食管-胃（腸）吻合口瘺是食管賁門部疾病術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。據(jù)近年來的統(tǒng)計(jì)資料，吻合口瘺的發(fā)生率為1%～5%，死亡率則高達(dá)50%左右。吻合口瘺發(fā)生的原因較為復(fù)雜，主要原因有吻合口邊緣對(duì)合不良、縫線結(jié)扎過緊或過松、吻合口有張力或血液循環(huán)不良、吻合釘脫落、局部組織水腫或感染等；據(jù)術(shù)后發(fā)生時(shí)間的不同，將吻合口瘺分為早期瘺、中期瘺和晚期瘺，以中期瘺為多見。早期瘺據(jù)患者的身體情況和手術(shù)部位可再次行手術(shù)治療，由于風(fēng)險(xiǎn)太大、死亡率高，多數(shù)患者很難耐受再次手術(shù)，使得再選擇手術(shù)治療時(shí)機(jī)常舉棋不定。對(duì)于中晚期瘺的患者，多數(shù)學(xué)者主張保守治療，盡管采用禁食、胸腔閉式引流、空腸造瘺、營(yíng)養(yǎng)支持和抗感染等積極綜合治療，多數(shù)患者預(yù)后不佳，僅少數(shù)患者經(jīng)長(zhǎng)期的保守治療或二期手術(shù)治愈。因此，食管胃吻合口瘺一直是胸外科十分棘手的問題。1991年Song等應(yīng)用硅膠包裹支架治療惡性狹窄伴食管氣管瘺獲得成功，為食管內(nèi)支架的臨床應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。本組均采用全覆膜、可回收食管內(nèi)支架治療，不需要再次手術(shù)，多數(shù)患者均能耐受治療。劉連生報(bào)道了應(yīng)用帶膜支架治療胸內(nèi)吻合口瘺獲得了成功，向述天報(bào)道了自膨式覆膜支架治療食管胃吻合口瘺2例獲得成功，但均不能回收。 治療時(shí)機(jī)的選擇 對(duì)于不能再次手術(shù)的吻合口瘺患者，只要條件允許，應(yīng)不失時(shí)機(jī)積極地采用支架治療，這樣可消除胃液對(duì)胸腔的污染，有利于瘺口局部和胸腔感染的控制，最好在手術(shù)后1周，正是吻合口愈合所需要的時(shí)間。 支架型號(hào)的選擇 由于食管與胃的吻合，兩者間的腔徑有較大的差別，位置和大小不同，除選擇喇叭口型寬裙邊支架[6-8]外，支架的直徑要大于胃鏡下測(cè)量的直徑，以增加支架的穩(wěn)定性及封堵效果。支架長(zhǎng)度的選擇要據(jù)吻合口位置而定，一般超過吻合口瘺口上下緣各30～40 mm，若位置較高，支架要盡量短，以免增加患者的不適。對(duì)于特殊形狀和部位可進(jìn)行特殊設(shè)計(jì)定做，如：頸部吻合口瘺可定做喇叭口和直徑均較小的支架。 有效的胸腔閉式引流、抗感染和支持治療 視具體情況決定胸腔沖洗所選擇的沖洗液和每日沖洗的次數(shù)，對(duì)于胸腔感染重的患者，除常用沖洗液外可用1%碘伏和1.5%過氧化氫沖洗，再用生理鹽水沖洗。胸腔引流液的細(xì)菌培養(yǎng)是選擇靜脈應(yīng)用抗菌素的依據(jù)。通過十二指腸營(yíng)養(yǎng)管滴入魚湯、雞湯等液體來補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、電解質(zhì)和水分，同時(shí)減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。當(dāng)然，新鮮血漿和人體白蛋白對(duì)于支持治療十分重要。 影響堵漏成功的因素 除患者的一般營(yíng)養(yǎng)狀況、支架型號(hào)的選擇、抗感染和支持治療外，支架對(duì)瘺口的封堵程度取決于瘺口的位置和大小，如果瘺口位于食管側(cè)，則支架對(duì)瘺口的封堵就較好，而瘺口位于胃的一側(cè)，則支架的封堵作用非常有限。但是，放置的支架在瘺口的兩端對(duì)于黏膜組織爬行生長(zhǎng)起到“搭橋”的作用，有利于瘺口的愈合，再通過胃管減壓，使胸腔內(nèi)殘胃無張力，來增加堵漏效果。本組2例吻合口瘺合并胃殘端瘺，第1支架封堵吻合口瘺，第2支架上緣套在第1支架內(nèi)20 mm，下緣跨越人工食管膈肌裂孔，使殘胃曠置，加上胸腔的負(fù)壓作用，使胸腔胃無張力，有利于瘺口的愈合。在此，建議人工食管膈肌裂孔直徑應(yīng)盡量接近原來大小。 抑酸藥物的應(yīng)用 支架置入后，常規(guī)應(yīng)用質(zhì)子泵抑酸藥物（奧美拉唑）減少胃酸的分泌，降低反流性食管炎和胃黏膜糜爛及潰瘍的發(fā)生，亦有利于瘺口的愈合。 進(jìn)食時(shí)間及性質(zhì) 進(jìn)食時(shí)間根據(jù)具體情況而定，進(jìn)食前要行復(fù)方泛影葡胺食管造影檢查，確定封堵成功后方可進(jìn)食。本組一般選擇術(shù)后5～10天（考慮到支架與食管黏膜之間能充分貼合）后進(jìn)食。按照糊狀飲食→半流質(zhì)→軟食普食的順序進(jìn)食，但要細(xì)嚼慢咽，以減少支架移位的發(fā)生率。 并發(fā)癥的處理 術(shù)后胸骨后不適或疼痛常發(fā)生在吻合口位置較高的患者，一般對(duì)癥處理3～7天即可緩解。出血患者均發(fā)生在進(jìn)食后，不聽醫(yī)生醫(yī)囑，擅自進(jìn)不能進(jìn)的食物后出現(xiàn)，再次床邊胃鏡檢查均發(fā)現(xiàn)殘胃黏膜有不同程度的糜爛和散在出血點(diǎn)，通過輸血、止血藥治療后痊愈。支架下移患者均發(fā)生在進(jìn)食后，均因進(jìn)食不當(dāng)所致，立即在胃鏡下調(diào)整支架到原來位置。 取出支架時(shí)間 據(jù)具體情況而定，主要依據(jù)瘺口大小、感染程度、體質(zhì)狀況等確定。我們的體會(huì)是，一般情況下4-6個(gè)月后取出較穩(wěn)妥。總之，可回收覆膜內(nèi)支架治療食管胃吻合口瘺是一種操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低、封堵效果確切的治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

病因和病理 本病的病因迄今未完全明了。其主要病理改變?yōu)槭彻鼙陂g神經(jīng)叢（Auerbach's plaxus）的節(jié)細(xì)胞數(shù)量減少，甚至消失，可累及整個(gè)胸段食管，但以食管中下部最為明顯。Smith（1970）的研究結(jié)果認(rèn)為本病系由于一種特異性神經(jīng)性病毒侵襲腦及食管壁的神經(jīng)末稍。Lies（1972）研究認(rèn)為本病的原發(fā)灶可能位于食管以外的供應(yīng)神經(jīng)上，或位于迷走神經(jīng)或其中樞核區(qū)。Guelrud（1971）實(shí)驗(yàn)結(jié)果指示：患者食管下端括約肌對(duì)胃泌素呈超敏反應(yīng)，表明此癥是由于去神經(jīng)性（Denervetion）改變而致。還有人發(fā)現(xiàn)食管體內(nèi)膽鹼酯酶減少，但在下括約肌部位并不少。其發(fā)病年齡多見于青壯年，男女幾乎相等。癥狀及診斷 主要癥狀為吞咽困難，早期為間歇性，暴飲、暴食或吃過冷、過熱食物后容易發(fā)作。隨著病程增長(zhǎng)，由間歇性可變作持續(xù)性。其一顯著的特點(diǎn)是下咽費(fèi)力，每餐進(jìn)食時(shí)間明顯延長(zhǎng)。70%的患者有進(jìn)食后嘔吐、反流現(xiàn)象；60%的患者出現(xiàn)與飲食無關(guān)的胸骨后或劍突下絞痛，有進(jìn)發(fā)生在夜間，有的在吞咽時(shí)出現(xiàn)，因此該病是食管源性胸痛的一個(gè)重要原因。大多數(shù)青壯年患者雖有下咽困難，病程持續(xù)數(shù)年，但全身情況不受影響，此點(diǎn)與食管癌患者迥然不同。幼兒或少數(shù)患者因梗阻嚴(yán)重、嘔吐劇烈，可引起營(yíng)養(yǎng)障礙，影響發(fā)育，體重下降。本病的診斷主要是X線食管造影：可見食管與胃交界處示鳥嘴狀，蘿卜根或漏斗狀征象，上方食管明顯擴(kuò)張?？煞譃槿停海?）輕型：食管輕度擴(kuò)張及少許食物潴留；胃泡存在；（2）中型：食管普遍擴(kuò)張，有明顯食物殘?jiān)媪?，立位有液平面，胃泡消失；?）重型：食管的擴(kuò)張屈曲、增寬，延長(zhǎng)及呈S形。食管運(yùn)動(dòng)功能檢查，測(cè)壓發(fā)現(xiàn)患者食管下括約肌（LES）靜息壓比正常人高出2～3倍，由于LES不能完全松弛，使食管、胃連接部發(fā)生梗阻；食管下段缺乏正常蠕動(dòng)或蠕動(dòng)消失，食物不能順利通過障礙，排空延遲。Just認(rèn)為該病治療不及時(shí)有潛在發(fā)生食管癌的危險(xiǎn)。治療：目前我院采取食管帶膜支架治療賁門失弛緩取得良好的效果！

一、流行病學(xué)食管癌是人類較常見的惡性腫瘤之一，它嚴(yán)重威脅著人民的生命和健康，據(jù)估計(jì)全世界每年大約有20萬人死于食管癌。食管癌的發(fā)病率有明顯的地理特點(diǎn)，甚至相鄰的兩地區(qū)，其發(fā)病率有明顯的差異。從全世界范圍看，高發(fā)區(qū)分布在伊朗、南非、羅得西亞及中國(guó)，而歐洲、美洲、大洋洲、亞洲的以色列平均發(fā)病率很低，大多在5/10萬以下。在我國(guó)食管癌占各種惡性腫瘤首位的有9個(gè)省，華北三省，四川省和廣東等省都有一個(gè)明顯高于周圍地區(qū)的高發(fā)中心，如華北食管癌的主要集中在太行山南段交界地區(qū)，其發(fā)病率超過130/10萬。是該地區(qū)男性和女性死亡的主要原因。而距太行山不遠(yuǎn)的其它縣，食管癌的死亡率降至2/10萬以下。廣東發(fā)病最高的是南澳島。四川主要集中在川西北的鹽亭、閬中及南部三縣交界地區(qū)。此外，山東、江蘇、福建、安徽、湖北、陜西及新疆等省也有食管癌相對(duì)集中的高發(fā)區(qū)，已查明有20多個(gè)縣市食管癌平均年死亡率超過100/10萬。二、病理、分型（一）組織學(xué)特征：食管癌發(fā)生于食管粘膜上皮的基底細(xì)胞，絕大多數(shù)是鱗狀上皮癌（95%），腺癌起源于食管者甚為少見，多位于食管末端。賁門癌多為腺癌，也可延伸侵入食管。（二）臨床病理分型1.早期大體病理分型：（1）隱伏型：食管粘膜僅有輕度充血或粘膜粗糙，肉眼不易辨認(rèn)只能用脫落細(xì)胞學(xué)和組織切片作為診斷依據(jù)，全部為原位癌，為食管癌的最早期。（2）糜爛型：粘膜表面有非常淺的糜爛，形狀大小不一，邊界分界清楚，狀如地圖。癌組織分化較差，原位癌與早期侵潤(rùn)各占一半，比第一型發(fā)展的晚。（3）斑塊型：表面粘膜稍隆起，高低不平，皺褶消失，似年皮癬樣，病變范圍大小不一，比前型發(fā)展的更晚，大約原位癌占1/3，早期侵潤(rùn)癌占2/3。（4）乳頭型：腫瘤形成明顯的硬結(jié)，有的如乳頭，有的象帶短蒂的息肉形，向腔內(nèi)突出，癌細(xì)胞分化較好，絕大多數(shù)是早期侵潤(rùn)癌，是早期癌最晚的類型。2.中晚期大體病理分型：根據(jù)X線檢查與病理大體所見，將食管癌分為以下幾種類型。（1）髓質(zhì)型：最為常見，約占60%，腫瘤常累及食管全層，并圍繞管腔向腔內(nèi)外生長(zhǎng)，形成較大而不規(guī)則之管狀腫塊。（2）蕈傘型：約占15%，腫瘤向粘膜表面生長(zhǎng)，形成扁平腫塊，累及食管周徑的一部分，多向管腔內(nèi)突出如蕈菇狀，邊界清楚。（3）潰瘍型：約占15%，腫瘤形成凹陷的潰瘍，侵蝕部分食管壁，一般不產(chǎn)生管腔嚴(yán)重堵塞。（4）縮窄型：約占10%，癌腫形成環(huán)形或短管形狹窄，狹窄上方食管擴(kuò)張。（5）腔內(nèi)型：較為少見，約占3%，癌腫呈息肉樣向食管管腔內(nèi)突出，有蒂與食管壁相連，表面有糜爛、潰瘍、可侵入肌層。3.賁門癌的大體病理分型：賁門在解剖上屬胃的結(jié)構(gòu)，但發(fā)生惡性腫瘤時(shí)其診斷和治療均與食管癌有許多共同之處，故將賁門癌亦納入食管癌內(nèi)敘述。賁門癌的大體病理分型分為如下幾種：（1）菜花型：腫瘤主要向管腔內(nèi)生長(zhǎng)，形成象“菜花”樣之腫塊。（2）彌漫侵潤(rùn)型：腫瘤侵潤(rùn)范圍較廣，可累及食管及胃之大部，胃壁有增厚，粘膜有糜爛。（3）潰瘍型：腫瘤為大的潰瘍，常穿入鄰近臟器。（4）混合型：多為晚期病變，已不能按以上分型。三、早期及晚期表現(xiàn)（一）早期表現(xiàn)：①咽下食物梗噎感，常因進(jìn)食固體食物引起，第一次出現(xiàn)梗噎感后，不經(jīng)治療而自行消失，隔數(shù)日或數(shù)月再次出現(xiàn)。②胸骨后疼痛，常在咽下食物后發(fā)生，進(jìn)食粗糙熱食或刺激性食物時(shí)加重。③食物通過緩慢并有滯留感。④劍突下燒灼樣刺痛，輕重不等，多在咽下食物時(shí)出現(xiàn)，食后減輕或消失。⑤咽部干燥與緊縮感，食物吞下不暢，并有輕微疼痛。⑥胸骨后悶脹不適。（二）中、晚期癥狀1.吞咽困難：進(jìn)行性吞咽困難是食管癌的主要癥狀。初起時(shí)進(jìn)食固體食物有梗噎感，以后逐漸呈進(jìn)行性加重，甚至流質(zhì)飲食亦不能咽下。吞咽困難的嚴(yán)重程度除與病期有關(guān)外，與腫瘤的類型亦有關(guān)系?？s窄型出現(xiàn)梗阻癥狀早而嚴(yán)重，潰瘍型及腔內(nèi)型出現(xiàn)梗阻癥狀較晚。2.疼痛和嘔吐：見于嚴(yán)重吞咽困難病例，多將剛進(jìn)食之食物伴同唾液嘔出呈粘液狀。疼痛亦為常見癥狀，多位于胸骨后，肩胛間區(qū)，早期多呈間歇性，出現(xiàn)持續(xù)而嚴(yán)重的胸痛或背痛、需用止痛劑止痛者，為晚期腫瘤外侵的征象。3.賁門癌患者可出現(xiàn)便血、貧血。4.體重下降及惡病質(zhì)：因長(zhǎng)期吞咽困難，引起營(yíng)養(yǎng)障礙，體重明顯下降，消瘦明顯。出現(xiàn)惡液質(zhì)是腫瘤晚期的表現(xiàn)。5.鄰近器官受累的癥狀：腫瘤侵及鄰近器官可引起相應(yīng)的癥狀。（三）體征早期患者無明顯體征。晚期病例可有鎖骨上淋巴結(jié)腫大，消瘦及惡液質(zhì)，晚期賁門癌患者多有上腹部壓痛或包塊。四、診斷（一）病史（二）X線食管鋇餐造影：是診斷中晚期食管癌的主要方法?？梢娛彻苷衬ぜy中斷，紊亂，管腔不同程度的狹窄，充盈缺損、龕影、管壁擴(kuò)張受限、僵直等。早期病變可無陽性發(fā)現(xiàn)。（三）食管拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查：食管拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查的陽性率為90%，這種方法操作簡(jiǎn)便，痛苦少，在防癌普查中尤為有用。（四）纖維食管鏡檢查：這是診斷食管癌比較可靠的方法，但由于早期食管癌位于粘膜層比較小，內(nèi)窺鏡容易遺漏，如果檢查時(shí)在食管腔內(nèi)注入甲苯胺藍(lán)或碘溶液染色則有助于早期癌的發(fā)現(xiàn)。纖維食管鏡檢查時(shí)，可同時(shí)做腔內(nèi)粘液涂片和取活體組織檢查。五、鑒別診斷（一）食管良性腫瘤（二）賁門痙攣（三）食管疤痕狹窄六、外科治療外科手術(shù)是食管癌治療的首選方案。凡符合以下條件者，以積極手術(shù)治療為宜。1.適應(yīng)癥：（1）病人全身情況良好，心、腦、肺、肝、腎各主要臟器功能基本正常，估計(jì)能耐受手術(shù)者。（2）無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（3）局部病變可以切除者。2.手術(shù)方法（1）食管癌：部分食管切除術(shù)，食管胃吻合術(shù)或用腸管重建食管。（2）賁門癌：部分胃、食管切除，食管胃吻合術(shù)。3.非根治性手術(shù)：對(duì)于不能手術(shù)切除的病例可作腔內(nèi)置管術(shù)，食管胃底吻合術(shù)，或胃造瘺術(shù)。