頸內(nèi)動(dòng)脈血泡樣動(dòng)脈瘤的診治1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)2021-11-15?來源：臨床神經(jīng)外科雜志?作者：王智，尹萍，江元龍，叢宸，高雪婷，王炳昊，徐勇剛，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院微創(chuàng)神經(jīng)外科血泡樣動(dòng)脈瘤臨床較少見，是一種極具挑戰(zhàn)性的腦血管病變。盡管其有手術(shù)及血管內(nèi)治療多種方法作為治療選項(xiàng)，但至今尚無公認(rèn)的最佳治療手段。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院微創(chuàng)神經(jīng)外科于2017年3月收治1例頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段血泡樣動(dòng)脈瘤患者?；颊呦仍\斷為右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤行單純彈簧圈栓塞治療；術(shù)后1個(gè)月復(fù)查DSA診斷為血泡樣動(dòng)脈瘤，再行開顱動(dòng)脈瘤包裹夾閉術(shù)，取得良好的效果。本研究對患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討血泡樣動(dòng)脈瘤的診斷與治療經(jīng)驗(yàn)。1.臨床資料?1.1臨床表現(xiàn)?患者，男，49歲；入院前7h無明顯誘因，突發(fā)劇烈頭痛、頭暈伴惡心、嘔吐，急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，頭部CT檢查示蛛網(wǎng)膜下腔出血（圖1A）；轉(zhuǎn)入我院進(jìn)一步診治。查體：意識清楚，語言流利，Hunt-Hess分級Ⅱ級，F(xiàn)isher分級Ⅲ級；雙側(cè)瞳孔等大同圓、對光反射靈敏，腦膜刺激征陽性，四肢肌力V級，肌張力正常，病理征陰性。頭部CTA檢查示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段動(dòng)脈瘤（圖1B）；進(jìn)一步行DSA檢查示動(dòng)脈瘤略有增大，但形態(tài)無明顯變化（圖1C）。?1.2血管內(nèi)治療?考慮到動(dòng)脈瘤在CTA與DSA上顯影的差異，結(jié)合患者當(dāng)時(shí)的經(jīng)濟(jì)狀況及對破裂動(dòng)脈瘤支架輔助術(shù)后使用雙抗的擔(dān)心，決定先按囊性動(dòng)脈瘤采用單純彈簧圈栓塞治療?；颊呷?、全身肝素化后，將6F導(dǎo)引導(dǎo)管送入右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，Traxcess14微導(dǎo)絲導(dǎo)引Headway21支架微導(dǎo)管越過動(dòng)脈瘤頸，頭端到達(dá)大腦中動(dòng)脈M1段近端備用。再將Headway17微導(dǎo)管塑形后順利到達(dá)動(dòng)脈瘤內(nèi)，依次向動(dòng)脈瘤內(nèi)填入MicroPlex103/6Cosmos（Microvention?Company）等5枚彈簧圈后，以1.5/4的Hypersofthelical收尾，即刻DSA示動(dòng)脈瘤接近完全栓塞且彈簧圈穩(wěn)定，載瘤動(dòng)脈通暢（圖1D）。術(shù)后患者無神經(jīng)功能缺失癥狀，出院前復(fù)查頭部CTA（圖1E），顯示彈簧圈穩(wěn)定、動(dòng)脈瘤栓塞滿意。盡管治療效果滿意，但仍然不能排除血泡樣動(dòng)脈瘤（blood?blister-like?aneurysm，BBA），故建議患者1個(gè)月后復(fù)查血管造影。?1.3手術(shù)治療血管內(nèi)治療術(shù)后1個(gè)月，復(fù)查全腦血管造影發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤內(nèi)彈簧圈被壓實(shí)，動(dòng)脈瘤頸增大，且形態(tài)不規(guī)則（圖2A、B），符合血泡樣動(dòng)脈瘤的診斷條件之一。鑒于血泡樣動(dòng)脈瘤的診斷逐步明確，結(jié)合患者的意愿及經(jīng)濟(jì)狀況，決定行動(dòng)脈瘤包裹夾閉術(shù)。術(shù)前行壓頸訓(xùn)練，提示代償良好。全麻后，為防止術(shù)中出血，首先在頸部顯露右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，預(yù)留臨時(shí)阻斷帶。?右側(cè)常規(guī)翼點(diǎn)入路，準(zhǔn)備在硬腦膜外磨除右側(cè)前床突；但由于腦組織張力高，而改為硬腦膜下操作，行終板造瘺釋放腦脊液。終板造瘺后腦松弛良好，重新回到硬腦膜外，磨除右側(cè)前床突，返回硬腦膜下操作。顯露右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈前壁動(dòng)脈瘤，見局部組織粘連明顯，透過白色的纖維蛋白膜可見動(dòng)脈瘤內(nèi)的彈簧圈（圖2C）。仔細(xì)分離動(dòng)脈瘤周圍的粘連組織，切開硬膜環(huán)，充分顯露載瘤動(dòng)脈近端。取生物型硬腦膜補(bǔ)片（商品名Ⅱ型腦膜建，廣東冠昊生物技術(shù)有限公司），剪裁成0.8cm×4.0cm大小，剪裁標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)超出動(dòng)脈瘤頸并且不影響其近遠(yuǎn)端的分支；將“粗糙面”朝向內(nèi)側(cè)，在眼動(dòng)脈與頸內(nèi)后交通動(dòng)脈之間包裹載瘤動(dòng)脈及動(dòng)脈瘤。為防止瘤頸與載瘤動(dòng)脈的分離及復(fù)發(fā)，瘤頸兩側(cè)各放置少許Teflon棉絮包裹加固，并用一標(biāo)準(zhǔn)彎形動(dòng)脈瘤夾平行載瘤動(dòng)脈將硬腦膜補(bǔ)片、Teflon棉絮及動(dòng)脈瘤頸一并夾閉（圖2D、E）。術(shù)中吲哚菁綠（ICG）造影示動(dòng)脈瘤夾閉完全，載瘤動(dòng)脈顯影滿意（圖2F）；神經(jīng)電生理監(jiān)測顯示體感誘發(fā)電位及運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位均未見異常。術(shù)后患者無神經(jīng)功能缺失癥狀。術(shù)后8個(gè)月，復(fù)查DSA顯示脈瘤夾閉良好，載瘤動(dòng)脈通暢，動(dòng)脈瘤無復(fù)發(fā)（圖2G）；患者無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征。2.討論.2.1血泡樣動(dòng)脈瘤的定義及診斷?血泡樣動(dòng)脈瘤是指大部分位于頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段無分叉部位的前壁或上壁，體積微小、基底較寬、呈半球狀或尖錐狀凸起的動(dòng)脈瘤；其瘤壁比較脆弱且無明顯的瘤頸，約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的0.3%～1%。通常情況下，血泡樣動(dòng)脈瘤限于頸內(nèi)動(dòng)脈。然而，也有研究發(fā)現(xiàn)，這種類型的動(dòng)脈瘤可見于Willis環(huán)周圍的任何部位，特別是大腦中動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈和椎-基底動(dòng)脈。血泡樣動(dòng)脈瘤的病理基礎(chǔ)為假性動(dòng)脈瘤而非真性動(dòng)脈瘤，病因可能與動(dòng)脈夾層、血流動(dòng)力學(xué)及動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)。血泡樣動(dòng)脈瘤是位于頸內(nèi)動(dòng)脈背側(cè)、無分叉部位的微小、寬基底及瘤壁脆弱的動(dòng)脈瘤。1969年首先由Sundt和Murphey報(bào)道?，F(xiàn)代神經(jīng)外科時(shí)代由Nakagawa等進(jìn)一步描述，認(rèn)為與頸內(nèi)動(dòng)脈分支無關(guān)的囊性動(dòng)脈瘤極其罕見。雖然以往的文獻(xiàn)對血泡樣動(dòng)脈瘤已有定義，但Peschillo等對血泡樣動(dòng)脈瘤的定義重新歸納如下：（1）動(dòng)脈瘤小于3mm，24h內(nèi)的蛛網(wǎng)膜下腔出血；（2）位于無分叉部，Willis環(huán)的近端；（3）短期內(nèi)可增大；（4）動(dòng)脈瘤壁脆弱，術(shù)中及術(shù)后出血率高；（5）形態(tài)上呈圓錐形或?qū)掝i，并具有夾層或非囊狀動(dòng)脈瘤的外觀；（6）最初的血管造影常被漏診。?目前血泡樣動(dòng)脈瘤的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)尚無定論，馬廉亭認(rèn)為診斷“血泡樣動(dòng)脈瘤”的金標(biāo)準(zhǔn)只有兩條：一為手術(shù)切除動(dòng)脈瘤后病理檢查證實(shí)為瘤壁菲薄的假性動(dòng)脈瘤；二為直視手術(shù)中裸眼或顯微鏡下通過菲薄的瘤壁可看清瘤腔內(nèi)流動(dòng)的血液渦流。國內(nèi)方亦斌等提出了6條診斷標(biāo)準(zhǔn)，（1）動(dòng)脈瘤位于ICA床突上段向前方突出；（2）無分支；（3）最初動(dòng)脈瘤較?。ㄗ畲笾睆剑?0mm）；（4）與SAH出血部位相符合的動(dòng)脈瘤；（5）2周內(nèi)復(fù)查血管影像（CTA、MRA、DSA）發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤快速生長；（6）動(dòng)脈瘤或載瘤動(dòng)脈有不規(guī)則的壁。在具備1～4條診斷標(biāo)準(zhǔn)的前提下，符合5條或6條的任意一條即可診斷為血泡樣動(dòng)脈瘤；其中第5條和第6條是明確診斷的重要依據(jù)。由于血泡樣動(dòng)脈瘤在影像學(xué)上無診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，僅憑影像學(xué)表現(xiàn)常難與呈囊狀的真性動(dòng)脈瘤加以鑒別。?這也是本例患者首次介入治療時(shí)選擇單純彈簧圈栓塞治療的原因之一，幸運(yùn)的是術(shù)后沒有放松警惕，而要求患者早期復(fù)查。因此，對于血泡樣動(dòng)脈瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)適當(dāng)放寬，以便做出正確的治療選擇，避免出現(xiàn)災(zāi)難性后果；對位于頸內(nèi)動(dòng)脈非分支部位的動(dòng)脈瘤，寧可考慮是血泡樣動(dòng)脈瘤。對血泡樣動(dòng)脈瘤通常描述為漿果樣外觀，手術(shù)中裸眼或顯微鏡下通過菲薄的瘤壁可看清瘤腔內(nèi)流動(dòng)的血液渦流。也有文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)中見動(dòng)脈瘤僅被一層白色的纖維蛋白膜外膜和血腫覆蓋。這與本例患者的術(shù)中所見有相似之處。對于血泡樣動(dòng)脈瘤的術(shù)中所見，隨著發(fā)病時(shí)間的不同，特別是介入栓塞后一段時(shí)間的患者，其可能并非典型的漿果樣外觀。?2.2血管內(nèi)治療與手術(shù)治療?頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段血泡樣動(dòng)脈瘤無論是采用介入或手術(shù)治療，治療的難度均很大、風(fēng)險(xiǎn)高，是對神經(jīng)外科醫(yī)生的挑戰(zhàn)。這種復(fù)雜性病變常需要多次治療，并且再次出血的發(fā)生率極高。手術(shù)治療和血管內(nèi)治療孰優(yōu)孰劣，目前尚無定論。Peschllo等對334例血泡樣動(dòng)脈瘤患者（手術(shù)治療114例、血管內(nèi)治療199例、聯(lián)合治療19例）的薈萃分析顯示，治療的效果與Hunt-Hess分級和Fisher分級有明確的關(guān)系。?對于Hunt-Hess分級≤3的患者，血管內(nèi)治療組及手術(shù)組的預(yù)后良好率分別為84.9%和70.0%；而對于Hunt-Hess分級≥4的患者，血管內(nèi)治療組與手術(shù)組的預(yù)后良好率分別為40.7%和59.1%。如果對患者Hunt-Hess分級不進(jìn)行分組處理，總體的預(yù)后良好率及預(yù)后不良率：血管內(nèi)治療組分別為78.9%和21.1%，手術(shù)組分別為67.4%和32.6%。對于Fisher分級≤2的患者，血管內(nèi)治療組及手術(shù)組的預(yù)后良好率分別為88.8%和77.1%；Fisher分級≥3的患者，血管內(nèi)治療組及手術(shù)組的預(yù)后良好率分別為61.1%和61.4%。?術(shù)中血管內(nèi)治療組及手術(shù)組并發(fā)癥的發(fā)生率分別為10.5%和24.1%；血管內(nèi)治療組最常見的并發(fā)癥是血栓事件（33.3%）及血管痙攣（19%），手術(shù)組最常見的并發(fā)癥是動(dòng)脈瘤破裂出血（81.5%）。血管內(nèi)治療組與手術(shù)組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為21.1%和35.7%。薈萃分析結(jié)果表明，血管內(nèi)治療的致殘率及死亡率似乎更低。Shah等納入36篇文獻(xiàn)對256例261次治療的血泡樣動(dòng)脈瘤患者（手術(shù)治療133例、血管內(nèi)治療119例及聯(lián)合治療4例）的薈萃分析顯示，手術(shù)治療的即刻動(dòng)脈瘤閉塞治愈率比血管內(nèi)治療高（88.9%vs63.9%），近期隨訪手術(shù)治療也優(yōu)于血管內(nèi)治療（88.4%vs75.9%）；而血管內(nèi)治療的并發(fā)癥率比手術(shù)治療稍低（26.2%vs27.8%），故尚無法確定哪種治療方案具有絕對優(yōu)勢；作者指出，血泡樣動(dòng)脈瘤較為少見，治療具有挑戰(zhàn)性，預(yù)后差。?開顱手術(shù)可能得到較好的術(shù)后即刻和長期的閉塞率，但血管內(nèi)介入治療更為安全，并且也可能帶來較好的治療效果。治療方法選擇需結(jié)合患者的意向、動(dòng)脈瘤特點(diǎn)和不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)效益比。?2.3血管內(nèi)治療血泡樣動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療常采用單純彈簧圈栓塞、單支架輔助彈簧圈栓塞、多支架輔助彈簧圈填塞、覆膜支架和血流導(dǎo)向裝置（FD）等。目前，血管內(nèi)治療的要點(diǎn)在于對載瘤動(dòng)脈的重建，而不是單純的瘤內(nèi)栓塞。一些栓塞技術(shù)及材料的改進(jìn)，如動(dòng)脈瘤栓塞時(shí)的“鉚釘”技術(shù)的應(yīng)用，結(jié)合金屬覆蓋率較高的支架，有利于載瘤動(dòng)脈內(nèi)膜的修復(fù)，降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率。覆膜支架理論上在保持病變動(dòng)脈通暢的情況下隔離了動(dòng)脈瘤，從而達(dá)到治愈的目的；已經(jīng)有很多成功的病例報(bào)道。但覆膜支架的順應(yīng)性較差，輸送支架過程中牽拉容易損傷血管壁引起術(shù)中出血；另外血泡樣動(dòng)脈瘤的載瘤動(dòng)脈血管條件復(fù)雜，支架釋放后貼壁不良易產(chǎn)生內(nèi)瘺。同時(shí)血泡樣動(dòng)脈瘤多毗鄰眼動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈及脈絡(luò)膜前動(dòng)脈等分支動(dòng)脈；如果定位不準(zhǔn)確，會(huì)引起支架段血管側(cè)支的閉塞；也有可能引發(fā)明顯的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致內(nèi)膜增生并致血管狹窄。因此，在血泡樣動(dòng)脈瘤治療過程中，選擇覆膜支架治療需慎重考慮。FD治療血泡樣動(dòng)脈瘤具有較高的有效性。閆亞洲等經(jīng)篩查最終納入14篇文獻(xiàn)（均為病例回顧性分析研究），共115例患者（120個(gè)血泡樣動(dòng)脈瘤），采用單個(gè)或重疊FD治療。結(jié)果顯示：完全閉塞率為69%，復(fù)發(fā)率為13%，再出血率為8%；手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率和病死率分別為29%和11%，長期預(yù)后良好率為86%。亞組分析顯示，與重疊FD支架治療血泡樣動(dòng)脈瘤相比，單FD支架治療的預(yù)后更好（P=0.02）；但兩者治愈率和手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。作者指出FD治療血泡樣動(dòng)脈瘤是安全、有效的，單FD支架治療的預(yù)后比重疊FD支架更好；高金屬覆蓋率的FD需要更加強(qiáng)調(diào)抗血小板治療，但過度的抗血小板治療可能增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。2.4手術(shù)治療雖然血管內(nèi)治療血泡樣動(dòng)脈瘤，特別是FD的應(yīng)用展示了良好的發(fā)展前景，但仍需要大量的病例觀察進(jìn)一步證實(shí)。目前在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)FD的應(yīng)用還受到限制，手術(shù)治療仍然是重要的選擇。手術(shù)治療常采用開顱平行載瘤動(dòng)脈直接夾閉動(dòng)脈瘤，載瘤動(dòng)脈縫合、動(dòng)脈瘤孤立術(shù)、顱內(nèi)外血管吻合后動(dòng)脈瘤夾閉或孤立術(shù)及包裹加固動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。Szmuda等對297例患者（手術(shù)117例、血管內(nèi)治療180例）的薈萃分析顯示，單純夾閉術(shù)的死亡率為12.5%，致殘率18.5%，術(shù)中出血率58.3%，術(shù)后出血率12.9%；包裹夾閉術(shù)的死亡率為10.4%，致殘率15.0%，術(shù)中出血率3.7%，術(shù)后出血率6.9%。血泡樣動(dòng)脈瘤直接夾閉常需要犧牲部分載瘤動(dòng)脈，對于動(dòng)脈瘤體較小、載瘤動(dòng)脈條件較好、無明顯動(dòng)脈粥樣硬化的血泡樣動(dòng)脈瘤，直接夾閉動(dòng)脈瘤，重塑載瘤動(dòng)脈的可能性是存在的。載瘤動(dòng)脈縫合及搭橋后動(dòng)脈瘤孤立術(shù)的操作難度相對較大，手術(shù)時(shí)間長，可作為備選治療方式。血泡樣動(dòng)脈瘤包裹聯(lián)合夾閉術(shù)的操作相對簡單、快捷，不會(huì)造成載瘤動(dòng)脈的狹窄，目前被認(rèn)為是一種有效的治療方式。包裹材料的選擇目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，常常是依據(jù)術(shù)者的習(xí)慣和理解。由于有包裹聯(lián)合夾閉術(shù)后出現(xiàn)動(dòng)脈瘤增大及再出血的報(bào)道，是否與包裹材料的選擇有關(guān)并無定論。常用的包裹材料有人工硬腦膜補(bǔ)片、肌肉片及自體筋膜等，剪裁的寬度應(yīng)盡量超出動(dòng)脈瘤頸而不影響分支血管，長度應(yīng)適度，方便操作；過長部分可在夾閉成功后適當(dāng)修剪。夾閉過程中應(yīng)及時(shí)調(diào)整動(dòng)脈瘤夾釋放的位置，避免夾閉不全或夾閉過度導(dǎo)致的瘤頸殘留及載瘤動(dòng)脈狹窄。?豐育功等曾報(bào)道2例采用自體硬腦膜包裹血泡樣動(dòng)脈瘤并取得成功的患者。本研究選擇腦膜建是考慮其具有較好的柔順性，0.3～0.7mm的厚度有利于包裹后充分及均勻的貼敷在血管及動(dòng)脈瘤頸壁，同時(shí)其粗糙面與病變區(qū)域的接觸，加之動(dòng)脈瘤頸部位用Teflon棉絮加固，可加速動(dòng)脈瘤頸周圍的粘連，可能對預(yù)防血泡樣動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)有效果。本例患者術(shù)后隨訪復(fù)查DSA顯示，載瘤動(dòng)脈形態(tài)穩(wěn)定，動(dòng)脈瘤無復(fù)發(fā)。?本研究將對其繼續(xù)隨訪，觀察長期的治療效果。對于血泡樣動(dòng)脈瘤的治療，無論是介入及手術(shù)治療均面臨極大的挑戰(zhàn)；血泡樣動(dòng)脈瘤的特點(diǎn)決定了術(shù)中極易發(fā)生動(dòng)脈瘤的破裂。因此，術(shù)前充分的評估及準(zhǔn)備尤為重要，包括與患者家屬的充分溝通。正確的診斷及側(cè)支循環(huán)代償情況的評估是介入及手術(shù)成功的關(guān)鍵。對于一些非典型的頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段非分叉部位的小而無動(dòng)脈瘤頸的動(dòng)脈瘤，也應(yīng)警惕血泡樣動(dòng)脈瘤的可能。DSA檢查的3D和動(dòng)態(tài)影像對于明確診斷及了解前交通動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)非常必要；術(shù)中的神經(jīng)電生理監(jiān)測可為術(shù)者提供有意義的信息。?依據(jù)這些信息，一旦術(shù)中動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂，可以決定臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈的時(shí)間或是否進(jìn)行顱內(nèi)外血管吻合。為了盡快控制出血，本例患者在開顱術(shù)前常規(guī)顯露同側(cè)頸動(dòng)脈，以備臨時(shí)阻斷用。通過3DDSA充分評估動(dòng)脈瘤的指向非常必要，瘤頂指向外側(cè)方的動(dòng)脈瘤在分離頸動(dòng)脈池的早期容易破裂；瘤頂指向上方的動(dòng)脈瘤常與額葉粘連，在牽拉額葉時(shí)極易破裂，因此常需要在軟膜下解剖分離、顯露動(dòng)脈瘤頸并安全地控制頸內(nèi)動(dòng)脈。瘤頂指向內(nèi)側(cè)的動(dòng)脈瘤雖然早期不易破裂，但術(shù)者的視野受限，常需要應(yīng)用開窗動(dòng)脈瘤夾進(jìn)行動(dòng)脈瘤的夾閉。另外尚需要對術(shù)中有可能用于搭橋的橈動(dòng)脈應(yīng)用超聲及Allen試驗(yàn)進(jìn)行評估，顯微吻合器械及可能用到的包裹材料都應(yīng)在開顱前準(zhǔn)備齊全。盡管手術(shù)及介入均可面臨術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)，但由于充分的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中精細(xì)操作，開顱手術(shù)對術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂局面的控制較介入相對容易掌控。血泡樣動(dòng)脈瘤的介入治療常需要在雙抗及肝素化條件下進(jìn)行；因此如術(shù)中發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂常會(huì)帶來災(zāi)難性的后果。充分的術(shù)前評估及準(zhǔn)備，選擇合適的治療策略及材料，術(shù)中輕柔操作，同樣也非常重要。一旦術(shù)中出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂，患者常首先出生命體征的改變；此時(shí)需要迅速中和肝素，在無球囊導(dǎo)引導(dǎo)管的情況下可壓迫同側(cè)頸總動(dòng)脈及必要的降血壓處理。如果是微導(dǎo)管突破動(dòng)脈瘤，應(yīng)該保持微導(dǎo)管現(xiàn)有的位置，避免回撤，快速彈簧圈填塞于載瘤動(dòng)脈外之后，緩慢回撤微導(dǎo)管瘤內(nèi)填充，填塞的彈簧圈常為啞鈴型；最后將半釋放的支架完全釋放覆蓋動(dòng)脈瘤。由于目前的微導(dǎo)管及彈簧圈比較柔軟，另外操作醫(yī)生對血泡樣動(dòng)脈瘤的高度重視和謹(jǐn)慎，術(shù)中微導(dǎo)管及彈簧圈刺破動(dòng)脈瘤的情況極少出現(xiàn)；而血泡樣動(dòng)脈瘤的破裂常出現(xiàn)在操作的其他環(huán)節(jié)，包括血管造影階段及支架釋放階段。因此，必要的球囊止血及覆膜支架補(bǔ)救方法，應(yīng)該在術(shù)前充分考慮。介入術(shù)中血泡樣動(dòng)脈瘤破裂的開顱手術(shù)補(bǔ)救，包括直視下開顱手術(shù)夾閉及必要時(shí)的搭橋手術(shù)，但時(shí)間上往往不允許。因此，復(fù)合手術(shù)室內(nèi)完成血泡樣動(dòng)脈瘤的處置，對于提高治療的安全性可能具有較好的前景。本研究通過對本例血泡樣動(dòng)脈瘤患者的診治過程總結(jié)分析及結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，得出以下幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)。（1）血泡樣動(dòng)脈瘤的診斷應(yīng)適度放寬；（2）在血管內(nèi)治療與手術(shù)治療均獲技術(shù)成功的同等條件下，術(shù)后血管內(nèi)治療患者的恢復(fù)要優(yōu)于手術(shù)治療；（3）手術(shù)治療對術(shù)中出血等危機(jī)的處置具有優(yōu)勢，術(shù)中出血死亡的可能性極?。唬?）對于血泡樣動(dòng)脈瘤的治療選擇，應(yīng)采用醫(yī)生最熟悉的技術(shù)，同時(shí)兼顧患者的意愿及經(jīng)濟(jì)狀況；（5）無論采用何種血管內(nèi)治療方法，術(shù)后均需要盡早復(fù)查；（6）開顱動(dòng)脈瘤包裹加固后夾閉操作簡單、費(fèi)用低，是治療血泡樣動(dòng)脈瘤的一種有效方法；（7）血流導(dǎo)向裝置可能具有良好的應(yīng)用前景，特別是對未破裂血泡樣動(dòng)脈瘤的治療。總之，頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段血泡樣動(dòng)脈瘤是一種特殊類型的復(fù)雜動(dòng)脈瘤，術(shù)前應(yīng)綜合考慮患者的年齡、Hunt-Hess分級、動(dòng)脈瘤的指向及經(jīng)濟(jì)狀況等因素制定治療方案；了解血泡樣動(dòng)脈瘤的演變過程，充分的術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)成功的關(guān)鍵。?來源：王智,尹萍,江元龍,叢宸,高雪婷,王炳昊,徐勇剛.頸內(nèi)動(dòng)脈血泡樣動(dòng)脈瘤的診治1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].臨床神經(jīng)外科雜志,2020,17(05):505-510.

開顱手術(shù)由神經(jīng)外科醫(yī)生進(jìn)行; 一些人接受了顱底手術(shù)的額外培訓(xùn)。神經(jīng)外科醫(yī)生可以與頭頸部，耳科，眼部腫瘤和重建外科醫(yī)生合作。特別是如果患者的情況復(fù)雜。 手術(shù)前會(huì)發(fā)生什么？ 在醫(yī)生辦公室，您將與神經(jīng)外科醫(yī)生一起檢查手術(shù)并有時(shí)間提問。簽署同意書并完成文書工作，以告知外科醫(yī)生您的病史（例如，過敏，藥物，麻醉反應(yīng)，既往手術(shù)）。手術(shù)前幾天，您將進(jìn)行相應(yīng)的檢查（例如，心電圖，胸部X光檢查和血液檢查），以確保您在安全的情況下接受手術(shù)治療。 重要的是，您通常至少在手術(shù)前1周停止使用所有非甾體類抗炎藥（Naproxen，Advil等）和血液稀釋劑（香豆素，肝素，阿司匹林，Plavix等）。此外，在手術(shù)前1周和手術(shù)后2周戒煙，忌咀嚼煙草和飲酒，因?yàn)檫@些活動(dòng)會(huì)導(dǎo)致出血問題。 如果計(jì)劃進(jìn)行影像引導(dǎo)手術(shù)，將在手術(shù)前安排MRI。基準(zhǔn)點(diǎn)（小標(biāo)記）可以放在前額和耳后。標(biāo)記有助于將術(shù)前MRI與圖像引導(dǎo)系統(tǒng)對齊?；鶞?zhǔn)點(diǎn)必須保持在原位，并且在手術(shù)前不能移動(dòng)或移除，以確保掃描的準(zhǔn)確性。 手術(shù)前一晚半夜12點(diǎn)后不要進(jìn)食或飲水。 手術(shù)的早晨 淋浴使用抗菌肥皂。穿著剛洗過的寬松衣服，病號服統(tǒng)一發(fā)放。 穿平底鞋，背面封閉。 如果您有指導(dǎo)在手術(shù)當(dāng)天早晨服用常規(guī)藥物，請用少量水漱口，提前2小時(shí)。 去除化妝品，發(fā)夾，接觸，身體穿孔，指甲油等。 將所有貴重物品和珠寶留在家中。 帶上藥物清單，包括劑量和通常服用的時(shí)間。 提前列出對藥物或食物過敏的清單。 患者在手術(shù)當(dāng)天早晨住院。護(hù)士將解釋術(shù)前過程并討論您可能遇到的任何問題。麻醉師會(huì)與您交談，解釋麻醉的影響及其風(fēng)險(xiǎn)。 手術(shù)期間會(huì)發(fā)生什么？ 根據(jù)所治療的潛在問題，手術(shù)可能需要3到5個(gè)小時(shí)或更長時(shí)間。 步驟1：為患者做好準(zhǔn)備 您將躺在手術(shù)臺(tái)上并進(jìn)行全身麻醉。一旦你睡著了，你的頭部被放置在一個(gè)3針顱骨固定裝置中，該裝置連接到桌子上并且在手術(shù)期間保持頭部絕對靜止。 .患者的頭部放置在一個(gè)三針顱骨夾中，在精細(xì)的腦部手術(shù)過程中，頭部絕對保持頭部。沿著皮膚切口線。 如果使用圖像引導(dǎo)，您的頭部將在紅外攝像機(jī)中注冊，以將“真實(shí)患者”與從MRI掃描創(chuàng)建的3D計(jì)算機(jī)模型相關(guān)聯(lián)。該系統(tǒng)用作GPS，以幫助計(jì)劃開顱手術(shù)并定位病變。儀器由相機(jī)檢測并顯示在計(jì)算機(jī)型號上。 步驟2：做皮膚切口 頭皮的切口區(qū)域用防腐劑制備。皮膚切口通常在發(fā)際線后面進(jìn)行。使用頭發(fā)保留技術(shù)，其中沿著所提出的切口僅僅2.5厘米寬的區(qū)域被剃毛。有時(shí)整個(gè)切口區(qū)域可能會(huì)被刮。 步驟3：進(jìn)行開顱手術(shù)，打開顱骨 將皮膚和肌肉從骨頭上抬起并向后折疊。接下來，用鉆頭在頭骨上制作小鉆孔。鉆孔允許進(jìn)入稱為開顱器的特殊鋸。與使用拼圖類似，外科醫(yī)生切割骨窗的輪廓。將切開的骨瓣抬起并移除以暴露稱為硬腦膜的大腦保護(hù)性覆蓋物。骨瓣安全地放在一邊，并在手術(shù)結(jié)束時(shí)更換。 .使用稱為開顱器的特殊鋸切割開顱手術(shù)。移除骨瓣以顯示大腦的保護(hù)性覆蓋物，稱為硬腦膜 步驟4：暴露大腦 打開硬腦膜以暴露大腦。牽開器可用于輕輕打開大腦和頭骨之間的走廊。神經(jīng)外科醫(yī)生使用稱為放大鏡的放大眼鏡或手術(shù)顯微鏡來觀察精細(xì)的神經(jīng)和血管。 .打開硬腦膜并向后折疊以暴露大腦。 第五步：糾正問題 封閉在骨頭內(nèi)側(cè)，大腦不能輕易移到一邊進(jìn)入并修復(fù)問題。神經(jīng)外科醫(yī)生使用各種非常小的器械在大腦深處工作。這些包括長柄剪刀，解剖器和鉆頭，激光器和超聲波吸氣器（使用細(xì)水射流來打破腫瘤并吸取碎片）。在某些情況下，誘發(fā)電位監(jiān)測用于刺激特定的顱神經(jīng)，同時(shí)在大腦中監(jiān)測反應(yīng)。這樣做是為了在手術(shù)期間保持神經(jīng)的功能。 步驟6：關(guān)閉開顱術(shù) 在移除或修復(fù)問題后，移除任何牽開器，并用縫合線閉合硬腦膜。將骨瓣放回原位，用小板和螺釘固定在顱骨上。小板和螺釘保持永久性以支撐該區(qū)域，有時(shí)它們可以在您的皮膚下感覺到。可以將排水管放置在皮膚下幾天以從該區(qū)域移除血液或流體。將肌肉和皮膚縫合在一起。將柔軟的消毒棉墊敷料放在切口上。 .更換骨瓣并用小板和螺釘固定到頭骨上。 手術(shù)后會(huì)發(fā)生什么？ 手術(shù)后，當(dāng)患者從麻醉中醒來時(shí)，患者將被帶到恢復(fù)室，在那里監(jiān)測生命體征。呼吸管（呼吸機(jī)）通常保持在原位，直到患者完全從麻醉中恢復(fù)。接下來，患者將被轉(zhuǎn)移到神經(jīng)科學(xué)重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行密切監(jiān)測。 患者經(jīng)常被要求移動(dòng)您的手臂，手指，腳趾和腿。護(hù)士會(huì)用手電筒檢查你的瞳孔，然后問一些問題，比如“你叫什么名字？”。 手術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)惡心和頭痛。藥物可以控制這些癥狀。根據(jù)腦外科手術(shù)的類型，可以給予類固醇藥物（控制腦腫脹）和抗驚厥藥物（以防止癲癇發(fā)作）。 根據(jù)手術(shù)和任何并發(fā)癥，住院時(shí)間從2-3天或2周不等。

一、加強(qiáng)通風(fēng)消毒 1.摘除醫(yī)療機(jī)構(gòu)建筑物門口處設(shè)置的防風(fēng)保溫隔簾，加強(qiáng)門急診、病房等公共區(qū)域通風(fēng)換氣。 2.加強(qiáng)通風(fēng)系統(tǒng)管理。使用集中空調(diào)的應(yīng)關(guān)閉回風(fēng)，加大新風(fēng)。如出現(xiàn)新冠肺炎疑似或確診病例，要立即停用集中 通風(fēng)系統(tǒng)并進(jìn)行終末消毒，采取安全替代措施保證室溫。 3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)各科、各室通風(fēng)換氣。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)住院患者酌情開窗通風(fēng)，保持空氣清新。 4.嚴(yán)格落實(shí)消毒規(guī)范。加強(qiáng)發(fā)熱門診、急診、候診大廳、廁所和走廊、電梯等公共區(qū)域清潔消毒和病房終末消毒。 二、嚴(yán)格人員管控 5.嚴(yán)格落實(shí)體溫監(jiān)測要求。所有進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員必須做到100%測量體溫，發(fā)熱人員100%進(jìn)行登記并引導(dǎo)到發(fā)熱門診就診。 6.嚴(yán)格落實(shí)就診人員信息登記要求。督促就診人員如實(shí)填寫姓名、身份證號、在京居住地、手機(jī)號碼等基礎(chǔ)信息。 7.嚴(yán)格落實(shí)住院患者癥狀監(jiān)測要求?？沾草^多的醫(yī)院，應(yīng)主動(dòng)調(diào)整住院床位安排，減少多名住院者同處一室的情況。 科室要加強(qiáng)排查，每天上下午各為患者測量一次體溫，對出現(xiàn)發(fā)熱或呼吸道癥狀患者，及時(shí)組織檢查診斷，發(fā)現(xiàn)疑似病例要立即采取隔離、報(bào)告和排查等相關(guān)措施。 8.嚴(yán)格落實(shí)探視人員管理要求。疫情期間，要對醫(yī)院探視做出利于院感防控的調(diào)整，盡量采取視頻方式探視。確需探視的，嚴(yán)格限定人數(shù)和時(shí)間，人數(shù)限1 人，時(shí)間控制在30分鐘以內(nèi)。有發(fā)熱或呼吸道癥狀的人員，在未排除新冠病毒 感染情況下，不得安排進(jìn)病房探視。 9.嚴(yán)格落實(shí)陪護(hù)人員管理要求。疫情期間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡量減少陪護(hù)人員。因病情需要確需陪護(hù)的，應(yīng)固定1 名陪 護(hù)人員，實(shí)行一患一護(hù)，做好信息登記，明確活動(dòng)區(qū)域，督促其佩戴口罩、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，并與患者一同開展體溫和呼吸道癥狀監(jiān)測。 10.嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療輔助人員等穿工作服進(jìn)休息室、在污染區(qū)飲水、就餐，避免無防護(hù)條件下交談。 11.嚴(yán)格落實(shí)全員培訓(xùn)要求。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合院感防控的普遍要求和本次疫情特點(diǎn)，面向衛(wèi)技人員、管理人員和保安、保潔、護(hù)工等輔助人員開展全員培訓(xùn)，不留空白，不留死角，提高全員防控院感的技能。 三、嚴(yán)防院內(nèi)交叉感染 12..盡量避免與他人接觸。為防止醫(yī)務(wù)人員因社交而將感染風(fēng)險(xiǎn)帶入醫(yī)療機(jī)構(gòu)，所有醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)婉拒和謝絕非必須的交往交流聚會(huì)活動(dòng)，保證家人安全、同事安全、患者安全和醫(yī)院安全。外地返京醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)向所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告，并居家隔離觀察14 天。目前仍在湖北的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)繼續(xù)執(zhí)行當(dāng)?shù)睾捅臼杏嘘P(guān)規(guī)定，暫緩返京。 13.控制門急診大廳等公共空間人員密度。導(dǎo)醫(yī)和保安人員保持適宜數(shù)量，有效疏導(dǎo)人員，避免1 米以內(nèi)近距離接觸。 14.嚴(yán)格落實(shí)1 米線間隔要求。加強(qiáng)掛號、候診、繳費(fèi)、檢查、取藥等排隊(duì)區(qū)域引導(dǎo)，推行電子支付方式。落實(shí)慢病 患者長期處方規(guī)定，明確診斷并需要長期用藥的，按照《北京市衛(wèi)生健康委員會(huì)北京市醫(yī)療保障局關(guān)于新型冠狀病毒感染的肺炎疫情期間門診開藥有關(guān)問題的通知》要求執(zhí)行。 15.嚴(yán)控人員聚集。嚴(yán)格控制各類人員到其他科室、部門走動(dòng)，盡量使用電話、視頻等方式研究部署工作、溝通解決問題。不在狹小封閉空間召開多人參加的會(huì)議。 16.嚴(yán)控集體用餐。落實(shí)分時(shí)段就餐，加大就餐座位間距，宜同向排列，避免面對面就餐，就餐時(shí)應(yīng)盡量避免交談交流。提倡為臨床一線工作人員送餐。嚴(yán)格控制住院患者及陪護(hù)人員到食堂就餐的區(qū)域、時(shí)間，做到合理分區(qū)、限流。