信陽市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科 張維龍 河南信陽464000 1、一般資料： 患者，程用×，男，48歲，住院號：23437，于2012年4月16日以“發(fā)作性胸骨后悶痛1月，再發(fā)伴意識障礙3分鐘”為主訴入住我院心內(nèi)科?；颊?月來反復(fù)發(fā)作胸骨中下段疼痛，多無明顯誘因，常向頸部放射，較劇烈，伴胸悶、出汗，常有瀕死感，持續(xù)半分鐘至2分鐘不等，可自然緩解，規(guī)律服藥治療（具體不詳），效果不佳。半小時(shí)前患者行走時(shí)突感胸悶、胸骨中下段梗阻性灼痛，向頸部放射，范圍約手掌大小，伴出汗，持續(xù)約10分鐘后突發(fā)意識障礙（暈厥）約3分鐘，蘇醒后感頭暈、上腹部脹滿，惡心、嘔吐數(shù)次，為胃內(nèi)容物及少量血性粘液，量少，無腹痛、黑便，無頭痛、視物旋轉(zhuǎn)，未經(jīng)治療，自行來我院就診。發(fā)病來飲食一般，睡眠差，大小便正常，體重較前無明顯變化?；颊咴?年前在信陽市中心醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影檢查，顯示“輕度狹窄”，胃鏡示“胃潰瘍”，平素在外院按“冠心病”、“胃潰瘍”治療，間斷服用“中成藥”（具體不詳）。 入院查體：P：75次/分，BP：120/90mmHg，精神差，面色蒼白，雙肺無啰音，心界無擴(kuò)大，心率75次/分，律齊，未聞及雜音。余查無異常。入院后心電圖如圖1.給予吸氧、抗缺血、制酸等治療（因存在胃潰瘍，暫未行抗凝、抗血小板治療）。入院后癥狀很快緩解，夜間出現(xiàn)2次胸骨后梗阻感，持續(xù)約2分鐘自行緩解。圖1. 4月17日07：30分，患者無癥狀時(shí)心電圖如圖2。圖示STⅡ、Ⅲ、AVF抬高，STAVL壓低。圖2. 4月18日08:37左右，患者胸骨中下段梗阻性疼痛再發(fā)，伴胸悶、大汗，有瀕死感。心電監(jiān)護(hù)示“巨R波”，立即描記心電圖，如圖3.圖3. 圖示Ⅱ、AVF導(dǎo)聯(lián)R波前有相關(guān)P波，Ⅲ、AVR至AVL導(dǎo)聯(lián)有短陣室速發(fā)作，后自行終止。立即給予胺碘酮150mg泵入，硝酸甘油0.5mg舌下含化，癥狀漸消失，QRS波時(shí)限逐漸恢復(fù)正常。后患者及家屬要求轉(zhuǎn)武漢某醫(yī)院治療，辦理出院。 2、討論： 變異型心絞痛又稱自發(fā)性心絞痛，一般無明顯誘因，靜息狀態(tài)下發(fā)病，發(fā)作時(shí)心電圖出現(xiàn)一過性ST段抬高、T波高尖。其主要病因是冠脈痙攣。其中“巨R波”型變異型心絞痛臨床較少見，如圖3所示，表現(xiàn)為STⅡ、Ⅲ、aVF呈尖峰狀抬高，QRS波群降支與ST-T重合呈斜線下降，使QRS-ST-T形成一峰尖、邊直、底寬的三角形，酷似“巨R波”，R波增高同時(shí)S波減小或消失，對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)有對應(yīng)性改變[1]。其心電圖改變呈一過性，相對持續(xù)時(shí)間短暫，臨床檢出機(jī)會(huì)少。目前認(rèn)為缺血區(qū)心肌終末除極向量不再被遠(yuǎn)側(cè)健康部位心室肌較早的除極向量所平衡或抵消是“巨R波”型ST段抬高產(chǎn)生的基本機(jī)制[2]。 文獻(xiàn)顯示，“巨R波”型ST段抬高易在原有冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上發(fā)生痙攣，這樣引發(fā)冠狀動(dòng)脈功能性“閉合”，進(jìn)而引起嚴(yán)重的透壁性心肌缺血，極易發(fā)展成為急性心肌梗死，并發(fā)嚴(yán)重心律失常引起猝死[3]。本例患者胸痛發(fā)作時(shí)癥狀嚴(yán)重，患者大汗、有瀕死感，且患者出現(xiàn)意識喪失（心源性暈厥），考慮為嚴(yán)重心律失常（室速）導(dǎo)致阿-斯綜合征所致，病情極為兇險(xiǎn)?！熬轗波”型變異型心絞痛往往預(yù)后不佳，易誤診為急性心肌梗死（或室性心動(dòng)過速），可短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)致命性心律失常，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的高度重視。參考文獻(xiàn)：[1] 李婉秋，高玉晶，樸海南. “巨R波”型變異性心絞痛10例臨床分析.中外健康文摘，2011,13（2）45.[2]吳祥，蔡思宇.“巨R波”型ST段抬高的特性及臨床意義.中華心血管病雜志，2004，32（8）：762-763.[3]黃宛主編.臨床心電圖學(xué).第五版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998，95-98.

【關(guān)鍵詞】 咳嗽 暈厥咳嗽是最常見的臨床癥狀，咳嗽性暈厥是指咳嗽所致的一時(shí)性腦缺血綜合征 ,可發(fā)生短暫的意識喪失，不留任何后遺癥。我院門診于2008年4月接診1例咳嗽性暈厥患者，現(xiàn)報(bào)告如下：1. 病歷摘要患者，鄭×，男，52歲，因“間歇性咳嗽伴暈厥4年余”就診。始于4年前一陣劇烈咳嗽后突然倒地，意識喪失，約5秒鐘后自行恢復(fù)，未傷及頭部，未及時(shí)就診。以后上述癥狀間歇發(fā)作，劇烈咳嗽常常是誘因，有時(shí)一聲咳嗽即能誘發(fā)，兩次發(fā)生于大笑后，平均每年發(fā)作2~3次，每次暈厥持續(xù)時(shí)間5秒~2分鐘不等，均能自行恢復(fù)，未行檢查及治療，今為進(jìn)一步確診而來我院。發(fā)作前后無胸痛、心悸、氣促，無眩暈耳鳴，發(fā)作期間無痙攣抽搐和口吐白沫、斜視、自傷現(xiàn)象，亦無大小便失禁，恢復(fù)后無明顯不適感。既往體健，無外傷及藥物過敏史，無家族遺傳病史。吸煙28年，20~30支/天。查體：神清，精神可，BP 120/75mmHg，P 72次/分，T 36.6℃，R 16次/min，兩肺呼吸音清晰，心率72次/分，律齊，無雜音，腹軟，肝脾肋下未及。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。輔助檢查：血常規(guī)WBC 6.7×109/L，N 0.66，L 0.34，RBC 3.89×1012/L，Hb 136g/L，肝腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)正常范圍。X線胸片示兩肺紋理增粗。頭顱CT正常，ECG大致正常。行直立傾斜試驗(yàn)：基礎(chǔ)傾斜試驗(yàn)（55min）陰性,未行藥物激發(fā)試驗(yàn)。隨后在心電監(jiān)護(hù)下囑患者做Valsaval動(dòng)作3次，患者無不適感。再囑患者短陣咳嗽，3次短陣咳嗽后，患者出現(xiàn)頭暈、眼花、面色蒼白、出汗、神志淡漠等暈厥先兆，立即放平傾斜床，癥狀即刻緩解。 2. 討論 咳嗽性暈厥（cough syncope）是咳嗽誘發(fā)的短暫性意識喪失，發(fā)病機(jī)制一般認(rèn)為是劇咳導(dǎo)致胸腔壓力增加，妨礙靜脈回流，使心輸出量減少造成腦缺血。患者以中老年男性居多，常常有慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫及其他慢性肺部疾病史。也有學(xué)者認(rèn)為是咳嗽時(shí)腦脊液壓力驟升，對大腦產(chǎn)生沖擊振蕩所致［1］?？人允钦T因，暈厥是結(jié)果。首先要明確的是咳嗽的原因，并排除腦器質(zhì)性病變，給予針對性治療?？人詼p輕，暈厥癥狀即能消除。 無論發(fā)病機(jī)理如何，其預(yù)防的關(guān)鍵措施都是針對病因進(jìn)行有效處理。老年人患慢性支氣管炎（簡稱老慢支）和阻塞性肺氣腫，每到秋冬季，特別是氣溫下降，天氣變冷，以及氣候反復(fù)無常時(shí)，一定要采取防護(hù)、防寒保暖措施，防止因受到寒冷刺激，加重氣道炎癥，導(dǎo)致劇咳而誘使暈厥發(fā)作。如果老慢支急性發(fā)作，患者要及時(shí)住院治療。當(dāng)確認(rèn)呼吸道感染性咳嗽導(dǎo)致暈厥后，抗感染、止咳、改善腦微循環(huán)為基礎(chǔ)治療方案。醫(yī)生可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇有效抗生素，積極控制感染，減輕和消除炎癥。另外、認(rèn)真做好排痰，服用或霧化吸入祛痰劑，結(jié)合拍背和咳嗽以使痰液順利排出，減輕咳嗽癥狀，也有防止劇咳引起咳嗽性暈厥的作用。 咳嗽性暈厥的預(yù)后較好，大多數(shù)患者具有自限性，呈良性經(jīng)過。所以，如果在劇咳時(shí)突發(fā)暈厥，在場的人們不必驚慌失措，要保持冷靜，并立即讓患者平臥，頭部可稍低一些，以增加腦部供血。與此同時(shí)解開患者衣領(lǐng)并使頭部偏于一側(cè)，以防舌后墜堵塞氣道。將冷濕毛巾置于患者頭部，這樣可刺激患者較快蘇醒?；颊咛K醒后不可當(dāng)即坐起及站立，待全身乏力癥狀緩解后方可坐起和站立。如果患者正在干活時(shí)突發(fā)暈厥，還要注意檢查有無損傷和骨折，以便得到相應(yīng)治療。【參考文獻(xiàn)】1. 中山醫(yī)學(xué)院.內(nèi)科疾病鑒別診斷學(xué),第2版.廣州:人民衛(wèi)生出版社廣州分社,1976,759. 2. 隋邦森.腦血管疾病.北京:人民衛(wèi)生出版社,1991,126.3. 陳冠榮，周培恩.老藥新用,第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1984,154.

摘要 目的 探討食道心房調(diào)搏(TEAP)治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(PSVT)的效果及安全性,并與普羅帕酮相比較。方法：將92例PSVT隨機(jī)分為TEAP組（A組）及普羅帕酮靜脈注射組（B組），每組46例，A組采用心臟電生理刺激儀行TEAP；B組給予靜注普羅帕酮。結(jié)果 轉(zhuǎn)復(fù)成功率TEAP組顯著高于普羅帕酮組（95.6%比63%，P<0.01），普羅帕酮組出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、房室阻滯、低血壓等副作用。結(jié)論：TEAP治療PSVT療效明顯優(yōu)于普羅帕酮且安全，值得推廣應(yīng)用。關(guān)鍵詞： 普羅帕酮 食道心房調(diào)搏 陣發(fā)性室上速Abstract: Objective To investigate the curative effects of transesophageal atrial pulsation(TEAP) on paroxysmal supraventricular tachycardia and to compared it with propafenone. Methods 92 patients were randomly divided into TEAP group (A group) and propafenone group (B group). Patients in A group were treated with electrophysiostimulator. Propafenone was given to patients in B group by intravenous injection. Results The recurrent rate in A group was significantly higher than the B group and more the side-effects in B group.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(PSVT) 是一種常見的心律失常,其特征是突然發(fā)作和突然終止,其發(fā)生常見于無明顯心臟病的正常人, 也可見于各種器質(zhì)性心臟病。靜脈注射普羅帕酮及食道心房調(diào)搏（TEAP）均為終止陣發(fā)性室上速的常用方法，本文旨在比較上述兩種治療方法的效果及安全性，探討TEAP在治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（PSVT）中的應(yīng)用價(jià)值。1 資料與方法1.1 一般資料 采用2001-2006年我院心血管內(nèi)科門診和住院病人92例，所有病例均經(jīng)常規(guī)心電圖及食道導(dǎo)聯(lián)心電圖證實(shí)為PSVT，其中AVNRT44例，AVRT47例，IART1例。男52例，女40例，年齡22～70歲，平均46.5歲，其中無器質(zhì)性心臟病62例，冠心病穩(wěn)定型心絞痛4例，不穩(wěn)定型心絞痛1例，無癥狀性心肌缺血19例，高心病2例，老年性心臟瓣膜病1例，先心病（房間隔缺損）1例，甲亢心1例，擴(kuò)張型心肌病1例。心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)平均心率166次/min，血壓116/75mmHg，室上速病史平均4.5年，發(fā)作至就診時(shí)間平均為56min。1.2 方法：按就診序號隨機(jī)分為TEAP組及普羅帕酮組。普羅帕酮組46例，用藥前均放入保護(hù)性食道起搏電極，首劑靜脈注射普羅帕酮70mg，不能轉(zhuǎn)律者，間隔10min再注射70mg，總劑量為210mg，2h內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律為有效，若仍不能轉(zhuǎn)律者改用TEAP終止發(fā)作。TEAP組46例，采用蘇州東方電子儀器廠XD-5A型心臟電生理刺激儀行TEAP,應(yīng)用普通4極導(dǎo)管電極，平均電極導(dǎo)管深度35cm，起搏電壓19～28V,平均24V。首先采用超速刺激法，以比室上速發(fā)作時(shí)心率快30～50次/min的頻率起搏心房3-5s，如無效重復(fù)1次，若仍然無效則應(yīng)用短陣猝發(fā)刺激法，采用比心動(dòng)過速快40%左右的頻率發(fā)放5～10次的脈沖刺激，可重復(fù)2次[1]。 采用以上兩種TEAP方法均不能終止者改用普羅帕酮70mg-210mg靜脈注射終止發(fā)作。所有患者復(fù)律前后均作常規(guī)心電圖及食道導(dǎo)聯(lián)心電圖，復(fù)律時(shí)作心電監(jiān)護(hù)及血壓監(jiān)測。兩組患者在性別、年齡、病史長短、PSVT發(fā)作時(shí)心率、血壓及基礎(chǔ)心臟改變方面均具有可比性。1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：對兩組轉(zhuǎn)復(fù)成功率進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以比較其差異。2 結(jié)果靜脈注射普羅帕酮組轉(zhuǎn)律成功29例，成功率為63%，普羅帕酮平均劑量為110mg，有7例（占24%）年齡超過50歲的患者出現(xiàn)明顯副作用，其中2例在室上速終止時(shí)出現(xiàn)竇性停搏，予以適時(shí)起搏后恢復(fù)竇性心律，2例患者在轉(zhuǎn)律后出現(xiàn)顯著竇性心動(dòng)過緩（心率33～46次/min），1例患者出現(xiàn)二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，2例患者在靜脈注射普羅帕酮140mg后出現(xiàn)低血壓（收縮壓<90mmHg或較用藥前下降超過50mmHg）。17例不能終止者改用TEAP均成功轉(zhuǎn)律。TEAP組轉(zhuǎn)律成功44例，成功率為95.6%，主要副作用為胸骨后灼熱感、刺痛感，1例患者由于不能耐受此副作用而停止操作，1例調(diào)搏無效，應(yīng)用普羅帕酮140mg靜注后39min轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，無1例患者出現(xiàn)心動(dòng)過緩或低血壓。將上述結(jié)果進(jìn)行χ2 檢驗(yàn)，χ2 =15.6＞X20.01(1)=6.63，P<0.01，兩組成功率差異有顯著性。3 討論普羅帕酮主要通過減慢傳導(dǎo)及輕微延長動(dòng)作電位時(shí)程，阻滯房室結(jié)雙徑路中快徑的逆向傳導(dǎo)、延長房室旁路不應(yīng)期而終止PSVT，轉(zhuǎn)復(fù)率為55%～85%。本文以普羅帕酮靜脈注射終止PSVT，成功率為63%，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。7例年齡超過50歲的患者用藥后出現(xiàn)顯著竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯及低血壓，分析原因是由于普羅帕酮的負(fù)性肌力及負(fù)性頻率副作用所致。普羅帕酮可抑制心肌收縮力。普羅帕酮對正常竇房結(jié)及房室結(jié)功能影響不大，但老年人常有竇房結(jié)及房室結(jié)潛在病變或功能不良，故當(dāng)大劑量使用時(shí)可引起竇房結(jié)及房室結(jié)功能的明顯抑制 ［2］。而TEAP終止PSVT成功率高，與靜脈注射普羅帕酮相比差異有顯著性，無明顯副作用，尤其對伴有低血壓、心功能不全、心動(dòng)過緩、心肌缺血的老年人，更能顯示TEAP的優(yōu)點(diǎn)。故有作者[3]認(rèn)為，TEAP應(yīng)成為終止老年人室上速的首選方法，其副作用較輕，主要為電脈沖刺激食道壁所致的胸骨后灼痛感，一般可以耐受。從兩組對照可以看出，以靜注普羅帕酮轉(zhuǎn)律所致的副作用大，而TEAP終止PSVT起效快，成功率高，從插管到終止僅需20min左右，如果出現(xiàn)>3s長間歇，可以緊急按起搏鍵發(fā)放電脈沖起搏心房，以防不測。某些病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者在室上性心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)，應(yīng)用抗心律失常藥物治療相當(dāng)棘手，心動(dòng)過速有可能終止，但抗心律失常藥物負(fù)性頻率作用會(huì)抑制竇房結(jié)，不及時(shí)起搏可導(dǎo)致意外發(fā)生，而不少基層醫(yī)院不具備心臟起搏技術(shù)［4］ 。我們對所有病例均放入保護(hù)性食道電極，不僅可以通過食道心電圖對心動(dòng)過速進(jìn)行診斷，而且在心動(dòng)過速終止后如有長間歇可通過起搏電脈沖間接起搏心房，若超速抑制不成功，也可以放心使用抗心律失常藥物，不擔(dān)心抑制竇房結(jié)發(fā)生長間歇，從而保證了治療的安全。由此可見，應(yīng)用TEAP治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，具有安全、高效、快捷、易行等優(yōu)點(diǎn)，筆者認(rèn)為值得在尚無條件開展射頻消融術(shù)的廣大基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。參考文獻(xiàn)[1] 李忠杰，閻勝利，屈百鳴，實(shí)用食管法心臟電生理學(xué)， 江蘇科學(xué)技術(shù)出版社2003，16-17.[2] 陳國偉，鄭宗鍔.現(xiàn)代心臟內(nèi)科學(xué)，長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1994，480-482.[3] 朱霞，食道心房調(diào)搏治療老年人室上性心動(dòng)過速33例[J]， 浙江醫(yī)學(xué)，2002，24（7）413-414[4] 郭繼鴻，劉元生（主譯）. 心律失常：機(jī)制、診斷與治療. 北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004，7.