上瞼下垂指提上瞼肌和Müller平滑肌的功能不全或喪失，以致上瞼呈現(xiàn)部分或全部下垂，輕者遮蓋部分瞳孔，嚴(yán)重者瞳孔全部被遮蓋，先天性者還可造成弱視。為了克服視力障礙，雙側(cè)下垂者，因需仰首視物，形成一種仰頭皺額的特殊姿態(tài)。

2018-01-10 21:38中華內(nèi)科雜志 　　缺血性卒中是嚴(yán)重危害我國人民健康的常見疾病。隨著急性期血管再通治療，尤其是血管內(nèi)治療等新技術(shù)的不斷涌現(xiàn)和發(fā)展，亟須建立個(gè)體化評(píng)估以指導(dǎo)決策，改善臨床結(jié)局。前期研究顯示，建立并促進(jìn)良好的腦側(cè)支循環(huán)可提高急性血管再通治療獲益率[1,2]、降低出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)[3]，同時(shí)也會(huì)顯著降低癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[4]，減少腦梗死病灶的數(shù)量和體積[5]。全面而準(zhǔn)確地評(píng)估腦側(cè)支循環(huán)的結(jié)構(gòu)和功能是制定卒中患者個(gè)體化治療方案的重要前提和基礎(chǔ)之一。目前，側(cè)支循環(huán)的評(píng)估與干預(yù)已成為國內(nèi)外腦血管病領(lǐng)域的關(guān)注焦點(diǎn)和研究熱點(diǎn)，公布了各種側(cè)支功能評(píng)估方案、標(biāo)準(zhǔn)以及干預(yù)措施的新概念和研究結(jié)果。為了更新本領(lǐng)域內(nèi)的最新進(jìn)展，提供未來臨床研究思路，中國卒中學(xué)會(huì)腦血流與代謝分會(huì)組織國內(nèi)來自于神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)介入及放射、神經(jīng)外科、神經(jīng)影像、基礎(chǔ)研究及部分工程類和計(jì)算機(jī)專家，在2013年"缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評(píng)估與干預(yù)中國專家共識(shí)"[6]的基礎(chǔ)上組織討論并撰寫了本指南。 　　整個(gè)過程中從PubMed、CochraneLibrary、ScienceCitationIndex等國際資源查詢了相關(guān)文獻(xiàn)共2384篇，其中因研究質(zhì)量或原始數(shù)據(jù)缺乏排除1204篇，共1180篇備參考，包括論著1017篇，系統(tǒng)回顧或Meta分析163篇。本指南參照中國卒中學(xué)會(huì)指南制定標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范撰寫，旨在總結(jié)目前國內(nèi)外研究結(jié)果，推廣新的概念及臨床證據(jù)、提高對(duì)腦側(cè)支循環(huán)臨床意義的理解，推動(dòng)腦側(cè)支循環(huán)的規(guī)范評(píng)估與治療。 　　一、概述 　　側(cè)支是指連接鄰近大血管的分支血管結(jié)構(gòu)，存在于大多數(shù)組織中。側(cè)支血管的主要作用為改變血流路徑，對(duì)閉塞血管供血區(qū)提供血流灌注。腦側(cè)支循環(huán)是指當(dāng)大腦的供血?jiǎng)用}嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，血流通過其他血管(側(cè)支或新形成的血管吻合)到達(dá)缺血區(qū)，從而使缺血組織得到不同程度的灌注代償[7]。動(dòng)脈-動(dòng)脈或靜脈-靜脈之間均可通過吻合形成側(cè)支循環(huán)，從而使缺血組織得到不同程度灌注代償。側(cè)支循環(huán)決定了缺血半暗帶、梗死體積大小、腦缺血的時(shí)程、嚴(yán)重程度以及血管閉塞后是否發(fā)生卒中，是卒中異質(zhì)性的主要原因，認(rèn)識(shí)及評(píng)估側(cè)支循環(huán)有助于確立臨床決策及判斷預(yù)后。 　　按照不同血流代償途徑，腦側(cè)支循環(huán)可以分成三級(jí)循環(huán)途徑。一級(jí)側(cè)支循環(huán)指通過Willis環(huán)的血流代償；二級(jí)側(cè)支循環(huán)指通過眼動(dòng)脈、軟腦膜吻合支及其他相對(duì)較小的側(cè)支與側(cè)支吻合支之間實(shí)現(xiàn)的血流代償；三級(jí)側(cè)支循環(huán)屬于新生血管即毛細(xì)血管，部分病例在缺血后一段時(shí)間才可形成[6]。 　　大腦中調(diào)節(jié)和決定代償能力、反應(yīng)性和腦血管病理生理學(xué)轉(zhuǎn)歸的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)統(tǒng)稱為側(cè)支組學(xué)(collaterome)[8]。側(cè)支組學(xué)的概念涉及整個(gè)腦循環(huán)系統(tǒng)，包括動(dòng)脈、微血管及靜脈，同時(shí)涵蓋血管結(jié)構(gòu)、血流動(dòng)力學(xué)、組織代謝以及神經(jīng)元功能變化，是相應(yīng)多學(xué)科整合的評(píng)估體系，屬于一個(gè)新興的科學(xué)領(lǐng)域。 　　二、側(cè)支循環(huán)的影像學(xué)檢查手段及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 　　側(cè)支循環(huán)的影像評(píng)估方法可分為結(jié)構(gòu)學(xué)評(píng)估和功能學(xué)評(píng)估[9,10]。 　　(一)結(jié)構(gòu)學(xué)評(píng)估 　　結(jié)構(gòu)學(xué)評(píng)估方法包括：經(jīng)顱多普勒(transcranialDoppler,TCD)、經(jīng)顱彩色雙功能超聲(transcranialcolour-codedduplexsonography,TCCS/TCCD)；基于CT血管成像(CTangiography，CTA)的評(píng)估方法，包括CTA原始圖像(CTangiographysourceimages，CTA-SI)、CTA多平面重建圖像(multiplanarreconstruction,MPR)、CTA最大密度投影圖像(maximumintensityprojection，MIP)、非時(shí)變CTA技術(shù)(timing-invariantcomputedtomographyangiography,TI-CTA)、三相CT灌注(triphasicCTperfusion，triphasicCTP)、多時(shí)相CTA/動(dòng)態(tài)CTA、CTA靜脈期成像等；基于MRA的評(píng)估方法，包括三維時(shí)間飛躍法磁共振血管成像(3-dimensionaltime-of-flightmagneticresonanceangiography，3DTOFMRA)、定量磁共振血管造影(quantitativemagneticresonanceangiography，QMRA)、相位對(duì)比磁共振血管成像(phase-contrastMRA，PC-MRA)；以及數(shù)字減影血管造影(digitalsubtractionangiography，DSA)。在各類結(jié)構(gòu)學(xué)評(píng)估方法中，DSA仍被認(rèn)為是評(píng)估側(cè)支循環(huán)的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，DSA是有創(chuàng)性檢查，費(fèi)用較高，而且注射對(duì)比劑的劑量和壓力的差異有可能影響遠(yuǎn)端血管顯示，也可能影響Willis環(huán)(如前后交通動(dòng)脈)的血流方向。在不適用或無條件進(jìn)行DSA檢查時(shí)，無創(chuàng)影像成像方法仍是目前主要檢查手段。 　　TCD檢查無創(chuàng)又較經(jīng)濟(jì)，可直接測(cè)量血流速度、判斷側(cè)支情況及血管舒縮反應(yīng)性，但檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性與操作人員經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)[11,12]。TCD可用于評(píng)估前交通動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、眼動(dòng)脈、軟腦膜動(dòng)脈等側(cè)支血流。與金標(biāo)準(zhǔn)DSA比較，TCD判斷是否存在前交通動(dòng)脈的敏感度為95%，特異度為100%，在評(píng)估基底動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)時(shí)敏感度為87%，特異度為95%[13]。在評(píng)估軟腦膜側(cè)支方面，分流血流信號(hào)(flowdiversion，F(xiàn)D)可作為軟腦膜開放的指標(biāo)，敏感度為81%,特異度為76.7%，陽性預(yù)測(cè)值為70.8%，陰性預(yù)測(cè)值為85.2%，與腦血管造影的一致性為r＝0.568(P