得益于祖國(guó)醫(yī)學(xué)的光榮傳統(tǒng)，我國(guó)的患者總是把飲食禁忌放在最重要位置。在我長(zhǎng)期行醫(yī)的過(guò)程中，聽到最多的問(wèn)題就是“我這個(gè)病有哪些東西不能吃？”2018年4月，我國(guó)衛(wèi)健委發(fā)布全國(guó)第一部《中國(guó)居民補(bǔ)碘指南》，但是這份指南的推出反而加劇了關(guān)于食鹽加碘政策的爭(zhēng)議，這讓很多患者相當(dāng)疑惑，作為甲狀腺疾病患者，我該怎么吃？先來(lái)看看我在門診遇到的一個(gè)病例： 某患者，診斷甲狀腺微小乳頭狀癌，出于對(duì)我省醫(yī)療水平的極度不信任，自費(fèi)至上海某醫(yī)院手術(shù)治療，上海某醫(yī)院要求她食用無(wú)碘鹽，她自行“百度”，吃碘鹽會(huì)導(dǎo)致甲狀腺癌，于是全家老小一起食用無(wú)碘鹽。這種做法是否正確？ 我們來(lái)分析一下： 問(wèn)題1：貴州作為嚴(yán)重碘缺乏地區(qū)，讓兒童食用無(wú)碘鹽有多大風(fēng)險(xiǎn)？ 問(wèn)題2：在推行食鹽加碘政策以前，上海是我國(guó)唯一不存在碘缺乏的省級(jí)單位。本來(lái)在上海進(jìn)食無(wú)碘鹽就不存在碘缺乏風(fēng)險(xiǎn)，但是把上海的標(biāo)準(zhǔn)放在貴州的病人身上，是不是合適？ 問(wèn)題3：碘鹽與甲狀腺癌有什么關(guān)系？ 問(wèn)題4：甲狀腺疾病患者到底該怎么吃？先來(lái)看看碘缺乏的有什么危害 碘是人體必需的微量元素 碘在人體內(nèi)的主要作用是合成甲狀腺激素的原料，而甲狀腺激素是調(diào)節(jié)人體生長(zhǎng)發(fā)育和新陳代謝的一種重要激素，是人體必不可少的一種激素。所以碘缺乏將嚴(yán)重威脅人類健康，尤其是兒童碘缺乏導(dǎo)致的智力低下更是會(huì)危及國(guó)家和民族的命運(yùn)。貴州作為嚴(yán)重缺碘地區(qū)，隨意讓兒童進(jìn)食無(wú)碘鹽，必然會(huì)發(fā)生碘缺乏，將嚴(yán)重影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育和智力發(fā)育。正是由于碘缺乏的巨大危害，所以我國(guó)在制定食鹽加碘政策上一直有一條不成文的原則：“寧多勿少”，這也是網(wǎng)絡(luò)上對(duì)于“食鹽加碘”政策爭(zhēng)議的源頭。 上圖來(lái)自全國(guó)生活飲用水調(diào)查報(bào)告，貴州的飲用水含碘量在全國(guó)排在倒數(shù)第四，可見貴州是嚴(yán)重碘缺乏地區(qū)。 上一段講了碘是必需的，但是碘同時(shí)也是一種微量元素，所謂微量，就是碘的需要量是有一定限度的，一旦超出了“微量”的范圍，就會(huì)發(fā)生危害。先來(lái)看看哪些情況下容易發(fā)生碘過(guò)量。1、水源性高碘地區(qū)我國(guó)有著世界上最大范圍的高水碘地區(qū)。主要分布在黃河泛濫地區(qū)、渤海灣沿海地區(qū)、山西省晉中盆地和大同盆地的低洼地帶。我國(guó)自2009年起才開始在這些地區(qū)供應(yīng)無(wú)碘食鹽，所以在這些地區(qū)的居民容易發(fā)生碘過(guò)量。 上圖同樣來(lái)自全國(guó)生活飲用水調(diào)查報(bào)告，紅色區(qū)域標(biāo)識(shí)水源中含碘量較高。2、食源性碘過(guò)量 沿海地區(qū)居民有充分的海產(chǎn)品供應(yīng)，尤其是海藻類食物含碘量很高，如果平時(shí)就有經(jīng)常食用海藻類習(xí)慣的人，如果再過(guò)量進(jìn)食加碘食鹽確實(shí)有碘過(guò)量的風(fēng)險(xiǎn)。 另外，我國(guó)加碘食鹽的加碘量是按照每日食用5-10g食鹽來(lái)計(jì)算的，但是事實(shí)上我國(guó)居民平均食鹽攝入量達(dá)到14g，尤其是北方和一些山區(qū)，“口味確實(shí)比較重”。而且臘肉、火腿、咸肉、咸魚等食物含有大量的加碘食鹽，過(guò)度食用確實(shí)會(huì)導(dǎo)致碘過(guò)量。3、藥物性碘過(guò)量 含碘的藥物其實(shí)不是很多，最常見的是抗心律失常藥胺碘酮，長(zhǎng)期使用胺碘酮的病人可能存在藥物性碘過(guò)量的風(fēng)險(xiǎn)。另外，西地碘片（華素片）、聚維酮碘栓也比較常見。 如果進(jìn)食過(guò)量的碘，可能造成以下影響：1、導(dǎo)致高碘性的甲狀腺功能減退2、導(dǎo)致高碘性甲狀腺腫3、加重自身免疫性甲狀腺疾?。ㄈ纾簶虮臼霞谞钕傺祝?但是，甲狀腺癌與碘的關(guān)系，在學(xué)術(shù)界長(zhǎng)期存在爭(zhēng)議，碘過(guò)量會(huì)不會(huì)導(dǎo)致甲狀腺癌的發(fā)病率增高一直沒(méi)有定論。而且，除了存在“加碘過(guò)量”嫌疑的我國(guó)，在美國(guó)和西歐都有甲狀腺癌發(fā)病率增高的趨勢(shì)。所以，把我國(guó)甲狀腺癌發(fā)病率增高單純歸咎于“加碘過(guò)量”是不合適的。那么，作為甲狀腺疾病患者，到底該怎么吃呢？先按照含碘量來(lái)給食物分個(gè)類：高含碘食物：海帶、紫菜、海苔等海藻，使用碘鹽腌制的臘肉、香腸、咸肉、咸魚等，當(dāng)然還有碘鹽本身以及含有大量碘鹽的雞精等調(diào)味料。泡菜、咸菜、咸蛋如果使用了碘鹽，含碘量也比較高。中等含碘食物：扇貝、鮑魚、淡菜等海貝類；鵪鶉蛋、雞蛋等禽蛋類，尤其是蛋黃的含碘量較高；海蟹、海蝦等海產(chǎn)蝦蟹含碘量也較高，但略低于貝類和蛋黃。低含碘食物：所有的蔬菜、水果、未加工過(guò)的堅(jiān)果（加工的堅(jiān)果常常加入很多碘鹽）、新鮮海魚、肉類等含碘量都很低。出乎很多人的預(yù)料，其實(shí)新鮮海魚的含碘量很低，基本上與豬肉相當(dāng)。抑制碘吸收的食物：這世界上的確存在著抑制碘吸收的食物，而且還很常見，就是十字花科蔬菜，因?yàn)槭只剖卟酥泻挟惲蚯杷猁}，會(huì)影響碘的吸收。但是大部分人可能搞不清楚到底哪些蔬菜是十字花科的，下面我就大致說(shuō)一下。吃葉子的十字花科包括：白菜、油菜、芥菜、羽衣甘藍(lán)、雪里蕻以及她們的抽薹：白菜薹、油菜薹、廣東菜心、芥藍(lán)等；卷成球的十字花科包括：卷心菜（又叫包菜、圓白菜）、牛心菜、抱子甘藍(lán)等吃花的十字花科包括：花菜、西蘭花等吃根莖的十字花科包括：蘿卜（不包括胡蘿卜）、苤藍(lán)、蕪菁、兒菜、棒菜等。一張圖實(shí)在放不下豐富多彩的十字花科蔬菜。知道了食物的分類就根據(jù)不同疾病來(lái)說(shuō)一說(shuō)“吃的問(wèn)題”1、甲狀腺功能亢進(jìn) 在甲狀腺功能亢進(jìn)未治愈時(shí)，禁止吃：高含碘食物、中等含碘食物，可適量多吃抑制碘吸收的食物。2、甲狀腺功能減退 需要明確甲狀腺功能減退原因，如果生活在高含碘水源區(qū)域的居民，可能屬于高碘性甲狀腺功能減退，應(yīng)該盡量吃低含碘食物。如果不是高碘性甲狀腺功能減退，在接受正規(guī)治療的同時(shí)可以正常飲食。3、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 過(guò)多或過(guò)少的碘攝入都會(huì)增加結(jié)節(jié)性甲狀腺腫發(fā)病率，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者應(yīng)該適量含碘飲食，高含碘和低含碘食物都能過(guò)多的食用。4、甲狀腺癌患者 如果甲狀腺癌患者在進(jìn)行碘131治療前，應(yīng)該嚴(yán)格限碘，高含碘和中等含碘的食物都不宜食用，而且禁止食用抑制碘吸收的十字花科蔬菜。 如果不需要做碘131治療以及已經(jīng)完成碘131治療的患者，不應(yīng)該過(guò)度限碘，將碘攝入維持在正常偏低水平即可，具體可以不吃高含碘的海藻類，適量限制碘鹽及腌制品食用（每日5g食鹽），中等含碘量食物適量食用，其他食物沒(méi)有限制。

TSH抑制治療時(shí)分化型甲狀腺癌術(shù)后的常規(guī)綜合治療，是所謂的“三板斧”之一，足以說(shuō)明它的重要性，其實(shí)關(guān)于它的意義及原理，我們已經(jīng)講得很多了，在這里就不在重復(fù)，重點(diǎn)說(shuō)說(shuō)我們的目標(biāo)及方法。首先，該項(xiàng)治療時(shí)通過(guò)藥物達(dá)到的，也就是左甲狀腺素片，關(guān)于這個(gè)藥物，我們說(shuō)的就比較多了，這里就不在具體細(xì)說(shuō)了，有需要的可以到我之前的文章看看。其次，確定了使用的藥物，我們就需要一個(gè)目標(biāo)，一個(gè)治療的目標(biāo)值，也就是說(shuō)每個(gè)人都需要個(gè)體化的目標(biāo)，不是所有人都一樣，那么，這個(gè)目標(biāo)怎么來(lái)確定，目前國(guó)內(nèi)是以雙風(fēng)險(xiǎn)分層綜合之地的目標(biāo)值。接下來(lái)，就來(lái)說(shuō)說(shuō)雙風(fēng)險(xiǎn)分層的具體內(nèi)容：通過(guò)這兩張表，我們可以看出，這里面有手術(shù)以后對(duì)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)判，共分為三個(gè)級(jí)別，分別是低危、中危、高危，其中低危預(yù)后最好，中危次之，高危相對(duì)來(lái)說(shuō)風(fēng)險(xiǎn)最高。從理論上來(lái)說(shuō)，風(fēng)險(xiǎn)越高的患者，其控制的目標(biāo)就需要越嚴(yán)格，其值就越低。但是人不是機(jī)器，我們還需要考慮到方方面面，尤其是藥物的副反應(yīng)，所以，就出現(xiàn)了下面這張表。通過(guò)這張表，我們可以看出，口服藥物不是沒(méi)有副作用的，其副作用目前大體來(lái)說(shuō)主要是對(duì)心血管系統(tǒng)及骨質(zhì)系統(tǒng)的影響，根據(jù)這方面的評(píng)估，我們也可以分為三個(gè)級(jí)別，分別為低危、中危、高危。這里面風(fēng)險(xiǎn)最低或者說(shuō)影響最低的是低危，中危次之，高危最高。風(fēng)險(xiǎn)越高，表示使用該類藥物的影響越大，理論上應(yīng)該是風(fēng)險(xiǎn)越高，使用的藥物就應(yīng)該越少。所以說(shuō)，每一個(gè)人的情況不同，說(shuō)面臨的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及副作用風(fēng)險(xiǎn)都不一樣，這樣，就要求我們的治療目標(biāo)精細(xì)到每一個(gè)人，綜合評(píng)估、判斷，既要兼顧復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，也要兼顧副作用風(fēng)險(xiǎn)，也就是個(gè)體化治療目標(biāo)。綜合以上所講的東西，目前國(guó)內(nèi)主流的標(biāo)準(zhǔn)，下面這張圖可以簡(jiǎn)潔明了的制定出來(lái)了。雙風(fēng)險(xiǎn)分層DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高中危 低危 TSH抑制治療副作用風(fēng)險(xiǎn)高中危 ＜0.1mU/L 0.5～1.0mU/L 低危 ＜0.1mU/L 0.1～0.5mU/L 值得注意的是在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)到中高危以后，無(wú)論副作用風(fēng)險(xiǎn)處于哪個(gè)級(jí)別，都需要將TSH抑制在0.1mu/l以下，而復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)處于低危的情況下，副作用風(fēng)險(xiǎn)越高，控制的目標(biāo)值相對(duì)就越低，若是副作用風(fēng)險(xiǎn)為中高危，控制目標(biāo)值在0.5-1.0mu/l，副作用風(fēng)險(xiǎn)為低危，控制目標(biāo)值在0.1-0.5mu/l。選好了藥物，定好了目標(biāo)，下一步就應(yīng)該吃藥了，那么每個(gè)人的體重不一樣，每天的消耗量及需求量也不一樣，那么開始應(yīng)該吃多少呢？其實(shí)在這個(gè)問(wèn)題上是沒(méi)有相關(guān)規(guī)定和共識(shí)的，主要依靠醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)，這里提供一個(gè)在甲狀腺全切以后的推薦初始劑量?；颊? L-T4起始劑量 年輕患者 1.5～2.5μg/kg/d*50歲以上患者 無(wú)冠心病及其傾向者 50μg/d* 有冠心病或其他高危因素 12.5 ～ 25μg/d* 大部分問(wèn)題都解決了，但不是說(shuō)把初始劑量定好就可以了，初始劑量不代表就能達(dá)到我們要控制的目標(biāo)值了，所以需要后期的監(jiān)控及調(diào)整，才能盡早盡快的達(dá)到我們的控制目標(biāo)。說(shuō)了那么多，希望對(duì)大家有所幫助，當(dāng)然，在后期的監(jiān)控隨訪過(guò)程中，還需要注意副作用的檢測(cè)，在這里就不多說(shuō)了，下次有機(jī)會(huì)在細(xì)說(shuō)。

聽到甲狀腺手術(shù)，也許第一個(gè)想到的就是吃藥，為什么吃藥，吃的什么藥，需要吃多久，什么時(shí)候吃，怎么吃。今天我們就來(lái)一個(gè)一個(gè)問(wèn)題的解答。為什么吃藥？我們通常說(shuō)的吃藥，目的主要有兩種，一種是手術(shù)以后甲狀腺功能減退或缺失而需要的認(rèn)為替代治療。就是說(shuō)甲狀腺減少了大部分或者沒(méi)有了，也就表示身體內(nèi)沒(méi)有了甲狀腺激素的來(lái)源，就像是打破了自給自足的平衡，沒(méi)有辦法自己給自己提供了，意味著只能人為的給身體用藥物補(bǔ)充；另一種是分化型甲狀腺癌術(shù)后降低腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移機(jī)率的抑制治療，具體的原理上次已經(jīng)說(shuō)過(guò)，這里就不在贅述了。吃的什么藥？既然是補(bǔ)充或增加身體的甲狀腺激素的藥物，其主要含量肯定就是甲狀腺激素。傳統(tǒng)的甲狀腺激素藥物是干甲狀腺素，該藥物內(nèi)的甲狀腺激素含量比例不穩(wěn)定，可能帶來(lái)促甲狀腺激素的波動(dòng)，因此目前已經(jīng)不建議在長(zhǎng)期抑制治療中作為首選。而左旋甲狀腺激素口服制劑與內(nèi)源性的甲狀腺激素結(jié)構(gòu)幾乎完全一致，且比例穩(wěn)定，是作為藥物選擇的首選。需要吃多久？剛才我們說(shuō)了吃藥治療主要是兩種目的，兩種目的的治療持續(xù)時(shí)間是不同的，先說(shuō)說(shuō)替代治療，主要是補(bǔ)充人所需要的甲狀腺激素，如果一直不夠，那就需要一直補(bǔ)，直到和身體的需要達(dá)到平衡，所以說(shuō)在甲狀腺手術(shù)以后，需要口服藥物替代治療，而治療的時(shí)間長(zhǎng)短，需要看殘留的甲狀腺是否能夠分泌足夠的激素，如果在一段時(shí)間后夠了，則不需要吃藥，如果不夠，就需要終身服藥。再來(lái)說(shuō)說(shuō)抑制治療，根據(jù)研究及大數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)表明了該項(xiàng)治療對(duì)于降低腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的作用，具體的內(nèi)容這里就不多說(shuō)了，但需要注意的是，國(guó)內(nèi)外對(duì)于該項(xiàng)治療的時(shí)間推薦都是盡早，而且提倡治療3-10年不等，甚至是終身。但是我們不要忘記，分化型甲狀腺癌的手術(shù)治療至少都切除了一大半甲狀腺，甚至是全切除，在抑制治療之后，還需要替代治療，所以，分化型甲狀腺的患者術(shù)后終身口服藥物的概率非常的大。什么時(shí)候吃、怎么吃？該類藥物都是頓服的，就是一天只吃一次，時(shí)間是在清晨，需要空腹清水服藥。該藥物的吸收很容易受到影響，所以要特別注意，尤其是早餐的時(shí)間和種類。大概列舉一下：補(bǔ)品、含維生素的藥物或食物需要間隔1小時(shí)以上，含鐵、鈣的藥物及食物需要間隔2小時(shí)以上，豆類、奶類食物需要間隔4小時(shí)以上，含消膽胺、降脂樹脂的藥物需要間隔12小時(shí)以上。還要記住，甲狀腺激素是需要在一定范圍內(nèi)穩(wěn)定的，所以是需要調(diào)整藥物的劑量，這個(gè)就需要咨詢你的醫(yī)生，而且需要定期復(fù)查，一般在早期和調(diào)整藥物以后需要一個(gè)月復(fù)查一次，當(dāng)然，這個(gè)是你的醫(yī)生給你制定的計(jì)劃，按照計(jì)劃執(zhí)行就可以。