卡介苗也稱BCG， 一種減毒活疫苗，是目前使用最廣泛的疫苗之一， 也是目前唯一可用的結(jié)核疫苗， 兒童接種后可以產(chǎn)生一定的特異抵抗力， 起到預(yù)防兒童結(jié)核病， 特別是結(jié)核性腦膜炎和血行播散性嚴重結(jié)核病。 我國卡介苗免疫規(guī)劃為新生兒出生后24 h內(nèi)接種1劑， 正常的特異性反應(yīng)為接種后2~3周出現(xiàn)， 局部發(fā)生紅腫， 丘疹狀浸潤硬塊平均直徑10 mm逐漸軟化為白色膿包， 可以自行破潰， 直徑3~5 mm，8~12周后大部分愈合， 結(jié)痂脫落后可在局部形成一凹陷的瘢痕（即卡疤） ， 整個過程持續(xù)2~3個月?？ń槊绠惓７磻?yīng)是愈合時間超過12周， 皮膚接種部位皮屑， 濕疹樣改變， 化膿部位反復(fù)結(jié)痂不愈， 淋巴結(jié)腫大， 接種部位皮下膿腫等。 卡介苗接種常見異常反應(yīng)主要分兩大類 : 局部強反應(yīng)和淋巴結(jié)反應(yīng)。局部強反應(yīng)多因接種部位不當(dāng)造成，由此形成的膿腫潰瘍面超過1cm，長期不愈可超過 6 個月。當(dāng)卡介苗注入皮下時，注射局部約在 1～ 2 個月時出現(xiàn)腫塊并逐漸增大至 2 ～ 4cm，表面暗紅，中心逐漸軟化形成膿腫、破潰。當(dāng)卡介苗注入肌肉內(nèi)，皮膚表面往往無明顯變化，在肌層形成膿腫，膿液沿肌膜下行，形成啞鈴狀膿腫。局部反應(yīng)可遲至數(shù)年出現(xiàn)，病程可延續(xù)數(shù)月甚至 1 年以上。若卡介苗注射過深可產(chǎn)生頑固性潰瘍，并伴有腋下淋巴結(jié)腫大。而淋巴結(jié)反應(yīng)則為最常見的卡介苗接種異常反應(yīng)類型。卡介苗接種后同側(cè)腋下和 / 或鎖骨上淋巴結(jié)腫大超過1cm 或發(fā)生膿瘍破潰。早期可先后出現(xiàn) 1 ～數(shù)個淋巴結(jié)腫大，觸之有彈性，與周圍無粘連，可移動。淋巴結(jié)繼續(xù)增大，多個淋巴結(jié)可融合，與皮膚粘連，皮膚呈暗紅色。腫大淋巴結(jié)從中心部位開始逐漸軟化，形成寒性膿瘍（不熱、無壓痛、有波動），可自發(fā)破潰。淋巴結(jié)腫大直徑多為 2 ～ 3cm，也可見直徑 4 ～ 6cm甚至以上。淋巴結(jié)一般增長緩慢，個別增長快時可出現(xiàn)皮膚毛細血管擴張。嚴重者可致淋巴管炎，接種側(cè)皮色暗紅和腫脹，壓之退色，系淋巴回流受阻所致。 異常反應(yīng)處理方法 一、局部強反應(yīng) １． 局部潰瘍、膿腫： 患兒在接種卡介苗后出現(xiàn)局部潰瘍和膿腫現(xiàn)象，其中對于單純局部潰瘍患兒，采取龍膽紫涂抹即可，促使?jié)兠娓稍锝Y(jié)痂，然后讓痂皮自然脫落。 對于潰瘍伴有膿腫患兒首先采用注射器將膿液抽出，然后將 ５０ｍｇ 異煙肼與 ２０ｍｌ０． ９％的生理鹽水混合注入沖洗，然后再抽出，最后取 ５０ｍｇ 異煙肼環(huán)狀封閉潰瘍和膿腫，封閉結(jié)束后局部外敷利福平粉末，連續(xù)三次，療程約 １ 個月。 ２． 卡介苗超劑量、深部注射處理： 由于卡介苗超劑量、深部注射，對此現(xiàn)象及時采取異煙肼封閉治療，采用 ５０ｍｇ 的異煙肼推注，距針眼周圍 １ －２ｃｍ 做環(huán)狀封閉，直至藥水推注完畢。 每天封閉治療一次，連續(xù)三天，共 ８－１０ 次治療，外圍封閉盡可能地避開原封閉治療針眼 。 ３． 過敏性皮疹處理： 患兒經(jīng)過接種后，接種處皮膚明顯增厚，苔蘚化，并且逐步向周邊蔓延，散布有針尖大小的丘皰疹。 一般患兒家屬有過敏史，對此現(xiàn)象外用丁酸氫化可的松軟膏加 １％的福平紗布片，每天換藥一次，共換藥 １０ 次左右，皮疹即可基本消失。 ４． 接種處肉芽組織增生處理： 出現(xiàn)接種處肉芽組織增生，形成紅色瘢痕，此種情況主要是由于卡介苗形成膿腫破潰中，因局部刺激所致，對此情況采用 ５％－２０％的硝酸銀溶液進行點灼，使瘢痕出結(jié)痂，３－４ 天后再次點灼，紙質(zhì)肉芽組織瘢痕低于表皮，在點灼過程中注意對患兒正常皮膚的保護 。 二、淋巴結(jié)膿腫 臨床表現(xiàn)(1)干酪型：淋巴結(jié)單純腫大超過10 mm，早期能移動，質(zhì)地較硬。(2)膿腫型：腫大淋巴結(jié)有波動感，與周圍組織有粘連，表面皮膚可呈紫紅色。(3)竇道型：膿腫破潰形成竇道，有結(jié)締組織增生。竇道的形成大多是臨床處置不當(dāng)所致。 治療：(1)干酷型早期：淋巴結(jié)腫大10 mm，伴有超量深部注射的，INH每日頓服8—10 mg/kg，直至淋巴結(jié)縮小穩(wěn)定。(2)膿腫型：完全成熟的淋巴結(jié)膿腫行切開排膿術(shù)口’4J，INH或RFP(針劑)紗條腔內(nèi)引流，每2—3天換藥1次，切開排膿法可保證治療的連續(xù)性，不易形成竇道；有利于清創(chuàng)引流和局部用藥，縮短愈合時間。無論用于診斷還是治療，淋巴結(jié)干酪型期切忌穿刺，防止繼發(fā)感染、BCG血播、竇道形成等并發(fā)癥。可根據(jù)兒童近期有BCG接種史和局部或全身有無感染性疾病等來加以鑒別。(3)竇道型：徹底清除竇道或不新鮮的肉芽組織，用生理鹽水清洗創(chuàng)面后涂20％對氨基水揚酸軟膏，或INH紗條填塞，有利創(chuàng)口愈合。 卡介苗接種局部超敏反應(yīng):初生兒童接種BCG后數(shù)小時或幾天內(nèi)，局部即出現(xiàn)早而強的紅暈和腫脹現(xiàn)象，并很快形成膿腫，是早發(fā)強反應(yīng)；另一種表現(xiàn)形態(tài)是：接種局部痊愈后于原部位又發(fā)生紅色小丘疹，迅速融合成片，呈鮮紅色有漿液性滲出的淺表潰瘍現(xiàn)象，若未及時處理，會向周邊蔓延，一段時間后，表面附著薄翼樣纖維狀物，瘙癢明顯。前者是已被自然感染或臨床發(fā)病者接種BCG；后者是接種BCG者是接種BCG后又被自然感染或臨床發(fā)病者，因接種局部帶有抗原的免疫細胞存在，引起局部遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。這提示我們，既無結(jié)核臨床癥狀或無明顯結(jié)核接觸史的初生嬰幼兒，接種BCG后如局部出現(xiàn)早發(fā)強反應(yīng)，應(yīng)考慮有活動性結(jié)核的可能，需做必要的檢查以明確診斷；已形成卡疤的部位又發(fā)生丘疹、滲出、潰瘍等病變時，也應(yīng)想到是否有活動性結(jié)核存在，以便早發(fā)現(xiàn)、早治療。對尚未發(fā)病的，應(yīng)給予預(yù)防性服藥，防止發(fā)病。為避免上述反應(yīng)發(fā)生，超過3月齡的兒童需做結(jié)素試驗，陰性反應(yīng)者接種BcG。早發(fā)強反應(yīng)正規(guī)抗結(jié)核治療半年后通常不需要局部處理，淺表潰瘍者局部可用抗過敏軟膏涂敷。 卡介苗接種后全身變態(tài)反應(yīng)：因健康狀況不佳，正處在病理或特殊生理狀態(tài)下(早產(chǎn)兒、低體重兒)；或?qū)儆谶^敏性體質(zhì)；或免疫功能不全的嬰幼兒接種BCG，可能會出現(xiàn)全身變態(tài)反應(yīng)。 1 .過敏性皮疹 極少數(shù)有過敏史的人會出現(xiàn)麻疹樣、蕁麻疹樣皮疹，初、復(fù)種均可發(fā)生。治療：(1)皮疹較少：苯海拉明、撲爾敏等抗組織胺類藥口服。皮疹廣泛者：加用糖皮質(zhì)激素。(2)局部可用3％硼酸溶液或1％硫酸鎂溶液外敷。病例介紹：患兒女性，2個半月。2004年7月28日上午8時接種BcG，下午3時許發(fā)現(xiàn)患兒全身出現(xiàn)小紅點，逐漸增多。次日上午檢查發(fā)現(xiàn)，全身密布紅色丘疹，胸、腹、背部及四肢曲側(cè)更甚。淺表淋巴結(jié)不大。經(jīng)抗過敏治療3天痊愈。 2.類狼瘡樣皮損 BCG接種后引起的類狼瘡樣皮損，是一種極罕見的皮膚“結(jié)核樣”并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)：(1)皮疹首先發(fā)生在接種局部，繼之向接種側(cè)上臂、肩部、頸部及胸部等處皮膚緩慢蔓延。(2)皮疹開始是紅色，米粒大小，逐漸融合成浸潤斑塊，可自行破潰和吸收，愈合后形成不規(guī)則疤痕。治療：抗結(jié)核藥物全身治療，2—3種藥物口服。局部可用抗過敏軟膏涂敷。 3． BCG皮膚移行感染。 可能是卡介菌經(jīng)淋巴管道或入血后在淺表淋巴結(jié)或皮膚局部(通常有傷口或炎癥)滯留所致，易與細菌性感染相混淆。細菌培養(yǎng)和菌型鑒定可助診斷。治療：全身抗癆。 卡介苗接種異常反應(yīng)需要與某些類似卡介苗接種常見異常反應(yīng)癥狀的疾病相鑒別： 1 .濕疹 濕疹可集中于接種側(cè)手臂，易被誤診為卡介苗接種皮膚強反應(yīng)。典型表現(xiàn)為接種局部大片膿痂，漸向周圍蔓延，邊緣常有散在或密集的針尖大小的丘疹、皰疹、丘皰疹，邊界模糊不清。濕疹遷延不愈時，患部皮膚增厚、浸潤，表面粗糙，苔癬化，有鱗屑。與卡介苗接種皮膚強反應(yīng)相比較，除了上述典型皮疹特點外，濕疹的主要鑒別點還在于 : 濕疹多發(fā)生于卡痕形成期，觸之膿痂較硬較薄，痂下無膿腫，患兒多有皮膚病史（如奶癬）或家族過敏史可幫助確診，應(yīng)用濕疹藥物治療效果明顯。采用丁酸氫化可的松乳膏 +1% 利福平引流條治療。 2. 瘢痕疙瘩 瘢痕疙瘩發(fā)生的病因尚不明確，接診的患兒皆因發(fā)生于接種部位附 近而被基層醫(yī)師誤診為卡介苗接種異常反應(yīng)。與卡介苗接種皮膚強反應(yīng)造成的膿腫相比較，瘢痕疙瘩的主要鑒別點在于 : 卡痕緩慢增大，形成高出皮膚堅韌而有彈性，鮮紅或淡紅色，表面光滑的痂塊。有時伴有癢感。處理以確炎舒松 -A0.5ml（5 mg）+ 異煙肼注射液至 1 ～ 2ml 作瘢痕疙瘩內(nèi)注射至瘢痕疙瘩消退與皮膚表面平齊為止，效果良好。 3. 急性蜂窩織炎 急性蜂窩織炎誤診為卡介苗接種異常反應(yīng)的例子不多，此當(dāng)屬接種偶合癥范圍。急性蜂窩織炎臨床表現(xiàn)特點是接種后迅速產(chǎn)生淋巴結(jié)反應(yīng)，局部有觸痛，往往還伴有發(fā)熱癥狀。因此它的發(fā)生時間、表現(xiàn)和癥狀與卡介苗接種淋巴結(jié)反應(yīng)均不相符；且卡介苗淋巴結(jié)反應(yīng)很少發(fā)生在頸部，更不會發(fā)生在對側(cè)頸部。予以局部切開引流，抗菌素應(yīng)用后可治愈。 4. 脂肪瘤 脂肪瘤也屬接種偶合癥，基層醫(yī)師誤診為卡介苗接種異常反應(yīng)原因 一方面和上述急性蜂窩織炎誤診原因相似，另外一方面是病程前期和卡介苗接種淋巴結(jié)反應(yīng)表現(xiàn)近似而不易區(qū)分。其與卡介苗接種淋巴結(jié)反應(yīng)的主要區(qū)別在于隨著病程進展，卡介苗接種淋巴結(jié)反應(yīng)會發(fā)展成膿腫，皮膚顏色變暗紅色，最后自行破潰。而脂肪瘤雖持續(xù)增大，但質(zhì)地堅韌，皮膚色澤正常。因此在病程后期二者可明顯區(qū)分。手術(shù)摘除病理檢查結(jié)果可幫助確診。 全身播散性卡介苗感染，因本病罕見，尚元統(tǒng)一定義。有作者認為，應(yīng)同時滿足以下條件：①卡介苗感染——培養(yǎng)及生化方法確定為卡介苗；②播散——除接種部位外，全身至少有兩處以上感染(感染證據(jù)：培養(yǎng)陽性或組織病理學(xué)證實抗酸桿菌陽性)；或者血培養(yǎng)或骨髓培養(yǎng)陽性；③與分枝桿菌感染相一致的全身綜合征：典型臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、體重減輕、貧血和死亡。 文獻中所描述的病理變化不完全一致。梁書鋒等報道免疫缺陷者病理變化主要表現(xiàn)為化膿性肉芽腫病變，或僅見個別巨細胞，沒有典型的結(jié)核樣肉芽腫病變。病理切片檢查、免疫功能測定正常者，多數(shù)表現(xiàn)為結(jié)核樣肉芽腫的形成，典型的于酪樣壞死，上皮樣細胞及郎罕氏巨細胞，周圍淋巴結(jié)浸潤。Jean Francois Emile等報告特發(fā)性播散性卡介苗感染有2種肉芽腫類型存在。I型為結(jié)核樣肉芽腫，為分化的境界清晰的肉芽腫，有上皮樣細胞，多巨核細胞，纖維化，偶有中心壞死。Ⅱ型為麻風(fēng)瘤樣肉芽腫，為未分化的境界不清的肉芽腫，巨細胞和淋巴細胞很少，但有分布廣+泛的巨噬細胞，該細胞內(nèi)有抗酸桿菌。 全身播散性卡介苗病的發(fā)生是否與疫苗的質(zhì)量有關(guān)，有人曾提出過疑問。Sber NA及Denis M等報告，即使毒力最弱的卡介苗亞株如俄羅斯株、日本株同樣會引起播散性卡介苗病的發(fā)生。Gardborg進行的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，與病兒使用同一安瓿疫苗的其他人，均沒有發(fā)生卡介苗播散；在對病兒體內(nèi)分離出來的菌株進行的形態(tài)、生化及毒力試驗中，也沒有發(fā)現(xiàn)任何異常?？梢哉J為疫苗與全身播散性卡介苗病的發(fā)生無關(guān)。半數(shù)患兒有明確的免疫缺陷性疾病。原發(fā)性或繼發(fā)性免疫缺陷者接種卡介苗后均易于發(fā)生卡介苗病。Jean—Laurent等報道1994年前全球121例播散性卡介苗病例中，半數(shù)患有某種確定的免疫缺陷性疾病，其中45例(37％)患有重度聯(lián)合免疫缺陷(SCID)，11例(9％)患有慢性肉芽腫病(CGD)，4例(3％)并發(fā)艾滋病(AIDS)，1例(1％)患有Di George綜合征(CDGS)[71。其他報道有胸腺缺如，低球蛋白血癥，麻疹后繼發(fā)性免疫缺陷，營養(yǎng)不良引起繼發(fā)性免疫缺陷等。但是其余半數(shù)患兒卡介苗病的發(fā)生目前還沒有某種確定的免疫缺陷性疾病可以用來解釋，可稱為特發(fā)性卡介苗病。盡管這些患兒未發(fā)現(xiàn)患有某種明確的免疫缺陷，但是他們并發(fā)其他機會菌嚴重感染的機會較高(50％)，或父母常為近親結(jié)婚(30％)，或發(fā)病常有家族關(guān)系(17％)，提示這些患兒可能來自某一個或數(shù)個未知的遺傳性免疫缺陷。而且發(fā)病無明顯的性別差異，提示此病可能是常染色體隱性遺傳。細胞因子對于細胞免疫功能的正常發(fā)揮起著關(guān)鍵性作用。近10年來，有不少文獻報道特發(fā)性播散性卡介苗或非結(jié)核分枝桿菌感染的患者，或?qū)嶒灷鲜蟮哪承┘毎蜃踊蚱涫荏w存在基因缺陷，而元法產(chǎn)生正常的細胞免疫功能，影響了胞內(nèi)細菌的殺滅。目前已證實存在缺陷的有編碼IFN-γ，IL-12及IFN-γ受體1，IFN-γ受體2，IL-12受體B1的基因。 雖然播散性卡介苗感染的發(fā)生率很低，但是其預(yù)后差，病死率高。據(jù)國際防癆聯(lián)合會報告，全世界1948～1973年因卡介苗全身感染致死共30例，死亡率為0．022／10萬。Talbot等根據(jù)1980～1996年全球文獻報道統(tǒng)計，在28例發(fā)生全身性卡介苗感染者中有20例死亡，病死率為71％”J。80～90年代上海及北京報道的3例全部死亡。 全身播散性卡介苗感染的治療可使用利福平、異煙肼、鏈霉素、乙胺丁醇等抗癆藥物和等細胞因IFN-γ子治療，對癥治療等，尚無統(tǒng)一方案。由于全身播散性卡介苗病是罕見病，預(yù)防工作較為困難。 目前可以做的有以下幾點：對有明確免疫缺陷患者(如SCID， CGD等)應(yīng)慎重接種卡介苗；艾滋病患者禁止接種卡介苗；對使 用免疫抑制劑者禁用卡介苗等。

1從桑福德抗微生物治療指南看結(jié)核藥對胎兒的安全性 首先，藥物的胎兒毒性分為A、B、C、D、X，五個等級，A級無毒性，X級毒性最大！ A類藥，絕對安全，太陽系沒有這種藥，除了適量的生理鹽水、糖水！假如家屬一定要A類藥，趕緊坐上宇宙飛船，你的征途是星辰大海！ B類藥，太陽系里對孕婦最安全的藥，胎兒畸形的可能性微乎其微！治療結(jié)核的藥物，只有利福布丁是B類，乙胺丁醇很安全，也可以算！ C類藥，動物研究有可能胎兒畸形，但無證據(jù)證明對人類胎兒有毒性，利多弊少，就可以用！治療結(jié)核的大多數(shù)藥物，都是C類，比如異煙肼、利福平、吡嗪酰胺！ D類藥，有確鑿的證據(jù)會胎兒畸形，不得已才用。 X類，引起胎兒畸形的可能性很大，幾乎都是禁用，比如中國人喜歡吃的感冒藥里面的病毒唑！ 以上分類，參考文獻：桑福德抗微生物治療指南，43版，81頁！ 所以，孕婦得了結(jié)核，假如很想要孩子，可以吃異煙肼、利福布丁、乙胺丁醇等抗結(jié)核，一般不會有事！ 2從世界衛(wèi)生組織指南看結(jié)核藥對胎兒的安全性 WHO，《Treatment of tuberculosis Guidelines .Fourth edition》。 不是要拽英文，而是想表明，我寫的東東，不是道聽途說，是權(quán)威指南的觀點！并且，我會把中文寫在下面，對英文打瞌睡的小伙伴，可以直接看中文： 世界衛(wèi)生組織，結(jié)核治療指南，第四版。 A pregnant woman should be advised that successful treatment of TB with the standard regimen is important for successful outcome of pregnancy. 我們應(yīng)當(dāng)建議孕婦，給予標準方案成功的抗結(jié)核治療，對懷孕的結(jié)局至關(guān)重要?。ú皇墙ㄗh墮胎）。 With the exception of streptomycin, the first line anti-TB drugs are safe for use in pregnancy: streptomycin is ototoxic to the fetus and should not be used during pregnancy. 除了鏈霉素（對胎兒有耳毒性）不能使用外，一線抗結(jié)核藥（異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺）在妊娠期使用是安全的！ A breastfeeding woman who has TB should receive a full course of TB treatment. 喂奶的媽咪得了結(jié)核，需要接受全程規(guī)范的抗結(jié)核治療。 Timely and properly applied chemotherapy is the best way to prevent transmission of tubercle bacilli to the baby. 及時的、恰當(dāng)?shù)牟扇』煟菇Y(jié)核），是阻止結(jié)核傳染給小寶寶的最好辦法。 Mother and baby should stay together and the baby should continue to breastfeed. 媽咪和小寶寶要待在一起，以便持續(xù)母乳喂養(yǎng)！ 我覺得，如果媽咪得肺結(jié)核，有條件的話，應(yīng)該喂奶在一起，喂完交給其他家屬更好，媽咪抗結(jié)核一兩個月后，傳染性減少，再呆在一起。 After active TB in the baby is ruled out, the baby should be given 6 months of isoniazid preventive therapy, followed by BCG vaccination . 小寶寶排除活動性結(jié)核后，給予異煙肼6個月預(yù)防結(jié)核，隨后接種卡介苗。 Pyridoxine supplementation is recommended for all pregnant or breastfeeding wom-en taking isoniazid。 另外，喂奶、孕期口服異煙肼的，要補充維生素B6（異煙肼會引起維生素B6缺乏）。 3從歐洲呼吸病協(xié)會耐藥結(jié)核專家共識看結(jié)核藥對胎兒的安全性 2014年，歐洲呼吸病協(xié)會（ERS）發(fā)布了耐多藥結(jié)核專家共識：Management of patients with multidrugresistant/extensively drug-resistant tuberculosis in Europe: a TBNET consensus statement。 15 Special considerations for MDR/XDR-TB in pregnancy There is consensus that neither LTBI following contact of a patient with MDR/XDR-TB nor active MDR/ XDR-TB during pregnancy requires termination of pregnancy . 妊娠期間，不管是接觸耐藥結(jié)核病人，還是已患活動性耐藥結(jié)核，都不需要終止妊娠，這是一個大家都認可的共識！ 我和我的小伙伴們都驚呆了！耐藥肺結(jié)核的孕婦，都不建議終止妊娠！看來西方國家因為宗教，或者群眾不喜歡造人，所以很反對墮胎??！當(dāng)然，一個重要原因就是結(jié)核藥一般是安全的。 While treatment of females who develop MDR/XDR-TB during pregnancy or become pregnant during treatment can be successful without adverse events for the newborn , the safety of many drugs for the unborn child is unknown. 在孕期治療耐藥結(jié)核，或者在治療結(jié)核的過程中一不小心懷孕了，是可以順利生出健康小寶寶的，雖然很多結(jié)核藥對胎兒的安全性目前尚不確定！ A case series of treatment of pregnant females with amikacin, ofloxacin, prothionamide, cycloserine and pyrazinamide did not show any harm to the children or their mothers . 有研究發(fā)現(xiàn)，孕婦使用阿米卡星、氧氟沙星、丙硫異煙胺、環(huán)絲氨酸、吡嗪酰胺等，并未發(fā)現(xiàn)胎兒毒性！ （這個研究的病例數(shù)很少，但還是具有參考價值，論文題目：Standardised second-line treatment of multidrug-resistant tuberculosis during pregnancy.） Fluoroquinolones have caused arthropathy in animals but have been safely used in pregnant women . Ethionamide has been implicated in congenital defects in animals , although human data are not available. 在動物研究中，喹諾酮類引起胎兒關(guān)節(jié)病，但是在孕婦中使用是安全的！ 乙硫異煙胺引起動物胎兒先天性缺陷，在孕婦中使用是否對胎兒有毒性無證據(jù)。 Breastfeeding should be recommended only in females who are not infectious. 僅建議沒有傳染性的孕婦進行母乳喂養(yǎng)。 In general, although drugs are found in the breast milk, the benefits of breastfeeding of children with mothers on MDR/XDR-TB treatment outweigh the potential harm related to ingestion of TB drugs through breastfeeding . 一般來說，盡管乳汁中含有部分結(jié)核藥，但是，正在接受耐藥結(jié)核治療的母親進行母乳喂養(yǎng)對胎兒所帶來的好處，遠遠大于結(jié)核藥對胎兒的毒性。 15.1 Conclusions結(jié)論 Safe treatment of MDR/XDR-TB during pregnancy seems possible but needs individual decision-making.Pregnancies should not be terminated because of MDR/XDR-TB. ■ 孕期安全的治療耐藥結(jié)核是有可能的，但是仍需要個體決策。孕期患耐藥結(jié)核不建議墮胎。 Aminoglycosides/polypeptides are not recommended for MDR/XDR-TB treatment during pregnancy. ■ 孕婦不建議使用氨基糖苷類抗生素。 Patients should be advised to maintain double barrier contraception during treatment of MDR/XDR-TB. ■ 耐藥結(jié)核的女性在治病期間，假如要和帥鍋進行床上運動，建議來個雙保險避孕套餐。 3拿出干貨，國內(nèi)外文獻合集！ 結(jié)核病大佬唐神結(jié)教授主編的《臨床結(jié)核病學(xué)》也提到，孕婦抗結(jié)核一般是安全的！ 國內(nèi)文獻—— ■ 廣州市胸科醫(yī)院，報道9例中晚期妊娠孕婦選擇抗結(jié)核治療，產(chǎn)后母嬰平安！ 參考文獻：徐改鳳, 劉蘇東, 吳泉. 妊娠合并結(jié)核病34例臨床分析[J]. 中國防癆雜志, 2009, 31(6):373-374. ■ 廣州市胸科醫(yī)院，在上個世紀報道21例中、晚期期妊娠患者，給予異煙肼、利福平、乙胺丁醇抗癆直至足月自然分娩，嬰兒生長發(fā)育無特殊。 參考文獻：黃玉娟,肖芄.肺結(jié)核合并妊娠30例報告[J].廣東醫(yī)學(xué),1999,20(2):126. ■ 河北省胸科醫(yī)院報道，產(chǎn)前診斷肺結(jié)核24例，給予異煙肼、利福平、乙胺丁醇治療，其中5例低體重兒；3例早產(chǎn)，存活26例。 結(jié)核病可嚴重危害胎兒的健康，在子宮內(nèi)膜上形成病灶，從而導(dǎo)致胎兒缺氧，流產(chǎn)、早產(chǎn)。是結(jié)核桿菌危及胎兒，不是結(jié)核藥危及胎兒，結(jié)核藥一般不會！ 參考文獻：楊靜華,朱艷霞,曹雅君,查月芳,楊玉杰.妊娠合并肺結(jié)核的診治時機對孕婦及妊娠結(jié)局影響的臨床分析[J].中國計劃生育學(xué)雜志,2015,23(7):478-480. ■ 武漢市結(jié)核病防治所報道，7例妊娠者患結(jié)核，實際治療時間3～12月（異煙肼、利福平、乙胺丁醇，部分加吡嗪酰胺）。7例分娩嬰兒均存活（其中1例為早產(chǎn)兒），無畸形，隨訪嬰幼語言、動作、心理發(fā)育均正常。 參考文獻：韓丹, 陳志飛, 劉妍麗,等. 抗結(jié)核治療對中晚期妊娠結(jié)核病患者的嬰幼兒生長發(fā)育影響[J]. 中國防癆雜志, 2013, 35(5):361-364. ■ 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院報道60例，中、晚期妊娠患肺結(jié)核，并未發(fā)現(xiàn)合理的抗結(jié)核治療對寶寶產(chǎn)生明顯的不良反應(yīng)。 雷素英,李銀生,郭玉鳳.妊娠期患肺結(jié)核診治時機與孩子生存質(zhì)量的相關(guān)性[J].中國醫(yī)師進修雜志,2010,33(15):26-28. ■ 山東省胸科醫(yī)院，報道妊娠中、晚期7例合并結(jié)核，1例因病情嚴重不得已流掉，6例經(jīng)治療30～50天好轉(zhuǎn)出院，定期復(fù)查，均足月順產(chǎn)，隨訪半年～1年，母嬰平平安安。 參考文獻：郭帥,呂艷,吳雪瓊,王仲元,王巍,劉琳.妊娠合并肺結(jié)核68例臨床分析并文獻復(fù)習(xí)[J].臨床肺科雜志,2010,15(3):358-359. ■ 廣州醫(yī)科大學(xué)，少數(shù)病例（25例）報道顯示，妊娠合并重癥肺結(jié)核妊娠失敗率（92.9%），一般肺結(jié)核患者失敗率20.0%。 參考文獻：崔僑娜. 妊娠合并肺結(jié)核患者的臨床特點及預(yù)后分析[D]. 廣州醫(yī)科大學(xué), 2015. 國外文獻—— 國內(nèi)文獻似乎有些......，很多人不相信（國內(nèi)的臨床報道還是很有參考價值的，至于細胞因子什么的高大上研究，你不信我也理解），我再上Pubmed查點英文文獻。 參考文獻：Loto OM , Awowole I .Tuberculosis in pregnancy: a review.J Pregnancy 2012 ;2012，379271. The use of these first-line antituberculous drugs in pregnancy are considered safe for the mother and the baby by The British Thoracic Society, International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, and the World Health Organisation. ■ WHO，英國胸科協(xié)會等，都認為一線抗結(jié)核藥（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）對胎兒和孕婦都是安全的！ 參考文獻：Bothamley G. Drug treatment for tuberculosis during pregnancy: safety considerations[J].Drug Saf. 2001;24(7):553-65. All 4 first line drugs [isoniazid, rifampicin (rifampin), ethambutol and pyrazinamide] have an excellent safety record in pregnancy and are not associated with human fetal malformations. ■ 一線抗結(jié)核藥對孕婦那是相當(dāng)?shù)陌踩c胎兒畸形無關(guān)！ 參考文獻：Knight M, Kurinczuk J J, Nelsonpiercy C, et al. Tuberculosis in pregnancy in the UK.[J]. BJOG, 2009, 116(11):1542-1543. ■ 牛津大學(xué)報道32例孕婦合并結(jié)核，其中5個孕婦還感染了艾滋病。 All women(31 with known treatment regimens) were treated with a standard regimen of rifampicin or rifabutin, isoniazid, pyrazinamide and ethambutol, followed by rifampicin and isoniazid alone. 所有孕婦均給予利福平（或者利福布?。?，異煙肼，吡嗪酰胺，乙胺丁醇治療。 One infant died among 32 infants for whom outcomes were known. This infantwas delivered extremely prematurely due to maternal TB and died following an intraventricular haemorrhage. 胎兒死亡1例（因母親患結(jié)核，早產(chǎn)，腦室出血死亡）。 one developed chronic lung disease following early delivery due to pre-eclampsia and one was born with a congenital anomaly. 另外2例嬰兒異常：1例因子癇早產(chǎn)，患慢性肝??；1例先天性異常。 其余29例嬰兒活的瀟灑。 作者在討論的時候，重點關(guān)注結(jié)核，對結(jié)核藥的胎兒毒性都不關(guān)心！ 參考文獻：Czeizel A E, Rockenbauer M, Olsen J, et al. A population-based case-control study of the safety of oral anti-tuberculosis drug treatment during pregnancy[J]. Int J Tuberc Lung Dis, 2001, 5(6):564-8. ■ 對22865例（研究組） + 38151（對照組）例孕婦進行回顧性分析，結(jié)核藥并沒有增加胎兒畸形風(fēng)險。 還有很多文章，但是病例數(shù)都不多，我也沒錢下載這些SCI文章。 4說明書上怎么寫的？ 最后，再來看看說明書，雖然國內(nèi)的說明書很多都是愛好哲學(xué)的人寫的，因為他們喜歡：十年不見，依然故我，佩服佩服！然而，還是具有參考價值。 ■ 利福平說明書：尚無報道利福平可以導(dǎo)致人類胎兒畸形！ 這也提示，利福平引起胎兒畸形的可能性很?。∫驗楹芏喔F國家，孕婦合并結(jié)核不少見，在醫(yī)鬧不猖獗的國家，吃結(jié)核藥的孕婦肯定不少見！ ■ 吡嗪酰胺的說明書就有意思了 自己的說明書居然不說自己可以用，卻說其他結(jié)核藥孕婦可以用！我也是醉了！你可否正經(jīng)一點？我按照吡嗪酰胺的說明書用了異煙肼，吡嗪酰胺的說明書對我負責(zé)么？ 那么，有人就問了，妊娠合并肺結(jié)核，患者高熱，呼吸困難，缺氧，既然結(jié)核藥對胎兒毒性不大，那么，是不是可以放心的繼續(xù)抗結(jié)核，繼續(xù)妊娠？ 你說對了，可以繼續(xù)抗結(jié)核，但是不建議繼續(xù)妊娠。 為什么？ 因為結(jié)核藥對胎兒毒性不大，但是嚴重的結(jié)核感染對胎兒毒性大，結(jié)核感染容易流產(chǎn)，甚至胎死宮內(nèi)！結(jié)核藥雖然毒性不大，但是結(jié)核桿菌對胎兒的毒性大，且抗結(jié)核治療起效慢。對于嚴重肺結(jié)核，都呼吸困難了，母親缺氧，胎兒一般不能自由的呼吸，假若不是生育困難，一般建議適時終止妊娠！ 本文重點討論結(jié)核藥的危險，結(jié)核感染對胎兒有危險的文獻太多，目前爭議不大，特別是國內(nèi)，一般都是建議墮胎。 5總結(jié)來啦！ 目前沒有足夠的證據(jù)證明大多數(shù)結(jié)核藥會引起人類胎兒畸形，并且，部分孕婦用了結(jié)核藥并未發(fā)現(xiàn)胎兒異常！ 結(jié)核藥不可怕，結(jié)核桿菌才可怕，相對于結(jié)核病對胎兒的危害，結(jié)核藥的危害微乎其微！

【專家觀點】重視氣管支氣管結(jié)核的危害性2017-05-06浙江省結(jié)核病診療中心重視氣管支氣管結(jié)核的危害性黎燕瓊,譚守勇氣管支氣管結(jié)核（tracheobronchialtuberculosis,TBTB）是指發(fā)生在氣管、支氣管的黏膜、黏膜下層、平滑肌、軟骨及外膜的結(jié)核病。國外學(xué)者最近報道經(jīng)支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核中大約10.0%~38.8%伴有TBTB;然而，有學(xué)者認為，由于在肺結(jié)核患者中進行支氣管鏡檢查不是常規(guī)檢查，估計支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)的TBTB患者僅占5.88%。TBTB多發(fā)于中青年女性，男女比例為1:2~1:3。但是，我國尚缺乏TBTB流行病學(xué)調(diào)查資料。廣州市胸科醫(yī)院對5071例肺結(jié)核患者進行了支氣管鏡檢查，確診為TBTB患者727例（14.3%），其中30歲以下患者占40.2%，男性肺結(jié)核患者中10.7%并發(fā)TBTB，而女性肺結(jié)核患者中22.8%并發(fā)TBTB?？梢?，大多數(shù)并發(fā)TBTB的患者均為我國勞動大軍組成成員，如果不及時發(fā)現(xiàn)和治療，將是我國勞動力市場的一個打擊。肺結(jié)核診斷以細菌學(xué)診斷為金標準，胸部影像學(xué)是肺結(jié)核診斷的主要依據(jù)。而TBTB患者臨床表現(xiàn)往往缺乏特異性，影像學(xué)檢查具有一定局限性，僅按照臨床診斷是否需要而采用支氣管鏡檢查做出評估。TBTB的確診依賴于支氣管鏡檢查及細菌學(xué)或病理學(xué)證據(jù)，特別在TBTB的定性和分型診斷中，均需要依賴支氣管鏡檢查來確定。顧興等對200例誤診的TBTB患者進行分析，以誤診為肺癌及肺炎為主，分別占27.0%、22.5%。因此，筆者認為，結(jié)核科醫(yī)生要提高對TBTB危害性的認識，對疑似患者開展支氣管結(jié)核篩查，減少誤診及漏診。一、TBTB傳染性較強肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的經(jīng)空氣傳播的呼吸道傳染性疾病。帶菌的空氣微粒是肺結(jié)核傳播的主要途徑?；顒有苑谓Y(jié)核患者在咳嗽、大聲說話、打噴嚏時，細菌會隨著飛沫排出，直接感染新宿主。一項Meta分析結(jié)果顯示，涂陽及患者痰菌情況、患者病灶空洞、咳嗽癥狀與活動性肺結(jié)核患者密切接觸者的發(fā)病有關(guān)。其中密切接觸者具有咳嗽癥狀與發(fā)病的相關(guān)性最強。筆者曾對兒童結(jié)核病密切接觸者感染特點進行過分析，發(fā)現(xiàn)兒童結(jié)核病密切接觸者結(jié)核感染率高達30%以上，明顯高于2000年全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查<15歲兒童感染率（9.0%）。這提示肺結(jié)核患者對密切接觸者有較強傳染性?？人允欠谓Y(jié)核患者的常見癥狀，也是TBTB患者的常見癥狀。有報道TBTB患者呼吸道癥狀明顯，其中以咳嗽（97.8%）最為常見，其次為咯痰（87.8%）；在TBTB患者中痰菌陽性者占71.2%。因此，對TBTB患者的診斷延誤，將可引起結(jié)核分枝桿菌在社會人群中廣泛傳播。二、TBTB是耐多藥結(jié)核病產(chǎn)生的危險因素我國《氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南》明確指出：TBTB治療的主要目的是，治愈結(jié)核病患者、減少結(jié)核病傳播、防止耐藥性發(fā)生、預(yù)防結(jié)核病復(fù)發(fā)。初治患者抗結(jié)核化學(xué)治療總療程要求不少于12個月。因此，TBTB早期診斷、早期治療及全程治療十分重要，是防止耐藥產(chǎn)生的關(guān)鍵。早期一項研究提示：初治肺結(jié)核并發(fā)TBTB患者治療后的2個月末痰菌陰轉(zhuǎn)率僅為59.0%。如若臨床上忽略并發(fā)TBTB的存在，其患者療程不足或病情反復(fù)，可導(dǎo)致產(chǎn)生耐藥結(jié)核病。其次，TBTB的病理變化主要是氣道狹窄和堵塞，使氣道引流不通暢，造成結(jié)核病患者遷延不愈，成為慢性排菌患者。目前，盡管我們沒有一個很好的數(shù)據(jù)證明TBTB是造成耐藥結(jié)核病的誘因，但耐多藥肺結(jié)核患者多并發(fā)TBTB是事實。據(jù)鄺浩斌等報道，在耐多藥肺結(jié)核患者中并發(fā)TBTB者占75.7%，TBTB可能是耐多藥結(jié)核病發(fā)生的危險因素（OR=2.702,95%CI=1.329~5.491)。三、繼發(fā)肺部感染繼發(fā)肺部感染主要由病原體、宿主與環(huán)境等3個要素決定。一方面TBTB使氣道狹窄、扭曲變形，甚至閉鎖、氣道引流不暢，導(dǎo)致肺不張及阻塞性肺炎；另一方面TBTB患者常并存肺部空洞，以炎癥浸潤型為主，空洞內(nèi)干酪壞死組織引流受阻，造成繼發(fā)肺部感染；第三，TBTB患者的肺組織結(jié)構(gòu)受損，氣道排痰自潔能力下降，易引起其他病原體或條件性致病原感染。TBTB以氣管支氣管黏膜充血、水腫、糜爛、潰瘍、肉芽組織及纖維瘢痕組織增生為主，肉芽組織和瘢痕形成，造成氣管支氣管狹窄比例增大，段、葉肺組織甚至一側(cè)肺閉鎖或肺不張。因此，TBTB治療上除治愈患者之外，還要預(yù)防TBTB并發(fā)氣道狹窄、閉塞、軟化及其引起的肺不張等，糾正肺通氣功能不良。肺不張可引起肺通氣/血流比下降，肺功能喪失，后期出現(xiàn)呼吸困難，甚至呼吸衰竭導(dǎo)致患者死亡。筆者曾對330例TBTB患者進行了影像學(xué)相關(guān)性分析，提示24.3%的患者并發(fā)肺不張，以右上肺、右下肺及左上肺不張為主，分別占28.6%、15.6%及14.3%。因此，在治療上除進行全身抗結(jié)核藥物化學(xué)治療外，配合支氣管鏡下的氣道腔內(nèi)介入治療，可以提高對TBTB患者的療效，減少TBTB所致的各種并發(fā)癥和后遺癥，最大限度地保留患者的肺功能。據(jù)田江華等報道，對TBTB采用經(jīng)支氣管鏡局部灌注抗結(jié)核藥物聯(lián)合全身化療，治療2個月后，聯(lián)合治療組支氣管鏡下病變好轉(zhuǎn)總有效率（87.10%）高于單純化療組（45.16%），臨床癥狀改善總有效率（87.10%）高于單純化療組（54.84%），鏡下刷檢找抗酸桿菌陰轉(zhuǎn)率（87.10%）高于單純化療組（64.52%），胸部CT檢查總有效率（82.14%）高于單純化療組（57.69%）。然而，對于氣管、主支氣管管腔狹窄面積較大，一般介入治療手段（球囊擴張、冷凍等）療效難以維持或患者有明顯胸悶、活動后氣促、遠端反復(fù)感染時，支架置入是介入手段中最有效的方法之一。據(jù)周子青等報道，采用硅酮支架治療TBTB，使患者平均第1秒用力呼氣容積（FEV1)從放置前的（1.63±0.47）L增加到放置后1周的（2.33±0.50）L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.24，P<0.05）；改良版英國醫(yī)學(xué)研究會呼吸困難量表（mMRC）評分從置入前的2分降低至置入后的0分。因此，對TBTB患者開展氣道腔內(nèi)介入治療能夠有效引流肺部分泌物及干酪樣壞死組織，有利于減少繼發(fā)肺部感染及改善患者肺功能。目前，我國結(jié)核病診斷主要在區(qū)（縣）級定點醫(yī)療機構(gòu)進行，而在這些醫(yī)療機構(gòu)，特別是結(jié)核病防治機構(gòu)，大多數(shù)沒有開展支氣管鏡檢查；其次臨床醫(yī)生對TBTB的認識不足，特別對TBTB的危害因素認識不足，沒有對疑似患者開展TBTB篩查，因此容易造成結(jié)核病在社區(qū)引起傳播和誘發(fā)耐藥結(jié)核病產(chǎn)生。因此，我們要充分認識TBTB對社會和患者的危害性，對咳嗽、氣喘的結(jié)核病患者，經(jīng)有效抗結(jié)核藥物治療2周以上癥狀仍未有改善者，以及胸部X線檢查疑似局部肺葉或段含氣不全者，應(yīng)積極開展TBTB篩查；做到早期發(fā)現(xiàn)患者、及時采取有效的治療手段，以減少耐多藥結(jié)核病的產(chǎn)生，控制結(jié)核病疫情。文獻鏈接：黎燕瓊,譚守勇.重視氣管支氣管結(jié)核的危害性.中國防癆雜志.2017,39(3)：220-221.