發(fā)表于中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志2009年10期中國(guó)分類號(hào)：R713.42 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A[摘要] 目的 探討大子宮經(jīng)陰道切除術(shù)的手術(shù)方法及臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 對(duì)2005-2007年收治的60例大子宮施行經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)，術(shù)中通過擴(kuò)大陰道壁切口；使用冷光源拉鉤壓出子宮前壁嵌頓肌瘤；采用多種碎瘤方法切除子宮。結(jié)果 60例均順利經(jīng)陰道完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間58±10分鐘，出血200±75ml，切除子宮稱重460±50克，平均住院7天，術(shù)后6周復(fù)診：陰道切口愈合好。結(jié)論 非脫垂大子宮如子宮活動(dòng)度好，恥骨弓角度大，陰道寬松，通過熟練的陰道操作技術(shù)，施行經(jīng)陰道子宮切除術(shù)是安全、可行的。[關(guān)鍵詞] 大子宮、陰道式切除 我院自2005年1月-2007年12月，對(duì)60例大子宮（如孕12-18周）施行陰式子宮切除術(shù)，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下：1.資料與方法1.1一般資料 2005年1月-2007年12月，共選擇子宮增大如孕12-18周、活動(dòng)度好、恥骨弓角度>90、陰道寬松的非脫垂子宮病變患者60例，其中子宮肌瘤50例，子宮肌瘤合并子宮腺肌瘤10例，合并卵巢囊腫18例，均無腹部手術(shù)史。平均年齡45.5歲（41-57歲），術(shù)前排除宮頸、子宮內(nèi)膜、卵巢惡性病變，均于術(shù)前B超測(cè)量子宮大小及肌瘤部位、形態(tài)、大小、數(shù)量，術(shù)前陰道沖洗上藥3天，行腸道準(zhǔn)備。1.2手術(shù)方法 1)選取腰硬聯(lián)合麻醉后，取膀胱截石位，頭低15，下肢充分外展，臀部超出手術(shù)床10cm，高度略低于手術(shù)者肩部水平。小陰唇外展縫合，紗布覆蓋肛門后，以治療巾覆蓋陰道口水平固定。2）導(dǎo)尿后牽拉宮頸，于膀胱宮頸間隙及直腸宮頸間隙注射1：30垂體后葉素30ml，環(huán)形切開陰道前后壁至宮頸筋膜，前唇于膀胱橫溝下 0.3-0.5cm或前唇切口距宮頸外口1.5cm ，后唇切口距宮頸外口2.5cm 。如切口窄小，于陰道前壁推開膀胱，倒T型切開陰道前壁2cm， 擴(kuò)大手術(shù)切口。3）以側(cè)彎組織剪沿宮頸管銳性分離膀胱宮頸間隙達(dá)反折腹膜，剪開腹膜，水平向兩側(cè)剪開切口約4cm, 4號(hào)絲線縫合腹膜做牽引標(biāo)志，子宮向外上方提拉，組織鉗鉗夾陰道后壁組織垂直向下牽拉，于切口處剪開，直達(dá)反折腹膜，入盆腔。4）電切宮頸兩端陰道粘膜層后，主骶韌帶一并鉗夾，切斷縫扎，殘端組織保留1cm以上。5）如遇前壁肌瘤較大、位置較低，子宮牽拉受阻，兩側(cè)宮旁暴露困難時(shí)，以光源拉鉤置于瘤體前上方，以恥骨為支點(diǎn)壓出瘤體，電切肌層，挖出肌瘤，使宮體下降。6）鉗夾切斷子宮動(dòng)靜脈雙重縫扎。7）由于非脫垂大子宮很難將宮底翻出，使用卵巢固有韌帶鉤鉗，用左手中食指觸摸子宮后壁，右手執(zhí)鉤型鉗于手指與子宮后壁之間，鉗尖向內(nèi)緩慢伸入，繞過子宮角轉(zhuǎn)向前方，將卵巢固有韌帶、輸卵管、圓韌帶一并鉤住向下牽拉，撐開鉗柄，鉗間鉗夾切斷，取出鉤形鉗，雙重縫扎留線。8）如遇卵巢囊腫時(shí)可一并行囊腫剝除術(shù)或附件切除術(shù)。9）由于子宮大、牽出困難時(shí)，可行子宮縱形剖開，逐個(gè)剝除肌瘤，或采用碎瘤法、分段切開子宮法縮小子宮體積，牽出一側(cè)宮體后，逐步斷扎對(duì)側(cè)各組織，此時(shí)防止?fàn)坷^度，組織裂傷或血管斷裂回縮引起出血。10）牽拉兩側(cè)附件殘端留線，可清楚探查各殘端情況。11）牽拉腹膜線自兩側(cè)角向中間縫合陰道壁及腹膜組織，穿過骶主韌帶。中間單邊鎖扣縫合，留口0.5cm，置盆腔引流管1根。12）鹽水沖洗陰道，碘伏再次消毒，填塞干紗布2塊，24-48小時(shí)取出。2結(jié)果60例非脫垂大子宮全部經(jīng)陰道切除成功，無一例損傷膀胱、直腸或中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間50-130分鐘（58±10分鐘），出血80-400ml（200±75ml），切除子宮重290-860克（460±50g），單個(gè)肌瘤最大8cm。住院4-9天，平均6.5±2.1天。18例施行單側(cè)或雙側(cè)附件手術(shù)。無陰道裂傷，24小時(shí)拔除引流管，24小時(shí)引流液平均80ml，48小時(shí)拔尿管。術(shù)后2個(gè)月隨訪，陰道殘端愈合好，均無息肉發(fā)生。2.討論按美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)：子宮大于孕10周或重量大于280克為大子宮。目前大子宮切除有四種途徑：經(jīng)腹、經(jīng)陰道、經(jīng)腹腔鏡及腹腔鏡輔助下經(jīng)陰子宮全切術(shù)?？紤]到腹腔鏡手術(shù)麻醉費(fèi)用、器械費(fèi)用居高不下，目前多數(shù)醫(yī)院和病人更愿意接受經(jīng)陰道子宮切除手術(shù)：該手術(shù)創(chuàng)傷小，腸道干擾少，術(shù)后疼痛輕，康復(fù)快，體表不留瘢痕，費(fèi)用低廉[1]。3.1手術(shù)適應(yīng)證 非脫垂子宮體積小于孕12-14周、重量在600g以下，經(jīng)陰道切除子宮是安全的[2]。隨著陰式手術(shù)器械及手術(shù)方法的不斷改進(jìn)，以及手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的積累，切除子宮體積如孕14-20周大小也是安全可行的[3]。因此，子宮大小已不是陰式手術(shù)成功與否的一個(gè)絕對(duì)因素，子宮的活動(dòng)度、陰道彈性、骨盆寬度則更為重要[4]。有文獻(xiàn)報(bào)道如孕22周稱重2600g子宮經(jīng)陰道切除[5]。 當(dāng)子宮活動(dòng)度好時(shí)，即使子宮體積大，因?qū)m體能在麻醉后被牽拉至陰道口，在良好的暴露下，也能完成手術(shù)。但當(dāng)切斷主骶韌帶后，由于前壁肌瘤位置低而發(fā)生嵌頓時(shí)，無法使宮體下降，可先離斷空間大的一側(cè)子宮動(dòng)靜脈，使用光源拉鉤，放置于肌瘤的前上方，以恥骨為支點(diǎn)，向外壓出、暴露肌瘤，電切取出肌瘤后，可順利牽拉下子宮，完成手術(shù)。本組資料子宮均大于12孕周，活動(dòng)度好，陰道、骨盆寬敞。其中10例合并子宮下段的前壁大肌瘤，最大直徑約8cm，我們均采用此方法，順利切除子宮，切除子宮稱重最重達(dá)860g。3.2手術(shù)技巧及注意事項(xiàng) 盡管目前多認(rèn)為大于12孕周的子宮可經(jīng)陰道安全切除，但子宮越大，手術(shù)將越困難，術(shù)中出血及副損傷的危險(xiǎn)也將上升。因此，我們除嚴(yán)格按照非脫垂子宮經(jīng)陰手術(shù)操作，還應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：1）術(shù)野暴露充分，防止污染：術(shù)前除會(huì)陰體縫合紗布遮蓋肛門，還應(yīng)以治療巾覆蓋陰道口水平以下超出手術(shù)床面10cm，防止術(shù)中腸道污染?？紤]子宮體積大，為防止游離子宮取出困難或陰道壁裂傷，我們可推開膀胱，倒“T”形切開陰道前壁2cm以擴(kuò)大手術(shù)切口。2）充分游離主骶韌帶旁陰道壁組織，使鉗夾主骶韌帶后，保留1cm以上殘端組織，防止多次牽引宮體時(shí)縫線滑脫。3）充分利用光源拉鉤：當(dāng)前壁或側(cè)壁肌瘤位置低，阻止宮體下降時(shí)，可利用光源拉鉤翹出肌瘤，在良好照明下切開剔出肌瘤，牽拉出子宮。當(dāng)圓韌帶或漏斗韌帶短、彈性差時(shí)，即使使用卵巢固有韌帶鉤鉗，由于操作位置深，極易損傷周圍組織或鉗夾不到位，發(fā)生血管回縮引起不必要的大出血，此時(shí)光源拉鉤不僅可暴露術(shù)野，也可提供充分照明，提高手術(shù)安全性。4）應(yīng)盡可能多的經(jīng)陰道向上處理宮旁組織：如處理完子宮動(dòng)靜脈后，子宮還可以向下牽引，并能暴露宮旁組織，因大子宮宮旁血運(yùn)豐富，闊韌帶延長(zhǎng)，最好仍向上鉗夾斷扎，防止鉤形鉗鉤取附件區(qū)組織過多，斷扎困難，或切開子宮取瘤時(shí)出血增多。5）如宮體大取出困難時(shí)，可離斷宮頸后，沿肌瘤方向縱行劈開宮體，通過螺旋鉤固定瘤體，剝除肌瘤。當(dāng)肌瘤>8cm時(shí)，碎塊切除。取出一側(cè)宮體時(shí)，切忌牽拉過度，引起對(duì)側(cè)闊韌帶區(qū)血管撕裂出血。6）保留附件殘端縫線：非脫垂子宮切除后，腸管填充于盆腔底部，各殘端回縮至盆壁側(cè)，不易暴露，止血困難。當(dāng)牽拉最深部位殘端留線時(shí)，同側(cè)各殘端清楚暴露，探查徹底，縮短手術(shù)時(shí)間。7）縫合陰道壁，最好自兩端向中間縫合，這樣更易暴露兩端腹膜及主骶韌帶殘端及陰道壁，防止自右向左縫合時(shí)，左側(cè)端因暴露不充分，縫線損傷膀胱引起膀胱陰道瘺或縫合脫垂輸卵管傘端引起腹腔內(nèi)出血，我院在2003年剛開展經(jīng)陰子宮手術(shù)時(shí)，發(fā)生2例手術(shù)并發(fā)癥:陰道殘端可吸收鋒線穿過膀胱壁，術(shù)后8天出現(xiàn)陰道漏尿，經(jīng)膀胱鏡檢查確診為膀胱陰道瘺，行經(jīng)陰道膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)，15天后痊愈出院。另一例術(shù)后12小時(shí)腹腔內(nèi)出血，失血性休克，開腹探查發(fā)現(xiàn)：縫合陰道殘端時(shí)，損傷脫垂輸卵管傘端引起腹腔內(nèi)出血3000ml,以上失誤易在開展陰式手術(shù)早期發(fā)生。參考文獻(xiàn)[1]Miskry T,Magos A Randomized,prospective,double-blind comparison of abdominal and vaginal hydterectomy in women without uterovaginal prolapse[J]Acta obstet Gynecol Scand 2003,82(4):351-358[2]Hoffman MS,Deceasare S,Kalter C.Abdominal hysterectomy versus transvaginal morcellation for the removal of enlarged uteri Am J obstet Gynecol 1994,171(2):309-315[3]魯永鮮 張素梅 劉昕等大子宮經(jīng)陰道切除術(shù)25例臨床分析 [J]中華婦產(chǎn)科雜志 1999，34（8）：453[4]魯永鮮 劉昕 張素梅等 非脫垂大子宮經(jīng)陰道切除98例臨床研究 解放軍醫(yī)學(xué)雜志 2001，26（5）：383-389[5]陳德新 張毅 改良式非脫垂大子宮經(jīng)陰道全切術(shù)67例分析 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志 2007，23（1）：28-29

近年來，女性不孕就診患者有逐年增加趨勢(shì)［1］，不孕原因復(fù)雜，由于以往的檢查手段具有一定的局限性，很多患者經(jīng)過多次檢查仍不能明確原因。我院自2005年5月-2010年4月采用宮腹腔鏡聯(lián)合診斷治療女性不孕80例，收到較好的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下：1.資料與方法1.1臨床資料 80例不孕患者中，原發(fā)不孕42例，平均年齡33.27（24～44）歲，平均不孕時(shí)間4.7年（1～10年）；繼發(fā)不孕38例，平均年齡34.17歲(23～48)歲，平均不孕時(shí)間5.2年（1～16年）。所有患者術(shù)前均行輸卵管油造影（HSG），排除生殖道畸形及炎癥、免疫問題和男方精液異常等。1.2手術(shù)方法 選擇月經(jīng)干凈1～7天施術(shù)。患者取膀胱截石位，均行氣管插管全身麻醉。①正確選擇置鏡切口位置，防止穿刺損傷盆腔臟器。置入腹腔鏡，檢查盆、腹腔情況。②宮腔鏡檢查:如子宮雙側(cè)輸卵管暴露良好，在腹腔鏡監(jiān)視下行宮腔鏡檢查。先行宮頸管、宮腔的檢查，尤其觀察兩側(cè)輸卵管開口情況，可直接實(shí)施兩側(cè)宮腔粘連松解術(shù)、宮腔息肉摘除術(shù)等，以暴露輸卵管開口，盡可能不損傷宮腔內(nèi)膜。③腹腔鏡手術(shù)：a.盆腔粘連松解術(shù)，順序依次為盆腹壁、宮底及圓韌帶、子宮前后壁、沿輸卵管方向至兩側(cè)闊韌帶后葉b.輸卵管整形術(shù)、輸卵管傘端狹窄松解術(shù)、輸卵管傘端造口術(shù)等c.子宮內(nèi)膜異位病灶切除術(shù)、電灼術(shù)：切除闊韌帶后葉異位病灶或松解卵巢粘連術(shù)時(shí)，一定打開闊韌帶后葉，暴露輸卵管后，方能施術(shù)。d.子宮肌瘤剔除術(shù) 在宮角部位的肌瘤切口選擇合適，縫扎深度不易過深，縫合后不影響輸卵管間質(zhì)部走形。e.卵巢囊腫剝除術(shù)：盡量避免使用單極電凝電灼創(chuàng)面，減少卵巢的損傷。使用縫合技術(shù)完成卵巢成形術(shù)。f.多囊卵巢打孔術(shù)。④宮腔鏡下輸卵管插管加壓通液術(shù)，將3F導(dǎo)管套入5.5F導(dǎo)管中，將5.5F導(dǎo)管放置輸卵管開口水平方向旁開1-2cm，將3F導(dǎo)管插入輸卵管開口，注入稀釋亞甲藍(lán)，腹腔鏡觀察輸卵管及傘端是否有亞甲藍(lán)液流出，如為角部梗阻，將cook導(dǎo)絲放入3F導(dǎo)管內(nèi)小心置入輸卵管間質(zhì)部，腹腔鏡下觀察，防止子宮角穿孔。多次抽動(dòng)導(dǎo)絲行疏通術(shù)后，退出導(dǎo)絲，再次通液，以明確輸卵管是否通暢。最后充分沖洗盆腔，創(chuàng)面噴灑透明脂酸鈉防粘連膠。術(shù)后隨訪1-2年，隨訪67例，失訪13例。隨訪率83.75%。1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用x2檢驗(yàn)，p<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 結(jié)果2.1 腹腔鏡檢查結(jié)果80例不孕癥患者中，盆腔炎37例，子宮內(nèi)膜異位癥30例，發(fā)病率分別為46.25%（37/80）、37.50%(30/80)，盆腔炎和子宮內(nèi)膜異位癥是不孕癥主要病因，其它還有多囊卵巢6例，盆腔結(jié)核3例，子宮肌瘤3例，卵巢囊腫1例。37例盆腔炎中，并發(fā)盆腔粘連35例、輸卵管阻塞33例,二者的發(fā)病率分別為94.59%（35/37）、89.19%（33/37）；子宮內(nèi)膜異位癥并發(fā)盆腔粘連17例，輸卵管阻塞15例,二者的發(fā)病率分別為56.67%（17/30）、50.00%（15/30）。2.3 宮腹腔鏡聯(lián)合實(shí)施手術(shù)情況 80例不孕患者手術(shù)時(shí)間55±17min,術(shù)中出血80±13ml,完成盆腔粘連松解術(shù)55例，輸卵管整形術(shù)40例，輸卵管傘端造口術(shù)25例，輸卵管傘端狹窄松解術(shù)10例，宮腹腔鏡下COOK導(dǎo)絲輸卵管疏通術(shù)10例，子宮內(nèi)膜異位病灶切除、電灼術(shù)共20例，多囊卵巢打孔術(shù)6例，子宮肌瘤剔除術(shù)3例，卵巢畸胎瘤剝除術(shù)1例；宮腔鏡粘連分離術(shù)4例，子宮內(nèi)膜息肉摘除術(shù)4例，無一例手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。2.2子宮輸卵管碘液造影（HSG）與腹腔鏡下輸卵管通液結(jié)果比較 80例患者中，HSG診斷雙側(cè)輸卵管梗阻30例，腹腔鏡檢查符合者25例，符合率83.3%；HSG診斷單側(cè)輸卵管梗阻者26例，腹腔鏡檢查符合24例，符合率84.6%。2.4盆腔炎及子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者治療前后輸卵管情況比較 37例盆腔炎不孕患者術(shù)前證實(shí)輸卵管梗阻54條，梗阻率72.97%（54/74），治療通暢42條，復(fù)通率為77.78%(42/54)。子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者30例，術(shù)前輸卵管梗阻18條,梗阻率30.00%（18/60），（p<0.05）治療通暢11條，復(fù)通率為61.11%(11/18) （p>0.05）；總復(fù)通率為67.95%。2.4 術(shù)后受孕情況 術(shù)后隨訪1～2年，隨訪到67例，共妊娠21例。子宮內(nèi)膜異位癥患者妊娠13例，其中自然受孕11例（2例宮外孕），IUI 1例，促排卵1例；盆腔炎組妊娠8例，IUI 1例，IVF-ET 4例（其中宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠1例），促排卵1例，2例自然受孕（1例宮外孕）。3.討論3.1宮腹腔鏡檢查不孕癥病因情況 通過對(duì)80例不孕癥患者行宮、腹腔鏡聯(lián)合檢查，發(fā)現(xiàn)盆腔炎（發(fā)病率46.25%）為本組資料第一位病因，子宮內(nèi)膜異位癥（發(fā)病率37.50%）位居第二。二者并發(fā)盆腔粘連分別為94.59%（35/37）、56.67%（17/30），與范光升【2】等報(bào)道結(jié)果相似。盆腔粘連表現(xiàn)為輸卵管周圍粘連、扭曲、折角、傘端閉鎖、積水，卵巢包裹、甚至大網(wǎng)膜與腸管、子宮、腹壁粘連，嚴(yán)重影響精子的運(yùn)送及排卵、拾卵，直接導(dǎo)致不孕，可見盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥是引起女性不孕的重要原因，盆腔炎組中發(fā)生輸卵管阻塞72.97%（54/74），明顯高于在內(nèi)異癥組中的發(fā)生率30.00%（18/60），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05)，盆腔炎比子宮內(nèi)膜異位癥更易引起輸卵管的病變【3】。孫愛軍【4】等報(bào)道各盆腔粘連組輸卵管梗阻、積液/積膿的發(fā)生率亦與盆腔粘連的嚴(yán)重程度成正比。提示臨床中應(yīng)重視盆腔炎的規(guī)范治療，減少盆腔粘連、輸卵管病變的發(fā)生，降低不孕癥的發(fā)生率。 3.2宮腹腔鏡聯(lián)合在不孕癥中的作用 腹腔鏡可以全面觀察盆、腹腔情況，清晰了解子宮、輸卵管、卵巢的形態(tài)及盆腔的病變，并同時(shí)可以實(shí)施多種腹腔鏡手術(shù)，以恢復(fù)輸卵管、卵巢的正常解剖關(guān)系，達(dá)到治療不孕癥的目的；宮腔鏡可以全面觀察宮頸、宮腔及輸卵管開口情況，不僅了解子宮內(nèi)膜狀態(tài)同時(shí)還可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)病變，如宮腔粘連、內(nèi)膜息肉等，可在腹腔鏡監(jiān)視下安全實(shí)施宮腔鏡手術(shù)。當(dāng)存在輸卵管間質(zhì)部梗阻時(shí)，可通過宮腹腔鏡聯(lián)合COOK導(dǎo)絲疏通輸卵管，動(dòng)態(tài)觀察輸卵管通暢情況。本組資料顯示，兩側(cè)輸卵管均通暢HSG診斷24例，宮腹腔鏡下診斷33例，相符率為72.7%，HSG診斷兩側(cè)輸卵管梗阻30例，宮腹腔鏡符合25例，符合率83.33%?？紤]HSG時(shí)疼痛引起的輸卵管痙攣、或造影劑注射導(dǎo)管放置不當(dāng)、推注碘油壓力不足或輸卵管開口處息肉、粘連等，可影響碘油通過輸卵管，或碘油通過傘端，流入盆腔包裹內(nèi)，影響造影劑的彌散，均可造成輸卵管梗阻假象。有學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)HSG證實(shí)為輸卵管通暢時(shí)，僅存5%的可能為輸卵管梗阻，而當(dāng)HSG證實(shí)為輸卵管梗阻時(shí)，有可能60%為輸卵管通暢【5】。宮腹腔鏡彌補(bǔ)了HSG以上不足，但HSG仍然是我們行不孕癥腹腔鏡手術(shù)前的必要檢查之一，仍具有較高臨床價(jià)值。本資料顯示輸卵管梗阻72條，經(jīng)手術(shù)治療后通暢53條，復(fù)通率為67.95%。隨訪1-2年，13例失訪，總?cè)焉锫?1.34%，與陸堅(jiān)報(bào)道相似【6】。同時(shí)我們也看到，發(fā)生宮外孕4例，因此，當(dāng)輸卵管積水病程長(zhǎng)、輸卵管病變嚴(yán)重者，不應(yīng)盲目追求復(fù)通率而增加術(shù)后異位妊娠的發(fā)生，術(shù)中應(yīng)果斷行病變輸卵管凝斷術(shù)，術(shù)后及早行IVF助孕治療。同時(shí)資料顯示子宮內(nèi)膜異位癥患者術(shù)后妊娠例數(shù)高于盆腔炎組，提示內(nèi)膜異位癥的不孕原因是多方面的，除了輸卵管梗阻和卵巢無排卵外，還與腹腔液中前列腺濃度高有關(guān)，在腹腔鏡下充分沖洗，降低前列腺濃度，提高了受孕率。綜上所述，宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，在一次麻醉下，不僅可對(duì)不孕原因全面評(píng)價(jià)、明確診斷，并可同時(shí)治療，手術(shù)安全，輸卵管復(fù)通率高，術(shù)后妊娠率明顯改善，臨床值得推廣。參考文獻(xiàn)：［1］夏恩蘭主編 婦科內(nèi)鏡學(xué) 北京：人民衛(wèi)生出版社，2001:478—492［2］范光升 鄭冰 宮腹腔鏡聯(lián)合檢查在不孕癥中應(yīng)用122例分析.中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2006, 128（6）：369—370［3］徐明娟，惠寧 腹腔鏡檢查不孕癥398例分析.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2005,11（2）：155—157。［4］孫愛軍 黃堅(jiān) 周遠(yuǎn)征等 子宮輸卵管碘油造影和腹腔鏡檢查對(duì)盆腔粘連不孕診治價(jià)值的探討.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2008,24（5）：369-371.［5］Evers JIH land JA Mol BW .Evidence-based medicine for diagnostic questions ［J］sem in Reprod Med 2003 21(1):9-11［6］陸堅(jiān) 宮腹腔鏡聯(lián)合治療輸卵管性不孕癥的臨床研究.腹腔鏡外科雜志，2008：13(4): 317-318.

異位妊娠發(fā)病率逐年上升，而腹腔鏡以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、出血少等優(yōu)點(diǎn)，被廣大醫(yī)患接受，逐漸代替了開腹手術(shù)。但其住院費(fèi)用較高，也是臨床不容忽視的一個(gè)因素。我院自2003年開展腹腔鏡近3年，治療輸卵管妊娠60例，臨床中積累了一些經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)技巧也日漸成熟，大大縮短了手術(shù)時(shí)間，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)將3年來腹腔鏡治療輸卵管妊娠40例的情況總結(jié)如下： 1 臨床資料 1.1 一般資料 60例患者年齡19-41歲，孕次1-4次，停經(jīng)18-80天，10例宮內(nèi)節(jié)育器，60例患者均有不規(guī)律出血，37例有腹痛史，尿檢均為弱陽性至陽性，HCG80-24000U/L,P<5ng/ml,B超（腹部或經(jīng)陰道）檢查提示宮內(nèi)未見妊娠囊，附件區(qū)可見大小不等包塊（1.0-5.1cm）,B超提示盆腔積液52例。 1.2 方法 根據(jù)患者的術(shù)中情況，60例患者中41例行輸卵管開窗術(shù)，2例行輸卵管擠胚術(shù)，7例行輸卵管切除術(shù)。60例手術(shù)中，其中15例采用左下腹1cm小切口放置10mmTrocar,以10mm沖洗管沖洗盆腔，以10mm大勺鉗直接取出胚胎及切除輸卵管。 2 結(jié)果 60例患者腹腔鏡手術(shù)均獲成功，無一例中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)中出血10-30ml，手術(shù)時(shí)間24-80分鐘，術(shù)后3例出現(xiàn)引流小切口延期愈合，術(shù)后HCG降至正常時(shí)間為10-40天。 3 討論 腹腔鏡具有損傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，近10年來，在臨床上迅速開展。隨著腹腔鏡技術(shù)經(jīng)驗(yàn)積累，器械不斷改進(jìn)，臨床中要不斷完善手術(shù)技術(shù)，是患者損傷更小，出血更少，手術(shù)時(shí)間縮短，充分體現(xiàn)手術(shù)中的微創(chuàng)和治療費(fèi)用“微創(chuàng)”。 3.1 穿刺孔的選擇 首先在臍孔放入10mm腹腔鏡，明確診斷后再根據(jù)輸卵管妊娠包塊的大小、盆腔內(nèi)積血的多少、輸卵管是否切除決定左下腹穿刺孔切口的大小。對(duì)于破裂型，一般為了縮短手術(shù)時(shí)間，我們單采用左下腹10mm穿刺孔，以10mm沖洗吸引管快速吸出盆腔內(nèi)大量積血塊，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)，迅速止血，減少術(shù)中出血[1]。如需要切除輸卵管，我們先以雙極電凝輸卵管間質(zhì)部及輸卵管系膜，再剪除，以10mm大勺鉗直接取出，避免反復(fù)夾取、剪除的操作時(shí)間。對(duì)于未破裂型、保守型手術(shù)，常采用下腹兩側(cè)5mm小切口即可完成手術(shù)。3.2 手術(shù)處理方法：輸卵管開窗術(shù)，我們一般避免觸破輸卵管腫脹處，先選擇好輸卵管切口部位，一般選擇在腫脹部位末梢近子宮側(cè)，取在輸卵管系膜對(duì)側(cè)，然后再以雙極電凝小心在其表面作一電凝帶，在其上方剪開輸卵管管壁，以放入5mm沖洗管為準(zhǔn)，反復(fù)沖洗盆腔，以水流壓力自然沖出胚胎及組織[2],此方法避免了以往鉗取胚胎時(shí)發(fā)生大量出血的缺點(diǎn)，如無出血，可不予電凝或縫合。如輸卵管妊娠接近傘端，包塊不大，可直接行擠胚術(shù)，反復(fù)數(shù)次，直至組織物完全擠出。參考文獻(xiàn)[1] 韓勁松等 腹腔鏡技術(shù)在異位妊娠治療中的應(yīng)用價(jià)值《中國(guó)微創(chuàng)外科雜志》2002，123 3期：160-161[2] 來婷 蔣慶春 異位妊娠的腹腔鏡手術(shù)治療73例分析《中國(guó)微創(chuàng)外科雜志》 2002，2（3期）：164-165