為客觀地滿足了個(gè)體對鎮(zhèn)痛藥的要求，不僅使鎮(zhèn)痛效果趨于完善，而且克服了傳統(tǒng)用藥不及時(shí)、起效慢、鎮(zhèn)痛不全和副作用明顯的缺點(diǎn)。PCA技術(shù)根據(jù)給藥途徑的不同可以分為不同種類，如經(jīng)靜脈（PCIA）、經(jīng)硬膜外腔（PCEA）、經(jīng)皮下（PCSA）、經(jīng)神經(jīng)叢（PCNA）、經(jīng)口（PCOA）等。 3. 靶器官化療治療癌性疼痛 除了上文提到放療對某些類型癌性疼痛具有良好鎮(zhèn)痛作用以外，化療實(shí)際上也是癌痛的治療方法之一，尤其對已有轉(zhuǎn)移的腫瘤化療是常用的方法。針對靶器官化療，通過放射介入技術(shù)不僅可以將化療藥注射在靶器官的血管內(nèi)，對有些癌癥還可將酒精注射到靶器官的血管內(nèi)，可顯著緩解癌痛。靶器官化療適用于經(jīng)放射治療無法緩解的多部位疼痛。但化療藥物種類繁多，應(yīng)根據(jù)腫瘤的性質(zhì)、病理分類和化療醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，選用對患者適宜的化療藥物。不同的癌痛采用化療對疼痛的緩解程度有很大的差異，完全反應(yīng)率高的腫瘤是乳腺癌、卵巢癌、睪丸腫瘤和小細(xì)胞肺癌等，這些腫瘤引起的癌痛采用化療可以緩解。 4. 癌痛的心理和社會心理的治療 癌痛在某種程度上不僅僅是一個(gè)疼痛的問題，其中還包括社會、心理等問題。晚期腫瘤患者存在著一系列復(fù)雜的心理、行為和情感的表現(xiàn)，因此必須對其進(jìn)行心理和社會心理的評估。有研究表明，自殺傾向、絕望、抑郁和焦慮與痛閾和耐痛閾顯著相關(guān)。某些老年患者的軀體痛也不能完全由軀體疾病所解釋，抑郁、自罪及喪失功能的悲痛對其軀體疼痛有特殊意義。癌痛治療中引進(jìn)心理學(xué)的方法，對那些應(yīng)用藥物和其他技術(shù)無法獲得滿意效果的疼痛提供了重要的治療途徑。臨床上最常采用的方法有肌肉松弛訓(xùn)練，催眠法，生物反饋方法和鼓勵(lì)患者多參加社會活動等。四、癌痛治療的進(jìn)展和突破 近年來，國內(nèi)外在細(xì)胞和基因水平上鎮(zhèn)痛的研究取得了很大的進(jìn)展。細(xì)胞水平鎮(zhèn)痛是通過類似于“生物微泵”的細(xì)胞持續(xù)分泌鎮(zhèn)痛物質(zhì)如：抗痛蛋白、抗痛蛋白調(diào)控因子、酶或信號轉(zhuǎn)導(dǎo)因子（5-HT、去甲腎上腺素、γ-氨基丁酸、內(nèi)源性β-內(nèi)啡肽）等，從而緩解疼痛或提高痛閾，而這些細(xì)胞是通過體外培養(yǎng)自體細(xì)胞或細(xì)胞株再植人體內(nèi)?；蛑委熓侵竿ㄟ^改變體內(nèi)基因表達(dá)，即通過上調(diào)抗痛基因表達(dá)和下調(diào)疼痛基因表達(dá)，特異性地干預(yù)疼痛的生物行為，從而達(dá)到治療癌痛的目的?；蛑委熆煞譃轶w外和體內(nèi)途徑。體外途徑指從體內(nèi)取出靶細(xì)胞培養(yǎng)或采取細(xì)胞株，經(jīng)體外導(dǎo)入治療基因后再重植入體內(nèi)發(fā)揮治療目的；體內(nèi)途經(jīng)是指將治療基因直接導(dǎo)人體內(nèi)。 在我國也有眾多新型癌痛治療方法逐步應(yīng)用于臨床。國內(nèi)研發(fā)的鎮(zhèn)痛微膠囊（APA-BCCS）注射到蛛網(wǎng)膜下腔后，通過活細(xì)胞分泌的止痛物質(zhì)作用于患者，可達(dá)到120天的止痛持續(xù)時(shí)間，平均有效率為90％。在中醫(yī)中藥方面，目前癌癥疼痛治療也取得了很大的進(jìn)展，包括中藥內(nèi)服（如沙參等治療食管癌、蜈蚣、水蛭等治療胃?。?，外用（如癌痛貼劑、寧巴布貼等），靜脈用藥（如雙黃連粉劑、復(fù)方丹參注射液），針灸，針刺治療，滴鼻（如癌痛欣滴鼻劑）等多種途徑。雖然中藥止痛一般作用緩慢，個(gè)體差異大，可重復(fù)性差，但一般無明顯的副作用，在降低癌痛發(fā)生率及治療癌痛上，發(fā)揮著顯著的療效，是值得研究開發(fā)的重要課題。 在我國由于種種原因，例如姑息治療的普及和專業(yè)化隊(duì)伍建設(shè)不足，疼痛治療學(xué)科開展較晚，醫(yī)療資源配置不合理等，導(dǎo)致癌痛治療開展得很不充分，可以說在癌痛治療方面還是任重而道遠(yuǎn)。需要解決的問題包括對疼痛的發(fā)生機(jī)制的研究和基礎(chǔ)理論研究的加強(qiáng)，新藥或新技術(shù)的開發(fā)等。但迫在眉睫的問題應(yīng)該是：①建立專門的疼痛科，尤其是要加強(qiáng)對癌痛治療專業(yè)隊(duì)伍的培訓(xùn)。②加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的觀念轉(zhuǎn)變。③建立規(guī)范的疼痛程度評估方案和合理用藥。④多學(xué)科合作癌痛治療模式的建設(shè)。⑤加強(qiáng)全社會對晚期癌痛治療宣傳、認(rèn)識及關(guān)注。⑥呼吁社會加強(qiáng)對晚期癌痛治療新藥物、新方法的研究等。 目前我國的醫(yī)療改革正處于關(guān)鍵時(shí)刻，而絕大部分晚期腫瘤癌痛患者得不到及時(shí)治療，這一現(xiàn)狀可以說已經(jīng)成為社會關(guān)注的熱點(diǎn)。癌痛治療或者說晚期姑息治療首要原則應(yīng)該是家庭式養(yǎng)護(hù)，次要原則是集中式養(yǎng)護(hù)。前者目前我國大部分家庭不具備此類條件，而后者則由于醫(yī)療資源配置等問題也無法提供，具備醫(yī)療條件的醫(yī)院要么缺乏專業(yè)人員，要么不具備住院治療條件，有治療條件的社區(qū)醫(yī)院在專業(yè)人員的配置上更是捉襟見肘。造成大量晚期癌痛患者得不到治療的現(xiàn)象，也給患者家人乃至社會帶來很大的痛苦和負(fù)擔(dān)。因此，呼吁民間資本進(jìn)入和加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)院在癌痛或者晚期腫瘤姑息治療方面的建設(shè)也許是一個(gè)較為可行的方法。

同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院 麻醉科 主任劉志強(qiáng)：分娩鎮(zhèn)痛，是否可以做得更好？HOW TO DO LABOR ANALGESIA BETTER?關(guān)鍵字：分娩鎮(zhèn)痛硬膜外2013-08-13 10:23近期的技術(shù)及藥物選擇、給藥模式的進(jìn)步使椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)日臻完善。產(chǎn)婦自控瑞芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛的補(bǔ)充使我們的選擇多樣化、服務(wù)個(gè)性化，但其安全性及其實(shí)施細(xì)則尚需進(jìn)一步驗(yàn)證和規(guī)范。一、腰麻－硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛（CSEA）在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用 CSEA自1993年Collis首次應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛以來，在臨床已成功應(yīng)用了二十年。CSEA與常規(guī)的硬膜外鎮(zhèn)痛（EA）相比，有其獨(dú)特的優(yōu)勢。首先，CSEA鎮(zhèn)痛起效快，效果確切；其次，CSEA發(fā)生下肢軟弱、麻木及活動受限情況的幾率低，被認(rèn)為是可以達(dá)到“可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛（walking epidural）”。兩種鎮(zhèn)痛方式的母嬰結(jié)局（如陰道產(chǎn)、器械助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)以及新生兒Apgar評分等）無差異。CSEA經(jīng)典的藥物配伍方法是布比卡因聯(lián)合芬太尼進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔注射及硬膜外滴注維持。近年隨著一些新型藥物的出現(xiàn)，麻醉醫(yī)師在CSEA中的用藥選擇更加廣泛及個(gè)體化，但需要指出的是CSEA常伴發(fā)嚴(yán)重的瘙癢，如報(bào)道中其發(fā)生率高達(dá)42％。CSEA是否會延長產(chǎn)程？2011年Int J Gynaecol Obstet上一篇研究比較了EA和CSEA用于分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程的影響，結(jié)果顯示：無論產(chǎn)婦是否初產(chǎn)或處于第一、第二產(chǎn)程，CSEA都未延長其生產(chǎn)時(shí)間，且可減少鎮(zhèn)痛過程中局麻藥及阿片藥物的用量。我院麻醉科也開展了相關(guān)臨床研究：為CSEA組鞘內(nèi)注射舒芬太尼5 μg后，用0.075％羅哌卡因與0.5 μg/mL的舒芬太尼混合液進(jìn)行硬膜外維持。結(jié)果顯示，與單純EA組比較，CSEA有一定的縮短產(chǎn)程作用，但皮膚瘙癢發(fā)生率高。舒芬太尼和羅哌卡因用于CSEA和EA均能提供安全滿意的分娩鎮(zhèn)痛，而CSEA的起效時(shí)間更快，用藥量更少，產(chǎn)婦滿意度更高，但瘙癢的不良反應(yīng)突出。 應(yīng)用CSEA實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛的另一顧慮是其會引起胎兒心率（FHR）的改變。Landau等評價(jià)了CSEA中胎心過緩和子宮收縮的情況，結(jié)果顯示，有高達(dá)31.7％的產(chǎn)婦CSEA分娩鎮(zhèn)痛過程中發(fā)生了FHR異常。Logistic回歸分析顯示：CSEA是子宮高張力的獨(dú)立預(yù)測因素，子宮高張力則是FHR異常的獨(dú)立預(yù)測因素。研究還發(fā)現(xiàn)，在CSEA中疼痛緩解的越快，子宮高張力的發(fā)生率就越高。但無需對該結(jié)果過度擔(dān)憂，即使少部分產(chǎn)婦在椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛過程中發(fā)生短暫的胎心過緩，也并不會造成新生兒的不良結(jié)局。子宮過度收縮在CSEA中較EA中常見的原因，可能是與CSEA的鎮(zhèn)痛起效快而使血漿中的腎上腺素迅速下降（減少了β-受體激動劑抑制宮縮的作用）有關(guān)。推薦的主要處理方法有給產(chǎn)婦吸氧、擴(kuò)容，改變合適的體位，靜脈注射特布他林和硝酸甘油，或舌下含服硝酸甘油，使子宮舒張，從而改善胎心率。 2012年一項(xiàng)比較CSEA和EA的M e t a分析結(jié)果顯示：CSEA與EA應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛效果類似；與EA相比，CSEA起效快、產(chǎn)婦發(fā)生瘙癢多；產(chǎn)婦低血壓、剖宮產(chǎn)率、新生兒結(jié)局無差異；兩者發(fā)生神經(jīng)損傷及腦膜炎均罕見。因CSEA易發(fā)生尿潴留、瘙癢副反應(yīng)，且器械助產(chǎn)率稍高，分娩鎮(zhèn)痛中應(yīng)用低劑量硬膜外鎮(zhèn)痛更佳。二、CEI和IEB在分娩鎮(zhèn)痛中的比較 近年來分娩鎮(zhèn)痛臨床研究中對兩種不同的硬膜外輸注模式：持續(xù)硬膜外輸注（continuous epidural infusion，CEI）和間斷硬膜外注射（intermittent epidural bolus，IEB）進(jìn)行了比較。 2006年Wong等用布比卡因聯(lián)合芬太尼，CEI組以每小時(shí)12 ml持續(xù)輸注，IEB組每30 min硬膜外注射6 ml的bolus進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛；如有爆發(fā)痛則給予布比卡因。結(jié)果：2種方法所用藥物總量接近，鎮(zhèn)痛效果類似，但I(xiàn)EB組產(chǎn)婦的滿意度更高，布比卡因用量更少。 2011年Capogna等比較了CEI與IEB的分娩鎮(zhèn)痛效果，其采用的藥物為左旋布比卡因和舒芬太尼，CEI：10 ml/h輸注；IEB：10 ml每次，60分鐘間隔；PCA泵給予布比卡因處理爆發(fā)痛。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：IEB組運(yùn)動阻滯程度輕，用藥量減少，克服爆發(fā)痛的PCA按壓次數(shù)明顯降低，同時(shí)器械助產(chǎn)率也低于CEI組。 2013年一項(xiàng)Meta分析納入9項(xiàng)RCTs，兩者的剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)程以及額外鎮(zhèn)痛藥的干預(yù)等沒有差異，但I(xiàn)EB可以減少局麻藥的用量，產(chǎn)婦對鎮(zhèn)痛的滿意度更高。 為什么間斷硬膜外注射比持續(xù)硬膜外輸注更好？分析認(rèn)為分娩鎮(zhèn)痛與一般的手術(shù)麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛等不同，分娩鎮(zhèn)痛要求脊神經(jīng)阻滯的平面更為廣泛，第一產(chǎn)程要求脊神經(jīng)阻滯平面達(dá)到T10水平，到了第二產(chǎn)程，因?yàn)樘ヮ^下降，進(jìn)入產(chǎn)道，陰道、會陰的膨脹牽拉及子宮的持續(xù)性收縮, 疼痛由陰部神經(jīng)傳入S2-4脊髓節(jié)段，所以用藥要滿足整個(gè)產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的要求。CEI類似于農(nóng)業(yè)灌溉中的澆灌方式，持續(xù)的緩慢滴注只會使藥液積聚在導(dǎo)管出液口的脊神經(jīng)根附近，其鎮(zhèn)痛作用主要依靠阿片藥物的吸收發(fā)揮脊髓或中樞鎮(zhèn)痛作用；而間斷推注中（IEB）的噴射作用可以使局麻藥和阿片藥物分布更廣，阻滯脊神經(jīng)范圍更廣泛從而使麻醉和鎮(zhèn)痛效果更佳。三、靜脈鎮(zhèn)痛在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用 毫無疑問，椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛是應(yīng)用最為廣泛和安全有效的方法——目前的金標(biāo)準(zhǔn)，它幾乎能夠達(dá)到理想的分娩鎮(zhèn)痛要求：對母嬰無影響；易于給藥、起效快，作用可靠，能滿足整個(gè)產(chǎn)程的鎮(zhèn)痛需要；避免運(yùn)動阻滯、不影響分娩過程；產(chǎn)婦清醒，可參與分娩過程；必要時(shí)能夠滿足手術(shù)的需求。 但椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛有一定局限性。首先，穿刺有創(chuàng)使一些如有“針頭恐懼癥”的產(chǎn)婦明確拒絕穿刺；其次，椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛有產(chǎn)程延長的可能性，麻醉醫(yī)師對其神經(jīng)并發(fā)癥及潛在傷害的顧慮等。另外，椎管內(nèi)穿刺需要足夠的技術(shù)保證、醫(yī)療資源及實(shí)施場所。在產(chǎn)房里做椎管內(nèi)穿刺和在手術(shù)室里操作大不一樣，劇烈的產(chǎn)痛會使產(chǎn)婦的穿刺體位擺放不佳及造成麻醉操作的困難，存在較大的穿刺風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥。相比而言，靜脈分娩鎮(zhèn)痛可以規(guī)避上述的風(fēng)險(xiǎn)。 既往的靜脈分娩鎮(zhèn)痛主要還是作為椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的補(bǔ)充，并未得到廣泛的應(yīng)用。新型阿片藥物瑞芬太尼出現(xiàn)以后，靜脈分娩鎮(zhèn)痛是否可以做的更好？瑞芬太尼具有獨(dú)特的藥理學(xué)特點(diǎn)：強(qiáng)效，等效芬太尼；超短效，可控性好；有效鎮(zhèn)痛半衰期6 min，可滿足宮縮鎮(zhèn)痛；母體和胎兒非特異性血液及組織酯酶均可代謝；孕婦血漿濃度為非孕婦的一半：因孕婦血容量增加，心輸出量、腎血流量升高，蛋白結(jié)合更低，酯酶活性更強(qiáng)。瑞芬太尼用于靜脈分娩鎮(zhèn)痛的最早報(bào)道是在2000年，目前以Remifentanil和Labo(u)r或delivery作為關(guān)鍵詞在Pubmed上查詢，可以查到約79篇相關(guān)臨床研究。國內(nèi)部分醫(yī)院或中心也已開展瑞芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛。2013年一篇最新的臨床觀察研究顯示：瑞芬太尼有效鎮(zhèn)痛的平均用量是0.7 μg/kg（0.3～1.05 μg/kg），最大緩解程度為疼痛評分（VAS）下降60％；1例未有效緩解，轉(zhuǎn)為EA；27％產(chǎn)婦需吸氧（SpO2＜92％）；93％的產(chǎn)婦對鎮(zhèn)痛滿意；產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜程度為中度，新生兒結(jié)局良好。 我院目前已開展243例瑞芬太尼靜脈分娩鎮(zhèn)痛，使用背景劑量0.04 μg/(kg·min)，PCA：0.4 μg/kg。結(jié)果示產(chǎn)婦VAS評分4～5分；產(chǎn)婦焦慮減少，自訴有舒適感；對產(chǎn)程無明顯影響；但PCA需麻醉醫(yī)師及導(dǎo)樂協(xié)助；胎心率減慢與EA組和未實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛組相比無差異；新生兒各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍。因而表明，瑞芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛操作方便，無需體位配合，起效快，首劑后1 min內(nèi)疼痛明顯緩解；疼痛改善雖不如EA明顯，但產(chǎn)婦及家屬均滿意（適度鎮(zhèn)靜有關(guān)）；存在一過性胎心減慢，手動推注比泵注更明顯，可能與推注速度過快有關(guān)。副反應(yīng)主要為頭暈和嘔吐；產(chǎn)婦常規(guī)吸氧未發(fā)生明顯呼吸抑制。缺點(diǎn)為縫合會陰切口時(shí)鎮(zhèn)痛效果不理想；靜脈通路堵塞發(fā)生率高；如需行剖宮產(chǎn)，則需另行硬膜外穿刺。 瑞芬太尼靜脈分娩鎮(zhèn)痛仍存在下述問題及不足：產(chǎn)婦應(yīng)用瑞芬太尼存在藥效學(xué)差異，有效劑量范圍較大；對母體安全性的顧慮，如可能造成產(chǎn)婦過度鎮(zhèn)靜及呼吸抑制，近期有產(chǎn)婦應(yīng)用瑞芬太尼分娩鎮(zhèn)痛過程中發(fā)生呼吸抑制的病例報(bào)道；瑞芬太尼對新生兒腦發(fā)育的遠(yuǎn)期影響仍需評估；實(shí)施靜脈鎮(zhèn)痛技術(shù)的簡便性可能會使麻醉醫(yī)師邊緣化，無形中使產(chǎn)婦在產(chǎn)房中的安全面臨風(fēng)險(xiǎn)。四、小 結(jié) 近期的技術(shù)及藥物選擇、給藥模式的進(jìn)步使椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)日臻完善。產(chǎn)婦自控瑞芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛的補(bǔ)充使我們的選擇多樣化、服務(wù)個(gè)性化，但其安全性及其實(shí)施細(xì)則尚需進(jìn)一步驗(yàn)證和規(guī)范。（責(zé)任編輯：阿斯亞）

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 副院長姚尚龍：努力提高我國產(chǎn)科麻醉安全性IMPROVEMENT OF THE SAFE OBSTETRIC ANESTHESIA關(guān)鍵字：產(chǎn)科麻醉安全性2013-03-04 15:21產(chǎn)科麻醉是當(dāng)代麻醉學(xué)的重要組成部分，由于產(chǎn)科麻醉關(guān)系到母體和胎兒兩個(gè)生命的安全，風(fēng)險(xiǎn)相對較大。作為麻醉科醫(yī)師，除了要掌握麻醉方面的專業(yè)知識和技能外，還應(yīng)該掌握孕婦妊娠期的生理改變、病理變化以及麻醉方法和藥物對母體、胎兒的影響等各方面的知識，積極預(yù)防，果斷處理，盡最大所能保障母嬰的安全。一、產(chǎn)科麻醉面臨新的問題和挑戰(zhàn) 隨著社會的進(jìn)步和發(fā)展，產(chǎn)科麻醉安全性面臨新的問題和挑戰(zhàn)[1]。主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面： 1. 產(chǎn)婦年齡逐年升高 據(jù)美國和加拿大的人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[2]，產(chǎn)婦的平均年齡已經(jīng)由1969年的23.6歲，升高到1999年的29歲。根據(jù)我國近年的人口統(tǒng)計(jì)資料[3]，我國的產(chǎn)婦初育年齡已經(jīng)由1970年的22.8歲推遲到2007年的26.6歲，其中2000～2007年，30歲及以上累計(jì)生育率占總和生育率的比重上升了一倍，由15%增至30%。隨著產(chǎn)婦的年齡不斷增高，患高血壓和冠脈疾病的幾率越來越大，臨床麻醉醫(yī)師應(yīng)高度關(guān)注圍手術(shù)期高齡產(chǎn)婦心肌缺血、心肌梗死、心律失常的發(fā)生和處理。英國婦女兒童健康咨詢委員會的一份調(diào)查顯示：在2006～2008年期間，產(chǎn)婦中因?yàn)樾呐K疾病死亡的比例占總產(chǎn)婦死亡數(shù)的15%[4]，其中大部分為高齡產(chǎn)婦。高齡產(chǎn)婦中死胎、早產(chǎn)的比率也不斷升高。由此可見，麻醉醫(yī)師面臨著許多新的問題和風(fēng)險(xiǎn)。 2. 產(chǎn)婦的肥胖問題 肥胖已經(jīng)成為產(chǎn)婦死亡的一個(gè)獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。根據(jù)英國婦女兒童健康咨詢委員會的數(shù)據(jù)顯示[4]，最近兩年死亡的產(chǎn)婦中，有一半與肥胖相關(guān)。肥胖會引起產(chǎn)婦高血壓、糖尿病、分娩期胎兒呼吸窘迫。同時(shí)肥胖也會導(dǎo)致麻醉穿刺困難，增加臨床麻醉工作的難度。這也對傳統(tǒng)觀念提出挑戰(zhàn)：比如怎樣選擇合適的麻醉藥量，熟練掌握超聲在困難硬膜外穿刺中的應(yīng)用，以及特殊情況下全麻的選擇和管理等。 3. 合并先天性心臟病產(chǎn)婦麻醉處理 由于醫(yī)學(xué)的發(fā)展，以前很多患有先天性疾病不適合妊娠的婦女，現(xiàn)在都能受孕妊娠。這給臨床麻醉工作增加了難度和挑戰(zhàn)。對于這類產(chǎn)婦，我們一定要警惕產(chǎn)婦的心臟功能和胎盤的血流量，這就需要我們做到良好的鎮(zhèn)痛，防止血壓的劇烈波動。一般情況下首選硬膜外麻醉，但是對于這類特殊的產(chǎn)婦，例如血流動力學(xué)不穩(wěn)定，預(yù)期會大出血的患者，全麻可能是更合適的選擇[5]。 4. 多胎產(chǎn)婦麻醉的處理 由于試管嬰兒的增加，懷有雙胞胎、甚至多胞胎的產(chǎn)婦也越來越多[1]。多胞胎實(shí)施剖腹產(chǎn)的幾率極高，在即將分娩時(shí)，由于胎兒處于活躍狀態(tài)而相互擁擠，容易造成胎盤緊縮和臍帶纏繞，嚴(yán)重時(shí)會對胎兒生命構(gòu)成威脅，也令母親極度痛苦，所以絕大部分多胞胎產(chǎn)婦會選擇剖腹產(chǎn)。多胎妊娠常發(fā)生仰臥性低血壓，常合并妊娠高血壓綜合征（簡稱妊高征）和貧血，早產(chǎn)、產(chǎn)后出血發(fā)生率較高。早產(chǎn)兒的血腦屏障發(fā)育不全，藥物容易通過并作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)。因此，臨床上常選用硬膜外麻醉，對母兒安全。使產(chǎn)婦保持20～30度左側(cè)臥位，預(yù)防仰臥位低血壓發(fā)生。 5. 分娩鎮(zhèn)痛的麻醉處理 多種麻醉方法都可用于分娩鎮(zhèn)痛，包括肌肉或靜脈給予阿片類鎮(zhèn)痛藥物，吸入N2O等，但這些方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，或鎮(zhèn)痛不完善，或?qū)Ξa(chǎn)婦和胎兒有潛在的副作用。目前，椎管內(nèi)阻滯是應(yīng)用最為廣泛、最為安全有效的分娩鎮(zhèn)痛方法。在人力資源（如麻醉科醫(yī)師和護(hù)理人員）充足的情況下，椎管內(nèi)置管可以作為分娩鎮(zhèn)痛的首選方法。需要強(qiáng)調(diào)的是椎管內(nèi)麻醉應(yīng)個(gè)體化，并根據(jù)麻醉危險(xiǎn)因素、產(chǎn)科危險(xiǎn)因素、產(chǎn)婦的意愿、產(chǎn)程的進(jìn)展和醫(yī)療條件來選擇。無痛分娩為廣大育齡婦女帶來了福音，但是無痛分娩中的安全性卻不容小覷。原則上是在椎管內(nèi)阻滯或鎮(zhèn)痛開始之前，必須建立靜脈通道，并且在整個(gè)椎管內(nèi)麻醉或鎮(zhèn)痛過程中保持靜脈通道的通暢。同時(shí)，各種急救器械和藥品應(yīng)該處于備用狀態(tài)。在保證產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛滿意的前提下，使用最低濃度的局麻藥和最少量的麻醉性鎮(zhèn)痛藥。 6. 婦科微創(chuàng)手術(shù)麻醉 微創(chuàng)外科學(xué)是1983年英國泌尿外科醫(yī)生Wickhanm首次提出（Mimimally Invasive Surgery）并命名，婦科領(lǐng)域的微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)最早始于20世紀(jì)60、70年代，德國Semm教授進(jìn)行了一系列婦科腔鏡手術(shù)并延續(xù)至今[6]。隨著婦科手術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用特別是腹腔鏡會越來越普及。腹腔鏡手術(shù)時(shí)麻醉所遇到的主要問題有人工氣腹和特殊體位對患者的病理生理造成的干擾，常使麻醉處理復(fù)雜化，特別是并發(fā)癥的問題，如氣栓、體液超負(fù)荷與稀釋性低鈉血癥（如TURP綜合征），有時(shí)甚至是致命的。對于該類手術(shù)，我們麻醉醫(yī)生一定要重視其對呼吸和循環(huán)的影響，術(shù)中密切監(jiān)測患者的生命體征，避免悲劇的發(fā)生。二、危重病產(chǎn)婦的麻醉處理 在英國2006～2008年的產(chǎn)婦死亡病例中[4]，危重病產(chǎn)婦、特別是因?yàn)槿迅哒骱脱蛩ㄈ乃劳龌颊咦疃?，危重病產(chǎn)婦的臨床處理——特別是規(guī)范化處理的意義非常重大。根據(jù)我國具體國情和循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)，參照國外既往資料，我們制定了中國的產(chǎn)科麻醉臨床指南（2008年）[7]，希望能對我國圍產(chǎn)期手術(shù)安全，降低產(chǎn)婦死亡率產(chǎn)生積極作用。 1. 前置胎盤和胎盤早剝手術(shù)麻醉處理 前置胎盤早期臨床表現(xiàn)為無痛性的陰道流血。胎盤早剝指胎盤處于正常位置，但由于各種誘發(fā)因素（如妊高征、先兆子癇等）而部分或全部從子宮剝離。胎盤早剝時(shí)，剝離處的壞死組織、胎盤絨毛和蛻膜組織可大量釋放組織凝血活酶并進(jìn)入母體循環(huán)，從而激活凝血系統(tǒng)導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血（Disseminated Intravascular Coagulation，DIC）。由于前置胎盤和胎盤早剝的孕產(chǎn)婦易發(fā)生失血性休克、DIC等并發(fā)癥，因此此類患者麻醉前應(yīng)注意評估循環(huán)功能狀態(tài)和貧血程度。除檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、生物化學(xué)檢查外，應(yīng)重視血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原定量、凝血酶原時(shí)間和凝血酶原激活時(shí)間檢查，并做DIC過篩試驗(yàn)。警惕DIC和急性腎功能衰竭的發(fā)生，并予以防治。 麻醉選擇應(yīng)依病情輕重，胎心情況等綜合考慮。凡母體有活動性出血，低血容量休克，有明確的凝血功能異常或DIC，全身麻醉是較安全的選擇。如果胎兒情況較差要求盡快手術(shù)，也可選擇全身麻醉。如果母體、胎兒情況尚好，則可選用椎管內(nèi)阻滯。大出血產(chǎn)婦應(yīng)開放兩條以上靜脈或行深靜脈穿刺置入單腔或雙腔導(dǎo)管，監(jiān)測中心靜脈壓。記錄尿量，預(yù)防急性腎功能衰竭，并做出對應(yīng)處理。防治DIC胎盤早剝易誘發(fā)DIC。圍麻醉期應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，積極預(yù)防處理。對懷疑有DIC傾向的產(chǎn)婦，在完善相關(guān)檢查的同時(shí)，可預(yù)防性地給予小劑量肝素，并輸入紅細(xì)胞、血小板、新鮮冰凍血漿以及冷沉淀物等。 2. 妊高征產(chǎn)婦的麻醉處理 妊娠高血壓綜合征是妊娠期特有的疾病，其中較為嚴(yán)重的是先兆子癇和子癇。麻醉選擇的原則應(yīng)根據(jù)患者相關(guān)臟器受損的情況而定，綜合考慮妊高征的病理生理改變及母嬰安全，對無凝血異常、無DIC、無休克和昏迷的產(chǎn)婦應(yīng)首選連續(xù)硬膜外阻滯。而對休克、DIC、昏迷、抽搐、凝血功能異常者，禁忌行硬膜外腔阻滯，可考慮選擇全身麻醉。 在麻醉處理上應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）麻醉前往往存在不同程度脫水、低鈉血癥和低血容量。（2）患者術(shù)前已采用鎮(zhèn)靜解痙及降壓治療，應(yīng)注意這些藥物的副作用和對麻醉的影響。如硫酸鎂在鎮(zhèn)靜解痙的同時(shí)，如果血藥濃度過高，會產(chǎn)生呼吸抑制甚至心跳停止；利血平可使內(nèi)源性兒茶酚胺消耗，低血壓時(shí)對升壓藥不敏感等等。（3）有凝血功能異常的患者，禁忌實(shí)行硬膜外腔阻滯。（4）麻醉力求平穩(wěn)，減輕應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)中將血壓維持在合理水平，充分供氧，抽搐發(fā)作時(shí)可用鎂劑治療，但應(yīng)監(jiān)測血鎂濃度。 3. 術(shù)中羊水栓塞的處理 剖宮產(chǎn)最嚴(yán)重的并發(fā)癥就是羊水栓塞，其發(fā)生率雖然不高，但一旦發(fā)生，死亡率極高。羊水栓塞的病理生理特點(diǎn)主要為過敏性休克、急性呼吸循環(huán)衰竭、急性彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等。羊水栓塞發(fā)病迅猛，常來不及做多種實(shí)驗(yàn)室檢查患者已經(jīng)死亡，必須熟悉發(fā)病誘因和前驅(qū)癥狀。 在圍手術(shù)期中，臨床麻醉醫(yī)師對于羊水栓塞一定要做到及早診斷，及早治療。控制呼吸、充分給氧；抗過敏，出現(xiàn)過敏性休克應(yīng)該應(yīng)用大劑量皮質(zhì)激素，常選用氫化可的松等；解除肺動脈高壓，可給予氨茶堿、罌粟堿、阿托品、酚妥拉明等；抗休克，包括擴(kuò)充血容量、糾正酸中毒、適當(dāng)給予血管活性藥物等；防治DIC，盡早使用小劑量肝素，并在給肝素的基礎(chǔ)上輸新鮮血，并補(bǔ)充纖維蛋白原、血小板懸液及新鮮冰凍血漿等；預(yù)防心力衰竭，可用快速洋地黃制劑如西地蘭，同時(shí)適當(dāng)使用利尿劑。我們麻醉醫(yī)師有處理危重病情得天獨(dú)厚的優(yōu)勢，相信羊水栓塞是可以預(yù)防，并且可以積極治療的。 4. 危重病產(chǎn)婦中的法律問題。 在危重產(chǎn)婦的麻醉處理中，我們常常會碰到一些棘手的法律問題，比如家屬不同意簽字等，有時(shí)候不得不采取非常規(guī)措施等。2007年，在北京某醫(yī)院，產(chǎn)婦李某昏迷，其丈夫肖某卻拒絕簽字手術(shù)，最終導(dǎo)致一尸兩命的悲劇震驚全國。醫(yī)師的職業(yè)道德告訴我們，生命權(quán)高于所有細(xì)枝末節(jié)的法律規(guī)范。但是現(xiàn)有法律對患者自主選擇優(yōu)先權(quán)和生命權(quán)孰輕孰重問題并沒有細(xì)致明確的規(guī)定。這就需要我們麻醉醫(yī)師在處理相關(guān)患者時(shí)，一定要學(xué)會保護(hù)自己。在美國或英國，當(dāng)患者家屬以不合理的理由拒絕對患者進(jìn)行治療時(shí)，醫(yī)師可以向法院請求裁定，或經(jīng)管理醫(yī)療事務(wù)的地方主管機(jī)關(guān)同意后，為患者實(shí)施正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為[8]。希望隨著我國法律制度的完善，能填補(bǔ)這方面法律條文的空白，為我們廣大醫(yī)務(wù)工作者合理行使醫(yī)療行為提供法律保障。三、國外產(chǎn)科麻醉研究進(jìn)展 由于產(chǎn)科麻醉面臨的風(fēng)險(xiǎn)性，美國產(chǎn)科麻醉協(xié)會在2010年的年終述評中，將安全性作為主要議題，安全性將是未來產(chǎn)科麻醉的主要關(guān)注點(diǎn)[9]。近年來，隨著麻醉研究工作的進(jìn)展，產(chǎn)科麻醉的安全性得到進(jìn)一步的保障。主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面： 1. 超聲輔助穿刺技術(shù)在產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉中的應(yīng)用 超聲定位下的外周神經(jīng)阻滯技術(shù)在國外已經(jīng)逐步成熟和廣泛應(yīng)用于臨床。將超聲用于婦產(chǎn)科的椎管內(nèi)麻醉也已經(jīng)逐步開展。在最近公布的對照研究中[10-11]，超聲輔助下的硬膜外穿刺技術(shù)較傳統(tǒng)的手法定位能更顯著地提高穿刺成功率和麻醉效果。該技術(shù)特別適用于肥胖、脊柱側(cè)彎等困難穿刺患者。這將為婦產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉穿刺安全性帶來新的飛躍。 2. 硬脊膜穿刺技術(shù)（Dural Puncture Epidural, DPE） 與腰硬聯(lián)合麻醉相比較，DPE采用更細(xì)的穿刺針，對機(jī)體的損傷更小，起效更快。而且不增加術(shù)后頭痛發(fā)生率[12]。雖然對于該技術(shù)還有一定爭議，但是它的優(yōu)勢將為產(chǎn)科麻醉帶來新的突破。 3. 產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉中升壓藥的使用 椎管內(nèi)麻醉最常見的并發(fā)癥就是低血壓。我們傳統(tǒng)使用的升壓藥是麻黃堿。在ASA2007年的產(chǎn)科指南中已經(jīng)明確了去氧腎上腺素在產(chǎn)科麻醉中的使用[13]。最近的一項(xiàng)隨機(jī)雙盲臨床研究顯示，去氧腎上腺素較麻黃堿能更好地升高血壓，改善胎兒的酸堿平衡，更適合用于產(chǎn)科麻醉[14]。在產(chǎn)科麻醉中升壓藥的使用可能需要進(jìn)一步的商榷。 4. 產(chǎn)科圍手術(shù)期中抗生素的使用 英國婦女兒童健康咨詢委員會的數(shù)據(jù)顯示：因?yàn)楦腥舅劳龅漠a(chǎn)婦患者由2003～2005年的0.85／10,000升高至2006～2008年間1.15／10,000[4]。感染已經(jīng)成為產(chǎn)婦死亡中最直接的因素。因此最近幾年，圍手術(shù)期中的預(yù)防性抗生素的使用和時(shí)機(jī)越來越受到重視。在最近的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究中，切皮前預(yù)防性使用抗生素能將術(shù)后感染率從以前的6.4%降到2.5%[15]。這對我國產(chǎn)科圍手術(shù)期感染的預(yù)防具有一定的借鑒意義。四、循證求源，建立中國自己的產(chǎn)科麻醉制度 我國的產(chǎn)科麻醉醫(yī)師，應(yīng)根據(jù)中國具體的國情，循證求源，建立中國自己的合乎國情的產(chǎn)科麻醉制度，降低產(chǎn)科麻醉的死亡率。為產(chǎn)婦提供更加安全和人性化的服務(wù)，這是廣大婦產(chǎn)科麻醉醫(yī)師的首要任務(wù)。迄今為止，國內(nèi)關(guān)于麻醉領(lǐng)域的循證醫(yī)學(xué)內(nèi)容相對于其他醫(yī)學(xué)領(lǐng)域來說仍然不多。而在婦產(chǎn)科麻醉領(lǐng)域內(nèi)，產(chǎn)科特殊性和并發(fā)癥使產(chǎn)科麻醉的難度和風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，依靠傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的理論及少數(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)可能難以圓滿完成麻醉治療任務(wù)。而中國和國外醫(yī)療現(xiàn)狀又有很大區(qū)別，這就需要我們結(jié)合特有國情，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原理尋找最新最佳的證據(jù)指導(dǎo)臨床工作。循證醫(yī)學(xué)是終身自我教育和提高的過程。一方面，麻醉醫(yī)師應(yīng)使用最新、最佳的證據(jù)指導(dǎo)臨床實(shí)踐；另一方面，麻醉醫(yī)師應(yīng)該在實(shí)踐中按循證醫(yī)學(xué)理論開展臨床科研工作，進(jìn)而為循證醫(yī)學(xué)提供高質(zhì)量的證據(jù)。同時(shí)，我們應(yīng)加強(qiáng)婦產(chǎn)科麻醉的?？婆嘤?xùn)，只有經(jīng)過嚴(yán)格?？婆嘤?xùn)的麻醉醫(yī)師在處理復(fù)雜特殊病情時(shí)才能做到不慌不亂，冷靜果斷。只有建立符合國情、合理規(guī)范的產(chǎn)科麻醉制度，才能真正提高我國產(chǎn)科麻醉水平，切實(shí)保障患者的安全。