1.胎兒腎積水指胎兒腎臟集合系統(tǒng)擴(kuò)張，是產(chǎn)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)最多的胎兒異常。 2.分級：Ⅰ級：腎盂擴(kuò)張＜1.0cm,腎盞正常；Ⅱ級：腎盂擴(kuò)張1.0-1.5cm,腎盞正常；Ⅲ級：腎盂擴(kuò)張>1.5cm,腎盞輕度擴(kuò)張；Ⅳ級：腎盂擴(kuò)張>1.5cm,腎盞中度擴(kuò)張；Ⅴ級：腎盂擴(kuò)張>1.5cm,腎盞嚴(yán)重擴(kuò)張，腎實質(zhì)變薄。 3.診斷主要靠超聲和磁共振尿路成像 4.多數(shù)胎兒腎積水隨著胎兒發(fā)育可自行消失，只有極少數(shù)需要干預(yù)。

先天性十二指腸梗阻為新生兒外科常見病，臨床表現(xiàn)為高位梗阻，多為先天因素所致。我院于2006年8月-2012年12月共收治先天性十二指腸梗阻患兒113例，診治及時，預(yù)后情況好，亦有些心得體會，現(xiàn)報告如下。1臨床資料1.1一般資料本組先天性十二指腸梗阻113例。男85例，女48例；年齡1~43d;體重1.5-3.7kg，其中早產(chǎn)低體重兒45例。腸旋轉(zhuǎn)不良46例，占40.7%；環(huán)狀胰腺33例，占29.2%；十二指腸閉鎖21例，占18.6%；2種原因梗阻者9例，占8%；十二指腸周圍異常韌帶2例，占1.75%；腸系膜上動脈綜合征2例，占1.75%。1.2臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為嘔吐，多為膽汁性。因為嘔吐常伴有脫水，嘔吐時伴上腹部膨隆，早產(chǎn)兒大多伴有黃疸和營養(yǎng)不良。部分中腸扭轉(zhuǎn)患兒有腹部緊張和腹脹、低血容量、休克。腹部肌緊張和血管受壓的程度有關(guān)，不可避免的出現(xiàn)腹膜炎體征。腹部觸痛、腹壁皮膚發(fā)紅，有指壓痕、腸鳴音消失，電解質(zhì)紊亂，發(fā)熱，皮膚發(fā)花，甚至伴解血便。1.3伴發(fā)畸形本組伴發(fā)21-三體綜合征10例，先天性心臟病41例，多指（趾）或并指（趾）畸形7例，先天性胃壁肌層缺損1例。1.4輔助檢查產(chǎn)前B超發(fā)現(xiàn)“雙泡征”48例、環(huán)狀胰腺12例。生后腹部平片可見到典型的“單泡征”、“雙泡征”或“三泡征”93例。上消化道造影顯示腸旋轉(zhuǎn)不良23例。1.5治療方法本組患兒均行剖腹探查術(shù)，腸旋轉(zhuǎn)不良行Ladd手術(shù)，合并中腸扭轉(zhuǎn)11例，5例腸壞死，4例予腸切除腸吻合，1例了解術(shù)中情況后放棄治療。環(huán)狀胰腺行十二指腸前壁菱形吻合。十二指腸膜狀閉鎖行隔膜切除腸管縱切橫縫術(shù)，完全閉鎖行十二指腸端端吻合術(shù)。十二指腸周圍異常韌帶壓迫予松解分離韌帶。腸系膜上動脈綜合征行腸系膜上動脈前十二指腸端端吻合術(shù)。合并胃壁肌層缺損行胃壁修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后NICU監(jiān)護(hù)，生命征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)外科。常規(guī)靜脈營養(yǎng)3-10天。2結(jié)果全組治愈107例，治愈率94.7%，死亡3例，自動放棄3例。死亡3例中1例為十二指腸膜狀閉鎖合并胃壁肌層缺損，術(shù)后出現(xiàn)DIC，肺出血死亡，另外2例為低體重兒，術(shù)后肺部重癥感染，多器官功能衰竭死亡。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸壞死放棄1例，術(shù)后重癥感染，費用較高放棄2例。術(shù)后外科并發(fā)癥主要為粘連性腸梗阻19例，術(shù)口感染裂開二次縫合13例，吻合口狹窄2例。二次剖腹探查手術(shù)5例，3例原因為腸旋轉(zhuǎn)不良合并十二指腸膜狀閉鎖，術(shù)中探查不夠徹底了，1為術(shù)后腸粘連,1例為術(shù)后吻合口狹窄。3討論十二指腸梗阻為新生兒急癥，病因分為腸道內(nèi)源性和外源性，十二指腸閉鎖或狹窄為內(nèi)源性，腸旋轉(zhuǎn)不良、環(huán)狀胰腺或索帶壓迫歸為外源性。[1]本組外源性占73.4%，內(nèi)源性18.6%，兩者均有占8%。3.1診斷隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，十二指腸梗阻在胎兒期就能明確診斷。典型的十二指腸梗阻產(chǎn)前超聲顯示胃和十二指腸擴(kuò)張形成的“雙泡征”和羊水過多,診斷的敏感性和特異性都相當(dāng)高[2],本組發(fā)現(xiàn)“雙泡征”為42.5%（48/113）?？梢姡a(chǎn)前超聲診斷與很多因素有關(guān)，如B超醫(yī)師的水平，B超儀器的本身等，不能輕易建議引產(chǎn)，以免造成無可挽回的損失,產(chǎn)前超聲還是能較準(zhǔn)確的診斷胎兒消化道畸形，強(qiáng)調(diào)動態(tài)監(jiān)測和多次復(fù)查，對盡早診斷和出生后及時治療具有重要意義[3]?；純撼錾蟮脑\斷還是靠病史、查體和輔助檢查。新生兒的病史都是靠家長或護(hù)理人員闡述，不能省略,要仔細(xì)詢問?；純憾嘁苑磸?fù)嘔吐膽汁樣物為主，部分為奶汁，與進(jìn)食關(guān)系不大，可有胎便排出。查體可見患兒脫水貌，腹部不膨隆，很少見胃腸型，如腹部紅腫、會陰紅腫，要考慮腸扭轉(zhuǎn)壞死可能，及時剖腹探查。輔助檢查首選X線平片，以“單泡征”、“雙泡征”或“三泡征”為特異征象，其中“雙泡征”最常見。本組腹平片特異征象為82.3%（93/113）。腹平片不能顯示特異征象可能跟劇烈嘔吐或胃腸減壓有關(guān)，但腹平片仍是我們診斷的首選，對于腹部平片可疑診斷的可做上消化道造影。腸系膜上動脈綜合征術(shù)前診斷很難明確，本組2例都是手術(shù)探查才確診的，但隨著超聲內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用，術(shù)前診斷成為可能[4]。3.2治療術(shù)前胃腸減壓，調(diào)理水電解質(zhì)平衡，盡早手術(shù)治療。手術(shù)方式根據(jù)病理類型不同而各異。①腸旋轉(zhuǎn)不良：行Ladd術(shù)，如伴有腸扭轉(zhuǎn)，復(fù)位后再開始松解Ladd束帶并游離右結(jié)腸和肝曲，松完后十二指腸就很自然的伸直位于腹腔右側(cè)溝。如果小腸扭轉(zhuǎn)壞死，看腹腔情況，最好一期吻合，否則可行腸造瘺。本組46例中11例合并腸扭轉(zhuǎn)，5例有腸壞死，直接一期吻合4例，放棄1例。②十二指腸隔膜狹窄：行十二指腸縱切橫縫術(shù)，術(shù)中可擠壓膽囊來判斷十二指腸壺腹部，保護(hù)好。③環(huán)狀胰腺：行十二指腸菱形吻合術(shù)，這是最符合生理學(xué)的修復(fù)方法。不要分離胰腺組織，以免造成胰漏。本組33例，均采用此法，術(shù)后恢復(fù)好。④十二指腸離斷式閉鎖：十二指腸端端吻合術(shù)，可行局部腸管修剪。⑤對于十二指腸閉鎖或環(huán)狀胰腺，手術(shù)都可以采用十二指腸菱形吻合。⑥腹腔鏡手術(shù)：最近有腹腔鏡手術(shù)治療新生兒十二指腸梗阻病例報道[5]，由于限于病例數(shù)少，或開展地區(qū)較局限，其優(yōu)勢還有待于進(jìn)一步證實，這也是我們將來努力的方向。3.3術(shù)后并發(fā)癥不全性梗阻是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，本組術(shù)后腸粘連19例，均保守治療而好轉(zhuǎn)，另有2例術(shù)后3周才恢復(fù)進(jìn)食，考慮吻合口狹窄。腸旋轉(zhuǎn)不良合并閉鎖或隔膜也是術(shù)后會碰到的，當(dāng)治療腸旋轉(zhuǎn)不良時，要判斷是否合并閉鎖或隔膜，如懷疑就當(dāng)切開十二指腸，這是必要的，事實證明二次手術(shù)多是漏診。對于有腹膜炎的患兒術(shù)中探查相當(dāng)重要，探查腸管要全面，可以發(fā)現(xiàn)很多相關(guān)畸形，避免二次手術(shù)[6]。本組46例腸旋轉(zhuǎn)不良，有3例二次開腹，為漏診合并十二指腸膜狀閉鎖。新生兒組織嬌嫩，術(shù)后切口易裂開，本組有13例切口裂開，二次手術(shù)縫合。新生兒術(shù)后注意保暖、吸痰，否則易發(fā)生新生兒硬腫癥和肺炎。本組2例術(shù)后肺部感染后多器官功能衰竭而死亡。新生兒十二指腸梗阻為外科急癥，術(shù)前不要糾結(jié)具體是那種病理類型，盡早手術(shù)才能避免不必要的錯誤。圍手術(shù)期的管理很重要，對新生兒的水、電解質(zhì)平衡，感染等問題處理要有豐富的經(jīng)驗，這樣才能讓治愈率得到提高。4參考文獻(xiàn)[1]Eksarko P,Nazir S,Kessler E,et al.Duodenal web associated with malrotation and review of literature[J].J Surg Case Rep,2013(12):rjt110.[2]孫寶娟，趙艾娜，朱延延，等.產(chǎn)期超聲檢查胎兒“雙泡征”的隨訪結(jié)果分析[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2013,15(1):66-67.[3]楊晴，夏飛，陸偉.產(chǎn)前超聲診斷胎兒消化道發(fā)育異常的臨床價值[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2010,26(22)：4167-4169.[4]Wee JW,Lee TH,Lee JS,et al.Superior Mesenteric Artery Syndrome Diagnosed with Linear Endoscopic Ultrasound(with Video)in a Patient with Normal Body Mass Index[J].Clin Endose,2013,46(4):410-413.[5]任紅霞，吳曉霞，陳新新et al.腹腔鏡下吻合術(shù)治療新生兒十二指腸梗阻[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2012,12(6):506.[6]曹振杰，吳學(xué)軍，黃華，等.小兒回腸重復(fù)畸形27例誤診分析[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2013,29(6):1030.

胎兒腸管擴(kuò)張的臨床處理需根據(jù)擴(kuò)張程度、病因、孕周及合并癥綜合評估。以下是基于現(xiàn)有研究的分步驟處理策略：一、明確診斷與病因分析1.診斷標(biāo)準(zhǔn)-超聲指標(biāo)：-小腸內(nèi)徑≥7mm，結(jié)腸內(nèi)徑≥18-20mm需警惕擴(kuò)張（不同孕周閾值不同）。-孕晚期結(jié)腸直徑＞30mm或呈進(jìn)行性增寬提示預(yù)后不良風(fēng)險高。-MRI輔助：-可評估腸梗阻水平，T1WI高信號、T2WI低信號與梗阻嚴(yán)重程度相關(guān)。2.鑒別病因-梗阻性病變：胎糞性腹膜炎，腸閉鎖（占多數(shù)），腸旋轉(zhuǎn)不良伴中腸扭轉(zhuǎn)（特征性“漩渦征”），先天性巨結(jié)腸，胎糞性腸梗阻。-非梗阻性原因：胎糞堵塞、染色體異常（如21-三體）、感染或暫時性功能障礙。-合并癥篩查：需排查膽總管囊腫、腸系膜囊腫等其他腹部囊性病變。---＃＃＃二、產(chǎn)前評估與管理1.動態(tài)監(jiān)測-每2-4周復(fù)查超聲，觀察腸管擴(kuò)張進(jìn)展、羊水量及腹腔積液變化。若腸管直徑增速＞0.5mm/周或羊水過多（AFI≥25cm），提示需密切干預(yù)。-發(fā)現(xiàn)“咖啡豆征”“漩渦征”或腸系膜血管異常（如SMV與SMA纏繞），高度懷疑腸扭轉(zhuǎn)，需縮短監(jiān)測間隔。2.多學(xué)科會診（MDT）-產(chǎn)科：評估胎兒宮內(nèi)狀況及分娩時機(jī)。-新生兒外科：預(yù)判產(chǎn)后手術(shù)方案，主導(dǎo)整個治療（如一期吻合或造瘺術(shù)）。-遺傳科：建議染色體核型分析（約7%病例伴染色體異常）。三、分娩時機(jī)與方式選擇1.終止妊娠指征-合并嚴(yán)重畸形（如復(fù)雜心臟畸形）、染色體異?；蚰c管進(jìn)行性擴(kuò)張伴羊水過少。2.分娩計劃-擇期剖宮產(chǎn)：適用于高位梗阻（如十二指腸閉鎖）或合并其他高危因素（如早產(chǎn)風(fēng)險）。-產(chǎn)時外科準(zhǔn)備：新生兒外科、新生兒科、麻醉科團(tuán)隊全程參與，確保出生后即時處理（如胃腸減壓）。---＃＃＃四、新生兒期處理1.手術(shù)干預(yù)胎糞性腹膜炎：有部分胎糞性腹膜炎不需要手術(shù)，生后新生兒外科評估，如果感染控制好，沒有明顯梗阻，可以開奶。一部分有明顯感染，梗阻要手術(shù)治療。-腸閉鎖：切除病變腸段并行端端吻合；高位空腸閉鎖可聯(lián)合空腸營養(yǎng)管置入以促進(jìn)術(shù)后腸功能恢復(fù)。部分腸造瘺手術(shù)。-腸扭轉(zhuǎn)：緊急行腸復(fù)位術(shù)，壞死腸段需切除并行造瘺（二期關(guān)瘺）。先天性巨結(jié)腸：部分生后可以洗腸放肛管排氣，可以開奶后三個月再評估，不能緩解腹脹的要及時造瘺手術(shù)，腸活檢。胎糞性腸梗阻：少部分可以通過洗腸緩解，不用手術(shù)，部分要手術(shù)治療。2.術(shù)后管理-加速康復(fù)（ERAS）：早期腸內(nèi)營養(yǎng)（術(shù)后24-48小時啟動）、預(yù)防性抗生素及生長抑素應(yīng)用。-并發(fā)癥監(jiān)測：吻合口漏、短腸綜合征（需長期腸外營養(yǎng)支持）。---＃＃＃五、預(yù)后與隨訪1.存活率與功能恢復(fù)-單純性腸閉鎖術(shù)后存活率＞90%，但約20%病例出現(xiàn)慢性腸功能障礙（如盲袋綜合征）。-合并胎糞性腹膜炎或短腸綜合征者預(yù)后存在很大不確定性，有的短腸需長期營養(yǎng)支持。2.長期隨訪-術(shù)后1年內(nèi)每3個月評估生長發(fā)育、營養(yǎng)狀態(tài)及排便功能。-監(jiān)測維生素B12缺乏、膽結(jié)石等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。---＃＃＃六、家長溝通要點1.產(chǎn)前咨詢：明確擴(kuò)張程度與病因，告知手術(shù)必要性及潛在風(fēng)險（如吻合口狹窄）。2.心理支持：針對染色體異常或嚴(yán)重畸形家庭，提供遺傳咨詢及倫理決策指導(dǎo)。綜上，胎兒腸管擴(kuò)張的管理需個體化，早期診斷、動態(tài)監(jiān)測與多學(xué)科協(xié)作是改善預(yù)后的關(guān)鍵。廣西兒童醫(yī)院新生兒外科每年診治各類腸管擴(kuò)張患兒近50例，有豐富的臨床經(jīng)驗，也有多學(xué)科MDT優(yōu)勢，如果會到這方面問題，可以咨詢我。