一、外生性肝癌外生型肝細(xì)胞癌（extrahepatic growing hepatocellular carcinoma, eg-hcc）是指向肝外生長的肝細(xì)胞癌。多見于成人，50－60歲為高峰。男性多于女性。外生型肝癌的肝外部分最大橫徑應(yīng)大于肝內(nèi)部分，以此可以區(qū)別于常見的巨塊型肝癌。分型：帶蒂型有明確的瘤蒂，瘤體完全位于肝外，通過瘤蒂與肝臟相連病獲取營養(yǎng)。可侵犯周圍組織器官并與周圍組織建立新的血液循環(huán)。突出型腫瘤主要向肝外突出，少部分仍然位于肝內(nèi)，腫瘤也可以侵犯周圍組織器官。帶蒂型罕見，突出型相對多見。影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)同普通的肝細(xì)胞癌。須與后腹膜腫瘤及胃腸道腫瘤相鑒別。發(fā)現(xiàn)門靜脈癌栓可以提示診斷。部分外生型肝癌是由于肝硬化再生結(jié)節(jié)突出肝外惡變而來，因此，發(fā)現(xiàn)肝硬化基礎(chǔ)及肝內(nèi)子灶可以提示診斷。二、纖維板層型肝細(xì)胞癌 fibrolamellar carcinoma 多見于左葉，常為單發(fā)分葉狀病灶，質(zhì)地較硬，呈膨脹性生長，與正常肝組織分界清楚，可以有包膜，呈巨塊型，直徑通常大于10cm。瘤體中央有星狀纖維瘢痕向周圍放射并將腫瘤分隔是其重要特征。另一特點是瘢痕中央可有斑點狀鈣化。顯微鏡下，腫瘤細(xì)胞至多邊形，嗜伊紅染色，細(xì)跑核大。纖維基質(zhì)成分較多，有時排列較整齊，將腫瘤細(xì)胞分割成條帶狀或團(tuán)狀，有一定特征性。纖維板層型肝細(xì)胞癌是一種罕見的肝細(xì)胞癌類型，僅占總發(fā)生率的1％－2％。男女發(fā)病率相近，以青少年好發(fā)，患者中35歲以下者比例達(dá)15％－40％。臨床癥狀無特征性，以腹塊和上腹部不適為主。絕大多數(shù)患者無肝硬化基礎(chǔ)、少有hbv感染，afp多陰性。 fl-hcc雖然腫塊較大，但手術(shù)切除率高，有較好的預(yù)后。即使術(shù)后復(fù)發(fā)，也可再切除，術(shù)后生存期32～68個月，甚至更高。影像學(xué)表現(xiàn)1，ct表現(xiàn)平掃為低密度腫塊影，邊緣清晰，可有分葉。中央瘢痕呈邊界清楚星狀或不規(guī)則更低密度影，可見斑點狀鈣化。動脈期腫瘤實質(zhì)均勻或彌散性早期強化，門靜脈期腫瘤實質(zhì)強化消退快，密度較周圍的肝組織低。中央瘢痕在動脈期及門靜脈期大多無明確強化。少數(shù)25％fhcc在延時期出現(xiàn)強化。是由于這些少數(shù)中央瘢痕內(nèi)含有血管間質(zhì)成分所致。肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高于普通型肝細(xì)胞癌。 2，mr所見腫瘤t1wi 86％為低信號，14％為等信號，80％的病例信號均勻；t2wi上腫瘤信號不均勻，多為高信號。中心瘢痕，在所有序列上基本都為低信號，這是一個很重要的鑒別點；然而還是有少數(shù)為高信號。（類似fnh的中央瘢痕－－在t2wi上高信號）鑒別診斷普通型肝細(xì)胞癌內(nèi)可以出現(xiàn)纖維瘢痕，但是一般數(shù)量較少，罕見有鈣化，臨床常有肝硬化和afp升高；肝海綿狀血管瘤在動脈期可見邊緣早期團(tuán)狀或點狀強化，并由周邊向中央蔓延，延時期腫瘤內(nèi)強化消退慢，呈等密度或稍高于周圍肝組織密度；肝細(xì)胞腺瘤常為單發(fā)圓形病灶，有包膜及瘤內(nèi)出血，動脈期均勻強化，門靜脈期為等密度或低密度，臨床特點為青年女性患者，有的有長期口服避孕藥史。fl-hcc在ct圖像上無明顯特異性，但在年輕和無肝硬化的患者中，若發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)巨大腫塊，除外海綿狀血管瘤后，應(yīng)考慮到fl-hcc的可能性，但應(yīng)注意與局灶性結(jié)節(jié)增生(fnh)鑒別。三、局灶性結(jié)節(jié)增生（focal nodular hyperplasia，fnh）fnh臨床特點：肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生為肝細(xì)胞良性再生結(jié)節(jié)，屬腫瘤樣病變。多見于中青年女性。臨床上一般無癥狀，多偶然發(fā)現(xiàn)。fnh的病理特點：fnh是多血供實質(zhì)性腫塊，其內(nèi)部結(jié)構(gòu)均勻，出血和壞死少見。fnh由正常排列成結(jié)節(jié)的肝細(xì)胞、纖維間隔、增生的膽管、浸潤的炎性細(xì)胞、血管組成。特點是病灶中心有星狀瘢痕及輻射狀纖維分隔，瘢痕內(nèi)有厚壁供血動脈。腫瘤內(nèi)出血、壞死及梗死均罕見，這與肝細(xì)胞腺瘤不同。fnh比肝腺瘤更常見，約為腺瘤的2倍，且與口服避孕藥無關(guān)。約80-95%為單發(fā)。影像學(xué)表現(xiàn)1，ct表現(xiàn)：平掃： 多數(shù)呈孤立的等密度或略低密度腫塊，境界清楚，密度均勻，很少有鈣化。少數(shù)在病灶中可見低密度瘢痕。當(dāng)腫塊呈等密度時，僅表現(xiàn)占位效應(yīng)或中心之低密度瘢痕。增強：①腫瘤強化特征：早期腫塊呈快速明顯的均勻強化（動脈期和門靜脈早期），在門靜脈后期或延遲掃描可見對比劑迅速退出呈等密度。這種強化特征是由于fnh有豐富的動脈血供及大的引流靜脈和血竇。②腫瘤周圍血管影：在門靜脈晚期和延遲掃描圖像上，fnh周圍可見血管影，這與腫瘤周圍有擴(kuò)大的血管、血竇有關(guān)。③增粗的供血動脈：有人認(rèn)為fnh 是一種先天性血管畸形，動脈血流灌注增加導(dǎo)致肝細(xì)胞增生。在動脈期螺旋ct掃描常常能顯示異常動脈。④瘢痕和分隔：部分可以顯示瘢痕組織，在平掃時呈低密度，增強掃描動脈期，瘢痕內(nèi)可顯示供血動脈，在門靜脈期和延遲掃描時可見瘢痕逐漸強化呈等或高密度。有時在增強時可顯示輻射狀纖維分隔。2，mr表現(xiàn)mri 平掃：t1wi和t2wi可表現(xiàn)為四種情況（1）都為等信號（典型）；（2）相對低信號和高信號；（3）等信號和相對高信號；（4）相對低信號和等信號。典型者中央或偏心瘢痕在t1wi和t2wi分別為低信號和高信號，不典型者t2wi上可表現(xiàn)為低信號等。3，fnh的假包膜fnh是沒有纖維包膜的，但是有假包膜。假包膜的組成：fnh壓迫周圍正常的肝實質(zhì)；周圍的血管； 炎性的反應(yīng)。由于fnh的假包膜為壓迫周圍正常組織以及一些灶周血管和炎性侵潤，因此在t2上為高信號（特征性），而且可能會有延遲強化。hcc的假包膜主要為纖維成分在t1，t2上為低信號，增強掃描的延遲期呈持續(xù)強化。flhcc與fnh的鑒別診斷1、fnh一般發(fā)生于年輕及中年女性2、fnh病灶很少超過5cm3、fnh鈣化少見，有文獻(xiàn)報道少于2%4、中心瘢痕信號的不同及強化表現(xiàn)的不同5、包膜信號的不同四、肝細(xì)胞腺瘤（hepatic adenoma）病因及發(fā)病機制好發(fā)于生育年齡年輕女性。如果不應(yīng)用合成代謝類固醇，男性不會發(fā)生。口服避孕藥及應(yīng)用合成代謝類固醇藥物導(dǎo)致發(fā)病危險性增高。妊娠可能加速腫瘤的生長以及導(dǎo)致腫瘤破裂。另外一個危險因素是ⅰ型糖原累積癥患者，常為多發(fā)，且易惡變。肝腺瘤病（liver adenomatosis）。病理特點：70％～80％腺瘤為單發(fā)，但是多發(fā)者并不少見，ⅰ型糖原累積癥患者常多發(fā)腺瘤，且易發(fā)生惡變。大體病理－－邊界清晰、質(zhì)地較軟、灰白色或者黃褐色，常染有膽汁的結(jié)節(jié)。組織學(xué)類似正常肝細(xì)胞，體積較大，富含脂肪和糖原，細(xì)胞內(nèi)外均可見脂肪沉積，細(xì)胞間隔有擴(kuò)大的血竇，由動脈供血，缺乏門靜脈供血，血供豐富。缺乏結(jié)締組織，無中央斑痕，易于出血，有惡變傾向。腺瘤與高分化的hcc有類似的病理表現(xiàn)，有時組織學(xué)上鑒別困難。腫瘤內(nèi)無中央靜脈、匯管區(qū)、缺乏小膽管結(jié)構(gòu)－－可以與fnh鑒別。腺瘤內(nèi)可見kupffer細(xì)胞，但數(shù)目少且功能差。腺瘤可以有或無包膜。腺瘤細(xì)胞體積大，內(nèi)富含脂肪及糖原，胞質(zhì)蒼白影像學(xué)表現(xiàn)1，ct表現(xiàn)平掃，邊界清晰、圓形等密度或低密度腫物，部分可見出血及脂肪成分，少數(shù)可見鈣化。增強動脈期，不均勻高密度強化門靜脈期，密度相對均勻，可以是高、等或低密度。延遲期，均勻低密度。有時可見包膜的延遲強化。2，mr表現(xiàn)t1wi：信號強度不均勻信號強度增高－－脂肪或者新近出血信號強度下降－－壞死、鈣化或者陳舊出血t2wi：信號強度不均勻信號強度增高－－陳舊出血或壞死信號強度下降－－脂肪或者新近出血增強mrgd－dtpa－－與ct增強類似超順磁性氧化鐵－－腺瘤不攝取五、不典型血管瘤影像學(xué)表現(xiàn)（一）不典型血管瘤及其伴隨病變1，不典型血管瘤：大的、不均質(zhì)血管瘤；對比劑快速充填的血管瘤；鈣化血管瘤；玻璃樣變血管瘤；血管瘤伴隨液液平面；外生性的血管瘤。2，伴隨異常：動靜脈瘺；包膜縮進(jìn)；血管瘤也可以發(fā)生于局部脂肪肝浸潤。3，伴隨病變：多發(fā)血管瘤；肝腺瘤?。籪nh；不典型血管瘤還包括血管瘤進(jìn)行性的增大及妊娠期間出現(xiàn)血管瘤。（二）不典型血管瘤的影像學(xué)表現(xiàn)1，大的，不均質(zhì)的血管瘤（large, heterogeneous hemangioma）－－巨大血管瘤，一般直徑大于4cm。但也有作者以大于6cm或者大于12cm作為標(biāo)準(zhǔn)。ct平掃為低密度，中心可見更低密度區(qū)，動脈期（hepatic artery phase，hap）則可見到邊緣的早期、結(jié)節(jié)狀、粗斑點狀的典型強化表現(xiàn)。在門靜脈期(portal venous phase, pvp)及延遲期則向心性充填，但不會完全充填。 2，對比劑快速填充的血管瘤（rapidly filling hemangioma）對比劑快速填充的血管瘤并不常見，大約占所有血管瘤的16％。最常見于小的血管瘤，特別是直徑小于1cm的血管瘤。ct、mr表現(xiàn)就是立即均勻的強化。與其他富血供的腫瘤鑒別較困難，t2wi對鑒別診斷有所幫助，但富血供的胰島細(xì)胞瘤肝轉(zhuǎn)移也可以有類似的表現(xiàn)。準(zhǔn)確的診斷依賴于延遲期掃描，因為延遲掃描血管瘤持續(xù)強化，而富血供的轉(zhuǎn)移瘤沒有這樣的表現(xiàn)。另外一個征象是血管瘤在所有的增強期都和主動脈密度相一致。3，鈣化的血管瘤體內(nèi)其他部位的血管瘤如軟組織、胃腸道、腹膜后腔retroperitoneum，以及縱隔mediastinum，也會出現(xiàn)鈣化（靜脈石phleboliths－－診斷血管瘤的特異征象）。肝血管瘤較少出現(xiàn)鈣化，但在臨床上也會發(fā)現(xiàn)。肝血管瘤的鈣化發(fā)生于病變的邊緣或者中心，可以是多發(fā)點狀的鈣化－－靜脈石，也可以大的鈣化灶 。一些鈣化血管瘤也許強化較輕，特別在ct上。肝內(nèi)發(fā)現(xiàn)非強化的鈣化的病變，并不能排除血管瘤可能。在t2wi上非鈣化區(qū)域的高信號提示血管瘤的診斷。4，玻璃樣變的血管瘤hyalinized hemangioma有作者認(rèn)為玻璃樣變代表血管瘤退化的末期階段。玻璃樣變的血管瘤的影像表現(xiàn)與典型血管瘤完全不一樣。典型血管瘤t2wi明顯高信號，而此種血管瘤在t2wi僅為輕微高信號。另外，缺乏早期強化的表現(xiàn)。在晚期才會出現(xiàn)外圍的輕度強化。mr不能區(qū)分此類血管瘤與其他的惡性腫瘤。病理顯示病變的彌漫性纖維組織形成及血管腔的閉塞。5，瘤內(nèi)有液－液平面的血管瘤超聲常不能發(fā)現(xiàn)液－液平面。上層液性成分為非凝固狀態(tài)的血清－－ct上低密度，t1wi與肌肉等信號，t2wi明顯高信號。下層為紅細(xì)胞－－ct上為高密度，t1wi高于肌肉信號，t2wi上輕度的高信號。液－液平面并不是血管瘤的特異性的診斷。有些作者認(rèn)為如果ctmr能夠發(fā)現(xiàn)液－液平面，而超聲不能發(fā)現(xiàn)的話，那么可以提示血管瘤的診斷。 6，外生性的血管瘤pedunculated hemangioma外生性的血管瘤確實較少見?？梢允菬o癥狀的，但可以由于扭轉(zhuǎn)或者梗塞引起癥狀。多平面重建可以幫助診斷。強化方式同典型血管瘤。7，有動靜脈瘺arterial－portal venous的血管瘤動靜脈瘺通常伴隨惡性腫瘤，但是在良性腫瘤也可見到。表現(xiàn)就是動脈期病變的早期強化伴隨著門靜脈早顯。8，伴有包膜皺縮的血管瘤（hemangioma with capsular retraction）包膜皺縮通常見于惡性腫瘤如膽管細(xì)胞瘤、血管內(nèi)皮瘤和轉(zhuǎn)移瘤。血管瘤伴隨包膜皺縮僅見一例。9，發(fā)生于脂肪肝背景的血管瘤平掃ct，病變可以高于鄰近肝臟的密度，或者見不到明確的病變。對比增強則可見血管瘤的典型強化表現(xiàn)。要注意，在動脈期，血管瘤可以表現(xiàn)為等密度。在這種情況下，mr更有幫助。10，多發(fā)的血管瘤10％的血管瘤多發(fā)。肝內(nèi)散在分布的多發(fā)血管瘤有典型表現(xiàn)。t2wi顯示肝內(nèi)多發(fā)高信號病變。 11，血管瘤病hemangiomatosis血管瘤，即使巨大的血管瘤，邊界也是清楚的。但是，有很少的病例，病變較大且邊界不清，代替大部分肝臟實質(zhì)。幼兒常見，伴隨心力衰竭，有高的死亡率。成年人的血管瘤病常無癥狀。ct上沒有典型的表現(xiàn)，但是延遲掃描可以提示診斷。mr有較為典型的表現(xiàn)。12，血管瘤與fnh的并存血管瘤與fnh的并存較常見，幾率為23％?，F(xiàn)在的觀點認(rèn)為并存并不是偶然發(fā)生的。在多發(fā)的fnh病例中，并存血管瘤更加常見，有33％的多發(fā)fnh伴有血管瘤。目前認(rèn)為fnh是由于肝臟局部動脈血流的增加引起的增生反應(yīng)，因此fnh類似血管瘤，都是血管源性的?？诜茉兴幍哪贻p女性血管瘤和fnh并存的發(fā)生率為100％13，血管瘤的進(jìn)行性增大hemangioma enlarging over time大部分血管瘤大小保持不變，或者隨時間增大很小。有文獻(xiàn)報道血管瘤的進(jìn)行性增大：一例在妊娠期，兩例發(fā)生于應(yīng)用雌激素患者。影像表現(xiàn)同典型血管瘤的表現(xiàn)。進(jìn)行性增大的機制可能是由于血管的擴(kuò)張（vascular ectasia），應(yīng)用雌激素也可能起作用，但未得到證實。文獻(xiàn)也報道，妊娠期間出現(xiàn)血管瘤－－也證實血管瘤與雌激素有關(guān)。六、肝血管平滑肌脂肪瘤（hepatic angiomyolipoma）肝血管平滑肌脂肪瘤是一種罕見的良性腫瘤。它是由不同含量的脂肪組織、平滑肌和異常血管組成，具有一定特征性影像學(xué)表現(xiàn)。肝臟血管平滑肌脂肪瘤可與腎臟血管平滑肌脂肪瘤伴發(fā)。發(fā)生于腎臟的aml有20％患者合并結(jié)節(jié)性硬化。發(fā)生于肝臟的aml有6％的患者合并有結(jié)節(jié)性硬化。在影像學(xué)上，肝血管平滑肌脂肪瘤因含脂肪，術(shù)前可做出定性診斷，但因瘤內(nèi)所含脂肪、平滑肌及異常血管的比例不同，具有不同的影像學(xué)表現(xiàn)。 病理特點大體病理通常見腫塊為球形，質(zhì)較軟，呈淡黃色或灰色，可伴有灶性出血壞死，多無包膜。光鏡下，典型血管平滑肌脂肪瘤由異常厚壁血管、平滑肌細(xì)胞和成熟脂肪組織構(gòu)成，可伴有髓外造血組織。其中平滑肌細(xì)胞可呈梭形或上皮樣細(xì)胞形態(tài)，常以上皮樣細(xì)胞為主，呈多邊形，胞漿豐富，伊紅色或透明，有時含有色素顆粒。細(xì)胞核可出現(xiàn)顯著的異型性，并見多核巨細(xì)胞，核仁明顯。瘤細(xì)胞可成片或成團(tuán)分布或形成梁索狀，并有血竇分隔。多形性上皮平滑肌細(xì)胞是病理診斷上的難點，常誤診為肝細(xì)胞癌或腺癌。根據(jù)瘤內(nèi)脂肪含量的不同分為四型混合型（mixed）脂肪瘤型（lipomatous≥70％fat）肌瘤型（myomatous≤10％fat）血管瘤型（angiomatous）影像學(xué)表現(xiàn)肝血管平滑肌脂肪瘤的影像學(xué)特點主要取決于腫瘤內(nèi)脂肪的含量及異常血管所占的比例。腫瘤內(nèi)存在脂肪是肝血管平滑肌脂肪瘤的特征性表現(xiàn)之一。肝血管平滑肌脂肪瘤的3 種組成部分在腫瘤中有的可明確區(qū)分。通常,當(dāng)脂肪含量稍多時，影像上可顯示其特征。以脂肪為主(脂瘤型) 的血管平滑肌脂肪瘤，應(yīng)注意與脂肪瘤或脂肪肉瘤相鑒別。當(dāng)以異常血管為主時，影像學(xué)表現(xiàn)與肝血管瘤有些類似之處。50％的肝血管平滑肌脂肪瘤在影像學(xué)上因缺乏脂肪而無特征性表現(xiàn)。對缺乏此特征者，ct動態(tài)增強掃描對診斷有重要價值。肝血管平滑肌脂肪瘤易誤診，應(yīng)與肝內(nèi)其他含脂肪的病變肌腫瘤腫瘤相鑒別。

絕大多數(shù)腫瘤如消化系統(tǒng)，呼吸系統(tǒng)腫瘤，均以病理診斷為最后診斷。但骨腫瘤不同，應(yīng)強調(diào)臨床，x線與病理相結(jié)合。主要原因是骨腫瘤成份的多樣性，病理取材點不同，可以得出不同的診斷，尤其是當(dāng)骨腫瘤突破骨皮質(zhì)擴(kuò)展到軟組織時，其軟組織部分的組織學(xué)特征與骨內(nèi)部分明顯不同。例如x線平片顯示一骨腫瘤起源于骨內(nèi)，腫瘤中心部位活檢為骨肉瘤，但軟組織部分活檢結(jié)果與軟骨肉瘤或多形性肉瘤(pleomorphic sarcoma)相符，即骨腫瘤的"三重性"(triportite)。骨科、放射科和病理科醫(yī)生都應(yīng)牢記這一點。比如做針吸活檢時應(yīng)注意多點取材。因腫瘤突破骨皮質(zhì)進(jìn)入軟組織后，其組織學(xué)特性發(fā)生劇烈變化，因此僅做軟組織部分活檢將導(dǎo)致誤診。在做針吸活檢時應(yīng)參考x線平片決定取材位置，骨肉瘤中心必需取材，成骨區(qū)和溶骨區(qū)分別取材，尤其是溶骨區(qū)往往是生長最活躍部位，還可以做軟組織成份取材。由于骨骼堅硬，針吸取材困難，所以針吸活檢成功率較低，約56.8%。細(xì)胞學(xué)結(jié)果與術(shù)后病理完全符合率為52.8%，部分符合率為15.7%，不符合率為31.5%。必要時做切開取材活檢，術(shù)后應(yīng)做全面的病理檢查。病因取材局限性，要密切結(jié)合臨床和x線。x線平片整體觀念強，確定腫瘤生長速度比較可靠，同樣由于骨腫瘤同一腫瘤x線表現(xiàn)的多樣性和不同腫瘤x線表現(xiàn)的同一性，因比x線診斷應(yīng)密切結(jié)合臨床和病理，當(dāng)對某一病人診斷意見不一時，最好的解決辦法是臨床骨科、放射科和病理科醫(yī)生的密切合作，綜合分析。前言：原發(fā)骨腫瘤發(fā)病率低，例如美國腫瘤協(xié)會統(tǒng)計數(shù)字表明1986年美國新診斷的腫瘤病人約93萬，其中消化系統(tǒng)占247300例，生殖泌尿系統(tǒng)占230400例，呼吸系統(tǒng)占164500例，乳腺占123900例，而原發(fā)骨腫瘤僅有2000例 (1/465)。骨腫瘤來源復(fù)雜，種類繁多，且腫瘤本身成份多樣化(如骨肉瘤有成骨、成軟骨和成纖維成份)，同一腫瘤x線表現(xiàn)的多樣性(如骨肉瘤有成骨型、溶骨型和混合型)和多種腫瘤x線表現(xiàn)的同一性(如動脈瘤樣骨囊腫與巨細(xì)胞瘤x線表現(xiàn)相似)，使骨腫瘤x線診斷成為放射科和骨科醫(yī)生面臨的難題。骨與周圍軟組織，骨本身的松質(zhì)骨與皮質(zhì)骨天然對比明顯，這是x線平片成為骨腫瘤診斷主要檢查方法的基礎(chǔ)，而優(yōu)質(zhì)x光平片是做出正確診斷的先決條件。例如疲勞骨折，骨樣骨瘤，brodie膿腫和慢性骨髓炎反應(yīng)骨非常明顯，往往遮掩病灶，因此需加高電壓照相或做斷層，ct可以顯示病灶、骨折線、膿腔、瘤巢、鈣化及死骨等，這些征象對確立診斷至關(guān)重要。而顯著骨疏松者，條件應(yīng)適當(dāng)減低?？傊?，優(yōu)質(zhì)x線平片對診斷至關(guān)重要。如果條件不好一定要重照，根據(jù)條件不好的片子做診斷是錯誤的。x線表現(xiàn)反應(yīng)骨腫瘤的大體病理，x線平片是反應(yīng)腫瘤生長速度及生物活性的可靠指標(biāo)。依據(jù)x線所顯示骨腫瘤部位，生長特點及有無基質(zhì)鈣化，可以推測腫瘤組織成份。如何分析骨腫瘤x線平片是放射科、骨科及病理科醫(yī)生所面臨的難題，也是必須掌握的基本功。骨腫瘤分析方法很多，下面介紹比較實用，應(yīng)用最廣的逐步系統(tǒng)分析法(systemic step by step analysis)。包括三部分：一為初步分析，二為病灶分析，三為化驗檢查及注意事項。一、初步分析（一）臨床資料1.年齡許多腫瘤有其發(fā)病年齡高峰和范圍，如骨腫瘤的骨肉瘤和尤文氏瘤好發(fā)20歲以下者（圖1），50歲以上病人以paget病、轉(zhuǎn)移癌、骨髓瘤多見。熟悉各種病變的發(fā)病年齡特點對診斷很有幫助。圖1.幾種常見骨腫瘤的發(fā)病年齡高峰 osteosa：骨肉瘤；chondrosa：軟骨肉瘤；ewing’s sarcoma：尤文氏瘤；chordoma：脊索瘤；mfh：惡性纖維組織細(xì)胞瘤（howard）。2.性別同樣一些病變好發(fā)于男性，而另一些好發(fā)于女性。如男性好發(fā)paget病、痛風(fēng)、強直性脊柱炎、reiter病及血友病，而骨疏松、紅斑痕瘡、致密性骶髂關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕以女性多見，骨腫瘤也有這種現(xiàn)象，如軟骨肉瘤、骨肉瘤均以男性多見。3.病史病史對診斷非常重要，如外傷對骨化性肌炎診斷有幫助，無明確外傷引起的骨折為病理骨折。（二）病變數(shù)目骨腫瘤可單發(fā)或多發(fā)，纖維結(jié)構(gòu)不良，轉(zhuǎn)移癌，多發(fā)骨髓瘤，0llier病，maffucci綜合征，多發(fā)骨軟骨瘤和家族遺傳性多發(fā)骨軟骨瘤，組織細(xì)胞瘤為多發(fā)。一般先天發(fā)育異常，營養(yǎng)、代謝，內(nèi)分泌病變?yōu)槿戆l(fā)病，而孤立性骨病灶常為腫瘤，腫瘤樣病變或感染等。因此病灶數(shù)目對診斷很重要。（三）病灶對稱性 全身對稱病常為累及骨功能和代謝的彌漫性疾病，如甲旁亢，骨軟化，骨疏松和白血病。非對稱任意分布的病變?yōu)殡S機種植病變，如轉(zhuǎn)移癌和paget病，各種骨腫瘤一般非對稱分布。（四）累及系統(tǒng)如果僅骨骼系統(tǒng)受累，可以排除許多病變，如甲旁亢和轉(zhuǎn)移癌。骨內(nèi)孤立病變常為良性骨腫瘤的特點。有時paget病和某些先天性發(fā)育異常也可單獨發(fā)病。二、病灶分析按照下列步驟仔細(xì)分析病灶有助于得出合理診斷。（一）病灶在骨骼系統(tǒng)的部位統(tǒng)計研究表明骨病變，尤其骨腫瘤有其好發(fā)部位(表一)。例如脊索瘤好發(fā)于骶骨和顱底，而骨肉瘤好發(fā)在膝關(guān)節(jié)，了解好發(fā)部位對診斷非常有用。表1.骨腫瘤好發(fā)部位腫瘤骨骼部位惡性成釉細(xì)胞瘤軟骨肉瘤脊索瘤尤文氏瘤纖維肉瘤多發(fā)骨髓瘤骨肉瘤骨旁骨肉瘤非何杰金氏瘤下頜骨，脛骨骨盆，肩胛骨，胸骨，股骨，肱骨骶尾椎，顱底骨盆，股骨，肱骨股骨，脛骨骨盆，脊柱，胸骨，股骨，肱骨股骨，脛骨，肱骨股骨股骨，肱骨，骨盆，脊柱臨界骨巨細(xì)胞瘤股骨，脛骨，橈骨良性動脈瘤樣骨囊腫骨島軟骨母細(xì)胞瘤軟骨粘液樣纖維瘤軟骨瘤非骨化纖維瘤纖維皮質(zhì)缺損血管瘤骨母細(xì)胞瘤骨軟骨瘤骨樣骨瘤骨瘤骨囊腫股骨，脛骨，肱骨，附件骨盆，股骨肱骨，股骨脛骨，肋骨，尺骨掌指骨，足，股骨股骨，脛骨股骨，脛骨脊柱，頭顱股骨，脛骨，附件股骨，脛骨，肱骨股骨，脛骨，附件鼻竇，頭顱肱骨，股骨，跟骨（二）病灶在某一骨內(nèi)的解剖位置圖2.1.骨皮質(zhì)纖維結(jié)構(gòu)不良和成釉細(xì)胞瘤，2.骨樣骨瘤，3.軟骨粘液樣纖維瘤，4.骨肉瘤，5.骨軟骨瘤，6.內(nèi)生軟骨瘤和軟骨肉瘤，7.軟骨母細(xì)胞瘤，8.關(guān)節(jié)骨軟骨瘤(半肢骨骺發(fā)育不良),9.小園形細(xì)胞瘤(尤文氏瘤，網(wǎng)織細(xì)胞肉瘤和骨髓瘤),10.骨纖維結(jié)構(gòu)不良，11.纖維肉瘤，12.纖維黃瘤(纖維皮質(zhì)缺損或非骨化纖維瘤),13.骨囊腫和骨母細(xì)胞瘤，14.巨細(xì)胞瘤(兒童在干骺端，成人在骨端)如骨骺(骨端)好發(fā)軟骨母細(xì)胞瘤和巨細(xì)胞瘤，而骨髓瘤、尤文氏瘤和非何杰金氏淋巴瘤等骨髓病變好發(fā)于骨干。干骺端因其代謝率高和血運豐富，是各種病變的好發(fā)部位。（三）病灶起源確定腫瘤起源能為診斷提供重要線索。1.骨髓來源常為中心性，常內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)出現(xiàn)分葉變薄征象，常見于纖維和軟骨類腫瘤。2.骨皮質(zhì)來源其特點是在某一位置上明顯偏心性，常有骨皮質(zhì)破壞，變形和膨脹，常引起骨膜反應(yīng)，而且比髓內(nèi)病變被發(fā)現(xiàn)。3.骨膜來源典型者為緊貼患骨，但大部分與其分開，常為明顯軟組織異常，而骨改變輕微。4.骨外(軟組織)來源其特征是腫瘤有明確間隙與骨皮質(zhì)分開，大的軟組織腫瘤可引起骨外壓性萎縮，邊緣硬化，骨外來源有肌肉、神經(jīng)、血管和骨膜。（四）形態(tài)生長慢良性病變常沿骨長軸骨生長（即長骨內(nèi)長病灶），典型者骨纖維結(jié)構(gòu)不良、非骨化纖維瘤、骨囊腫。生長快的腫瘤形態(tài)各異，但病灶形態(tài)不能作為區(qū)分生長快慢的可靠指標(biāo)。（五）病灶大小良性腫瘤在發(fā)現(xiàn)時一般小于6 cm，而惡性腫瘤常較大，但巨細(xì)胞瘤、骨囊腫、動脈瘤樣骨囊腫和骨纖維異樣增殖癥在就診時可能很大，同樣病灶大小不能作為區(qū)分良惡性的可靠指標(biāo)。（六）邊界骨腫瘤邊界確切反應(yīng)生長速度，邊界即由腫瘤到正常骨的移行帶，有兩種: 邊界不清和邊緣銳利。1.邊界不清也稱邊緣模糊或移行帶寬，即腫瘤與正常骨逐漸移行，缺乏明確分界線或密度變化(圖三a)。這種邊界是侵蝕性骨破壞的特點，見于骨感染和惡性腫瘤等。2.邊緣銳利也稱邊界清楚，硬化邊界或移行帶窄，病變和正常骨分界非常明確，常有硬化緣，此種邊界為生長緩慢病變，見于骨纖和骨囊腫等(圖三b)。ab圖3.a，邊界不清。b.邊界清楚。 （七）骨皮質(zhì)完整性骨皮質(zhì)完整性是評價腫瘤生長速度的重要因素，包括骨皮質(zhì)變薄、增厚、膨脹、破壞和骨折。1.骨皮質(zhì)變薄正常骨皮質(zhì)自骨端向骨干逐漸變薄，骨干骨皮質(zhì)厚薄一致，骨疏松時骨皮質(zhì)普遍變薄(如鉆筆素描線樣)，而皮質(zhì)局部變薄常為腫瘤，當(dāng)骨皮質(zhì)內(nèi)面侵蝕和凹凸不平時稱為骨內(nèi)膜分葉狀(scalloping)。常見于骨髓內(nèi)腫瘤，如內(nèi)生軟骨瘤和骨髓瘤。皮質(zhì)變薄但完整，為生長速度慢的病變。2.皮質(zhì)增厚可局部或普遍增厚，局限性常見于骨樣骨瘤，疲勞骨折，是由骨內(nèi)、外膜新生骨形成。而普遍增厚，典型者為paget病，因骨改建紊亂所致。3.皮質(zhì)膨脹皮質(zhì)膨脹而完整是緩慢持續(xù)生長之征象，由內(nèi)側(cè)侵蝕，外面骨膜增生達(dá)到平衡，一般為良性征象，也可見于生長慢的惡性腫瘤。4.皮質(zhì)破壞骨皮質(zhì)破壞強烈提示為惡性骨病變(包括骨髓炎)，骨皮質(zhì)破壞比髓內(nèi)破壞容易發(fā)現(xiàn)。皮質(zhì)破壞包括外形中斷和侵潤性、蟲蝕狀破壞。5.骨折骨腫瘤引起的病理骨折與外傷性不同，外傷骨折有明確外傷史和外力，而病理骨折可無外傷史或輕微外力而骨折，外傷骨折僅能見到骨折線而無骨破壞，而病理骨折除見到骨折線外，尚有骨破壞、鈣化、軟組織腫塊等病理改變。（八）骨膜反應(yīng)骨膜包繞在骨外面，由外層(纖維層)和內(nèi)層(細(xì)胞層)組成。成人靜止?fàn)顟B(tài)骨膜以纖維層為主，細(xì)胞成份少，但在兒童生長發(fā)育期間或各種病變刺激時，骨膜較厚，兩層分層明顯。當(dāng)骨附加生長于骨干時，骨干增粗，而在骨表面骨吸收時(如骨發(fā)育時干骺端有破骨細(xì)胞吸收時)，骨干逐漸變細(xì)。骨膜相對位置可以轉(zhuǎn)換，在病理狀態(tài)下這種成骨或吸收作用可以重新被激活或加劇。正骨膜反應(yīng)為新生骨附加于骨干表面，形成多種形式骨膜反應(yīng)，而負(fù)骨膜反應(yīng)(骨膜下骨吸收)使骨吸收，如甲旁亢。正常骨膜不斷進(jìn)行著成骨與吸收過程，在生長期骨形成超過吸收，所以骨干不斷增粗。到成人期，成骨與吸收達(dá)到平衡，老年期吸收超過成骨，出現(xiàn)骨疏松。骨膜反應(yīng)必須鈣化后，x線平片才能顯示，這需要10一21天時間。因病人年齡而異，年齡小，所需時間短。引起骨膜反應(yīng)的原因可以是骨膜下血，膿或腫瘤擴(kuò)展，這些物質(zhì)在骨膜下通過haversia管擴(kuò)散。haversia管經(jīng)骨皮質(zhì)與骨髓相通。別的原因還有充血、感染和水腫。上述因素引起骨膜細(xì)胞層新生骨形成的機理很復(fù)雜，推測的機理包括骨膜被掀起，骨皮質(zhì)剝離。對骨破壞的代償，腫瘤污染，充血和腫瘤分泌成骨物質(zhì)等。骨膜反應(yīng)的外形與其形成方式和時間有關(guān)，是病變惡性程度，病程的生物標(biāo)志。骨膜反應(yīng)有連續(xù)型，中斷型和混合型三種(圖4)。1.連續(xù)型骨膜反應(yīng)①骨包殼(原骨皮質(zhì)破壞連續(xù)骨膜反應(yīng))任何骨外形增寬均代表骨膜反應(yīng)。用"皮質(zhì)膨脹"來描述這種改變?nèi)菀资谷苏`解其真正形成機理。因骨為實性，不能象氣球樣膨脹。骨皮質(zhì)增寬但仍保持原來的厚度，表明病變發(fā)展慢，骨皮質(zhì)內(nèi)面吸收和外面新骨添加達(dá)到平衡。骨內(nèi)膜骨皮質(zhì)吸收受破骨細(xì)胞影響，而破骨細(xì)胞又受腫塊壓力或主動充血刺激，同時骨外膜在皮質(zhì)外新生骨形成。如骨內(nèi)膜吸收超過新生骨形成，就形成一個薄的骨包殼。最后原來的骨皮質(zhì)全部消失，僅有一個新生骨包殼使腫瘤與周圍軟組織分開，包殼可光滑，分葉或骨嵴，包殼(不論厚薄)作為原始骨皮質(zhì)的替代物。光滑包殼表示均勻一致的膨脹壓力，常為偏心性，良性腫瘤多見，如巨細(xì)胞瘤、軟骨瘤、脂肪瘤、軟骨母、軟粘纖和骨纖。而囊性病變(如骨囊腫)一般為中心性，可與腫瘤區(qū)別。骨囊腫形成圓形包殼，周圍無殘留原來骨皮質(zhì)，是由于囊腫水靜態(tài)壓力各方向均一性所形成的形態(tài)改變。骨內(nèi)膜吸收和骨膜增生的共同結(jié)果形成骨包殼，因此骨包殼是新生骨，而不是原來骨干骨皮質(zhì)的膨脹，病程長，病變發(fā)展慢，骨包殼就厚。分時狀包殼是由于腫瘤各部生長速度不一所致，可為實性或囊性。膨脹部分為增生快的部分。連續(xù)的中斷的復(fù)雜的日光狀混合型墻垛樣針狀層狀codman皮質(zhì)破壞皮質(zhì)完好實性豎毛狀層狀單層包殼骨嵴分葉殼圖4.各種形式的骨膜反應(yīng)骨嵴，為中等速度增生的腫瘤生長速度減慢時形成。比分葉狀包殼厚，分界清楚。骨嵴也稱"間隔"，"網(wǎng)格狀"或"皂泡狀"改變。骨包殼內(nèi)面的骨嵴間為生長活躍的小葉，而骨嵴本身為骨吸收慢的區(qū)域。骨嵴表面還可見新骨形成。平片上骨嵴容易被誤認(rèn)為病灶內(nèi)的小梁或間隔，做斷層或ct可以區(qū)別。骨嵴常見于非骨化纖維瘤，病程長的巨細(xì)胞瘤，軟骨瘤，甚至低度惡性腫瘤，如軟骨肉瘤，纖維肉瘤，漿細(xì)胞瘤，腎和甲狀腺癌轉(zhuǎn)移。②骨皮質(zhì)存在的連續(xù)骨膜反應(yīng)與骨包殼的骨皮質(zhì)破壞不同，其原來骨皮質(zhì)可全部或部分保存下來，其表面有連續(xù)骨膜反應(yīng)，可為實性，單層，層狀或平行針狀。因此這些反應(yīng)是附加于原來皮質(zhì)上，而不是替代。骨皮質(zhì)存在不能除外有不同程度的腫瘤由髓腔穿透骨膜反應(yīng)。實際上層狀和平行針狀骨膜反應(yīng)常伴有腫瘤穿透。實性骨膜反應(yīng)(骨皮質(zhì)增厚),代表連續(xù)多層新生骨附加于骨皮質(zhì)表面，由髓腔，骨皮質(zhì)或軟組織慢性病變引起。實性骨膜反應(yīng)也稱致密橢圓形反應(yīng)，皮質(zhì)增厚或骨肥厚，提示病程進(jìn)展緩慢。實性骨膜反應(yīng)常見于骨樣骨瘤，大的內(nèi)生軟骨瘤(尤其是粗隆間區(qū))和嗜酸性性肉芽腫。波浪狀骨膜反應(yīng)為實性骨膜反應(yīng)的一種，見于低毒性感染、病程長的靜脈曲張、慢性淋巴水腫、肺性骨關(guān)節(jié)病、骨膜炎、慢性骨炎，腫瘤少見。 單層骨膜反應(yīng)為一層新生骨，開始為一淡的致密線與骨皮質(zhì)相隔1～2 mm，是良性病變的標(biāo)志。尤其是粗糙或厚時，常見于急性骨髓炎，嗜酸性肉芽腫，有時可見于腫瘤。層狀骨膜反應(yīng)(蔥皮樣)是皮質(zhì)外同軸心多層新生骨所致，在兩層之間可有腫瘤，也可以沒有。此型骨膜反應(yīng)還可見于非腫瘤，如骨髓炎、疲勞骨折和骨性關(guān)節(jié)病。這就否定了原來的解釋即層狀骨膜反應(yīng)為骨膜下腫瘤生長的周期性變化和反復(fù)多次骨膜被掀起所致。x線平片上見到的新生骨之間的透亮帶開始為疏松結(jié)締組織，有明顯擴(kuò)張血管，后期才有腫瘤占據(jù)。在非腫瘤病變是由于主動充血引起的皮質(zhì)過分松化(tunneling)，腫瘤引起的也與局部血運改變有關(guān)。層狀骨膜反應(yīng)見于富含細(xì)胞的骨肉瘤(cellular bone sarcoma),尤其是ewing氏瘤，骨肉瘤，有時見于兒童嗜酸性肉芽腫，急性化膿性骨髓炎和梅毒。也可以是正常骨發(fā)育的暫時性特點。平行針狀骨膜反應(yīng)(豎毛狀)，提示比實性和層狀骨膜反應(yīng)更快擴(kuò)展過程，可為均勻一致細(xì)絨毛狀，或為長細(xì)線狀影。從中間向兩端其長度逐漸變短，可見于尤文氏瘤和地中海貧血，良性腫瘤少見。一些感染如梅毒，肌炎和caffey’s病可引起針狀或?qū)訝罘磻?yīng)。2.中斷型骨膜反應(yīng)骨腫瘤破壞骨皮質(zhì)擴(kuò)展到骨膜反應(yīng)x線可以顯示。如果腫瘤通過擴(kuò)大的volkmans管和haversion管浸潤，x線常顯示骨皮質(zhì)完整。當(dāng)腫瘤位于骨膜反應(yīng)的軟組織內(nèi)時，兩種機制使骨膜反應(yīng)形成減少，一是腫瘤占據(jù)使新生骨無形成空間;二是腫瘤壓力引起破骨細(xì)胞吸收。通過這兩種機理，形成骨膜反應(yīng)中斷。中斷型骨膜反應(yīng)常見于肉瘤。楔形(三角形)實性骨膜反應(yīng)，為一楔形實性反應(yīng)骨，在緩慢增大骨病灶的外面，楔形骨膜反應(yīng)下面的骨皮質(zhì)無破壞，而超過骨膜反應(yīng)范圍的骨皮質(zhì)完全消失?？捎谢驘o骨包殼形成。組織學(xué)檢查表明，有些楔形骨膜反應(yīng)原來為層狀骨膜反應(yīng)，新生骨間纖維血管組織通過骨母細(xì)胞填充形成實性楔形骨膜反應(yīng)。楔形骨膜反應(yīng)可見于骨包殼的外側(cè)緣，或?qū)嵭怨悄し磻?yīng)中央破壞所致。后者應(yīng)注意良性病變惡變可能，如軟骨瘤或囊腫。codman三角，為腫瘤上下兩端套袖樣反應(yīng)骨，x線上為骨干兩側(cè)三角形骨膜反應(yīng)，表示病變已侵犯骨膜下皮質(zhì)外。多數(shù)情況下為惡性腫瘤突破皮質(zhì)，侵人軟組織，但也可見于急性骨髓炎和骨膜下血腫。中斷的層狀骨膜反應(yīng)，原來為連續(xù)層狀骨膜反應(yīng)，由于腫瘤侵人而破壞中斷，常見于惡性腫瘤。良性病變見于小兒嗜酸性肉芽腫。中斷的針狀骨膜反應(yīng)。針狀骨膜反應(yīng)中央侵犯破壞可形成中斷針狀骨膜反應(yīng)即在腫塊旁形成楔形針狀反應(yīng)骨，而更常見的為皮質(zhì)外腫塊外面局限性反應(yīng)性針狀骨膜反應(yīng)集聚。這楔形反應(yīng)骨就象填入骨干與腫塊間的空隙?？梢娪趯嵭曰蚰倚运鑳?nèi)良惡性腫瘤或完全表面的病變，如骨旁肉瘤。常為骨外軟組織腫塊迅速發(fā)展的標(biāo)志。在臨床x線平片上，楔形針狀骨膜反應(yīng)常為均一密度，很少看到針狀。而且臨床x光平片很難區(qū)分實性，層狀或針狀反應(yīng)骨，因為密度集中而使細(xì)節(jié)不能顯示。x光片上實性骨膜反應(yīng)組織學(xué)上可為幾乎實性或?qū)訝?，致密針狀反?yīng)骨，或三者混合。層狀常向針狀中斷骨膜反應(yīng)轉(zhuǎn)化，并提示骨外面形成速度加快。3.混合型骨膜反應(yīng)日光放射型骨膜反應(yīng)常為惡性骨樣組織，僅部分為反應(yīng)骨，每一條致密針狀骨膜反應(yīng)粗細(xì)不一，排列方向從髓內(nèi)某一點為圓心向四周放射狀排列。組織學(xué)上每一根骨針為反應(yīng)骨和腫瘤或兩者混合，在骨肉瘤兩個骨針之間透亮區(qū)為骨腫瘤細(xì)胞和細(xì)胞基質(zhì)占據(jù)，基質(zhì)常為軟骨性和肌性，越靠近骨皮質(zhì)，其密度越高，在骨皮質(zhì)反應(yīng)骨與腫瘤相混，形成最早。連續(xù)系列x光片觀察可見骨針從骨皮質(zhì)向皮質(zhì)外腫塊不斷骨化，不能誤認(rèn)為是腫瘤深部反應(yīng)骨形成。皮質(zhì)外腫塊逐漸變?yōu)橹旅埽展夥派錉罟悄し磻?yīng)可以消失，日光放射狀骨膜反應(yīng)高度提示骨肉瘤。但不是特征性，因為其他腫瘤如成骨轉(zhuǎn)移和血管瘤也能見到?；旌闲凸悄し磻?yīng)，為前述各種骨膜反應(yīng)的轉(zhuǎn)化和混合存在。在一個慢性骨病變表面出現(xiàn)骨膜反應(yīng)(除外病理骨折)常提示活性增加，同樣在一個病灶同時出現(xiàn)慢性和生長快的骨膜反應(yīng)常提示生長加快，如良性病變惡變。應(yīng)強調(diào)骨膜反應(yīng)的x線表現(xiàn)多種多樣，可以為單層，多層，蔥皮樣，花邊佯，針狀和 codmam三角等。骨膜反應(yīng)形態(tài)上的差異是骨膜成骨過程中生長快慢不同和骨小梁排列不同所致，是病變惡性程度和病程的生物標(biāo)志，但對鑒別診斷意義不大。各類骨腫瘤，骨結(jié)核，骨髓炎，骨折和其他疾患所產(chǎn)生的骨膜反應(yīng)，并無本質(zhì)區(qū)別。因此，單憑骨膜反應(yīng)不能做為定性診斷的依據(jù)。但骨膜反應(yīng)一般意味著骨質(zhì)有破壞或損傷，骨外其他系統(tǒng)的病變亦有引起骨膜反應(yīng)者。因此，凡有骨膜反應(yīng)，則說明骨內(nèi)或體內(nèi)必有病變(發(fā)育期兒童可以出現(xiàn)一過性骨膜反應(yīng))。例如炎癥或腫瘤在骨髓內(nèi)浸潤時，可不破壞骨結(jié)構(gòu)，但卻出現(xiàn)骨膜反應(yīng)。肺癌或其他系統(tǒng)腫瘤也可有骨膜反應(yīng)。（九）病變生物行為方式骨腫瘤生物行為方式有三種，即溶骨性、成骨性和混合性。骨破壞形態(tài)和生長速度ia,地圖樣破壞邊界清有硬化ic，地圖樣破壞邊界模糊ib，地圖樣破壞邊界清無硬化ii,蟲蝕狀破壞皮質(zhì)骨圖5.溶骨性破壞的各種形式ia為地圖狀破壞有硬化邊，ib，為地圖狀破壞邊界清楚無硬化邊，ic為地圖狀破壞邊界不清。iia為松質(zhì)骨蟲蝕狀破壞，iib為皮質(zhì)骨蟲蝕狀破壞。iii為浸潤型破壞。1.溶骨性病灶，為局部骨結(jié)構(gòu)和骨密度的丟失，輕度骨密度減低是所有病變中最難發(fā)現(xiàn)的，尤其是松質(zhì)骨，一般需有30～50%骨小梁消失，x線平片才能發(fā)現(xiàn)。骨皮質(zhì)破壞慢，但由于對比明顯容易被發(fā)現(xiàn)。還應(yīng)注意骨腫瘤的骨破壞不是腫瘤細(xì)胞直接作用的結(jié)果，而與增大腫塊產(chǎn)生的壓力或主動充血引起宿主破骨細(xì)胞反應(yīng)有關(guān)。破骨細(xì)胞活性超過成骨細(xì)胞活性，結(jié)果x線平片上出現(xiàn)破壞區(qū)，溶骨破壞有三種形式，但有不同程度混合，各種破壞形式主要反應(yīng)腫瘤生長速度，而對組織學(xué)診斷無多大幫助(圖5)。i型:地圖狀破壞。這種溶骨破壞邊界清楚，移行帶(由腫瘤到正常骨的分界)窄，其邊界可為弧形，分葉狀或花邊狀，可單房或多房(皂泡樣)。i 型破壞提示腫瘤生長慢，根據(jù)生長速度和形式可分三個亞型(ia，ib， ic)，從ia到ic生物活性增加。ia、地圖狀破壞有硬化邊;ib、地圖狀破壞無硬化邊，但邊界清楚;ic、地圖狀破壞，邊界不清。ia常代表良性病變生長慢，如囊腫，內(nèi)生軟骨瘤，非骨化纖維瘤，軟粘纖，軟骨母細(xì)胞瘤，brodie膿腫和骨纖。生長慢反應(yīng)骨形成硬化緣為ia特點，硬化邊可厚可薄，組織學(xué)上為病灶周圍殘留骨小梁斷端之間有一層板層骨。有些硬化邊外緣逐漸移行為正常骨，外緣模糊，常為慢性骨髓炎、brodie膿腫，有時見于嗜酸性肉芽腫，病理上為周圍骨小梁增粗(附加增厚)，在增厚的骨小梁間常有慢性，輕微炎癥反應(yīng)。ib型也稱"穿鑿樣"破壞，邊界銳利(移行帶窄)，但無硬化緣，骨小梁殘端可達(dá)腫瘤邊緣，所見病變與ia相同，如巨細(xì)胞瘤，骨囊腫，軟骨瘤，軟骨母細(xì)胞瘤，軟粘纖和骨纖。但生長速度比ia略快，骨巨細(xì)胞瘤為典型ib ，x線所顯示邊界即為腫瘤真正邊界。骨干腫瘤限于骨髓內(nèi)時x線平片不能發(fā)現(xiàn)，因為此處無骨小梁顯示其邊界，只有到破骨或成骨活動引起附近骨皮質(zhì)改變，骨膜反應(yīng)或腫瘤基質(zhì)鈣化時才能被發(fā)現(xiàn)。ic為局部浸潤過程，在溶骨破壞邊界，腫瘤擴(kuò)展到骨小梁之間，邊界不清，此ib ，的移行帶寬，比ia 、ib生物活性大．此種破壞常見于巨細(xì)胞瘤，骨肉瘤，纖維肉瘤、軟骨肉瘤，活動性軟骨瘤和軟粘纖。ⅱ型:蟲蝕狀破壞。為多發(fā)散在小破壞區(qū)(小篩孔樣)，大小不一（2-5mm)。先單個發(fā)生，可有融合，見于松質(zhì)骨或/和骨皮質(zhì)，早期發(fā)現(xiàn)有困難，尤其是有骨疏松時。常見于惡性腫瘤，如網(wǎng)織細(xì)胞肉瘤，骨肉瘤，軟骨肉瘤，纖維肉瘤，小圓細(xì)胞瘤(ewing氏瘤)和骨髓炎。iii型:浸潤型為皮質(zhì)內(nèi)浸潤型破壞，多發(fā)，大小一致(小于lmm)，卵圓形，透亮區(qū)或透亮線。由破骨細(xì)胞的切割錐（cutting cone）作用形成骨皮質(zhì)隧道樣破壞，類似正常haversian系統(tǒng)改建的吸收階段異常加速?？梢娪诙喾N疾病，包括腫瘤性，機械性，感染性和代謝病。只要破骨細(xì)胞的切割錐作用引起的隧道樣改變加快，就會出現(xiàn)進(jìn)行性骨皮質(zhì)透亮區(qū)，可由腫瘤或炎癥侵潤引起。大部分是由于血運異常所致，各種原因引起的骨皮質(zhì)浸潤型破壞，放大照相和標(biāo)本x線照相表現(xiàn)一樣。如為腫瘤性，則為惡性程度最高者，如圓形細(xì)胞(ewing氏瘤)，網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤，纖維肉瘤和惡性軟骨肉瘤及血管肉瘤?；旌闲推茐?，或破壞形式改變。在同一個病灶內(nèi)同時出現(xiàn)ia，ib，ic，ii或iii型中的任意兩種形式破壞，即為混合型，而且提示局部生長加快，當(dāng)病灶變?yōu)榛钴S，惡變，或骨折時可出現(xiàn)混合型破壞，同樣腫瘤壓力和主動充血為其主要因素。還應(yīng)注意生長特別快的腫瘤可很快彌漫擴(kuò)展到整個髓腔，而骨小梁形態(tài)保持完整，x線平片不能發(fā)現(xiàn)，另一種限于骨干髓內(nèi)病變，也因無骨小梁襯托其邊界，x平乎片無法顯示，只有等腫瘤增大，壓迫內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨改變才能發(fā)現(xiàn)，這就應(yīng)該注意，有些骨腫瘤x線早期發(fā)現(xiàn)有困難，而ct和mr可以早期發(fā)現(xiàn)。2．成骨性病灶由于骨或鈣化組織產(chǎn)生過多形成密度增高影，可以為彌漫象牙質(zhì)樣或局限云霧狀，包括成骨轉(zhuǎn)移，骨肉瘤和畸形性骨炎。3.混合型溶骨和成骨并存，常見于混合轉(zhuǎn)移癌。（十）腫瘤基質(zhì)(十一)腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞間質(zhì)為腫瘤基質(zhì)，包括骨樣，軟骨，肌肉和膠原等基質(zhì)。x線平片不能直接顯示基質(zhì)，但基質(zhì)鈣化后可顯像，仔細(xì)觀察基質(zhì)有無鈣化及形態(tài)對診斷至關(guān)重要?；|(zhì)可鈣化或不鈣化，原因不明。不是所有腫瘤和腫瘤樣病變都產(chǎn)生基質(zhì)，不形成基質(zhì)的骨腫瘤有骨囊腫，巨細(xì)胞瘤和尤文氏瘤，有時病灶有混合基質(zhì)，如骨纖，軟粘纖和骨軟骨瘤。鈣化是指鈣或其他無機鹽沉積于已有的有機物質(zhì)上。有三種:1.生理性鈣化，主要見于細(xì)胞產(chǎn)生的骨，軟骨基質(zhì)；2.營養(yǎng)不良性鈣化，發(fā)生于退變組織，就見干多種良惡性病變; 3.轉(zhuǎn)移性鈣化指繼發(fā)于代謝病，如甲旁亢軟組織鈣化。當(dāng)遇到骨腫瘤或腫瘤樣病變時，應(yīng)仔細(xì)檢查，可用平片，放大照相，斷層，ct等以確定有無基質(zhì)鈣化，mr顯示鈣化不理想。如果有鈣化，應(yīng)仔細(xì)分析鈣化形態(tài)及形式(看鈣化形式是否提示病變?yōu)楣切浴④浌切曰蚶w維性)，因為基質(zhì)可不鈣化，因此一個無鈣化溶骨病灶，不能除外骨性，軟骨性腫瘤。病灶邊緣分析是判斷骨腫瘤生物活性(即生長速度)，同樣骨膜反應(yīng)分析也是判斷腫瘤生物活性的一個指標(biāo)，而基質(zhì)鈣化的分析有兩個主要原因，1.基質(zhì)鈣化的形態(tài)可以提示定性診斷，即環(huán)形和弧形鈣化提示為軟骨類腫瘤。相反，腫瘤邊界和骨膜反應(yīng)分析一般不能作出定性診斷；2.基質(zhì)的x線表現(xiàn)是生物活性的間接指標(biāo)。例如病人原來x線平片有鈣化，后來平片顯示鈣化消失，即鈣化轉(zhuǎn)化為無鈣化，表明鈣化消失區(qū)生物活性改變和增加，應(yīng)為活檢取材點，常為良性或低惡性向高惡性轉(zhuǎn)化。合并感染時可出現(xiàn)鈣化向非鈣化轉(zhuǎn)化。相反，非鈣化向鈣化轉(zhuǎn)變少見，不是惡性征象?；|(zhì)有下列幾種：(圖6) 骨性基質(zhì):x線表現(xiàn)為斑片狀致密影，一般平片表現(xiàn)很明顯，致密影大，一般大于lcm，有“實性”,“云霧狀”和“象牙質(zhì)樣”致密影，邊緣可清楚或模糊，但主要是確定骨性基質(zhì)。鑒別診斷包括骨瘤，骨樣骨瘤，骨母細(xì)胞瘤，骨肉瘤(圖7)。骨腫瘤及相關(guān)病變x線平片顯示致密影，有三種形式的成骨。一是由腫瘤性骨母細(xì)胞直接形成腫瘤骨或腫瘤性骨樣組織，如骨母細(xì)胞瘤和骨肉瘤。骨纖或骨化性纖維瘤發(fā)生化生性腫瘤，．即由纖維母細(xì)胞轉(zhuǎn)化為功能性骨母細(xì)胞。同樣骨梗塞和骨化性脂肪瘤的脂肪壞死可引起非腫瘤性，壞死性成骨。第二種為軟骨瘤的軟骨內(nèi)成骨(環(huán)形和弧形鈣化)。第三種為反應(yīng)性新生骨，如良性病變的骨膜反應(yīng)和邊緣硬化，這種硬化邊有時與慢性感染有關(guān)，后兩種成骨均為激活的正常細(xì)胞所致。軟骨基質(zhì):鈣化有三種(圖6),一為細(xì)小點狀(斑點狀)，二為小融合區(qū)鈣化(斑片狀)，三為弧線樣(環(huán)形，弧形鈣化)為軟骨結(jié)節(jié)周邊鈣化。非腫瘤營養(yǎng)不良性鈣化和缺血性骨樣組織可有類似斑點狀或斑片狀鈣化。鑒別診斷包括軟骨瘤，骨軟骨瘤，少見的軟骨母和軟粘纖。脂肪基質(zhì)：骨內(nèi)脂肪瘤平片一般不能顯示，有時可見中央型鈣化，軟組織脂肪瘤因密度低可以顯示，ct 和mr可以清楚顯示脂肪基質(zhì)?；旌闲突|(zhì)，典型例子為骨纖，可產(chǎn)生各種基質(zhì)，如骨纖病灶可以完全溶骨性，也可以表現(xiàn)為輕度到中度纖維骨化(即毛玻璃樣改變)，有時可完全骨化。骨樣基質(zhì)軟骨基質(zhì)實性象牙樣云絮狀斑點斑片圖6.骨樣基質(zhì)和軟骨樣基質(zhì) 圖7. 骨腫瘤基質(zhì)鈣化x線表現(xiàn)，上排為骨性基質(zhì)，下排為軟骨性基質(zhì).1．實性，2．云霧狀 3．象牙質(zhì)樣。i．斑點狀，11．斑片狀，111．環(huán)形和弧形。非鈣化基質(zhì)和不產(chǎn)生基質(zhì)的骨腫瘤，不產(chǎn)生基質(zhì)的典型例子為巨細(xì)胞瘤。因為鈣化機理不清，必須注意有實性，云霧狀或象牙質(zhì)樣鈣化表示為骨性病變。而出現(xiàn)斑點狀，斑片狀，環(huán)形，弧形鈣化為軟骨性病變。而非鈣化病變的鑒別范圍很廣。除了不產(chǎn)生基質(zhì)的病變?nèi)缇藜?xì)胞瘤，骨囊腫，還包括非鈣化的病變，如溶骨性骨肉瘤，非骨化骨母細(xì)胞瘤，未鈣化軟骨或纖維類腫瘤。顯示基質(zhì)鈣化最好辦法為x光平片，ct有時可顯示微小鈣化，而mr幫助不大。骨基質(zhì)的分析是腫瘤定性診斷的關(guān)鍵，同時也是腫瘤生物活性的間接指標(biāo)。（十一）軟組織改變軟組織改變可以提供許多診斷線索。軟組織異常征象包括皮膚移位，肌肉間隔移位，模糊，密度增高，鈣化和積氣。當(dāng)骨皮質(zhì)破壞處出現(xiàn)軟組織腫決，常為惡性腫瘤。很明顯感染病變因水腫而使軟組織彌漫腫脹，肌肉間隙模糊，而無軟組織腫塊。而腫瘤軟組織腫塊常為局限密度增高影，邊緣可以光滑或模糊，肌肉間隔移位，范圍局限明確。在顯示軟組織改變，mr、ct有明顯優(yōu)勢，尤其是mr是顯示軟組織改變最理想方法。（十二）關(guān)節(jié)改變仔細(xì)觀察附近關(guān)節(jié)改變對診斷非常有幫助。一般來說，腫瘤不突破骨性關(guān)節(jié)面，不侵人關(guān)節(jié)腔，不累及對側(cè)骨性關(guān)節(jié)面。而感染則明顯不同，當(dāng)感染病灶鄰近關(guān)節(jié)時，可以破壞骨性關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)軟骨，進(jìn)人關(guān)節(jié)腔，甚至破壞對側(cè)骨性關(guān)節(jié)面。這一原則適應(yīng)于所有關(guān)節(jié)，包括骶髂關(guān)節(jié)和椎間盤。關(guān)節(jié)間隙狹窄可局限性或均為狹窄，局部狹窄見于退行性變，而均為狹窄見于炎癥性關(guān)節(jié)炎，如類風(fēng)濕。同時，一些關(guān)節(jié)病變可類似腫瘤，典型例子如關(guān)節(jié)下退變的囊性變類似骨髓腫瘤。注意關(guān)節(jié)有明顯退變征象可以區(qū)別。還有類風(fēng)濕，痛風(fēng)和絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎。三、化驗檢查許多化驗檢查對各種骨關(guān)節(jié)病變，骨腫瘤的診斷很有幫助。常規(guī)檢查最少應(yīng)包括全血計數(shù)，血沉，血鈣磷，血堿性和酸性磷酸酶，血清總蛋白，還有各種特殊檢查。1.血細(xì)胞計數(shù)。包括細(xì)胞分類，血細(xì)胞比容，血紅蛋白，血細(xì)胞計數(shù)和其他細(xì)胞特點。2.血沉(esr)。許多病變可引起血沉快，是非腫瘤性病變的一個指標(biāo)，尤其是炎癥病變。3.c反應(yīng)蛋自(crp)。正常陰性，炎癥改變或組織壞死可引起crp釋放，常比esr變化早，同樣非特異性，僅為病理過程的一般指標(biāo)。4.血鈣。血鈣位于正常范圍內(nèi)，骨破壞病變或甲狀旁腺素活性增加時，血鈣升高。5.血磷。也是骨破壞指標(biāo)和骨活性的重要指數(shù)，與血鈣水平成反比關(guān)系。6.堿性磷酸酶。為一組同功酶，在骨、肝脾腎，腸和胎盤，因為他們在ph為9時活性最高故稱為“堿性”。主要臨床應(yīng)用于肝和骨病。骨病變?nèi)鏿aget病或轉(zhuǎn)移癌，堿性磷酸酶升高，是成骨活性增加的直接反應(yīng)。7.酸性磷酸酶。也是一組同功酶，分布于前列腺，紅細(xì)胞和血小板中，因為ph為5時其活性最強，因此稱為"酸性"。引起酸性磷酸酶升高的主要病變?yōu)榍傲邢侔┺D(zhuǎn)移和由gauchers病。在前列腺癌，前列腺包膜破裂后，血中酸性磷酸酶異常;如果前列腺包膜完整，即使有前列腺癌，血中酸性磷酸酶水平正常。異常的酸性磷酸酶如骨和軟組織中轉(zhuǎn)移癌釋放。8.總蛋白。某些骨病蛋白水平常有變化，尤其是惡性病變。血清總蛋白升高常表示為轉(zhuǎn)移或多發(fā)骨髓瘤。多發(fā)骨髓瘤某種特殊免疫球蛋白過多，健a:g比例倒置，蛋自電泳可出現(xiàn)lgg或lga峰。40%病人尿中可出現(xiàn)本周氏蛋白。9.骨髓穿刺。骨髓或活檢對骨髓瘤的診斷非常重要。應(yīng)該強調(diào)在骨腫瘤診斷中，臨床、x線與病理三結(jié)合，而且，各種影像檢查方法，平片、同位素掃描、血管造影、ct、mr等各有優(yōu)缺點，應(yīng)合理應(yīng)用。

磁共振成像設(shè)備的技術(shù)進(jìn)展一、3.0T設(shè)備趨于普及與實用化 2000年RSNA設(shè)備展覽上作為MR發(fā)展熱點之一提出的3.0T設(shè)備于2001年已可陸續(xù)供貨。目前在市場上可能提供3.0T設(shè)備的廠家有GE、 Siemens和philips。到目前，除在頭部的應(yīng)用外，三家3.0T設(shè)備在腹部和其他部位的臨床應(yīng)用也先后獲得FDA批準(zhǔn)。全球至11月底已訂貨或 裝機46臺（均為GE公司產(chǎn)品），中國目前已有兩家醫(yī)院（北京天壇醫(yī)院、上海華山醫(yī)院）裝機和訂貨。 3.0T的磁體有全身通用機（三個廠家均有）及頭部專用機（Siemens），全身通用機的磁體一般較長（如 Siemens為2.0m），Philips開發(fā)了1.57m長的短磁體型，重量僅 5.5噸。Siemens的頭部專用機磁體長度為1.5m。 迄今，3.0T設(shè)備的信號采集應(yīng)用的是體線圈，尚無專用的表面線圈。但是以GE公司展出的設(shè)備為例，3.0T設(shè)備應(yīng)用體線圈采集的圖像已具有極好的信噪比和分辨力，明顯優(yōu)于1.5T設(shè)備的圖像質(zhì)量。 二、7.0T的設(shè)備已開始研制作為下一代MR設(shè)備發(fā)展的理念之一。 GE公司已宣布正在研制7.0T的設(shè)備。7.0T的磁體已可工業(yè)生產(chǎn)，現(xiàn)有的樣機梯度場強可實現(xiàn)50mT／m、SR200 63cm ID有效屏蔽和 100mT／m、SR500 38cm ID有效屏蔽的可移動梯度。具有雙通道射頻系統(tǒng)，可升級為70－300MHZ的8通道系統(tǒng)。8個通道500MHZ的接收系統(tǒng)，可升級為32個通道。目前， 對7.0T設(shè)備的優(yōu)、缺點及發(fā)展前景與市場趨勢尚不能具體評價。 三、開放式磁體的發(fā)展趨勢 自2000年RSNA上推出中場超導(dǎo)MR設(shè)備以來，幾家具有此類設(shè)備的公司均已有自己的設(shè)備市售 （GE0.7T；Philips0.6T；HitaChi0.7T;Siemens1.0T)但市場趨勢似乎不像預(yù)期的那么強。而低場開放式設(shè)備的市場狀 況一直較好，其中 0.35T者也有超導(dǎo)型設(shè)備（Toshiba，GE）。隨著高、中場設(shè)備的技術(shù)不斷移植到低場開放型設(shè)備，低場設(shè)備的功能與圖像質(zhì)量也不斷改善，是為MR 設(shè)備中具有較好的性能／價格比的主流機型。此外，像GE公司設(shè)計的0.5T雙磁體開放式設(shè)備仍有一定市場，另有一家較小的公司也有類似的機型展出。 一些公司對“開放式”的概念提出了更新，即短磁體型（緊湊型）設(shè)備，如 Philips的1.5T（原 Marconi產(chǎn)品）磁體僅140cm長，另一些不同場強的專用磁體長度也很短，這些磁體若能進(jìn)一步縮短，則已類似于CT的掃描架的寬度，從實際意義上也 當(dāng)屬于“開放型”設(shè)備。 四、中場設(shè)備的發(fā)展趨勢 MR設(shè)備市場中，常規(guī)（非開放式）的0.5T的機型已經(jīng)退出市場。在 3.0T設(shè)備趨于普及的背景下，1.0T的MR設(shè)備由于幾乎具有1.5T設(shè)備的大多數(shù)功能及更好的性能／價格比，有望將來取代1.5T的設(shè)備與3.0T或更高場強的設(shè)備匹配配置。 五、專用MR設(shè)備 除上述Siemens公司開發(fā)的3.OT頭部專用機之外，各公司用于關(guān)節(jié)、心臟、血管（特別是肢體血管）等部位的專用MR設(shè)備已陸續(xù)有市售，其中有不少是 由其他的較小的公司獨立開發(fā)的小型專用MR設(shè)備。GE公司收購Fonar公司的一種新型立式開放式設(shè)備，場強0.6T，可讓病人站立成像，或臥位成像，尤 有利于一些部位的功能位顯示。 六、降噪措施 降噪問題已是所有廠家在磁體設(shè)計中普遍關(guān)注的問題。通過在磁體內(nèi)置真空層、減少渦電流及應(yīng)用緩沖材料，大多數(shù)設(shè)備的噪聲水平可降至以往的40％左右。 七、梯度磁場與切換率 梯度磁場與切換率的提升是各家公司、各種類型MR設(shè)備在允許的條件范圍內(nèi)不斷改進(jìn)的方向之一。本年度GE公司推出了可實用的雙梯度技術(shù)，即梯度場與切換率 分別由兩個梯度線圈決定，小線圈的梯度場／切換率為 40mT／m，150mT／m／ms；大線圈的梯度場／切換率為23mT／m，80mT／m／ms，兩個梯度可據(jù)視野（FOV）不同自動切換，F(xiàn)OV超過 40cm時自動改用大線圈。據(jù)GE公司介紹，至2001年末全世界可裝機75臺。Siemens公司 3.OT設(shè)備頭部專用機的梯度場／切換率可達(dá)68mT／m，180mT／m／ms。 八、線圈 今年首次推出了具有8通道的陣列射頻線圈（GE），著眼于優(yōu)化射頻信號。此外，各公司對表面線圈均有更新的設(shè)計，如與一體化自由組合線圈 （philips）等。一些小的專門開發(fā)線圈的公司也有各類可與各種MR設(shè)備匹配的各類專用線圈展出，如全身的柔性陣列線圈、特殊的小關(guān)節(jié)線圈等。以往， 對phasearray譯為“相控陣”，在MRI領(lǐng)域（及超聲領(lǐng)域）并無相位或期相控制之內(nèi)涵，而是指使多個采集線圈適當(dāng)排列，來優(yōu)化采集的信號，故宜譯 為“陣列“”線圈更為達(dá)意。 九、SENSE（sensitivity encodingtechnique）技術(shù)普及 SENSE技術(shù)又稱 ASSET（array Spatial sensitivilty encoding technique)，是利用較高的局部梯度磁場，在K-空間增加采樣位置的距離, 從而減少K-空間的采樣密度，在小視野（FOV）內(nèi)通過專門的重建算法，在保持空間分辨力不衰減的情況下、使采集時間減少的一種快速成像技術(shù)。去年的 RSNA上作為一種新的技術(shù)推出后，目前各廠家的產(chǎn)品幾乎全部采用了此技術(shù)（名稱有所不同，如 GE公司稱為ASSET）。最早應(yīng)用SENSE技術(shù)的Philips公司已將此技術(shù)配備了0.23T－3.0T的全部設(shè)備，采集速度可達(dá)到50層／12－ 15秒。 應(yīng)用SENSE技術(shù)最初可使成像時間減半，最新的技術(shù)已可使采集時間提高4倍，而且有望提高9倍。此外，SENSE技術(shù)還可降低檢查中的噪聲。 十、功能的擴(kuò)展 （一）前瞻性采集與處理方式 各公司不同程度上開始采用前瞻性采集與處理方式代替?zhèn)鹘y(tǒng)的手工設(shè)定采集方案及作回顧性后處理的方式，尤利于和網(wǎng)絡(luò)化技術(shù)兼容。以Siemens公司的設(shè)計 為例，一旦病人來到MR室，首先根據(jù)在線臨床資料設(shè)定檢查方案，然后設(shè)備將自動設(shè)定采集參數(shù)、采集后自動完成重建與重組處理，再根據(jù)臨床醫(yī)師的診斷或智能 診斷自動生成報告。大大縮短了整個工作流程，優(yōu)化與易化了操作。 （二）計算機輔助掃描參數(shù)與序列設(shè)定 為了易化操作并得到最佳的成像效果，一些設(shè)備配置了掃描輔助系統(tǒng)，可以自動設(shè)置掃描參數(shù)與序列，并可對操作者設(shè)置的不恰當(dāng)?shù)膾呙鑵?shù)提出異議與修改建議。 此外，一些設(shè)備還可以以菜單的方式與操作者互動操作，由操作者點擊選擇的成像目的，由設(shè)備設(shè)定掃描方案。這對不夠熟練的操作者無疑是可保證檢查質(zhì)量的一個 有用的方式。 （三）磁共振頻譜（MRS） MRS的主要發(fā)展有；3D MRS，目前仍用于1.5T及3.0T的設(shè)備（GE）；自動MRS，即根據(jù)操作者的熟練程度隨機切換的、對于不熟練者可以自動設(shè)置、對熟練者可提出修改參 數(shù)建議的系統(tǒng)（Siemens）；除氫質(zhì)子MRS外，在 3.OT系統(tǒng)已開拓了多種核頻譜的功能，目前已可實用者有31P、3He、7Li、13C、19F、129Xe、23Na頻譜等。前幾年已實現(xiàn)的多體素 MRS等已經(jīng)在高場設(shè)備上普及。 （四）擴(kuò)散張量成像 擴(kuò)散張量成像是增加采集方向（6－55個方向），克服成像結(jié)構(gòu)內(nèi)的水各向異性擴(kuò)散特征的成像方法，目前主要用于腦白質(zhì)束成像。由于采集方向增加和分辨力提高，現(xiàn)已可獲得三維的白質(zhì)束圖像，且軟件已可市售。 （五）功能性MRI（fMRI） fMRI已經(jīng)在高場設(shè)備上普及，最新的進(jìn)展有：多層顯示的腦功能性成像；實時顯示的fMRI；3D重建的fMRI等。一些公司已將fMRI擴(kuò)展到 1.0T的設(shè)備。與功能性成像匹配的設(shè)施與軟件已日趨完善。正在開發(fā)的功能還有實時運動檢測／校正（軌跡導(dǎo)航運動校正），與阻抗設(shè)施組合的線圈（改善分辨 力與覆蓋范圍）；影像融合（與彌散張量影像和MRA）及K-空間螺旋采集技術(shù)（提高時間分辨力和減少磁敏感性偽影）等。 （六）其他功能的拓展 MR心肌灌注成像（含應(yīng)力性灌注成像）已經(jīng)普及，且在部分廠家已將其推廣到 1.0T設(shè)備上；采用 K-空間螺旋采集的MRA可獲得極好的冠狀動脈顯示，且可行3D重建；MRA已可從以往的10－20秒完成發(fā)展到亞秒內(nèi)完成，故可作透視顯示，盡可作2D －3D顯示的隨機切換；由于MR 設(shè)備的B值已可高達(dá)10000，故在多向采集的基礎(chǔ)上可實現(xiàn)更好的彌散 -張量性成像；“部分圖像凍結(jié)”技術(shù)是在膈肌導(dǎo)航門控條件下對某些運動的器官以靜態(tài)方式顯示的技術(shù)，尤適于心臟與冠狀動脈的觀察； Hitachi公司研制了一種激光治療控制系統(tǒng)，在激光治療中（大多為介人性治療技術(shù)），利用溫度形成的相位差來監(jiān)視局部溫度，以控制激光治療過程。心臟功能分析以往為脫機處理，現(xiàn)已可行在線的快速評價和功能、形態(tài)的動態(tài)顯示。 （七）推進(jìn)器（prope11er）技術(shù) 實際上是周期旋轉(zhuǎn)重疊平行線（采集）伴增強重建（Periodically Rotated Overlapping Parallel Lines with Enhanced Reconstruction）技術(shù)的縮寫。該技術(shù)對不能合作的病人預(yù)設(shè)移動校正，包括一致性K-空間采樣方式與多向（橫向、旋轉(zhuǎn)）運動校正，以獲得更好 的影像質(zhì)量。 (八)聯(lián)機一體化設(shè)計 繼以往已實現(xiàn)的 CT+C型臂X線機、MR+PET的一體化設(shè)計后，今年推出了MR+大型C型臂血管機一體化的設(shè)計，可將血管機與MR設(shè)備同置一室，同一病人可連續(xù)完成兩種檢查和／或處置。 十一、MRI下一階段發(fā)展的動態(tài) （一）螺旋MRI 系一種新的采集方式的設(shè)想。檢查中，可行類似CT掃描的自動進(jìn)床，采集到的信息可行快速成像，在1.5T的樣機上可以于2.5分鐘內(nèi)顯示5個全身冠狀層面。 （二）陣列線圈 是優(yōu)化采集信號的重要部件，以往出于技術(shù)與成本的限制 ，每個線圈通常設(shè)置2-4-8個通道。新發(fā)展的陣列線圈，特別是用于全身大范圍采集者，可以設(shè)置8—128個通道。 （三）心肌延遲滲透成像。