一、癥狀 ASO的臨床癥狀的輕重主要取決于肢體缺血的發(fā)展速度與程度。主要有以下癥狀:①肢體怕冷、沉重感、麻木、刺痛感,甚至灼熱感,這些癥狀主要是缺血性神經(jīng)炎所致②間歇性破行;③靜息痛,為本病最突出的臨床表現(xiàn)之一,也是患者就醫(yī)的主要原因,最初多發(fā)生在患者剛剛?cè)胨?0~15min時,為肢體動脈已經(jīng)閉塞、缺血加重的表現(xiàn)。二、體征 1.肢體動脈搏動減弱或消失。 2.動脈血管弦硬、血管雜音。 3.營養(yǎng)障礙、潰瘍和壞疽。三、臨床分期 在國外曾有多種分期方法來描述其缺血表現(xiàn),而以 Fontaine四期分類方法應(yīng)用最多我國多采用Ⅲ期三級的分類方法。本節(jié)介紹的臨床分期是根據(jù)1995年10月,中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會周圍血管疾病專業(yè)委員會修訂的。 1.Ⅰ期(局部缺血期)有慢性肢體缺血表現(xiàn),以間歇性陂行為主,有發(fā)涼、麻木、脹癰、抗寒能力減退 2.Ⅱ期(營養(yǎng)障礙期)肢體缺血表現(xiàn)加重,同時有皮膚粗糙、汗毛脫落,趾(指)甲肥厚,指(趾)脂肪墊萎縮,肌肉萎縮,間歇性跛行,有靜息痛。 3.Ⅲ期(壞死期)除具有慢性肢體缺血表現(xiàn),間歇性跛行、靜息痛之外,發(fā)生肢體潰瘍或壞疽,根據(jù)壞死范圍又分為3級。 (1)1級:壞死(壞疽)局限于足趾或手指 (2)2級:壞死(壞疽)擴(kuò)延至足背或足底,超過趾跖關(guān)節(jié)(手部超過指掌關(guān)節(jié)) (3)3級:壞死(壞疽)擴(kuò)延至踝關(guān)節(jié)或小腿(手部至腕關(guān)節(jié)者)。四、輔助檢查 1.全身檢查 包括血脂測定、心電圖心功能及眼底檢查等。 2.局部檢查 ①脈搏:腹主動脈、髂動脈閉塞性病變時,根據(jù)病變的不同程度及側(cè)支循環(huán)建立的情況,雙側(cè)股動脈搏動可以有不同程度的減弱,甚至消失;②血管雜音:由于血流通過狹窄的管腔引起震顫,故臨床上可以聽到血管雜音。在腹股溝處聽到血管雜音多提示髂動脈處的病變,臍周聽到的血管雜音多為腹主動脈處的病變。 3.無創(chuàng)性血管檢查 通過無創(chuàng)性血管檢查手段不但可以確定對動脈硬化閉塞癥的診斷,而且可以對病變的嚴(yán)重程度進(jìn)行定量的評價。①多普勒超聲血流檢查:操作簡單易行,與造影相比,其敏感性為919%,特異性為85%,總的準(zhǔn)確性為89%~96.6%,尤其對胭動脈以下病變優(yōu)于動脈造影。②節(jié)段動脈壓:將血壓計袖帶放置在下肢踝部、小腿股下部及股上部,分別測量不同節(jié)段動脈壓以確定閉塞部位。雙下肢同一部位收縮壓相差>4.0時,即表示有閉塞性病變。③彩色超聲多普勒檢查:可以直接顯示血管管壁、管腔及血流,從而可以直接確定病變的位置及范圍。在動脈粥樣硬化的患者,動脈內(nèi)壁可見大小不等、形態(tài)各異的強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)或斑塊,管腔與對側(cè)或正常值比較,有不同程度的狹窄。由于動脈管腔阻塞超過其斷面面積的75%才出現(xiàn)臨床癥狀,所以,該項檢查有助于動脈硬化閉塞癥的早期診斷。④光電容積描記(PPG):能比較客觀地反映指(趾)部動脈血管的彈性和血供情況。輕度時波形的切跡消失,加重后波峰變圓鈍。升支曲線輕度弓向基線,降支輕度背離基線是中度異常,重度異常則是收縮波峰的進(jìn)一步降低,直至最后波形變?yōu)橹本€。 4.血管造影 血管造影一直被作為ASO診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,經(jīng)腰部腹主動脈穿刺或經(jīng)股動脈穿刺插管造影術(shù)可以提示動脈病灶的確切范圍、是否為多發(fā)性及動脈阻塞程度,也可了解側(cè)支循環(huán)建立的情況,是制訂手術(shù)方案所不可缺少的檢查方法。 5.特殊檢查 血漿內(nèi)皮素、一氧化氮水平等血漿內(nèi)皮細(xì)胞活性因子水平的檢測對本病的診斷有一定的輔助作用。—周圍血管病基礎(chǔ)與臨床

診斷流程：下肢靜脈曲張雖然診斷不難，但準(zhǔn)確的定位診斷和病情分級關(guān)乎治療方案的正確與否，因此，血管外科醫(yī)師需掌握本病規(guī)范的診斷流程，根據(jù)患者主訴，進(jìn)行細(xì)致的體格檢査、必要的影像學(xué)檢査，才能合理、準(zhǔn)確地評估病情，為下一步治療提供決策基礎(chǔ)。臨床表現(xiàn)：下肢靜脈曲張患者在病程初始時可無癥狀，患者沒有任何不適感，這種現(xiàn)象可以維持很長時間，甚至長達(dá)數(shù)年。這也導(dǎo)致了大多數(shù)患者對病情的忽視，往往延誤就診，從而影響疾病的早期治療。隨著病程的進(jìn)展，因靜脈外膜感受器受刺激而出現(xiàn)下肢酸脹不適、沉重感、輕度疼痛，后期就診者則以小腿靜脈曲張隆起和由此而引起的并發(fā)癥為主。由于下肢淺靜脈曲張的病因是多方面的，所以臨床表現(xiàn)因病情程度不同而異，一般認(rèn)為，病情較輕者僅有程度較輕、范圍較小的大隱靜脈曲張而無深靜脈病變，不會岀現(xiàn)腫脹、皮炎和皮膚營養(yǎng)障礙性病變；病情重者多是由于深靜脈病變造成淺靜脈曲張，可岀現(xiàn)患肢明顯腫脹，以及踝部嚴(yán)重的皮膚營養(yǎng)障礙性病變，嚴(yán)重影響患者生活和工作能力。癥狀：臨床上，下肢靜脈曲張患者最常見的主訴是影響美觀、足踝腫脹、酸脹疼痛感、小腿靜脈隆起、局部皮膚色素沉著和濕疹等。(1)下肢酸脹、疼痛和沉重感：酸脹、疼痛和沉重感是引起患者重視疾病并就診的主要原因，有些患者可出現(xiàn)沿曲張靜脈走行部位的疼痛和壓痛，這組癥狀是靜脈高壓的特征性表現(xiàn)。因淺靜脈的持續(xù)擴(kuò)張，靜脈壓力增高，靜脈外膜感受器受到刺激所致。長久站立可使腿部的疼痛和沉重感加重，抬高下肢可使癥狀減輕，這點可與動脈疾病相鑒別。外界溫度的升高可使靜脈擴(kuò)張程度加重，這也可以解釋這組癥狀夏季發(fā)作較冬季相對增多、洗熱水腳會加重癥狀的特點。合并深靜脈或淺靜脈瓣膜反流者可岀現(xiàn)突發(fā)或迅速進(jìn)展的站立時肢體疼痛，合并嚴(yán)重多靜脈系統(tǒng)反流的患者甚至?xí)绗F(xiàn)靜脈性跛行伴小腿痙攣。靜脈性跛行與動脈性跛行的鑒別要點是皮溫多正常，需加以注意。(2)小腿下段皮膚營養(yǎng)障礙性病變：在足靴區(qū)，尤其是踝部內(nèi)側(cè)，由于靜脈網(wǎng)豐富，靜脈壓力高，靜脈管壁薄，容易發(fā)生擴(kuò)張，加之踝部皮膚和皮下組織淺薄，因此皮膚抓癢、濕疹、皮炎、色素沉著和潰瘍形成等病變，多局限于踝附近。由于病情嚴(yán)重程度不同，皮炎、濕疹、色素沉著的程度和范圍也有很大的差異，嚴(yán)重時可遍及小腿下段，甚至包括整個小腿。最嚴(yán)重的表現(xiàn)是潰瘍形成，一般稱為靜脈性潰瘍或靜脈淤血性潰瘍，可為單發(fā)或多發(fā)性，大小各異，愈合后可以復(fù)發(fā)，重者可表現(xiàn)為經(jīng)久不愈的潰瘍，持續(xù)數(shù)年甚至數(shù)十年不愈合，少數(shù)可發(fā)生癌變。(3)血栓性淺靜脈炎：曲張的靜脈內(nèi)血流緩慢，易發(fā)生血栓性靜脈炎。各種原因的外傷也可使隆起的靜脈受到傷害，造成靜脈壁的損傷。另外，局部的搔抓損傷后感染、不規(guī)范的硬化劑注射等也可對靜脈造成傷害而誘發(fā)靜脈內(nèi)血栓形成，表現(xiàn)為局部曲張靜脈紅、腫、灼熱、疼痛，呈硬索狀，有壓痛。范圍較大和反應(yīng)劇烈者可有發(fā)熱等全身性改變。患肢活動受限，病變局部以隆起條索狀或粒狀結(jié)節(jié)狀靜脈為中心的局部腫脹、紅熱、觸痛。一般急性期過后，腫脹逐漸消退，局部暗紅色色素沉著，條索、粒狀、結(jié)節(jié)狀靜脈隆起更加明顯，質(zhì)地更硬。(4)曲張靜脈破裂出血：曲張靜脈處皮膚、皮下組織營養(yǎng)差，皮薄萎縮，其下有許多小靜脈承受高壓處于怒張狀態(tài)，或者在潰瘍底面幾乎都有交通靜脈瓣膜功能不全，如果站立時不能耐受靜脈高壓，或者即使遭受極為輕微的損傷，就會穿破而造成急性出血。出血是相當(dāng)危險的并發(fā)癥，因為壓力較高，相當(dāng)于心臟與踝之間距離的流體靜壓，加上靜脈管壁又無彈性，很難自行停止，必須緊急處理。應(yīng)抬高患肢和加壓包扎止血，如有明顯破裂的靜脈清晰可見，可予以縫扎止血，以后再做根治性手術(shù)治療。需要強(qiáng)調(diào)的是，患者在睡眠中發(fā)生的出血是非常危險的。—實用靜脈曲張治療學(xué)

介入溶栓治療下肢深靜脈血栓形成貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血管外科(550004)潘揚馬思星袁平馮昌宗周石唐家祥下肢深靜脈血栓形成是一種發(fā)病急、危害大的周圍血管外科疾病，如不及時治療，即可造成患者肢體功能障礙、壞死，甚至可能因血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞，最終發(fā)生肺梗塞死亡。近年此病發(fā)病率有逐漸增高趨勢，我院從2000年1月至2000年12月共收治22例，2例因急性肺栓塞死亡，其中20例經(jīng)介入溶栓治療，血管再通率達(dá)100％。現(xiàn)將治療經(jīng)驗總結(jié)如下。1.資料與方法1．1一般資料20例中，男12例，女8例，年齡26～67歲，平均47歲。發(fā)病時間1O～72小時3例，72小時至2周17例。左下肢14例，右下肢6例?；颊哂械湫偷幕贾[脹、疼痛，沿股靜脈明顯叩痛，淺靜脈曲張，平均患肢較健肢大腿粗6．5cm，小腿粗3cm(測量以臏骨上15cm，臏骨下10cm為標(biāo)準(zhǔn))。所有患者治療前均經(jīng)雙向多譜勒超聲檢查明確深靜脈內(nèi)有片狀回聲或血流信息消失。病理類型：周圍型2例，中央型8例，混合型10例。發(fā)病前有手術(shù)史3例，生產(chǎn)史3例，無任何誘因14例。1．2 方法 凝血酶原時間檢查正常。局麻下經(jīng)健側(cè)股靜脈穿刺成功后，經(jīng)穿刺針依次置入導(dǎo)絲、擴(kuò)張器，在DSA引導(dǎo)下，用豬尾型導(dǎo)管置入下腔靜脈與髂總靜脈開口處，造影并了解下腔靜脈直徑、血栓范圍、大小及下腔靜脈是否有解剖變異。根據(jù)血栓部位、下腔靜脈直徑和腎靜脈開口位置，8例放置下腔靜脈濾器，通常用Codis或Simon濾器，放置于血栓與腎靜脈之間。在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將溶栓導(dǎo)管置于血栓頭部，用尿激酶20萬單位+生理鹽水100ml，用高壓注射器以2～5ml/min速度推注完畢后再造影。根據(jù)血栓溶解情況，將溶栓導(dǎo)管進(jìn)一步推進(jìn)，甚至可置入血栓內(nèi)，重復(fù)用上述劑量尿激酶溶栓治療，一次尿激酶總量在100～150萬單位。根據(jù)血管再通情況，決定是否保留導(dǎo)管鞘，如保留導(dǎo)管鞘則需用10％肝素液封管?；颊呋夭》亢?，用低右500ml+丹參注射液250ml靜脈滴注，復(fù)查凝血酶原時間和纖維蛋白定量，如無異常，次日根據(jù)最后一次造影結(jié)果決定是否再次進(jìn)行介入溶栓治療。根據(jù)發(fā)病時間，72小時以內(nèi)只需一次介入溶栓，3～7天的根據(jù)血栓的范圍、栓塞的程度進(jìn)行1～2次，一周以上最多三次即可達(dá)到血管的完全再通。介入溶栓結(jié)束后次日均用尿激酶50萬單位+生理鹽水10oInl經(jīng)患肢滴入，全部療程3～7天?？诜⑺蛊チ?～6月，出院時彩色多普勒超聲檢查患肢深靜脈是否完全通暢。2.結(jié)果所有患者經(jīng)首次介入溶栓治療后，次日臨床癥狀即有明顯緩解，表現(xiàn)為患肢疼痛明顯減輕或消失，肢體張力降低，肢體變軟，患肢大腿周徑縮小1～1．5cm，小腿周徑縮小0．5～0．7cm。經(jīng)過2～3次介入溶栓后，靜脈內(nèi)血栓能達(dá)到95％溶解，血管再通率可達(dá)100％。出院后三個月、半年復(fù)查多譜勒超聲，未見血栓再次形成。3.討論下肢血液回流的主要通路是髂一股靜脈，當(dāng)髂一股靜脈一旦出現(xiàn)血栓，即引起下肢靜脈血液回流受阻，造成嚴(yán)重的下肢腫脹及其它癥狀。以往對于下肢深靜脈血栓形成的治療主要是采用靜脈切開取栓術(shù)或靜脈滴注尿激酶，前者對發(fā)病72小時內(nèi)的患者有效[1]。有資料表明，72小時后血栓開始機(jī)化，瓣膜在血栓形成后即可遭到破壞[2]，其在溶栓治療后往往有深靜脈血栓形成后綜合征，即患肢出現(xiàn)深靜脈關(guān)閉不全等一系列表現(xiàn)。手術(shù)取栓破壞血管壁的完整性，在取栓過程中血栓脫落可導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生，并有可能再次發(fā)生血栓形成。非手術(shù)治療主要采用尿激酶小劑量持續(xù)外周靜脈滴注，由于尿激酶在體內(nèi)的半衰期為1．6分鐘，主要在肝臟代謝，它首先直接對纖維蛋白有很強(qiáng)的溶解作用，其次是激活體內(nèi)，主要是血栓內(nèi)的纖維蛋白溶解酶原轉(zhuǎn)變成為有活性的纖溶酶，從而降解纖維蛋白和纖維蛋白原。從外周靜脈滴注尿激酶通過全身到達(dá)血栓部位的時間長，局部濃度低，而增大劑量易發(fā)生出血傾向，血栓發(fā)生72小時后，血栓頭部開始機(jī)化，從而影響尿激酶進(jìn)入血栓內(nèi)部。以上因素導(dǎo)致傳統(tǒng)溶栓治療效果不理想，其血管的完全開通率不到50％，且并發(fā)癥多[3]。本組20例患者中，發(fā)病時間超過72小時17例，經(jīng)介入溶栓后100％達(dá)到血管完全再通。介入溶栓之所以能提高療效，主要是可直接將尿激酶大劑量注射到血栓部位，甚至到血栓內(nèi)部，提高局部溶栓藥物濃度，延長尿激酶與血栓作用時間，增加了尿激酶與血栓的作用面積，因而療效較高，并且能延長治療的“時間窗”，提高血管的再通率，故目前介入溶栓已逐漸成為深靜脈血栓形成的首選治療方法。