我科運(yùn)用周圍松解術(shù)治療糖尿病周圍神經(jīng)病變已經(jīng)一個(gè)多月了，通過手術(shù)病人術(shù)后一個(gè)多月的隨訪，患者小腿麻，痛感基本消失，手術(shù)病人是滿意的。我科將進(jìn)一步推廣這項(xiàng)治療方法，減輕糖尿病患者并發(fā)癥的痛苦。我科這項(xiàng)治療措施在我省是最先開展的項(xiàng)目。我們將盡力為廣大糖尿病患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥，其發(fā)病率高達(dá)百分之六十至九十。主要表現(xiàn)四肢末端麻木，疼痛及感覺異常。是糖尿病足潰瘍，感染和截肢的主要原因。手術(shù)方法:分別做腓總神經(jīng)，腓深神經(jīng)，和脛后神經(jīng)三處做周圍神經(jīng)松解。我科已經(jīng)開展這項(xiàng)治療，目前已經(jīng)取得治療效果。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)雜志報(bào)道，中國(guó)人協(xié)和醫(yī)科大學(xué)，北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科專家手術(shù)統(tǒng)計(jì)資料顯示:手術(shù)療效穩(wěn)定。

管建國(guó)徐玉龍王煥兵李加文陳時(shí)文吳本傳陳品俠葉淳娟王耀華（安徽省立友誼醫(yī)院急診科合肥230011）[摘要]門靜脈高壓癥是由于門靜脈血流受阻、血液瘀滯,導(dǎo)致門靜脈壓力增高的一組病理綜合征.我國(guó)門靜脈高壓癥90%的病因是肝硬變；肝硬化門靜脈高壓癥合并食道、胃底靜脈曲張破裂出血是門靜脈高壓癥中最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥,出血量大,死亡率高,手術(shù)危險(xiǎn)性大。肝硬化門靜脈高壓癥的微創(chuàng)治療已成為當(dāng)代研究的重點(diǎn)，主要是通過降低門靜脈壓力及肝門腔壓力梯度達(dá)到治療目的。[關(guān)鍵詞]門靜脈高壓癥上消化道出血微創(chuàng)治療AdvancedofminimallyinvasivetreatmentonuppergastrointestinalbleedingofCirrhosisandportalhypertensionGUANJian-guo,XUYu-long,WANGHuan-bing,LIJia-wen,CHENShi-wen,WUBen-chuan,CHENPing-xia,YEChun-juan,WANGYao-hua（DepartmentofEmergency,AnhuiProvincialFriendshipHospital,Hefei230011）朗讀顯示對(duì)應(yīng)的拉丁字符的拼音[Abstract]Portalhypertensionduetoportalveinobstruction,bloodstasis,leadingtoincreasedportalpressureinagroupofpathologicalsyndrome.Of90%ofportalhypertensionisthecauseofcirrhosis;cirrhoticportalhypertensioncombinedesophagealandgastricvaricesbleedinginportalhypertensionisthemostdangerouscomplications,bleedingvolume,highmortality,majorsurgicalrisk.Cirrhoticportalhypertensionhasbecomeaminimallyinvasivetreatmentofthefocusofcontemporaryresearch,mainlybyreducingportalpressureandhepaticportosystemicpressuregradientfortherapeuticpurposes.[Keywords]PortalhypertensionuppergastrointestinalbleedingMinimallyinvasivetreatment朗讀顯示對(duì)應(yīng)的拉丁字符的拼音肝硬化門靜脈高壓，食管、胃底靜脈曲張破裂出血約占上消化道大出血的20%，是肝硬化患者致命性并發(fā)癥之一。其來勢(shì)兇猛出血量大，病死率高，首次出血病死率高達(dá)25%以上，內(nèi)科藥物治療即使暫時(shí)緩解，但停藥后隨時(shí)有再次發(fā)生大出血的可能[1]。斷流術(shù)和分流術(shù)雖能有效地控制出血，但對(duì)肝儲(chǔ)備功能明顯不足者，手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉對(duì)肝和全身的打擊使得部分患者無法耐受[2]。因此，肝硬化門靜脈高壓癥的微創(chuàng)治療成為當(dāng)代研究的重點(diǎn)課，主要用于藥物或內(nèi)鏡無法控制的食管靜脈曲張破裂出血、頑固性腹水及布加綜合征的治療，其次還用于肝移植等待患者、門靜脈高壓性胃病等的治療。1門靜脈高壓癥(PHT)的診斷PHT的診斷主要包括四個(gè)方面:①臨床診斷;②內(nèi)鏡診斷;③影像學(xué)診斷;④門靜脈和體循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)診斷。1.1臨床診斷:對(duì)PHT患者要注意詢問有無慢性肝炎、血吸蟲病、長(zhǎng)期大量飲酒及服用相關(guān)藥物等流行病史。門體側(cè)支循環(huán)開放、腹水與脾腫大同時(shí)存在,是典型的PHT三聯(lián)征,尤其側(cè)支循環(huán)開放最具診斷特異性。實(shí)驗(yàn)室檢查常見肝功能異常、肝臟纖維化及繼發(fā)性脾亢導(dǎo)致的外周血細(xì)胞減少等。此外,肝炎病毒標(biāo)記物及血吸蟲感染等檢查在PHT的臨床診斷中也具有重要意義。1.2內(nèi)鏡診斷:作者簡(jiǎn)介：管建國(guó)，男，副主任醫(yī)師，研究方向：肝膽疾病，E-mail：yygig2006@yahoo.com.cn胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管胃底曲張靜脈是診斷PHT的直接證據(jù),根據(jù)曲張靜脈部位、寬度、色調(diào)等變化,可估計(jì)出血的危險(xiǎn)性。其出血危險(xiǎn)征象為:①EVⅡ級(jí)以上，直徑≥5mm者；②靜脈呈紫藍(lán)色；③紅色征如紅腫斑、櫻桃紅斑、血泡樣斑等。若食管胃底交界處靜脈曲張征、紅色征和肝功能衰竭患者出血發(fā)生率高[3]。胃靜脈曲張(gastricvarices,GV)記錄方法：①胃賁門部的靜脈曲張（gastriccardia，Lg-c）；②胃賁門胃底部的靜脈曲張（gastriccardia+fundus，Lg-cf）；③胃底部的孤立（或瘤樣）靜脈曲張（gastricfundus，Lg-f）。1.3影像學(xué)診斷:B超顯示門靜脈主干內(nèi)徑>35px、脾靜脈>25px為診斷PHT的可靠指標(biāo)。超聲檢查結(jié)合彩色多普勒血流成像可發(fā)現(xiàn)門—體側(cè)支循環(huán)開放的證據(jù),如臍靜脈重新開放、胃左(冠狀)靜脈擴(kuò)張等。此外，超聲檢查還可發(fā)現(xiàn)肝外型門靜脈高壓征象,包括門靜脈血栓形成、門靜脈海綿狀變性及Budd-Chiari綜合征等。內(nèi)血管變化,準(zhǔn)確測(cè)定肝臟體積,提供肝硬化和血吸蟲病性肝纖維化的異形圖像。CT掃描可明確顯示PHT三聯(lián)征，對(duì)多數(shù)側(cè)支靜脈開放有較高的檢出率；并可準(zhǔn)確顯示門靜脈血栓或瘤栓征象,以及Budd-Chiari綜合征征象,對(duì)肝外型PHT診斷亦有重要價(jià)值。門—腔靜脈分流術(shù)后,MRI還可對(duì)吻合口通暢情況作出無損傷性的有效判斷。核素顯像不僅可以確定有無分流,還可以區(qū)分肝內(nèi)外分流并進(jìn)行定量,區(qū)別肝硬化性與非肝硬化性門靜脈高壓。核素顯像的心/肝比例可取代創(chuàng)傷性檢查,直接反映門靜脈實(shí)際壓力,并與食管靜脈曲張有很好的相關(guān)性,還可作為非創(chuàng)傷性門靜脈壓力測(cè)定手段用于預(yù)后評(píng)估及降門靜脈壓力藥物療效的考核[4]。1.4血管造影診斷經(jīng)皮肝穿刺門靜脈造影(PTP)PTP和動(dòng)脈性門靜脈造影可確切了解門靜脈主干及其屬支的形態(tài)變化及PHT時(shí)門靜脈血流動(dòng)力學(xué)改變；清晰顯示門靜脈主干及其屬支與門體側(cè)支循環(huán)開放情況，了解肝臟門脈各級(jí)分支走形及血流方向,為PHT的診斷提供依據(jù)。PHT的患者進(jìn)行體循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)測(cè)定,對(duì)其診斷具有重要的提示價(jià)值[5]。2門靜脈高壓癥(PHT)的治療2.1脾功能亢進(jìn)的治療部分脾栓塞術(shù)（partialsplenicembolization，PSE）和脾臟射頻消融（radiofrequencyablation,RFA）是近年來開展的一項(xiàng)新技術(shù)，在治療門靜脈高壓癥并脾功能亢進(jìn)中已廣泛應(yīng)用于臨床，其理論基礎(chǔ)在于栓塞劑栓塞了破壞紅細(xì)胞的主要場(chǎng)所-脾臟紅髓，而保留了含大量淋巴細(xì)胞的白髓，從而保留了脾臟的免疫功能[6]。目前，盡管對(duì)PES改善肝功能的機(jī)制尚不十分清楚，但是免疫學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)這兩個(gè)機(jī)制是被普遍接受的。射頻消融是利用射頻電流（450-500kHz）使電極周圍離子震蕩、摩擦產(chǎn)熱（＞50-110℃）得到毀損病灶的目的。從免疫學(xué)機(jī)制來看，脾不僅能產(chǎn)生一些抑制性物質(zhì)抑制肝細(xì)胞的再生，而且脾能調(diào)節(jié)炎癥或纖維化過程，從而引起肝組織炎癥的發(fā)生。通過RFA減少脾對(duì)肝的抑制因素，從而改善肝功能。多普勒超聲發(fā)現(xiàn)PSE后脾動(dòng)脈血流減少、肝動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈血流量增加。脾靜脈血流明顯減少，但門靜脈血流無明顯改變，認(rèn)為肝營(yíng)養(yǎng)血供的增加可能是肝功能改善的原因之一。肝硬化患者多合并不同程度的肝功能損害；患者抵抗力低下容易合并感染，PSE治療可誘發(fā)感染、肝功能衰竭、肝昏迷、消化道出血等。因此，不應(yīng)盲目地追求栓塞效果、提高栓塞程度，應(yīng)依據(jù)個(gè)體差異進(jìn)行合理的栓塞[7-8]。2.2食管胃底靜脈曲張的治療各種原因引起的門靜脈高壓癥而導(dǎo)致的不同部位靜脈側(cè)支循環(huán)建立的病理表現(xiàn)。當(dāng)肝硬化引起全門靜脈高壓時(shí),縱行小靜脈成為門靜脈與體循環(huán)間的側(cè)支吻合。胃靜脈曲張是由在近柵狀區(qū)(指食管胃連接部及其上的2～75px區(qū)域,其黏膜下血管呈縱行平行加?xùn)艩钆帕?的固有靜脈形成,這是由于胃靜脈的血液流向食管時(shí)在此處阻力最大。這些深部固有靜脈在門靜脈高壓時(shí)擴(kuò)張明顯且移至黏膜下,發(fā)展為食管或胃靜脈曲張。IwaseH等運(yùn)用內(nèi)鏡超聲(EUS),血管成像,CT等技術(shù)對(duì)胃血管進(jìn)行了剖析，發(fā)現(xiàn)存在兩種類型的胃靜脈曲張解剖結(jié)構(gòu)：Ⅰ型：只存在一條直徑相同的內(nèi)流或外流曲張靜脈；Ⅱ型：存在大量、復(fù)雜側(cè)支連接的曲張靜脈。Ⅰ型通常表現(xiàn)局限型胃靜脈曲張，而Ⅱ型通常表現(xiàn)為彌散型胃靜脈曲張。EVL或EVS對(duì)胃靜脈曲張的治療往往不徹底，無法使所有曲張的靜脈閉塞，尤其在Ⅱ型胃靜脈曲張患者。近年來，多主張內(nèi)鏡下硬化劑治療（endoscopicsclerotherapy，ES）食管胃靜脈曲張（如注射氰丙烯酸酯）。胃靜脈曲張(gastricvarices,GV)如同食管靜脈曲張(esophagealvarice,EV)一樣,均為門靜脈高壓癥嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。過去,人們對(duì)EV研究較多且深入,而對(duì)GV的研究相對(duì)較少對(duì)GV的認(rèn)識(shí)遠(yuǎn)較EV膚淺。近十年來,隨著內(nèi)鏡硬化劑及組織膠治療技術(shù)的臨床應(yīng)用和對(duì)門靜脈高壓性胃病(PHG)的認(rèn)識(shí),對(duì)GV的研究才開始重視起來。目前認(rèn)為,組織膠注射治療為胃靜脈曲張活動(dòng)性出血治療的首選方法,而且是唯一可選擇的有效治療方法,在國(guó)內(nèi)外得到廣泛應(yīng)用,但它在技術(shù)、安全和遠(yuǎn)期療效等方面還存在一些爭(zhēng)論[9]。內(nèi)鏡下結(jié)扎治療（endoscopicvaricoseveinligation，EVL）是肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的有效治療手段[10-11]。作用機(jī)制主要是使結(jié)扎處靜脈缺血、絞窄、靜脈閉塞，形成纖維化，從而使食管曲張靜脈消失，達(dá)到止血和預(yù)防再出血的目的。經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底靜脈栓塞術(shù)（percutaneoustranshepaticvaricesembolization,PTVE）經(jīng)皮經(jīng)肝穿入門靜脈，將5F直頭側(cè)孔導(dǎo)管插入腸系膜上靜脈或脾靜脈內(nèi)造影并測(cè)門脈壓。根據(jù)門脈造影結(jié)果，選擇適當(dāng)?shù)膭?dòng)脈導(dǎo)管插入胃冠狀靜脈或)和胃短靜脈內(nèi)，行選擇性靜脈造影并栓塞曲張靜脈。但此方法近期再出血率也高達(dá)15%，故需反復(fù)施治方能達(dá)到確切療效[12]。2.3經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流(transijugularintrahepaticporto-systemicstentshunt,TIPSS)TIPSS最早的適應(yīng)證為病人一般情況不適合于行外科分流術(shù)者TIPSS臨床應(yīng)用可追溯到1982年,但它存在著通道阻塞率高的難題。直至1988年,Richer首次將金屬支撐架應(yīng)用于臨床,TIPS再度興起,成功率達(dá)93.3%,30天再出血率僅為6.7%。75%～90%頑固性腹水病人TIPSS術(shù)后腹水消失或使藥物治療變得有效。影響遠(yuǎn)期療效的主要因素是分流道狹窄或支架阻塞,其中以分流道內(nèi)膜過度增生引起肝靜脈段狹窄或阻塞措施解決這一問題時(shí),TIPSS仍無法代替?zhèn)鹘y(tǒng)的斷流術(shù)和分流術(shù)。TIPSS在等待肝移植病人中的應(yīng)用,進(jìn)一步拓展了TIPSS的適應(yīng)證,使病人安全渡過等待期,改善移植后恢復(fù)過程。TIPSS技術(shù)已相當(dāng)成熟,將來的發(fā)展方向應(yīng)是提高它的中、遠(yuǎn)期療效:(1)解決有關(guān)分流對(duì)肝功能進(jìn)一步的損害,特別是肝性腦病問題;(2)深入研究分流道的狹窄和阻塞機(jī)制,尋求預(yù)防和解決方法[13-14];(3)進(jìn)一步擴(kuò)展它在行確切性手術(shù)前的應(yīng)用,研究它與其它介入治療或傳統(tǒng)治療的聯(lián)合應(yīng)用2.4腹腔鏡技術(shù)在門靜脈高壓癥治療中的應(yīng)用在脾功能亢進(jìn)患者脾臟較大時(shí)，行LS不僅技術(shù)難度大，手術(shù)視野暴露欠佳，不宜控制出血，處理脾門困難，而且手術(shù)并發(fā)癥綠高，中轉(zhuǎn)開腹率高，因此被視為L(zhǎng)S的相對(duì)禁忌癥。應(yīng)用手助腹腔鏡脾切除術(shù)（hand-assistedlaparoscopicsplenectomy，HLS）允許經(jīng)手助裝置直接用手進(jìn)行牽引、分離，更好地暴露手術(shù)視野，較常規(guī)手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，患者術(shù)中、術(shù)后無其他嚴(yán)重并發(fā)癥少,靜脈曲張不宜復(fù)發(fā)。可以預(yù)言，腹腔鏡技術(shù)在門靜脈高壓癥的應(yīng)用前景將非常廣闊[15]。3展望綜上所述,門靜脈高壓癥治療方法多種多樣,對(duì)于具體病例必須在仔細(xì)掌握其肝功能及血行動(dòng)態(tài)的基礎(chǔ)上,并根據(jù)具體的條件和可行性,認(rèn)真選擇最為合適的療法[16]。微創(chuàng)外科是在新的理念指導(dǎo)下的新技術(shù),而不是一門獨(dú)立的學(xué)科或新的學(xué)科.它與傳統(tǒng)外科不是對(duì)立的,而是傳統(tǒng)外科的補(bǔ)充和發(fā)展,必須遵循傳統(tǒng)外科的基本原則。參考文獻(xiàn)：1.YangLi,HanGuo-hong.RevisingconsensusinportoftheBavenoVconsensusWorkshop,JCliniHepatol.February2011,27,2:116-8.2.黃永南,冷希圣.肝硬化門靜脈高壓癥的外科治療分析[J].中華普通外科雜志,2005,20(1):27-30.3.中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì).食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2004,21(3):149-51.4.栗華,幼安,高莉,等.Ｂ型超聲胃鏡和門靜脈核素顯像對(duì)門靜脈高壓癥的量化診斷研究[J]．中華消化內(nèi)鏡雜志，2005,22(4):236-9.5.吳志勇,曹暉,邱江鋒.門靜脈高壓癥血流動(dòng)力學(xué)研究的意義[J].中華肝膽外科雜志,2005,11(1):4-5.6.李京雨,張強(qiáng),梁俊升,等.脾動(dòng)脈血管硬化劑治療脾功能亢進(jìn)癥.中華放射學(xué)雜志,2005,39(3):302-5.7.SakaiT,ShirakiK,InoueH,etal.Complicationsofpartialsplenicembolizationincirrhoticpatients.DigDisSci,2002,47:388-91.8.OkabayashiT,HannazakiK.Overwhelmingpostsplenectomyinfectionsyndromeinadults-Aclinicallypreventabledisease.WorldJGastroenterol,2008,14(2):176-9.9.任旭,唐秀芬,孫曉梅,等.經(jīng)內(nèi)鏡注射組織粘合劑D-TH膠治療胃靜脈曲張出血的探討.中華消化內(nèi)鏡雜志,2004,21(6):374-7.10.胡元明,謝宗貴,單鴻,等.經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底曲張靜脈栓塞術(shù)的臨床應(yīng)用.中華放射學(xué)雜志,2005,39(7):736-9.11.姜中偉.上消化道出血急診胃鏡及臨床分析.安徽醫(yī)藥，2008，12(12):1202-312.張希全,劉海軍,鹿詠紅,等.經(jīng)皮肝穿刺門靜脈胃底食管曲張靜脈栓塞術(shù)治療上消化道出血.中華普通外科雜志,2005,20(4):218-20.13.LeeKH,LeeDY,wonJY,etal.Transcanvaltransjugularintrahapaticportosystemicshunt:preliminaryclinicalresults.KoreanJRadiol,2003,38:40-4.14.鄧旦,秦建平,廖明松,等.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)分流術(shù)前肝血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)與術(shù)后肝性腦病發(fā)生的相關(guān)性研究[J]中華超聲影象學(xué)雜志..2004,13(9):670-2.15.TerrosuG,BaccaraniU,BresadolaV,etal.Theimpactofsplenicweightonlaparoscopicsplenectomyforsplenomegaly.SurgEndosc,2002,16:103-7.16.黃筵庭.門靜脈高壓癥外科的歷程和發(fā)展趨勢(shì).中華外科雜志,2005，42(1):18-9.