頸淋巴結(jié)核診療 一、概述 頸淋巴結(jié)核系結(jié)核桿菌感染頸部淋巴結(jié)所致，多數(shù)為單獨(dú)疾病，少數(shù)為全身結(jié)核感染的局部表現(xiàn)。近年來隨著結(jié)核病發(fā)病率升高，頸淋巴結(jié)核又成為常見病。其治療需中西醫(yī)、內(nèi)外科結(jié)合方能取得顯效，因此多數(shù)患者并未獲得適當(dāng)?shù)闹委?，病程遷延，給廣大患者造成長(zhǎng)期痛苦 二、病因 頸淋巴結(jié)核中醫(yī)稱瘰疬，多由肝郁不舒、痰濕凝聚而成。從整體來看，氣陰雙虧，機(jī)體失榮，少氣缺血，腎陰不足為發(fā)病之根本原因，而肝郁氣滯系在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)一般認(rèn)為，結(jié)核桿菌多由口腔或扁桃體侵入，在侵入部位臨床上多無結(jié)核病變可見。少數(shù)繼發(fā)于肺或支氣管結(jié)核病變。 三、臨床表現(xiàn) 發(fā)病時(shí)主要表現(xiàn)為頸淋巴結(jié)腫大，常多個(gè)發(fā)現(xiàn)?？砂l(fā)現(xiàn)在頸部一側(cè)或兩側(cè)，亦有部分病人發(fā)生于腋下、腹股溝甚至腹腔內(nèi)淋巴結(jié)。一般位于頜下及胸鎖乳突肌前，后緣或深面。初期，腫大的淋巴結(jié)相互分離，可移動(dòng)，無疼痛。漸即發(fā)生淋巴結(jié)周圍炎，淋巴結(jié)相互粘連。部分患者病情繼續(xù)進(jìn)展，淋巴結(jié)經(jīng)干酪樣變、液化而形成寒性膿腫，繼而破潰，形成不易愈合的竇道或潰瘍，排出混有豆渣樣物的稀薄膿液。竇道口或潰瘍面具有暗紅色、潛行的皮膚邊緣和松萎、蒼白的肉芽組織。部分臨床病例可以上幾種情況同時(shí)并存。多數(shù)病人無明顯全身癥狀。寒性膿腫及已破潰者易繼發(fā)普通細(xì)菌感染形成急性炎癥。 四、臨床分型及診斷要點(diǎn) 依據(jù)局部表現(xiàn)分為四型。 1、 結(jié)節(jié)型：頸淋巴結(jié)腫大，可融合成團(tuán)，未液化成濃。 2、 膿腫型：腫大淋巴結(jié)全部或部分液化成膿，形成寒性膿腫。 3、 破潰型：膿腫破潰形成竇道或潰瘍。 4、 混合型：以上三型病灶中兩型或三型同時(shí)存在者。 結(jié)節(jié)、膿腫、破潰為本病自然轉(zhuǎn)歸過程。因此有人主張不予分型，而應(yīng)分為結(jié)節(jié)、膿腫、破潰三期。但我們?cè)谂R床工作中常見到長(zhǎng)期處與結(jié)節(jié)狀態(tài)的病例，也能見到發(fā)病后快速成膿破潰者。因此，認(rèn)為以分型診療較為合理。 結(jié)節(jié)型頸淋巴結(jié)核診斷相對(duì)復(fù)雜： 1、 需鑒別腫物是否為腫大淋巴結(jié)。物理檢查加B超檢查一般可鑒別清楚。 2、 腫大淋巴結(jié)是否為其他疾病：淋巴結(jié)炎、淋巴瘤、實(shí)體瘤頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。依據(jù)癥狀、體征及B超、CT等檢查能提示是否為本病可能。但確診仍以病理診斷為宜。可送穿刺活檢或切除、切取活檢。 對(duì)于已經(jīng)成膿或破潰的患者，以臨床征象即能診斷。行膿腫切開時(shí)或破潰處換藥時(shí)仍以取部分壞死組織行病理檢查為宜。對(duì)于合并普通細(xì)菌感染而致臨床征象不典型者，尤需病理支持。 對(duì)于確診的頸淋巴結(jié)核患者需行全身檢查，除外其他部位是否存在轉(zhuǎn)移灶。對(duì)于膿腫型、破潰型患者，頸部深層受累情況應(yīng)予評(píng)估，B超、CT有一定提示作用。 五、治療 （一） 全身治療 1、 西醫(yī)抗癆治療：常用藥為雷米封、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素等。選用三聯(lián)化療方案為宜。要點(diǎn)是療程須規(guī)范，盡量不要隨意停藥或間斷用藥。同時(shí)應(yīng)用保肝藥并檢測(cè)肝功能。 2、 中醫(yī)治療：結(jié)節(jié)型需化痰軟堅(jiān)。膿腫型宜養(yǎng)陰清熱、解毒軟堅(jiān)。破潰型需補(bǔ)益氣血、托里生肌、使膿盡瘀去而新生。 （二） 局部治療 1、 一般治療： 對(duì)于膿腫型是否切開引流當(dāng)存爭(zhēng)論。有人選用穿刺抽膿局部注藥治療，效果并不好。 我們認(rèn)為成膿后就可切開引流，為下一步手術(shù)治療作準(zhǔn)備：一是切開后壓力降低，可以延緩深部竇道進(jìn)展。二是保護(hù)表面皮膚，防止其進(jìn)一步受侵。三是對(duì)于合并普通細(xì)菌感染者，可使感染得到控制。膿腫切開后及破潰型患者需予換藥。換藥時(shí)應(yīng)盡量清理壞死組織并保持引流通暢。須注意換藥一般并不能達(dá)成促進(jìn)愈合的作用。 2、 中藥外用藥：對(duì)于結(jié)節(jié)型又成膿征象者，可外敷膏藥促其成膿。局部紅熱伴疼痛者用金黃膏，無紅熱疼痛者外用沖和膏。膿腫切開及破潰者可予中藥紗條置入創(chuàng)面內(nèi)，達(dá)到化瘀生肌促進(jìn)愈合的目的。臨床報(bào)道多，但一般療程似較長(zhǎng)。常用藥：生肌玉紅膏、化腐生肌散、康復(fù)新、復(fù)方黃柏液等。外用膏藥有時(shí)可以起到很好的作用，如有想了解，可以進(jìn)一步咨詢。 3、 手術(shù)治療：頸淋巴結(jié)核清創(chuàng)術(shù)。適用于頸淋巴結(jié)核膿腫型和破潰型的治療。經(jīng)長(zhǎng)期臨床觀察發(fā)現(xiàn)病灶局部存在以下特點(diǎn)： 1） 無論成膿是否充分，膿腔內(nèi)都存在多量壞死組織及炎性肉芽組織。與膿腔壁結(jié)合， 不能自行脫落。 2）膿腔內(nèi)存在多發(fā)竇道肌肌間隙深面竇道內(nèi)充滿炎性肉芽組織。 3）膿腔及竇道壁完整，質(zhì)韌，與壞死組織及炎性肉芽組織界限清晰。 4）尚未見頸部大血管壁受侵的病例。 針對(duì)以上特點(diǎn)創(chuàng)制的頸淋巴結(jié)核清創(chuàng)術(shù)，可以達(dá)到徹底清除壞死組織及炎性肉芽組織，爭(zhēng)取一期愈合的目的。 術(shù)前準(zhǔn)備： 1)膿腫型較大者先行切開引流數(shù)日，膿腫小者亦可直接手術(shù)。 2）合并普通細(xì)菌感染者術(shù)前應(yīng)用抗生素。 3）術(shù)前局部引流不充分者可先行擴(kuò)創(chuàng)加強(qiáng)引流。 手術(shù)要點(diǎn)： 1）選用頸叢麻醉或靜脈全麻 2）切除破潰口周或膿腫中心受侵嚴(yán)重皮膚（一般選用雙弧形切口以利縫合）。

卜凡進(jìn) 呂莉萍 査顯奎 唐飛 葉偉【摘要】：目的：了解氣管鏡介導(dǎo)下球囊擴(kuò)張對(duì)支氣管結(jié)核導(dǎo)致的支氣管狹窄甚至閉鎖的療效以及在實(shí)際應(yīng)用中的注意事項(xiàng)。方法:回顧性分析40例支氣管結(jié)核的臨床特點(diǎn)和治療經(jīng)過及療效。結(jié)果：支氣管結(jié)核以年輕女性多見男：女為1:3 ，左側(cè)多見，40例中左側(cè) 28例。34例經(jīng)過1-3次擴(kuò)張得以改善；6例療效欠佳。并發(fā)癥有出血和管壁撕裂。結(jié)論：球囊擴(kuò)張是治療支氣管結(jié)核的有效手段之一，應(yīng)用適當(dāng)可以明顯的改善患者的生命質(zhì)量；支氣管結(jié)核活動(dòng)期不是球囊擴(kuò)張的絕對(duì)禁忌癥；應(yīng)用中要注意球囊的壓力應(yīng)適中，避免出血和管壁撕裂以及加重氣管的軟化；見效后要定期隨訪?！娟P(guān)鍵詞】支氣管結(jié)核球囊擴(kuò)張

菌陰肺結(jié)核概念 菌陰肺結(jié)核是指至少3次痰涂片及1次痰培養(yǎng)陰性的活動(dòng)性肺結(jié)核，是非傳染性肺結(jié)核，雖不是傳染源，若不經(jīng)積極的治療，其中一部分將轉(zhuǎn)變?yōu)樘店?yáng)肺結(jié)核，發(fā)展為傳染源，能夠早期診治是控制菌陰結(jié)核的關(guān)鍵。由于缺少肺結(jié)核診斷的金標(biāo)準(zhǔn)“痰菌陽(yáng)性”，故菌陰肺結(jié)核的診斷一直困擾著臨床醫(yī)生，加之不少患者缺乏特征性的臨床表現(xiàn)，容易造成誤診、漏診。 菌陰肺結(jié)核的臨床特征 菌陰肺結(jié)核常見于結(jié)核病發(fā)病的早期，也可見于病變較輕者，因此，菌陰肺結(jié)核患者的臨床癥狀大多較輕，有些甚至沒有癥狀，不少患者是通過體格檢查才發(fā)現(xiàn)的。部分患者僅有疲倦乏力、納差消瘦，午后低熱、夜間盜汗并不多見。呼吸道癥狀如咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難也較為少見，少部分患者可有胸痛、胸悶。需要提醒的是，有些女同志可有月經(jīng)不調(diào)，甚至閉經(jīng)；小兒可有性格改變?nèi)缫着?、煩躁等。還有一些患者易誤認(rèn)為患感冒而被忽略。 菌陰肺結(jié)核的X線檢查常表現(xiàn)為肺部的云霧狀、片狀、斑點(diǎn)狀陰影，好發(fā)于肺上葉尖后段和下葉背段，不易與肺部的其他感染性病變區(qū)分。有的表現(xiàn)為直徑在3cm以內(nèi)球形病灶，容易與肺部的腫瘤相混淆。 菌陰肺結(jié)核的診斷要點(diǎn)：（1）具有典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)；（2）抗結(jié)核治療有效；（3）臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾患；（4）（支氣管肺泡灌洗液BACF）檢出抗酸桿菌；（5）支氣管或肺部組織病理檢查證實(shí)結(jié)核性改變；（6）結(jié)核菌皮膚試驗(yàn)（PPD 5u）強(qiáng)陽(yáng)性；血清抗結(jié)核抗體陽(yáng)性；（7）痰結(jié)核分支桿菌PCR加探針檢測(cè)陽(yáng)性；（8）肺外組織病理檢查證實(shí)結(jié)核病變。存在肺部病變，診斷菌陰肺結(jié)核以1～5項(xiàng)為主要指標(biāo)，6～8項(xiàng)為參考指標(biāo)。具備1～6中3項(xiàng)或7～8條中任何1項(xiàng)可確診。菌陰肺結(jié)核的治療 菌陰肺結(jié)核的治療亦必須遵守我國(guó)早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程的化療原則，達(dá)到合理化療的目的。但在某些情況下，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)，具體監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)，給予針對(duì)性個(gè)體化用藥。結(jié)核病的易患人群：排菌肺結(jié)核患者的密切接觸者；未接種卡介苗的兒童；邊遠(yuǎn)地區(qū)來津就學(xué)、務(wù)工人員；結(jié)核菌素試驗(yàn)近期轉(zhuǎn)陽(yáng)，3歲以內(nèi)幼兒陽(yáng)性反應(yīng)，15歲以下兒童強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)；既往有肺結(jié)核，或肺外結(jié)核病未治療或不規(guī)則治療；反復(fù)感冒或遷延不愈；肺部感染性病變，抗感染治療無效或療效不佳；過度勞累，生活不規(guī)律，營(yíng)養(yǎng)不良，精神創(chuàng)傷；與結(jié)核病相關(guān)的疾?。禾悄虿?，胃切除術(shù)后，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素及其他免疫抑制劑，人類免疫缺陷病毒感染等。以上這些人是肺結(jié)核診斷關(guān)注的對(duì)象。 總之，菌陰肺結(jié)核的診斷是很困難的問題，重視菌陰肺結(jié)核，針對(duì)尋找減少菌陰肺結(jié)核誤診、過診及漏診對(duì)策，筆者提出建議：1、認(rèn)識(shí)菌陰肺結(jié)核臨床表現(xiàn)的不典型。2、掌握肺結(jié)核的影像學(xué)特點(diǎn)。3、綜合分析菌陰肺結(jié)核的癥狀、體癥、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的相關(guān)性。4、密切進(jìn)行鑒別診斷，排除其他肺部疾病。5、誘導(dǎo)痰檢查。6、支氣管鏡檢查：涂片、吸取液、洗滌液、肺泡灌洗液、刷檢、活檢及術(shù)后痰檢作細(xì)菌學(xué)及組織細(xì)胞學(xué)檢查。7、分子生物學(xué)診斷：聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）8、病理學(xué)檢查。9、診斷性試驗(yàn)治療。