陰道后壁K型修補(bǔ)術(shù)治療直腸前突 哈爾濱市肛門(mén)直腸病醫(yī)院 劉躍江 提要 應(yīng)用陰道后壁K形修補(bǔ)術(shù)治療直腸前突53例，52例排便時(shí)間在4分鐘以?xún)?nèi)，癥狀消失。該術(shù)式有效地上體會(huì)陰體，使會(huì)陰體上緣接近恥骨聯(lián)合水平，直腸前壁受到恥骨的支持，消除前突。術(shù)后排糞造影檢查，會(huì)陰體明顯上提，直腸前突消失。 關(guān)鍵詞 直腸前突 會(huì)引體 陰道后壁修補(bǔ)1材料和方法1.1一般資料 直腸前突53例，均為經(jīng)產(chǎn)婦，年齡36-62歲，平均48歲，病程3-21年，平均14年。排便時(shí)間15-60分鐘，平均37分鐘。排糞造影檢查中度（16-30MM）21例，重度（31mm）以上32例。均有會(huì)陰體下降，肛上距4-6厘米。中度前突病人會(huì)陰體下降至坐骨結(jié)節(jié)連線水平，重度病人下降至坐骨結(jié)節(jié)連線以下。1.2 手術(shù)方法 在陰道后壁會(huì)陰體上緣開(kāi)始，陰道粘膜下注入腎上腺素生理鹽水，注入范圍上緣為恥骨聯(lián)合下緣上方1.0厘米，兩側(cè)達(dá)陰道側(cè)壁，下緣在會(huì)陰體上緣為界。切口在陰道后壁，下緣在會(huì)陰體上緣兩側(cè)達(dá)陰道側(cè)壁，左手探入直腸向前下方輕拉直腸陰道隔，在陰道后壁恥骨聯(lián)合下緣水平做一弧形切口，兩端亦達(dá)陰道側(cè)壁，并與下方切口會(huì)合成一橫位卵圓狀切口，切開(kāi)粘膜。用手術(shù)刀剝除切口區(qū)域內(nèi)陰道后壁粘膜組織。剝離時(shí)粘膜不能有破口，以防遺漏的粘膜上皮組織嵌入縫合的肌組織中，形成皮樣囊腫。亦不能剝離過(guò)深，損傷陰道肌層，避免肌層缺損、直腸陰道瘺的發(fā)生。修補(bǔ)膨出疝囊，在剝離創(chuàng)口中劃兩上下條線，將創(chuàng)面分成三等份。先將下線直腸陰道肌肉組織與會(huì)陰體上緣肌肉組織用無(wú)損傷線連續(xù)縫合，針距5毫米，兩端達(dá)陰道側(cè)壁，再將上線水平直腸陰道肌層與會(huì)陰體上緣縫合，縫合時(shí)應(yīng)在下線縫合針位中間進(jìn)針，使兩層組織縫合錯(cuò)開(kāi)，以避免造成縫合后血運(yùn)障礙，兩側(cè)亦達(dá)陰道側(cè)壁。連續(xù)橫行縫合陰道后壁創(chuàng)口，在創(chuàng)緣外側(cè)1-2毫米處進(jìn)針，連同肌層組織與會(huì)陰體上緣組織皮膚橫行縫合。針距3毫米。將縫合后的橫行創(chuàng)口用左、右兩點(diǎn)分成三等份，在陰道左、右側(cè)穹隆與創(chuàng)口左、右點(diǎn)之間切開(kāi)陰道粘膜。用腸線分別連續(xù)縫合陰道后壁左、右粘膜創(chuàng)口，針距約5毫米，進(jìn)針寬度5毫米，深度可穿透陰道肌層，大直腸陰道隔。不可穿透直腸粘膜，以防術(shù)后感染。在直腸前壁正中縱形分上中下三點(diǎn)鉗夾直腸粘膜組織，縫合結(jié)扎。上點(diǎn)距齒線6厘米，中點(diǎn)距齒線4厘米，下點(diǎn)在齒線處。鉗夾范圍長(zhǎng)約2厘米，寬約1.5厘米，深應(yīng)達(dá)直腸肌層表面，以防術(shù)后疤痕在肌層表面移動(dòng)，切開(kāi)前方齒線至肛緣的肛管皮膚。術(shù)后給予抗生素，絡(luò)合碘每日消毒創(chuàng)口。每日陰道內(nèi)放入洗必泰栓1枚，無(wú)菌紗布引流。術(shù)后半個(gè)月內(nèi)排便時(shí)應(yīng)上托會(huì)陰體，減輕創(chuàng)口張力，以防糞便過(guò)度沖擊使創(chuàng)口裂開(kāi)。術(shù)后一個(gè)月內(nèi)禁止性生活，防止因陰道后壁過(guò)度牽拉而使創(chuàng)口裂開(kāi)。2結(jié)果53例術(shù)后隨訪2-14個(gè)月，1例因性生活過(guò)早創(chuàng)口大面積裂開(kāi)，手術(shù)失敗。其余52例正常排便均在4分鐘以?xún)?nèi)，排除困難感、陰道內(nèi)腫塊及墜脹感消失，肛門(mén)指檢會(huì)陰體上緣與恥骨下緣0-1厘米，17例術(shù)后進(jìn)行排便造影復(fù)查，肛上距0-1厘米平均0.7厘米，前突深度均在0.3厘米以?xún)?nèi)。本組無(wú)直腸陰道瘺發(fā)生。3討論直腸前突不是一種孤立性疾病，多與會(huì)陰體下降、直腸前壁粘膜托垂并發(fā)，多見(jiàn)于中老年經(jīng)產(chǎn)婦，排便習(xí)慣不良者。排便時(shí)糞便再排糞壓的驅(qū)動(dòng)下并受骶尾骨的影響，弧形排除。糞便頂部到達(dá)直腸末端前壁時(shí)，需轉(zhuǎn)角自肛門(mén)排出轉(zhuǎn)換角度時(shí)，直腸前壁受力最大，特別是排干硬便條時(shí)，便條不易變形排出，多數(shù)病人口服泄劑，使糞便變軟，達(dá)到糞便易變形后自肛門(mén)排出的目的。男性前方無(wú)空腔器官，組織伸展度小，可抵消便條的水平分力。而女性前方則有陰道這一寬大的空腔器官，直腸陰道隔伸展度較大，但女性會(huì)陰體較堅(jiān)實(shí)，其上緣與恥骨聯(lián)合下緣有較接近肛上距小于3厘米，亦能抵消便條轉(zhuǎn)角的水平分力，順利排出糞便。當(dāng)肛上距增大超過(guò)3.5厘米，便條頂端的水平分力直接作用于直腸陰道隔，是其過(guò)度伸展，久之形成直腸前壁的囊袋樣改變。排干硬便時(shí)，便條頂部進(jìn)入囊袋中使便條轉(zhuǎn)角、排出困難。此時(shí)病人越加大腹壓排便，水平分力越大，會(huì)陰體越下降，便條轉(zhuǎn)角越困難，直腸前壁囊袋進(jìn)一步加深，會(huì)陰體過(guò)度下降時(shí)，形成以會(huì)陰體下降為前因，直腸前突與陰部神經(jīng)損傷為后果的惡性循環(huán)，盆底功能隨之減弱，支配盆底肌陰部神經(jīng)同時(shí)受到過(guò)度牽拉，如此反復(fù)過(guò)度牽拉，即可導(dǎo)致神經(jīng)損傷，使受支配的提肛肌、外括約肌逐漸變?nèi)酢ｊ幍篮蟊贙型修補(bǔ)術(shù)，首先能解決會(huì)陰體下降。會(huì)陰體上緣上提至恥骨聯(lián)合下緣1厘米內(nèi)，同時(shí)消除直腸前突，形成支持直腸前壁末端的堅(jiān)強(qiáng)屏障，抵消便條頂部水平分力，并使其順利轉(zhuǎn)角，排出體外。同時(shí)亦減去對(duì)陰道隔和陰部神經(jīng)的過(guò)度伸展與牽拉，阻斷消除會(huì)陰體下降、直腸前突、陰部神經(jīng)損傷這一惡性循環(huán)使直腸前突得以根治。為達(dá)到避免術(shù)后復(fù)發(fā)的目的，陰道后壁K形修補(bǔ)術(shù)在橫行縫合的基礎(chǔ)上，用作有兩點(diǎn)將創(chuàng)口分成3等份。從陰道左、右側(cè)穹隆起到左右兩點(diǎn)止，切開(kāi)陰道后壁粘膜，腸線連續(xù)縫合。在直腸側(cè)切開(kāi)肛管皮膚，分3點(diǎn)結(jié)扎直腸前壁粘膜高達(dá)6厘米。病人治愈后形成的疤痕帶上端通過(guò)盆地固定子宮的主韌帶、子宮骶骨韌帶與骨盆壁、骶椎前筋膜相連，瘢痕帶的下端與會(huì)陰體相連，避免了術(shù)后會(huì)陰體下移。陰道后壁兩側(cè)的兩條瘢痕帶與直腸前壁正中的的瘢痕帶共同形成一堅(jiān)韌的隔，有效的加強(qiáng)直腸陰道隔的堅(jiān)韌程度，減小直腸陰道隔的伸展度，防止會(huì)陰體再次下移，直腸前壁囊袋樣改變形成，陰部神經(jīng)損傷的修復(fù)起到重要的作用。陰道后壁K型修補(bǔ)術(shù)將擴(kuò)張的陰道隔雙重縫合，加高了會(huì)陰體的高度，會(huì)陰體的上緣與恥骨聯(lián)合的下緣更加接近，甚至兩者可在同一水平重疊。這種解剖位置的改變，對(duì)阻斷惡性循環(huán)、改善盆底功能起重要作用。在直腸前突病人肛診時(shí)，囑其力排可查到直腸陰道隔向陰道口突出的囊袋樣改變，上界是恥骨聯(lián)合下緣，下界是會(huì)陰體上緣，也就是說(shuō)，前突是在恥骨聯(lián)合與會(huì)陰體的裂隙中突出的。而以往在直腸前突手術(shù)治療中，目的主要針對(duì)消除直腸陰道隔囊袋樣改變，未考慮到封閉恥骨聯(lián)合與會(huì)陰體之間的裂隙，阻斷會(huì)陰體下降，直腸前突、陰部神經(jīng)受損這一惡性循環(huán)，改善盆底功能。如經(jīng)直腸入路縱形縫合的諸多術(shù)式，雖能消除囊袋樣改變，但術(shù)后形成的縱形瘢痕較窄，會(huì)陰體沒(méi)有得到有效上提，恥骨聯(lián)合與會(huì)陰體之間的裂隙依然存在。修補(bǔ)后的直腸陰道隔難以抵消便條頂部的水平分力。久之直腸陰道隔還會(huì)被拉長(zhǎng)，經(jīng)恥骨會(huì)陰間隙向陰道口突出，引起直腸前突復(fù)發(fā)。陰道后壁修補(bǔ)可與治療其他肛門(mén)疾病同時(shí)進(jìn)行，如直腸粘膜脫垂、肛裂、混合痔、肛瘺等。在手術(shù)修補(bǔ)前突的前提下，重視綜合治療，如直腸后及肛周藥物封閉，以利排便三大反射正常調(diào)節(jié)，修復(fù)神經(jīng)損傷有助盆地提升。中藥調(diào)理糞塊秘結(jié)及調(diào)理神經(jīng)緊張或抑郁，則會(huì)更有效地提高遠(yuǎn)期治愈率。發(fā)表于中國(guó)肛腸病雜志1999年第一期

患者：長(zhǎng)期大便干燥，開(kāi)始的時(shí)候干硬，有時(shí)球形，有時(shí)是大的腸道狀的硬塊。每天排便一次，都是如此。 中藥，西藥都曾吃過(guò)效果不佳 我應(yīng)該怎樣治療，用最佳的方法。 化驗(yàn)、檢查結(jié)果： 最后一次就診的醫(yī)院：唐山中醫(yī)院哈爾濱市中醫(yī)院肛腸外科劉躍江：首先調(diào)整好睡眠，其次適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)，最好每天慢跑30分鐘，最重要的是高纖維素飲食，每天青菜攝入量應(yīng)增加至1000克。一般一周即可見(jiàn)效。

環(huán)狀混合痔嵌頓急診手術(shù)治療哈爾濱市中醫(yī)醫(yī)院 劉躍江關(guān)鍵詞：環(huán)狀混合痔、嵌頓、手術(shù)摘要：我院自1987年以來(lái)對(duì)87例環(huán)狀混合痔嵌頓急性期采取急診手術(shù)治療，取得良好療效。術(shù)后無(wú)感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生。遠(yuǎn)期療效可靠，病人術(shù)后疼痛輕、療程短、術(shù)后肛門(mén)功能良好。1、 臨床資料1、1本組病例共87例，其中男性61例、女性26例。年齡最小24歲、最大62歲，平均46歲。本組均為環(huán)狀混合痔，病程6-20年，平均15年。嵌頓時(shí)間最短8小時(shí)、最長(zhǎng)72小時(shí)、平均23小時(shí)。1、2本組病例均選擇三期環(huán)狀混合痔嵌頓。嵌頓時(shí)間在72小時(shí)之內(nèi)。主要表現(xiàn)為：外痔區(qū)環(huán)狀水腫，可觸及多處血栓形成。內(nèi)痔脫出嵌頓、齒線外翻、粘膜淤血糜爛，內(nèi)痔不能還納。2、手術(shù)方法2、1術(shù)前洗腸，骶管麻醉。2、2取截石位，常規(guī)消毒，清潔肛管，輕柔擴(kuò)張肛門(mén)至可通過(guò)四指。2、3確定痔數(shù)目，痔與痔之間的關(guān)系。如有壞死確定其深度、范圍。劃定保留直腸粘膜、齒線、肛管皮膚的范圍。2、4鉗夾痔頂部齒線，將保留的肛管皮膚以外的外痔區(qū)皮膚均包括在切口之內(nèi)。在兩側(cè)痔腰處剪開(kāi)肛隱窩，向外擴(kuò)大切口，剪開(kāi)皮膚，暴露痔外靜脈及皮下血栓。2、5用剪刀將皮橋下痔靜脈向外痔中心剝離，再將外痔靜脈完整地從括約肌表面分離到齒線。2、6在內(nèi)痔表面切開(kāi)直腸粘膜。應(yīng)避免切破內(nèi)痔靜脈，鉗夾內(nèi)痔血管并向外牽拉。用另一把血管鉗向基底部推移直腸粘膜，使痔血管盡量移出切口外，鉗夾內(nèi)痔基底部，縫合結(jié)扎，剪除外痔與部分內(nèi)痔。2、7切除11、7、3時(shí)位母痔區(qū)內(nèi)外痔后，母痔間的子痔亦可一次切除。本組87例中一次切除6個(gè)痔者69例，占79%。切除5個(gè)痔12例占13%，切除4個(gè)痔6例占8%。2、8外痔區(qū)創(chuàng)口開(kāi)放引流，創(chuàng)口表面覆以油紗布。3、結(jié)果3、1本組87例中14天治愈者62例占71%，18天內(nèi)治愈者25例占29%，平均15天。3、2本組病例中無(wú)創(chuàng)緣全部水腫發(fā)生。創(chuàng)緣部分水腫者9例占10%，5例水腫自然消失，4例形成皮贅。3、3無(wú)合并感染、出血、皮橋斷裂、壞死等情況發(fā)生。術(shù)后病人創(chuàng)口疼痛明顯減輕。3、4術(shù)后對(duì)病人進(jìn)行1-5年隨訪，獲隨訪病例75例，均無(wú)肛門(mén)狹窄、排便困難、便失禁、便血發(fā)生。4、討論4、1 Thomson（1975）年描述直腸肛門(mén)粘膜下組織，他稱(chēng)為肛門(mén)襯墊的增厚組織。肛門(mén)襯墊由大量血管、平滑肌及富有彈性的成膠質(zhì)結(jié)締組織組成。粘膜下的成膠質(zhì)纖維把痔固定于內(nèi)括約肌。起固定作用的結(jié)締組織系統(tǒng)，主要有兩種因素使其退化、脆弱、破碎、松弛。1、Shehler(1963)闡明結(jié)締組織的纖維和細(xì)胞隨年齡增長(zhǎng)而退化。Bornstein描述年齡改變膠質(zhì)酶功能，可使成膠質(zhì)自然退化。也可改變成膠質(zhì)合成。2、Burkitt指出反復(fù)便秘和長(zhǎng)時(shí)間增加腹壓，可使支持痔組織的結(jié)締組織，受力過(guò)大而產(chǎn)生損傷，加速組織的退化、破碎，引起組織松弛、脫垂。因結(jié)締組織病變，痔血管失去支持與限制，引起痔血管擴(kuò)張。與內(nèi)括約肌連接的結(jié)締組織如退化變性，則引起肛門(mén)襯墊下移、痔脫出。如不及時(shí)還納可以起括約肌痙攣，血液淋巴液回流受阻，血栓形成，血流進(jìn)一步受阻造成痔表面糜爛壞死。4、2痔嵌頓時(shí)應(yīng)盡早解除括約肌痙攣，改變血液淋巴液循環(huán)，消除皮下水腫。本組病例在麻醉后，括約肌松弛時(shí)輕柔擴(kuò)肛至可通過(guò)四指?？梢?jiàn)水腫迅速消退，粘膜下淤血明顯減輕。4、3每?jī)芍讨g應(yīng)保留不小于5毫米寬的皮膚粘膜橋，保持術(shù)后肛管良好的伸縮性，預(yù)防術(shù)后肛門(mén)狹窄。在切開(kāi)外痔前，首先劃定保留皮膚橋區(qū)域。再兩側(cè)痔腰處分別剪開(kāi)肛隱窩，剪開(kāi)后的肛隱窩上皮展開(kāi)覆蓋于痔創(chuàng)口表面，增加肛管健康組織面積。4、4切開(kāi)內(nèi)痔頂部中下段粘膜，將內(nèi)痔血管自切口內(nèi)向外牽拉，向兩側(cè)基底推移直腸粘膜。使較多的直腸粘膜得到保留。增加痔之間的粘膜寬度，縮小內(nèi)痔殘端脫落后形成面積，避免修復(fù)期出血，縮小創(chuàng)口疤痕區(qū)，防止痔之間瓣樣結(jié)構(gòu)形成，而且容易鉗夾痔基底部，使術(shù)后疤痕形成于內(nèi)括約肌表面，增加內(nèi)括約肌表面纖維組織密度，防止痔復(fù)發(fā)，肛管直腸狹窄，避免瓣樣改變，阻擋便條通過(guò)而引起的排便困難。4、5外痔間皮膚橋應(yīng)與肛管軸平行，從上至下寬度應(yīng)一致，保持在5毫米以上。如皮橋過(guò)窄難以抵抗便條的垂直分力，使皮橋斷裂，相鄰的兩個(gè)痔創(chuàng)口就會(huì)融為一體，斷裂后下段皮橋向下滑形成皮贅，術(shù)后5—10天出現(xiàn)的皮贅多由此引起。上方創(chuàng)口過(guò)大愈合遲緩，愈后疤痕過(guò)大肛管彈性降低，造成排便困難。此論文1998年發(fā)表在，中國(guó)急救醫(yī)學(xué)。