退行性腰椎滑脫癥診療指南（2025年版）指南的適用人群及使用者：本指南適用人群為18歲以上退行性腰椎滑脫癥（degenerativelumbarspondylolisthesis，DLS）患者，目標(biāo)人群為我國各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的骨科、疼痛科、康復(fù)科等相關(guān)科室的臨床醫(yī)生。引用本文：中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)骨科康復(fù)學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)脊柱感染學(xué)組.退行性腰椎滑脫癥診療指南（2025年版）[J].中華骨科雜志,2025,45(5):261-270.DOI:10.3760/cma.j.cn121113-20241012-00566制訂背景DLS是在腰椎退變的基礎(chǔ)上出現(xiàn)腰椎上位椎體相對于下位椎體的前移，不伴有椎弓峽部缺損與斷裂。2014年，北美脊柱外科學(xué)會(huì)（NorthAmericanSpineSociety，NASS）在2009版《退行性腰椎滑脫癥診療指南》的基礎(chǔ)上進(jìn)行了更新，旨在為醫(yī)生提供DLS的最佳診斷和治療方案。由于DLS的發(fā)病機(jī)制與自然病程目前尚未完全清楚，因此其診療方案仍存在很多爭議，目前國內(nèi)尚無有關(guān)DLS診斷與治療的指南或共識(shí)。隨著DLS診療理念和技術(shù)手段的不斷進(jìn)步，以及相關(guān)研究的日益增多，有必要對DLS的診斷和治療方法進(jìn)行總結(jié)，以進(jìn)一步規(guī)范其診療流程。因此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)骨科康復(fù)學(xué)組和中國醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)脊柱感染學(xué)組結(jié)合當(dāng)前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，從DLS的自然病程、流行病學(xué)與發(fā)病機(jī)制、癥狀和體征、影像學(xué)表現(xiàn)、治療、預(yù)后等方面制訂了診治指南。指南的證據(jù)等級(jí)采用牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心證據(jù)分級(jí)，指南制訂旨在改善DLS的治療效果及預(yù)后，以期提高患者的治療滿意度。條目一：DLS自然病程多數(shù)無神經(jīng)癥狀的DLS患者保守治療有效。對出現(xiàn)感覺障礙、肌力減弱或馬尾綜合征的患者，非手術(shù)干預(yù)會(huì)出現(xiàn)進(jìn)行性神經(jīng)功能衰退。腰椎穩(wěn)定性重塑能夠延緩滑脫進(jìn)展、緩解腰背痛癥狀。DLS的進(jìn)展與臨床癥狀加重?zé)o相關(guān)性，具體機(jī)制尚不明確。條目二：DLS的流行病學(xué)與發(fā)病機(jī)制1.DLS好發(fā)于50歲以上人群，其中女性高于男性，多見于L4，5節(jié)段，滑脫程度一般不超過Ⅱ度。2.DLS的發(fā)病機(jī)制與椎間盤和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變、椎旁肌肉形態(tài)改變、骨盆入射角較大、女性內(nèi)分泌、機(jī)械應(yīng)力增加等因素有關(guān)。3.關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)形態(tài)學(xué)變化在DLS的發(fā)展過程中具有一定意義，包括關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角呈矢狀位、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)不對稱、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)椎弓根角水平化等，而形態(tài)學(xué)變化同時(shí)也是DLS發(fā)生后關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)重塑的結(jié)果。條目三：DLS的癥狀與體征1.DLS常見的臨床癥狀為：（1）反復(fù)發(fā)作的腰背痛，特點(diǎn)為與姿勢和活動(dòng)相關(guān)的機(jī)械性疼痛；（2）神經(jīng)源性間歇性跛行，常累及雙側(cè)；（3）根性疼痛，多為單側(cè)；（4）馬尾綜合征。DLS的臨床癥狀與患者年齡、病程、合并椎管狹窄的嚴(yán)重程度有關(guān)。2.DLS的體征主要包括：（1）非特異性體征，如姿勢異常、彎腰屈髖屈膝行走等；（2）腰椎局部壓痛、椎旁肌緊張或痙攣，可合并腰椎活動(dòng)受限；（3）受累神經(jīng)根支配區(qū)的運(yùn)動(dòng)和（或）感覺障礙，腱反射減弱。俯臥不穩(wěn)試驗(yàn)、被動(dòng)腰椎伸展試驗(yàn)、滾動(dòng)試驗(yàn)等對診斷DLS具有一定價(jià)值。條目四：DLS的影像學(xué)表現(xiàn)1.腰椎站立側(cè)位X線片是診斷DLS無創(chuàng)且有效的檢查方式，站立動(dòng)力位X線是評(píng)估滑脫節(jié)段不穩(wěn)定（滑脫移位變化>3mm，椎間成角變化>10°）最常用的方式，但目前判斷固定性滑脫和動(dòng)態(tài)性滑脫的方法尚存爭議。2.腰椎CT能更好地觀察骨性結(jié)構(gòu)、評(píng)估與腰椎不穩(wěn)定相關(guān)的因素。矢狀面CT可用于排除是否存在椎弓峽部不連續(xù)與缺陷。3.腰椎MRI可用于評(píng)估DLS發(fā)生和發(fā)展的因素，確定椎管、椎間孔的狹窄程度以及與其相關(guān)的病理因素，更好地觀察神經(jīng)根、硬膜囊形態(tài)，但對骨性結(jié)構(gòu)壓迫的分辨能力較低，其中關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)滲液>1.5mm提示可能存在腰椎不穩(wěn)。直立位和軸向負(fù)荷MRI等功能位MRI對評(píng)價(jià)DLS的腰椎穩(wěn)定性、滑脫程度及椎管狹窄程度具有一定的價(jià)值。4.在MRI存在檢查禁忌情況下，腰椎CT、脊髓造影和CT脊髓造影也可用來觀察DLS患者椎管狹窄和神經(jīng)受壓程度。5.Meyerding分型是評(píng)估腰椎滑脫程度最常用的分型，但對手術(shù)策略和預(yù)后評(píng)估價(jià)值有限。退行性腰椎滑脫臨床與影像（clinicalandradiographicdegenerativespondylolisthesis，CARDS）分型將影像學(xué)參數(shù)與臨床癥狀相結(jié)合，但未考慮局部解剖位置關(guān)系變化對脊柱-骨盆參數(shù)的影響。French分型和脊柱畸形研究學(xué)組（SpinalDeformityStudyGroup，SDSG）分型能夠評(píng)估腰椎滑脫對脊柱整體矢狀面平衡的影響，有助于手術(shù)方案的制定。Simmonds穩(wěn)定性評(píng)估分型基于循證醫(yī)學(xué)的分型評(píng)估系統(tǒng)，充分結(jié)合臨床癥狀以及局部腰椎滑脫穩(wěn)定性相關(guān)的影像學(xué)參數(shù)評(píng)估腰椎局部穩(wěn)定性，并指導(dǎo)手術(shù)決策。各分型系統(tǒng)均具有較高的可信度及可重復(fù)性。目前尚無涵蓋多節(jié)段腰椎滑脫的分型系統(tǒng)。條目五：DLS的非手術(shù)治療DLS具有良性自然病程，滑脫進(jìn)展的速度隨年齡增長而下降。大部分DLS患者經(jīng)保守治療癥狀能得到不同程度改善，不會(huì)隨時(shí)間變化癥狀加重。因此，非手術(shù)治療應(yīng)作為不伴有明顯神經(jīng)損害的DLS患者的首選治療方法。1.藥物治療DLS藥物治療主要包括非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物、阿片類藥物、肌肉松弛劑等。藥物治療一般與其他治療方式聯(lián)合應(yīng)用。2.運(yùn)動(dòng)療法針對DLS運(yùn)動(dòng)療法的相關(guān)研究較少，目前研究主要包括腰椎穩(wěn)定性訓(xùn)練和腰椎屈曲訓(xùn)練，可顯著緩解臨床癥狀和改善功能狀態(tài)。3.支具固定目前尚無足夠證據(jù)支持支具固定在DLS患者中的有效性。4.硬膜外藥物注射硬膜外注射糖皮質(zhì)激素對緩解DLS癥狀短期內(nèi)有效，但長期作用并不明顯。5.中醫(yī)治療針刺療法、推拿等中醫(yī)治療在DLS非手術(shù)治療中可能具有一定價(jià)值。條目六：DLS的手術(shù)治療1.DLS的手術(shù)指征為：（1）持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腰背痛伴或不伴根性疼痛，或合并間歇性跛行，經(jīng)保守治療6~12周無效；（2）保守治療過程中癥狀加重；（3）腰背痛或腰腿痛劇烈，處于強(qiáng)迫體位，嚴(yán)重影響工作或生活；（4）進(jìn)行性加重的神經(jīng)功能障礙或馬尾功能障礙，表現(xiàn)為肌肉癱瘓或出現(xiàn)直腸、膀胱癥狀等。2.DLS術(shù)中是否選擇融合和內(nèi)固定需要根據(jù)術(shù)前腰背痛的嚴(yán)重程度、是否合并腰椎畸形和不穩(wěn)定、術(shù)中減壓情況等綜合判斷。3.對不合并腰椎不穩(wěn)或?qū)е卵挡环€(wěn)的危險(xiǎn)因素、無明確融合和內(nèi)固定指征、以椎管狹窄為主要癥狀的DLS患者，可行單純減壓手術(shù)。單純減壓手術(shù)與融合手術(shù)相比能夠縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間、減少手術(shù)出血量，而融合手術(shù)對腰椎功能的改善有優(yōu)勢。與傳統(tǒng)開放椎板切除減壓相比，保留中線結(jié)構(gòu)的微創(chuàng)減壓手術(shù)能夠減少滑脫進(jìn)展和再手術(shù)率。4.輔助內(nèi)固定的融合手術(shù)能夠提高融合率，但不能改善手術(shù)的臨床療效。腰椎后外側(cè)融合和椎間融合均是治療DLS的有效方式。斜外側(cè)或側(cè)方椎間融合在恢復(fù)椎間高度和腰椎前凸、縮短住院時(shí)間和出血量方面優(yōu)于其他融合方式。5.與開放融合相比，微創(chuàng)融合能夠縮短DLS患者的住院時(shí)間和術(shù)中出血量，二者臨床療效無明顯差異。6.復(fù)位目前尚無明確證據(jù)證實(shí)椎體復(fù)位在DLS手術(shù)中的價(jià)值，但恢復(fù)腰骶部矢狀位參數(shù)平衡與患者良好的預(yù)后相關(guān)。條目七：DLS的療效評(píng)估指標(biāo)DLS的療效評(píng)估指標(biāo)主要包括VAS評(píng)分、日本骨科協(xié)會(huì)（JapaneseOrthopaedicAssociation，JOA）評(píng)分、ODI、健康調(diào)查簡表12（theMOSitemshortfromhealthsurvey，SF?12）及SF?36。條目八：DLS手術(shù)的預(yù)后影響因素肥胖、高齡、癥狀持續(xù)時(shí)間較長是DLS手術(shù)預(yù)后不良和再手術(shù)的危險(xiǎn)因素。

前交叉韌帶撕裂后可以選擇非手術(shù)治療嗎？1：前交叉韌帶撕裂對膝關(guān)節(jié)有什么影響？答：前交叉韌帶是膝關(guān)節(jié)重要的穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)。1、前交叉韌帶的作用主要在劇烈奔跑、急停、急轉(zhuǎn)身等運(yùn)動(dòng)中維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，在快走、慢跑、游泳、騎自行車等運(yùn)動(dòng)中作用不大。2、前交叉韌帶撕裂后，膝關(guān)節(jié)在劇烈運(yùn)動(dòng)中常難以維持穩(wěn)定，會(huì)導(dǎo)致反復(fù)扭傷；或膝關(guān)節(jié)內(nèi)部半月板、關(guān)節(jié)軟骨等結(jié)構(gòu)的磨損；3、在臨床上常?？吹?，前交叉韌帶撕裂的傷者，如果一直堅(jiān)持劇烈的跑跳運(yùn)動(dòng)，有的在40-50歲時(shí)膝關(guān)節(jié)就已經(jīng)嚴(yán)重磨損。2：前交叉韌帶撕裂后可以選擇非手術(shù)治療嗎？答：前交叉韌帶撕裂后是否手術(shù)取決于你對膝關(guān)節(jié)功能的要求、伴發(fā)損傷、年齡以及膝關(guān)節(jié)的退變程度。下列情況可以選擇非手術(shù)治療：1、如果你很少運(yùn)動(dòng)、旅游，日常活動(dòng)量也很小?；蛘吣隳挲g在50歲以上，活動(dòng)量不大。2、如果你熱愛運(yùn)動(dòng)或工作中對膝關(guān)節(jié)的負(fù)荷較大，但是你能放棄運(yùn)動(dòng)、改變運(yùn)動(dòng)方式或調(diào)換工作等。3、除了前交叉韌帶外沒有諸如半月板撕裂等其他伴發(fā)損傷的。4、中老年人群，膝關(guān)節(jié)已經(jīng)嚴(yán)重磨損的，不建議前交叉韌帶重建。3：前交叉韌帶撕裂的非手術(shù)治療有哪些？答：非手術(shù)治療主要是對癥和增強(qiáng)肌肉的力量。1、前交叉韌帶撕裂后，因?yàn)轫g帶缺失導(dǎo)致關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的下降，因而需要通過膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的力量來代償性地維護(hù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。因此，鍛煉下肢肌肉是非手術(shù)治療的關(guān)鍵，尤其是大腿前方的股四頭肌。2、其他的治療包括使用抗炎鎮(zhèn)痛藥物緩解疼痛、消除腫脹，使用氨基葡萄糖類藥物營養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨等3、改變運(yùn)動(dòng)方式和降低運(yùn)動(dòng)量，不能進(jìn)行需要急停、急轉(zhuǎn)、膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)的運(yùn)動(dòng)方式。4：前交叉韌帶撕裂后還能進(jìn)行哪些運(yùn)動(dòng)?答：前交叉韌帶撕裂后，如未經(jīng)手術(shù)重建，可以從事的是對膝關(guān)節(jié)負(fù)荷很小的運(yùn)動(dòng)。1、游泳2、騎自行車3、快走、慢跑

下腰痛是指下背、腰骶部及臀部的疼痛，是骨科患者常見的癥狀。每年因“下腰痛”就診的患者約占骨科門診患者的一半。下腰痛只是一種癥狀，亦可以說是一種綜合征，而不是疾病的名稱。下腰痛的發(fā)生與腰骶椎及周圍結(jié)構(gòu)相關(guān)。腰骶椎及周圍結(jié)構(gòu)腰椎和骶椎是承受人體負(fù)重最大的部位，它們將腰部以上軀體的重量，包括背重物或運(yùn)動(dòng)所產(chǎn)生的應(yīng)力轉(zhuǎn)移至骨盆和下肢。腰又是人體活動(dòng)范圍最廣泛的部分，有屈曲、伸展、左、右側(cè)彎及旋轉(zhuǎn)等。這兩種因素綜合在一起，使得腰椎成為最易受到損傷的部位，特別是慢性損傷病變。骶椎因已融合在一起，雖然承受的重量比腰椎大，但由于不活動(dòng)，故受損傷的機(jī)會(huì)少。維持腰椎穩(wěn)定的基本解剖結(jié)構(gòu)和運(yùn)動(dòng)單位是兩個(gè)相鄰的椎體和其間的椎間盤以及在后的一對小關(guān)節(jié)，即“三關(guān)節(jié)復(fù)合體”。三足鼎立是最穩(wěn)定的裝置，維持和支持這種結(jié)構(gòu)的是前縱韌帶、后縱韌帶、椎間盤的纖維環(huán)（其纖維與該兩韌帶及髓核相連）。關(guān)節(jié)突的穩(wěn)定靠關(guān)節(jié)囊和韌帶維持，連接各椎板間的堅(jiān)韌和富有彈性的黃韌帶在椎板前方加強(qiáng)了脊柱的穩(wěn)定性。在脊柱的后方，有強(qiáng)大的肌肉及筋膜等。肌肉組織是保持骨與關(guān)節(jié)、韌帶等不受損傷的重要結(jié)構(gòu)。在椎管的中央有脊髓，其末端大多終于腰1水平，后成為終絲止于骶2～3部分，在終絲兩旁有脊神經(jīng)根組成的馬尾。脊髓外有腦脊液及硬膜，硬膜與椎骨之間的間隙稱為硬膜下間隙，其間有脂肪、靜脈以及神經(jīng)組織。不同下腰痛的特點(diǎn)與腰椎神經(jīng)分布密切相關(guān)。在腰椎神經(jīng)從硬膜發(fā)出后，通常是脊髓發(fā)出的脊神經(jīng)根要下行一個(gè)節(jié)段后再通過椎間孔發(fā)出。因此腰4～5椎間盤突出通常壓迫的是腰5神經(jīng)根。在神經(jīng)根出硬膜處到椎間孔之前的一段骨性通道稱側(cè)隱窩，內(nèi)有堅(jiān)厚的黃韌帶外側(cè)部分，并與小關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊纖維相通連。在這過程中，神經(jīng)根可因?yàn)樽甸g盤突出、側(cè)隱窩里骨贅增生、小關(guān)節(jié)突炎癥所產(chǎn)生的骨刺等而受到壓迫。腰椎的血供來自腹主動(dòng)脈→髂內(nèi)動(dòng)脈→骶外側(cè)動(dòng)脈，再發(fā)出較小的前后動(dòng)脈進(jìn)入椎間孔并與神經(jīng)根伴行，最后參與脊髓前、后動(dòng)脈。靜脈的分布與動(dòng)脈相對應(yīng)，在硬膜外間隙及椎間孔等部位相當(dāng)豐富，并與脊髓、神經(jīng)根、椎旁靜脈叢等靜脈有巨大和豐富的吻合支。在這些血管壁內(nèi)有游離的神經(jīng)終端及無髓鞘神經(jīng)叢，有傳導(dǎo)痛覺的功能。在小關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊、椎體的骨膜、筋膜的附著點(diǎn)、前與后縱韌帶，尤其是后縱韌帶，硬膜及硬膜外脂肪，均有小的神經(jīng)末梢，而髓核及纖維環(huán)的深部纖維無神經(jīng)支配。如這些神經(jīng)終端因局部炎癥性反應(yīng)、水腫及腫脹所刺激，還會(huì)產(chǎn)生化學(xué)致痛物質(zhì)，進(jìn)一步使血流量增加而加重疼痛。如果患者沒有明顯的筋膜、肌腱、韌帶及肌肉結(jié)構(gòu)撕裂的證據(jù)，產(chǎn)生腰痛的部位往往就在后縱韌帶及小關(guān)節(jié)囊等處。脊神經(jīng)的前、后根出椎間孔后匯合成脊神經(jīng)，然后分成前支和后支，下腰部各脊神經(jīng)前支匯合成坐骨神經(jīng)，后支又各分為內(nèi)、外側(cè)支，分別支配骶棘肌和所屬皮膚區(qū)。前段分出以前，另外分出一小支與交感神經(jīng)分支聯(lián)合組成返神經(jīng)，又稱竇椎神經(jīng)或脊膜返支（圖103-1，圖103-2）。此返神經(jīng)支配椎間小關(guān)節(jié)、韌帶、脊膜和椎間盤的纖維環(huán)后部。Hitlgch將生理鹽水注入椎間盤，可以產(chǎn)生特征性的下肢放射痛，但如局部注入麻醉藥物，疼痛可以不產(chǎn)生。用高滲鹽水注入纖維環(huán)會(huì)產(chǎn)生下腰痛，但注入淺表韌帶，則只產(chǎn)生局部疼痛。注高滲鹽水入小關(guān)節(jié)囊則產(chǎn)生臀部疼痛。這說明下腰痛與竇椎神經(jīng)有關(guān)。脊神經(jīng)后支受到刺激時(shí)，可反射至前支而產(chǎn)生疼痛，稱之為牽涉痛，又稱感應(yīng)痛或反射痛。前支（包括脊神經(jīng)根）受刺激時(shí)，引起該神經(jīng)根組成的周圍神經(jīng)（如坐骨神經(jīng)等）分布區(qū)的疼痛，稱放射痛。牽涉痛與放射痛的部位可能相同，但其病變部位不同。??圖1　脊椎的關(guān)節(jié)和韌帶結(jié)構(gòu)?椎間盤=軟骨板+纖維環(huán)+髓核圖2　返神經(jīng)的起源病因引起腰痛的原因很多，可以是腰部本身，特別是脊柱疾病所引起，也可以是由于腰部以外的臟器病變所致。1.腰部本身的疾患（1）損傷性：①軟組織損傷：韌帶、肌肉、筋膜等的急慢性損傷、腰椎間盤突出癥等；②骨與關(guān)節(jié)的損傷：骨折、脫位、腰椎后關(guān)節(jié)紊亂病等。（2）退行性骨關(guān)節(jié)?。鹤刁w邊緣及關(guān)節(jié)突邊緣有骨唇狀增生、椎間盤變性及骨質(zhì)疏松等（老年性、失用性）。（3）先天性畸形：隱性脊柱裂、腰椎骶化與骶椎腰化、半椎體畸形、腰骶關(guān)節(jié)突排列方向不對稱等。（4）姿勢性：脊柱后突（駝背）、脊椎側(cè)彎、腰椎過度前突等。（5）炎癥性：脊柱結(jié)核、化膿性脊柱炎、強(qiáng)直性脊柱炎等。（6）腫瘤：原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性骨腫瘤。（7）營養(yǎng)性與中毒性：如骨質(zhì)軟化癥、氟骨癥等。（8）骨骺?。喝缱刁w骨骺炎等。2.內(nèi)臟疾患（1）消化系統(tǒng)疾患：消化性潰瘍、胰腺癌、直腸癌等。（2）泌尿系統(tǒng)疾患：腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎周圍膿腫等。（3）婦科疾患：盆腔炎、盆腔腫瘤、子宮脫垂等。（4）后腹膜腫瘤。（5）血管性疾患：如腹主動(dòng)脈瘤侵蝕脊柱等。3.神經(jīng)系統(tǒng)疾患蛛網(wǎng)膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、脊髓瘤、神經(jīng)纖維瘤，因神經(jīng)疾患而引起的肌肉麻痹或痙攣所造成的脊柱側(cè)彎，以及神經(jīng)癥等。發(fā)病機(jī)制腰痛的原因很多，本節(jié)僅闡述由于軟組織損傷或退行性病變所引起者。一般認(rèn)為于腰部軟組織的急性或慢性勞損、腰椎椎體退行性病變以及姿勢性疾患和畸形，會(huì)造成脊柱功能平衡失調(diào)，腰部肌肉、筋膜、韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑膜等組織充血、腫脹、增厚及纖維化，刺激或擠壓腰脊神經(jīng)后支的分支或返神經(jīng)，于是產(chǎn)生了腰痛。而腰痛又造成了保護(hù)性肌緊張及肌痙攣，再進(jìn)一步發(fā)生腰肌及其附著組織的被牽伸與部分撕裂。組織變性、微血管受壓，繼而產(chǎn)生化學(xué)致痛物質(zhì)反過來加重腰痛。這樣的惡性循環(huán)，使腰痛不斷嚴(yán)重而使治療困難。癥狀下腰痛的癥狀，可以是單純局限于腰部的疼痛，也可以向臀部或下肢放射。其性質(zhì)為酸痛、脹痛、鈍痛或刺痛，腰部常有沉重感或困脹感。大多數(shù)的疼痛為隱痛，少數(shù)患者則可劇烈如刀割、撕裂或折斷樣?；颊叱２荒芫米玖⑸孕谢顒?dòng)后疼痛反而減輕，但行走較多或站久后疼痛又加重。急性發(fā)作的疼痛可使患者不能入睡、翻身，甚至生活不能自理。不少患者訴說清晨時(shí)被痛醒，這可能是因睡眠時(shí)肌肉的保護(hù)性痙攣得到解除，使關(guān)節(jié)、韌帶受到了應(yīng)力或輕微損傷所致。少數(shù)患者有消化不良、食欲缺乏、惡心、嘔吐、頭暈、失眠、記憶力減退等神經(jīng)官能性癥狀。體格檢查：·?在急性病例常有明顯的腰肌痙攣，腰不能活動(dòng)，一動(dòng)即痛，壓痛點(diǎn)常廣泛及模糊。慢性腰痛患者的體征差異和變化甚大，輕者腰部活動(dòng)不受限或輕度受限，肌痙攣不明顯。常在許多特定部位可以找到壓痛點(diǎn)，并以此來作出診斷，如第3腰椎橫突處的壓痛是第3腰椎橫突綜合征的表現(xiàn)；棘突上壓痛為棘上韌帶損傷；棘突間的壓痛提示為棘間韌帶損傷；腰骶關(guān)節(jié)壓痛常表示有腰骶部扭傷；骶髂關(guān)節(jié)處的壓痛，考慮為骶髂關(guān)節(jié)或韌帶的損傷等（圖3）。少數(shù)患者，直腿抬高試驗(yàn)可為陽性。X線檢查大都無特殊意義的發(fā)現(xiàn)，但可見腰椎生理性前突消失、腰椎椎間隙狹窄以及椎體有唇狀增生等。診斷最重要的是明確腰痛的原因。應(yīng)注意重點(diǎn)盡早明確腫瘤、感染、馬尾綜合征、骨折及腹主動(dòng)脈瘤等嚴(yán)重疾病。?圖3　常見腰痛的壓痛點(diǎn)?治療方法有多種多樣，但沒有一種肯定有效的方法。對于急性發(fā)作的患者，應(yīng)給予短期休息及消炎止痛藥物，如非甾體抗炎藥、膏藥及活血化瘀的中藥等。對于慢性腰痛患者，可給予理療、按摩、推拿、針灸等治療。有局限性壓痛點(diǎn)的局部封閉，往往能取得良好的效果，但注射的位置必須要準(zhǔn)確，包括部位、深度、方向、范圍等，否則達(dá)不到效果。1個(gè)痛點(diǎn)注入醋酸曲安奈德0.5ml+2%利多卡因2～5ml，最多不應(yīng)超過3個(gè)痛點(diǎn)，每周1次，2～4次為一療程，不宜多用。不宜口服激素類藥物。治療慢性腰痛最重要的方法還是鍛煉腰背肌，加強(qiáng)肌肉的力量，減輕韌帶、筋膜及脊椎后關(guān)節(jié)的應(yīng)力載荷。所以太極拳、練功十八法、腰背肌醫(yī)療體操等均是良好的方法。對于支架及腰圍等輔助措施，在急性期可以短期應(yīng)用。長期佩戴可使腰肌進(jìn)一步萎縮，所以應(yīng)當(dāng)避免。?引起下腰痛的最常見疾病?1.急性腰扭傷多發(fā)于青壯年。常發(fā)生于腰部突發(fā)性的活動(dòng)以后，如彎腰提重物時(shí)姿勢不正確、重心離軀干過遠(yuǎn)；幾個(gè)人抬重物動(dòng)作不協(xié)調(diào)或一人突然失足；腰部活動(dòng)范圍過大造成腰部軟組織過度牽拉或撕裂等。腰扭傷主要累及肌肉及韌帶，傷后立即出現(xiàn)腰部劇痛，不能做任何動(dòng)作，腰部有撕裂或折斷感，受傷次日往往疼痛更重。檢查發(fā)現(xiàn)腰肌痙攣呈板樣強(qiáng)直，患者不愿做任何動(dòng)作，壓痛點(diǎn)大多在骶棘肌處，但較廣泛而模糊，直腿抬高試驗(yàn)大多陰性。治療以休息為主，平臥硬板床，配合以消炎止痛藥物，壓痛點(diǎn)可用局部封閉等，但往往需數(shù)天才能減輕。好轉(zhuǎn)后在腰圍外固定下離床活動(dòng)，逐步開始腰背肌鍛煉。在急性期不宜做理療和推拿等治療。2.腰肌勞損患者常無外傷史，一般認(rèn)為是經(jīng)常發(fā)生的輕微性損傷逐漸積累所致，也有少數(shù)患者是起源于急性腰扭傷。長期的彎腰工作，工作時(shí)姿勢不正常或處于特殊體位，做費(fèi)力的工作，往往會(huì)引起腰痛。其特點(diǎn)是癥狀輕，勞累后加重，休息后減輕，疼痛性質(zhì)常為隱痛、鈍痛或腰無力。檢查時(shí)?？捎休^明顯的壓痛點(diǎn)，多在骶棘肌處、髂嵴后部或骶骨后面，有時(shí)有多處壓痛點(diǎn)。治療以理療、推拿為主，壓痛點(diǎn)可做局部封閉，并進(jìn)行腰背肌鍛煉。對于某些患者如能糾正工作時(shí)的不良姿勢，可能更為有效。?3.棘上和棘間韌帶損傷棘上韌帶是指附著在胸、腰、骶椎棘突上的韌帶（在頸部則稱項(xiàng)韌帶）。在脊柱屈曲時(shí)，棘上韌帶處于最外層，最容易被暴力所傷，使部分韌帶纖維撕裂或自棘突上被輕微掀起。久之即發(fā)生剝離及斷裂，局部產(chǎn)生創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)，到后期可見小血管壁增厚、神經(jīng)纖維變性甚至鈣鹽沉著。棘上韌帶損傷好發(fā)于胸5～8及腰2～4等，壓痛點(diǎn)往往極為明顯和固定于棘突之上，而其他部位無壓痛。病變棘突可能因韌帶有炎癥而稍腫，較其他棘突略為隆起。疼痛于彎腰時(shí)加重，伸展時(shí)減輕。治療以局部封閉療效較佳，再配合前述的治療方法。在個(gè)別患者，各種療法無效時(shí)，可以做棘突切除，但術(shù)后腰椎的穩(wěn)定性要受影響，故不宜輕易采用。棘間韌帶損傷：棘間韌帶是棘突之間的韌帶，在棘上韌帶的深面，其作用為防止脊柱過屈。由于腰部活動(dòng)時(shí)棘間韌帶各層纖維互相摩擦及耗損，日久易引起退變，再加上外傷，亦可發(fā)生斷裂。臨床表現(xiàn)為腰痛及棘突間的壓痛。但有人認(rèn)為此病常與腰椎間盤突出癥并存，此時(shí)癥狀就比較復(fù)雜。一般依據(jù)棘突間的壓痛就可以作出診斷，也有人建議作棘間韌帶造影，但較難推廣。治療亦以局部封閉為主，如完全撕裂者可做韌帶切除及局部脊柱融合術(shù)。?4.第3腰椎橫突綜合征第3腰椎位于5個(gè)腰椎的中心，活動(dòng)度較大，其兩側(cè)橫突往往亦較粗較長。橫突上有腰大肌和腰方肌的起點(diǎn)，并有腹橫肌、背闊肌的深部筋膜附著其上，為承受和傳遞力量的重要部位。腰部和腹部肌肉強(qiáng)力收縮時(shí)，此處受力最大，容易自附著點(diǎn)上撕裂致傷。肌肉損傷后所產(chǎn)生的創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)可造成骨質(zhì)增生，也可以刺激鄰近的神經(jīng)纖維而產(chǎn)生腰痛。臨床表現(xiàn)為腰痛和第3腰椎橫突處的明顯壓痛點(diǎn)，有時(shí)直腿抬高試驗(yàn)可陽性，但一般加強(qiáng)試驗(yàn)陰性。治療以局部封閉為主，無效時(shí)可進(jìn)行手術(shù)治療。常用的手術(shù)方法有橫突肌肉剝離、橫突切除、腰背筋膜撕裂修補(bǔ)及皮神經(jīng)切斷術(shù)等，但手術(shù)指征應(yīng)從嚴(yán)掌握。?5.臀上皮神經(jīng)損傷在下腰痛的患者中，臀上皮神經(jīng)的損傷占有重要的位置。臀上皮神經(jīng)為腰1～3脊神經(jīng)后支的外側(cè)支，在髂嵴上方穿過背肌而分布于臀部皮膚。在腰部負(fù)重活動(dòng)尤其是身體左右旋轉(zhuǎn)時(shí)易使此神經(jīng)在髂嵴下方一段受傷，傷后使神經(jīng)本身及周圍軟組織發(fā)生充血、腫脹，當(dāng)彎腰和坐位時(shí)背部皮膚緊張，加重了上述變化。另外，臀上皮神經(jīng)的炎癥刺激通過脊神經(jīng)后支傳入中樞，造成下肢的反射痛?；颊叱８醒考跋轮弁?，但部位較深且模糊，慢性病例的神經(jīng)本身變粗大，甚至可以捫及，局部常有明顯的壓痛。治療原則如前述，局部封閉是較有效的手段。對無效者可手術(shù)探查，切除髂嵴上、下的臀上皮神經(jīng)。?6.梨狀肌綜合征在下腰痛中也占一定的比例。由于此癥的患者下肢痛較明顯，常與腰椎間盤突出所致的坐骨神經(jīng)痛相混淆。梨狀肌分布于小骨盆的內(nèi)面，起始于骶椎2～4的前面，然后通過坐骨大孔進(jìn)入臀部形成狹細(xì)的腱止于股骨大轉(zhuǎn)子。梨狀肌穿過坐骨大孔時(shí)把血管、神經(jīng)分成兩部分，梨狀肌上孔有臀上動(dòng)、靜脈和臀上神經(jīng)，梨狀肌下孔有陰部神經(jīng)、股后側(cè)皮神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、臀下皮神經(jīng)臀下動(dòng)靜脈。梨狀肌的主要功能是使大腿外旋，往往在下肢外展、外旋或由蹲位站立時(shí)，會(huì)使梨狀肌拉長或過牽而損傷。這種損傷可為急性，也可為慢性。損傷后所產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)一方面可造成梨狀肌本身的保護(hù)性痙攣，另一方面又可對血管和神經(jīng)產(chǎn)生刺激和壓迫而產(chǎn)生癥狀。?大部分患者均有肩扛重物或在蹲、站位時(shí)下肢“扭閃”的外傷史，少數(shù)患者僅有夜間受涼史?；颊咦杂X患肢變短、走路跛行。腰臀部痛或一側(cè)臀深部的酸脹，并向下肢放射，小腿外側(cè)皮膚發(fā)麻。嚴(yán)重者臀部疼痛如刀割，徹夜不能入睡，兩下肢屈曲，生活不能自理，走路時(shí)身體半屈曲，鴨步移行步態(tài)，而且當(dāng)腹內(nèi)壓增高時(shí)疼痛加重。檢查時(shí)可見患側(cè)臀肌萎縮，在梨狀肌位置上可捫到高起或條索狀物，伴有明顯壓痛，梨狀肌彈性變差，堅(jiān)韌有痙攣。直腿抬高試驗(yàn)可以陽性，但超過60°時(shí)反而減輕，這一點(diǎn)可除外腰椎間盤突出癥。治療：急性期以休息、局部封閉及中醫(yī)手法推拿為主，慢性期患者如癥狀不能緩解或反復(fù)發(fā)作，可以采用手術(shù)治療。