外陰反復(fù)瘙癢，當(dāng)比較嚴重時會出現(xiàn)不間斷的外陰瘙癢，刺痛，尤其是夜深人靜的時候，大家都睡了，你因為瘙癢難忍，讓你徹夜難眠，還有苦難言，如果這樣的癥狀間間斷斷持續(xù)時間超過半年 好多患者都把這種疾病當(dāng)做陰道炎治療，效果欠佳，其實他有可能是外陰的疾病，早起因為陰道炎，白帶反復(fù)刺激加上不恰當(dāng)?shù)挠盟幍却碳?，慢慢發(fā)展成外陰的疾病，以前我們稱外陰白斑，外陰營養(yǎng)不良 隨著病程的延長，隨著病程的延長，我們的外陰會出現(xiàn)皮膚粗糙，充血，反復(fù)搔抓會出現(xiàn)淺潰瘍，皸裂，皮膚色素脫失，外陰彈性變差，性生活困難，疼痛等，嚴重影響我們的生活質(zhì)量，外陰也無法直視！目前沒有確切的根治的方法需要我們從各個方面共同的綜合的去治療，治療的目的就是為了緩解患者的癥狀，減緩疾病的發(fā)展速度，改善患者的生活質(zhì)量，綜合治療方法包括 1.作息規(guī)律，注意休息，充足的睡眠！2.忌辛辣刺激的食物，海鮮等.3.清水沖洗外陰，保持外陰干燥，避免刺激的液體刺激外陰！4.外用滋潤皮膚的藥物，例如維生素E，魚肝油，蛋黃乳等.5局部低頻電刺激等物理治療.6.定期復(fù)查。

聊女人不敢說的秘密 好尷尬，尷尬的事情每天都得面臨，正當(dāng)高興的時候不敢大笑，甚至不敢打噴嚏、咳嗽， 因為在他們來臨時，小便也隨之而來，內(nèi)褲總是濕淋淋的，到了夏天還有味！不敢告訴別人，甚至老公，害怕被嫌棄！害怕異樣的眼光！害怕出門，害怕旅行長時間的坐車，生活變得小心翼翼，感覺渾身都是尿味！感覺一輩子都要跟馬桶在一起了！今天我們的話題就是聊聊女人不敢說的秘密————尿失禁。 當(dāng)你感覺到你的小便不再聽自己的指揮時，就得小心啦！尿失禁開始進駐你的生活，這是病，您得治！他嚴重影響著我們的生活質(zhì)量，被稱為“社交癌”！但是不用害怕，不用擔(dān)心，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科門診尿失禁?？崎T診有的是方法幫你解決困難，度過難關(guān)，讓尷尬的事情變得更美好，讓女性更健康、更自信。 首先要攻破尿失禁，那得知道尿失禁的前世和今生！尿失禁有三兄弟，長子叫壓力性尿失禁，次子為急迫性尿失禁，幼子則集合了兩位兄長的特點為混合性尿失禁，當(dāng)然，所有的尿失禁都是長子為先，壓力性尿失禁最為常見，指噴嚏或咳嗽等腹壓增高時出現(xiàn)不自主的尿液自尿道外口滲漏。癥狀表現(xiàn)為咳嗽、噴嚏、大笑等腹壓增加時不自主溢尿。體征是腹壓增加時，能觀測到尿液不自主地從尿道流出。尿動力學(xué)檢查表現(xiàn)為充盈性膀胱測壓時，在腹壓增加而無逼尿肌收縮的情況下出現(xiàn)不隨意漏尿。次子脾氣可不一樣，急迫性尿失禁的特征為突然的不能控制的排尿感覺和尿頻，經(jīng)常需要使用衛(wèi)生間，甚至每2小時就需要去一次，夜間尿床也經(jīng)常發(fā)生。幼子就比較乖戾集合兩位兄長的特點，非常復(fù)雜。 為什么會發(fā)生尿失禁呢？ 1.年齡，40-55歲為高發(fā)人群，圍絕經(jīng)期的女性為高發(fā)人群，原來愛去跳廣場舞的，也不敢去，長時間尿失禁會導(dǎo)致陰道炎、膀胱炎、盆腔炎、性生活障礙等。 2.生育，生育的越多尿失禁發(fā)生率越高，年齡過大生育后尿失禁發(fā)生率增高，順產(chǎn)比剖宮產(chǎn)更容易發(fā)生，剖宮產(chǎn)的女性比未生育發(fā)生尿失禁的危險系數(shù)高，如果產(chǎn)程時間長，用了產(chǎn)鉗助產(chǎn)，胎兒體重過大，都容易發(fā)生尿失禁。 3.盆腔手術(shù)，子宮切除手術(shù)，既往盆腔臟器脫垂手術(shù)， 4.種族和遺傳因素，與自己的直系親屬的發(fā)病率呈正相關(guān)。 5.肥胖等，胖姐的煩惱，減肥可以預(yù)防尿失禁的發(fā)生，過敏性鼻炎、哮喘、便秘等讓腹部壓力增加的疾病。 目前首先給大家的推薦的治療方法為非手術(shù)治療方法： 一、生活方式干預(yù)及膀胱訓(xùn)練～1.減輕體重，肥胖是尿失禁發(fā)病獨立危險因素，減輕5-10%體重，尿失禁次數(shù)減少50%以上。2.戒煙、減少咖啡因飲料，停止飲用咖啡因。3.減少腹壓增加活動：重體力、長期站立等腹壓增加活動。改變工作習(xí)慣，減少腹壓活動。 二、盆底肌訓(xùn)練：美國婦產(chǎn)科醫(yī)生阿諾凱格爾1948年提出凱格爾訓(xùn)練，是目前最有效的非手術(shù)治療方法，必須訓(xùn)練一定量，維持一定時間才有效。找到自己的盆底肌肉，有效的訓(xùn)練，持續(xù)收縮2-5秒，反復(fù)10-15次，每天訓(xùn)練5-10次，持續(xù)8周至6個月，必有收獲。 三、 盆底電刺激治療 生物反饋+電刺激治療，讓你更清楚了解自己的盆底肌肉情況，利用電刺激原理，加強盆底肌肉的力量。 四，盆底磁刺激治療，非常人性化，保留女性的尊嚴，不用脫褲子坐在椅子上就能治療。 五，藥物：可選擇的藥物包括選擇性α1-腎上腺素受體激動劑、β-腎上腺素受體拮抗劑、雌激素等。 六，抗尿失禁子宮托。 七，手術(shù)治療，如果保守治療效果欠佳，嚴重尿失禁患者，對生活質(zhì)量嚴格要求并且合并有盆腔臟器脫垂者，可選擇手術(shù)。 得了尿失禁不要害怕，擔(dān)心，也不要羞于就醫(yī)，早發(fā)現(xiàn)、早就診、早治療，還您一個健康自信的人生，將尿失禁變成一個能說的秘密！

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)在育齡期婦女中的發(fā)生率約為1%~5%，給育齡期女性造成身體和情感的雙重打擊。反復(fù)的清宮操作損傷子宮內(nèi)膜，形成局部感染，導(dǎo)致宮腔粘連；多次的妊娠丟失給患者和家庭帶來巨大的精神創(chuàng)傷，導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、緊張、沮喪等不良情緒。因此，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者再次妊娠前急于向醫(yī)師尋求幫助，然而復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因復(fù)雜，約50%病因不明，臨床診治方面存在諸多爭議，孕前管理非常棘手。因此，高度重視復(fù)發(fā)性流產(chǎn)女性的孕前管理，對促使再次成功妊娠并預(yù)防孕期并發(fā)癥非常重要。本文主要針對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的孕前管理對象、病因篩查和孕前管理進行闡述。 1孕前管理對象 不同國家指南對于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的定義不同，爭議主要在自然流產(chǎn)的次數(shù)、孕周、是否連續(xù)流產(chǎn)和生化妊娠是否屬于流產(chǎn)等方面。 2012年美國生殖醫(yī)學(xué)分會定義：復(fù)發(fā)性流產(chǎn)為2次及2次以上失敗的臨床妊娠，明確排除生化妊娠，未強調(diào)連續(xù)流產(chǎn)；我國2016年發(fā)布的《復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診治的專家共識》定義為3次或3次以上妊娠28周之前的胎兒丟失，同時提出連續(xù)發(fā)生2次流產(chǎn)即應(yīng)重視并予評估；2017年歐洲指南定義是連續(xù)3次及以上妊娠20周前的自然流產(chǎn)，強調(diào)了流產(chǎn)的連續(xù)性。關(guān)于自然流產(chǎn)孕周的限定取決于各國關(guān)于圍產(chǎn)期的孕周定義。 自然流產(chǎn)在孕齡期女性中總的發(fā)病率約為15%。有研究表明，在25~29歲的既往無流產(chǎn)史的育齡期婦女中，初產(chǎn)婦的流產(chǎn)率為8.9%，經(jīng)產(chǎn)婦的流產(chǎn)率為9.3%；既往1次流產(chǎn)史，初產(chǎn)婦的流產(chǎn)率為12.4%，經(jīng)產(chǎn)婦為11.8%；既往2次流產(chǎn)史，初產(chǎn)婦的流產(chǎn)率為22.7%，經(jīng)產(chǎn)婦為17.7%；既往3次及以上流產(chǎn)史，初產(chǎn)婦的流產(chǎn)率為44.6%，經(jīng)產(chǎn)婦為35.4%，這項研究中并未強調(diào)既往流產(chǎn)是否連續(xù)。由此可見，1次流產(chǎn)史的再次流產(chǎn)率較既往無流產(chǎn)史的婦女無顯著升高；2次自然流產(chǎn)史的流產(chǎn)率明顯升高，約為20%；3次及以上流產(chǎn)史的流產(chǎn)率接近40%。因此，大多數(shù)專家認為，發(fā)生2次及以上的自然流產(chǎn)患者需要孕前管理。 2012年美國生殖醫(yī)學(xué)分會關(guān)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的定義中，提出臨床妊娠的概念，是指超聲可見或病理學(xué)證實的妊娠，將生化妊娠排除。生化妊娠是胚胎分泌的β-hCG進入母體血液達到可檢出水平，但在形成超聲可見的妊娠囊前的胚胎丟失的發(fā)生率占總?cè)焉锏?%~33%，病因不明確，考慮可能與被吸收的異位妊娠、子宮容受性、胚胎染色體異常、胚胎質(zhì)量不佳、母體激素、免疫等方面有關(guān)。反復(fù)生化妊娠的定義是2次及以上的生化妊娠，研究表明，在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者中，反復(fù)生化妊娠組的活產(chǎn)率（41.7%）明顯低于≤1次生化妊娠史組（72.9%）。因此，應(yīng)該重視反復(fù)生化妊娠。 2病因篩查及孕前管理 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因復(fù)雜，已知的病因包括解剖因素、遺傳因素、內(nèi)分泌因素、感染因素、易栓癥、自身免疫性疾病和不良的生活習(xí)慣。此外，仍然有大約50%的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者病因不明，即使在已知病因中，發(fā)病機制和治療方案亦存在諸多爭議。 2.1解剖因素復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者生殖道解剖異常發(fā)生率約為19%，較普通人群高。包括先天性解剖畸形，約占7%，如單角子宮（0.7%）、雙角子宮（0.8%）、縱隔子宮（4.9%）、雙子宮（0.2%）等；繼發(fā)性解剖異常，約占12.9%，如宮腔粘連（4.1%）、子宮肌瘤（6.1%）和子宮內(nèi)膜息肉（3.1%）等。但并非所有生殖道畸形一定會導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，通過校正生殖道畸形也并不一定會降低流產(chǎn)率。 在先天性子宮解剖畸形中，不全縱隔子宮的患者自然流產(chǎn)率明顯升高。有回顧性研究提示，宮腔鏡切除子宮不全縱隔明顯降低自然流產(chǎn)率，提高了活產(chǎn)率。但因為缺乏隨機對照研究，不全縱隔子宮是否需要手術(shù)治療以降低流產(chǎn)率需要進一步研究。其他類型的解剖異常與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的關(guān)系并不明確。有研究表明，雙角子宮增加晚期（孕14~24周）自然流產(chǎn)率；但也有研究顯示，矯正雙角子宮手術(shù)并未降低自然流產(chǎn)率。雙子宮和單角子宮的病例數(shù)較少，回顧性研究存在偏倚，一般認為與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)無關(guān)。 繼發(fā)性解剖異常是否增加自然流產(chǎn)率存在爭議。普遍認為，若宮腔粘連、子宮肌瘤和子宮內(nèi)膜息肉嚴重影響宮腔形態(tài)及容積，可導(dǎo)致自然流產(chǎn)。有研究認為，Asherman綜合征和突出于宮腔內(nèi)、直徑大于1cm的子宮肌瘤或息肉需要手術(shù)治療。對于無癥狀的子宮肌瘤，手術(shù)治療并不改善育齡期婦女的妊娠結(jié)局。 目前對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)合并不全縱隔、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉、突出于宮腔內(nèi)且直徑大于1cm的子宮肌瘤建議再次妊娠前予以處理。 2.2夫婦遺傳因素異常夫婦染色體異常約占復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的2%~5%，包括染色體數(shù)目和結(jié)構(gòu)的異常，其中平衡易位和羅伯遜易位最多見。（1）平衡易位攜帶者在一般人群中的比例為0.2%，即250對夫婦中就有1個這樣的個體。當(dāng)發(fā)生減數(shù)分裂時，易位染色體與正常染色體可形成18種合子，其中正常者僅1種，表型正常的易位攜帶者1種，其余16種均為不平衡配子，形成單體或部分單體、三體或部分三體，導(dǎo)致流產(chǎn)、畸胎及死胎。（2）羅伯遜易位約占復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者總?cè)旧w異常的20.0%，分為非同源和同源染色體之間的易位。非同源羅伯遜易位攜帶者與正常人婚配，生殖細胞減數(shù)分裂時可形成6種不同配子，其中1種為正常染色體，1種為羅伯遜易位染色體，而其余4種均為異常染色體，同源染色體易位不能形成正常的配子，與正常核型的配偶婚配不能分娩正常的后代。 對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)夫婦孕前行雙方染色體檢查，多采用染色體G顯帶核型分析。對于染色體異常的患者，建議提供遺傳咨詢。植入前遺傳學(xué)診斷（PGD）是在體外受精-胚胎移植基礎(chǔ)上，精子、卵子在體外結(jié)合形成受精卵并發(fā)育成胚胎后，要在其植入子宮前進行基因檢測，以便使體外受精的胚胎避免一些遺傳疾病。對于夫婦染色體異常導(dǎo)致的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，PGD的應(yīng)用可以降低自然流產(chǎn)率，但活產(chǎn)率無差異。然而PGD技術(shù)應(yīng)用的前提是存在體外受精-胚胎移植后的優(yōu)質(zhì)囊胚，且通過遺傳學(xué)檢測，可能無法篩選出正常染色體核型的囊胚，導(dǎo)致失敗，某種層面上類似于自然妊娠的流產(chǎn)，且經(jīng)濟花費較高。但對于平衡易位和羅伯遜易位的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)夫婦，建議行PGD以減少再次流產(chǎn)對子宮的損傷，當(dāng)然需在與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的夫婦充分討論和知情同意的情況下進行，不反對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)夫婦嘗試自然妊娠。 關(guān)于染色體多態(tài)性，包括染色體長度多態(tài)、染色體隨體大小和數(shù)目多態(tài)等，與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的關(guān)系并不明確。有研究表明，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者中染色體多態(tài)性的比例（8.4%）較健康生育人群（4.9%）升高，最常見的染色體多態(tài)是9qh+，但樣本量僅有455例。另一項包含4599例樣本的研究提出，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)組的染色體多態(tài)性與健康生育人群無明顯差異，且追溯了38例存在不良孕產(chǎn)史患者的家系（包括父母、兄弟姐妹），發(fā)現(xiàn)家系中存在相似的染色體多態(tài)性，但是患者之外的其他家人并未發(fā)生不良孕產(chǎn)。因此，對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)夫婦存在染色體多態(tài)性者不納入孕前管理對象。 有研究提示，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生與基因的多態(tài)性有關(guān)，基因的功能主要涉及免疫（如KIR2DS2、TNF等）、凝血（如F2、F5等）、血管生成（如NOS3、VEGFA等）和代謝（如GSTT1、MTHFR等）；但是不同研究的結(jié)果不同。2017年的一項研究包含了187個基因的472種變異，但是大多是針對某個基因變異的小樣本單次研究，并未發(fā)現(xiàn)明確的某個基因多態(tài)性與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的關(guān)系。 地中海貧血是由于珠蛋白生成障礙而導(dǎo)致的遺傳性溶血性貧血，屬于常染色體顯性遺傳性疾病。胎兒宮內(nèi)貧血易導(dǎo)致胎死宮內(nèi)，因此地中海貧血易導(dǎo)致晚期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，可對地中海貧血應(yīng)用PGD，篩選出健康胚胎，降低流產(chǎn)率。 2.3內(nèi)分泌因素妊娠的維持需要下丘腦-垂體-卵巢軸分泌激素的有效支持，內(nèi)分泌的紊亂會導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中8%~12%由內(nèi)分泌疾病導(dǎo)致，包括甲狀腺功能異常、黃體功能不全、高泌乳素血癥、多囊卵巢綜合征、糖尿病、胰島素抵抗等。 甲狀腺激素促進生長發(fā)育和新陳代謝，對機體有不可替代的作用，妊娠12周前，胎兒無法合成自身的甲狀腺激素，依賴母體產(chǎn)生。因此，甲狀腺功能的紊亂會導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局。臨床型甲狀腺功能亢進和減退會導(dǎo)致自然流產(chǎn)，孕前需要積極治療。有研究表明，甲狀腺功能正常的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者中甲狀腺抗體（包括甲狀腺球蛋白抗體和甲狀腺過氧化物酶抗體）陽性率較健康生育人群升高；但也有研究結(jié)論不同，2011年的2篇Meta分析均提示甲狀腺抗體是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的高危因素，機制尚不清楚，假說包括甲狀腺抗體誘發(fā)自身免疫紊亂，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜殺傷性細胞因子增多；甲狀腺抗體導(dǎo)致妊娠期甲狀腺功能低下；甲狀腺抗體結(jié)合透明帶表面的hCG受體，影響激素的作用等。對于甲狀腺抗體陽性的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，有專家提出，補充甲狀腺素片或靜脈應(yīng)用免疫球蛋白可降低自然流產(chǎn)率，但目前并無明確證據(jù)證明其有效性及安全性。而對于甲狀腺抗體陽性的亞臨床甲減的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，建議孕前給予處理，孕后監(jiān)測甲狀腺功能。 黃體功能不全的診斷依賴于基礎(chǔ)體溫的測定、黃體期的子宮內(nèi)膜診刮病理及排卵后孕酮的測定，臨床上操作起來較為困難。有專家提出，對于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者孕期均使用孕酮支持，但是其有效性存在爭議。2015年的一項包含1568例復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的多中心大樣本隨機研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用孕激素的研究組與對照組的活產(chǎn)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義；2017年的一項Meta分析提示，給予復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者孕激素支持可以有效降低流產(chǎn)率，且對母胎安全。對于黃體功能不全的患者孕前應(yīng)防止小卵泡排卵，孕后建議適量黃體支持。 多囊卵巢綜合征患者妊娠后約40%發(fā)生自然流產(chǎn)，可能與高雄激素、高黃體生成激素（LH）水平、子宮內(nèi)膜容受性差、胰島素抵抗等有關(guān)。未經(jīng)治療的糖尿病患者約50%發(fā)生自然流產(chǎn)。BMI≥30可能增加自然流產(chǎn)的風(fēng)險。因此，孕前需降調(diào)雄激素水平、LH水平和血糖，改善胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，降低過高的BMI。 高泌乳素血癥的患者孕前控制泌乳素到正常水平，維持最小的溴隱亭用量，孕期維持應(yīng)用溴隱亭至孕12周。2016年Cochrane Collaboration系統(tǒng)回顧了既往研究文獻，僅納入一個小樣本（352例）的隨機對照研究，提示孕前及孕期應(yīng)用溴隱亭可明顯降低自然流產(chǎn)率和增加活產(chǎn)率。 2.4感染因素感染因素導(dǎo)致的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)比例不到4%，理論上的機制是：病毒、細菌等產(chǎn)生的毒素以及殺傷性的細胞因子誘發(fā)子宮收縮、破壞母胎界面，進而使子宮內(nèi)膜、胎盤、胎兒、羊膜發(fā)生急性感染，導(dǎo)致自然流產(chǎn)、胎兒畸形、胎膜早破或胎死宮內(nèi)，故母胎界面的感染是導(dǎo)致流產(chǎn)的原因。宮頸分泌物中解脲支原體、人型支原體、衣原體，細菌性陰道病、TORCH的陽性率在普通人群中占比較高；但由于宮頸屏障和母胎屏障的存在，減少了母胎界面感染的發(fā)生，且與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的關(guān)系并不明確。因此，不推薦常規(guī)篩查及治療上述病原體，應(yīng)結(jié)合具體病史給予治療。 有研究納入了142例復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，通過宮腔鏡檢查，67.6%的患者診斷慢性子宮內(nèi)膜炎；通過病理學(xué)檢查，42.9%的患者明確診斷，發(fā)生率較健康生育組明顯升高，提示慢性子宮內(nèi)膜炎是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的高危因素。2017年的歐洲指南提出，建議對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者孕前行內(nèi)膜活檢術(shù)，明確是否存在慢性子宮內(nèi)膜炎。 2.5遺傳性易栓癥遺傳性易栓癥是先天性的血液凝固調(diào)節(jié)缺陷導(dǎo)致血栓形成的疾病，包括凝血因子Ⅴ的突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺陷、異常纖維蛋白原血癥、凝血酶原G20210A基因變異、高同型半胱氨酸血癥（亞甲基四氫葉酸基因突變）等。妊娠期處于高凝狀態(tài)，易誘發(fā)遺傳性易栓癥而發(fā)生自然流產(chǎn)。易栓癥的主要臨床表現(xiàn)是血栓形成，以靜脈血栓為主，是系統(tǒng)性血栓性疾病。遺傳性易栓癥與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)關(guān)系并不明確，2015年的一篇Meta分析提示，凝血因子Ⅴ的突變增高復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的風(fēng)險，OR值1.68（95%CI 1.16～2.44）；另有研究提示，亞甲基四氫葉酸基因突變、蛋白C缺乏和抗凝血酶缺陷不增加復(fù)發(fā)性流產(chǎn)率。 對于有血栓史的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者應(yīng)進行易栓癥的篩查。對于沒有系統(tǒng)血栓形成征象的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者是否常規(guī)篩查易栓癥仍有爭議，且應(yīng)對肝素、阿司匹林的治療有效性及安全性進行研究和評價。 2.6自身免疫性疾病如抗磷脂抗體綜合征（APS）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、干燥綜合征等，因自身抗體的存在，導(dǎo)致妊娠期免疫失衡和凝血功能失衡，進而誘發(fā)流產(chǎn)。 APS是一種非炎癥性自身免疫性疾病，臨床上以動脈、靜脈血栓形成及病理妊娠（妊娠早期流產(chǎn)和中晚期死胎）和血小板減少等癥狀為表現(xiàn)，血清中存在抗磷脂抗體。因此，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者需篩查APS的實驗室指標，以明確是否存在該疾病。2011年我國發(fā)布的《抗磷脂抗體綜合征診斷和治療指南》的實驗室診斷指標是：（1）血漿中出現(xiàn)狼瘡抗凝物，至少發(fā)現(xiàn)2次，間隔至少12周。（2）用標準ELISA在血清中檢測到中至高滴度的IgG/IgM類抗心磷脂抗體（ACL）（IgG型ACL＞40GPL；IgM型ACL＞40MPL；或滴度＞99的百分位數(shù)）；至少2次，間隔至少12周。（3）用標準ELISA在血清中檢測到IgG/IgM型抗β2糖蛋白Ⅰ（β2-GPⅠ）抗體，至少2次，間隔至少12周（滴度＞99的百分位數(shù)）。因此，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者滿足上述實驗室指標，可診斷APS。除此之外，IgA類ACL抗體、IgA類抗β2-GPⅠ抗體、抗磷脂酰絲氨酸抗體、抗磷脂酰乙醇胺抗體、磷脂酰絲氨酸凝血酶原復(fù)合物抗體與APS密切相關(guān)，但是這些抗體并非APS特有，其他的自身免疫系統(tǒng)疾病也可出現(xiàn)陽性，因此這些抗體陽性并不能用于APS的診斷。建議APS的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者一旦發(fā)現(xiàn)妊娠，應(yīng)用小劑量阿司匹林聯(lián)合低分子肝素，阿司匹林用至孕34周，低分子肝素用至產(chǎn)后6周。也有專家建議，根據(jù)患者的病史和抗磷脂抗體是否轉(zhuǎn)陰決定阿司匹林和肝素的用藥時間和用量，沒有血栓史的患者及既往僅有早期流產(chǎn)史的患者可減少藥物的使用時間和劑量。 合并SLE的患者孕前需充分評估病情，2017年發(fā)布的《歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟關(guān)于SLE和（或）APS的女性患者健康及計劃生育輔助生殖技術(shù)妊娠期和絕經(jīng)期管理的建議》中提出，建議SLE患者孕前尋找危險因素，包括SLE疾病活動或復(fù)發(fā)，尤其是有活動性腎炎、狼瘡性腎炎病史及出現(xiàn)抗磷脂抗體，使用安全的藥物，主要為羥氯喹來控制疾病活動及限制糖皮質(zhì)激素應(yīng)用。 抗精子抗體、抗子宮內(nèi)膜抗體、抗卵巢抗體等與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的關(guān)系并不明確，且檢驗方法和準確性存在較大差異，不應(yīng)作為常規(guī)篩查項目與診療指標。 2.7不良的生活習(xí)慣吸煙、酗酒、飲用過量的咖啡、濫用藥物、吸毒、過度的體力勞動、肥胖、接觸有害化學(xué)試劑、接觸放射性物質(zhì)等不良的生活習(xí)慣與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)相關(guān)，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者孕前需改變不良的生活習(xí)慣。 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負性心理問題，負性心理問題又導(dǎo)致自然流產(chǎn)的再次發(fā)生，形成惡性循環(huán)。給予復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者孕前細心呵護與精神支持，對于降低流產(chǎn)率有一定作用。細心呵護與精神支持包括：（1）建立專業(yè)的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)門診，提供專業(yè)的醫(yī)學(xué)咨詢。（2）給予患者心理支持。（3）提供便捷流暢的醫(yī)患溝通途徑，使患者能夠及時得到幫助。（4）給患者充足的機會向醫(yī)生傾訴自己的擔(dān)憂。（5）重新樹立能成功妊娠的信心。（6）早孕期應(yīng)用超聲等各項輔助檢查，每周1次嚴密監(jiān)測。（7）醫(yī)務(wù)人員要充滿關(guān)愛的對待每一例患者，絕不能沒有耐心。 2.8不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的孕前管理通過上述孕前篩查，僅有一半的患者能篩查出病因，仍然有大約50%的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者病因不明，稱為不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（URSA），機制尚不清楚，主要圍繞在胚胎因素、母體免疫因素。 2.8.1胚胎因素胚胎染色體異常是散發(fā)的早期自然流產(chǎn)最常見的原因，約占50%~60%，且隨著孕母年齡的增加發(fā)生率升高。一項研究追蹤了1309名夫婦染色體正常的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，其中458例再次流產(chǎn)；對234例流產(chǎn)物行染色體分析，染色體異常占51.3%，進一步分析提出隨著流產(chǎn)次數(shù)的增加，流產(chǎn)物染色體異常的發(fā)生風(fēng)險降低。建議對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的流產(chǎn)物行染色體檢查，包括染色體G顯帶核型分析、單核苷酸多態(tài)性（SNP）、比較基因組雜交技術(shù)（CGH）檢測等。 鑒于胚胎染色體異常發(fā)生率較高，有專家提出，對于URSA患者采用體外受精-胚胎移植聯(lián)合植入前遺傳學(xué)篩查（PGS），在胚胎移植前對胚胎染色體結(jié)構(gòu)和數(shù)量進行檢測和篩查，篩出異常胚胎以降低自然流產(chǎn)率，但是研究結(jié)果并不理想。有研究提示，PGS與自然妊娠者的活產(chǎn)率和流產(chǎn)率無明顯差異，并且PGS組獲得妊娠的平均時間是6.5個月，明顯長于自然妊娠者（3個月）；也有研究著眼于成本-效益分析方面，發(fā)現(xiàn)PGS的花費比自然妊娠高100多倍，但將預(yù)先準備行PGS后因擔(dān)心胚胎少而放棄了PGS的患者與堅持行PGS的患者臨床結(jié)局進行比較，行PGS的患者流產(chǎn)率及流產(chǎn)次數(shù)明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。因此，在臨床上應(yīng)結(jié)合患者的年齡、卵巢功能、是否存在不孕癥和患者知情同意的情況下，建議對反復(fù)胚胎染色體異常的患者行PGS。 2.8.2母體免疫因素妊娠被認為是成功的同種異體移植，胎兒免受母體免疫系統(tǒng)的攻擊是胎兒存活的關(guān)鍵因素，母胎界面的免疫失衡可導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，包括自然殺傷（NK）細胞、巨噬細胞、Th1/Th2/Th17/Treg等免疫細胞及相關(guān)細胞因子的失衡。部分研究通過篩查NK細胞的水平及毒性、T細胞的分類及IL-2、IL-17、IL-4、IL-6等相關(guān)因子的水平，決定是否應(yīng)用孕前治療。但目前這些指標對于臨床的指導(dǎo)意義尚不明確，且正常生育人群中這些指標的正常范圍尚缺乏大樣本的研究。 相關(guān)治療均為試驗性治療，實施每一種治療前，醫(yī)生均應(yīng)充分告知患者治療的利弊。（1）免疫治療：包括淋巴細胞免疫治療和靜脈注射免疫球蛋白。不同研究對于免疫治療的有效性結(jié)果不同，且為血液制品，理論上有傳播血源性疾病、發(fā)生自身免疫性疾疾病的可能，其安全性備受爭議。（2）抗凝治療：包括阿司匹林和肝素的應(yīng)用。2014年CochraneCollaboration的系統(tǒng)回顧提示，無有效證據(jù)提示抗凝對URSA有效，且聯(lián)合應(yīng)用抗凝劑會增加出血風(fēng)險。（3）有小樣本的研究提出，應(yīng)用TNF-α拮抗劑、粒細胞集落刺激因子（G-CSF）治療URSA，但有效性及安全性尚不明確。 綜上所述，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)近年來發(fā)病率有升高的趨勢，病因復(fù)雜，治療方案有限，臨床處理上非常困難。因此，呼吁臨床醫(yī)師應(yīng)掌握復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的相關(guān)知識，孕前對患者進行病因篩查和評估，提出合理建議，給予孕前管理和孕后指導(dǎo)以降低流產(chǎn)的再次發(fā)生率，并可防止孕期并發(fā)癥如血栓的形成。但需要指出的是，應(yīng)避免對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的過度診療。因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)發(fā)病機制不清，需要更多的基礎(chǔ)研究進一步闡述；在治療方案的臨床研究方面，需要大樣本隨機對照研究探尋具有循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的有利治療。（參考文獻略）