引言尿床bedwetting（夜間遺尿nocturnal enuresis），定義為睡眠期間的尿失禁，在整個兒童時期非常普遍。夜間多尿（nocturnal polyuria）、夜間逼尿肌過度活動（nocturnal detrusor overactivity）和高睡眠覺醒閾值（a high sleep arousal threshold）是發(fā)病機制的因素。盡管許多兒童在沒有任何干預(yù)的情況下，其遺尿癥可自行消失，但癥狀仍可能會持續(xù)到青春期和成年。最近的研究表明，尿床的兒童比夜間保持干燥的兒童自尊要低得多。國際兒童尿失禁學會（the International Children’s Continence Society，ICCS）發(fā)布了一份標準化文件，對單癥狀夜間遺尿癥提出治療建議。主要推薦的治療方法包括一般的膀胱訓練（行為療法）、遺尿癥警報和/或去氨加壓素。目前這一領(lǐng)域的循證醫(yī)學是有限的。此外，由于遺尿癥也常伴有非泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥，包括睡眠呼吸紊亂和注意缺陷多動障礙，對這些疾病的治療也會影響遺尿癥。臨床問題1對于患有單一癥狀的夜間遺尿癥的兒童，與沒有治療相比，行為療法會增加干燥夜晚的數(shù)量嗎？單一癥狀遺尿癥的治療支柱之一是行為療法。目前推薦的一般膀胱建議包括定期排尿、良好排尿姿勢和便秘治療。還包括限制夜間液體攝入、夜間喚醒兒童排尿、日常延遲排尿以增加膀胱容量等。在單一癥狀的夜間遺尿癥患者中，建議采取行為干預(yù)（而不是不干預(yù)）作為可接受的一線治療方法（基于低質(zhì)量證據(jù)的條件推薦）。該建議基于以下判斷：在沒有任何嚴重不良事件的情況下，行為干預(yù)的益處大于危害。臨床問題2對于患有單一癥狀的夜間遺尿癥的兒童，與沒有治療相比，警報療法是否會增加干燥夜晚的數(shù)量？對于單癥狀性夜間遺尿癥患者，建議通過響鈴/蜂鳴器型警報進行警報干預(yù)，作為一線治療方案（基于中等質(zhì)量證據(jù)的條件建議）。該建議基于中等證據(jù)質(zhì)量和最小不良事件。臨床問題3對于患有單一癥狀的夜間遺尿癥的兒童，去氨加壓素（desmopressin）治療與不治療相比，是否會增加干燥夜晚的數(shù)量？對于單癥狀夜間遺尿癥患者，建議將口服去氨加壓素作為一線治療方案（基于中等證據(jù)質(zhì)量的條件建議）。盡管嚴重的副作用并不常見，但需要警告患者和家庭注意水中毒和低鈉血癥和癲癇的風險。臨床問題4在使用去氨加壓素和/或床警報治療失敗的兒童中，額外的藥物治療會增加干燥夜晚的數(shù)量嗎？去氨加壓素和床警報是夜間遺尿癥的一線治療選擇。去氨加壓素減少了每周的濕夜數(shù)，盡管當藥物停止時通常不能保持這種效果。床警報也是尿床的有效治療方法，一旦治療停止，更多的兒童會保持干燥。但有些孩子使用去氨加壓素和/或床警治療效果不佳。對于耐受丙咪嗪的兒童，建議使用奧昔布寧oxybutynin+丙咪嗪imipramine的組合（基于中等質(zhì)量證據(jù)的條件推薦）。這種聯(lián)合治療的不良反應(yīng)很少發(fā)生。然而，預(yù)計丙咪嗪單藥治療失敗的人群規(guī)模較小。由于潛在的心臟毒性，三環(huán)類藥物不建議作為ICCS夜間遺尿癥的一線治療。對于單癥狀性夜間遺尿癥患者，建議聯(lián)合治療：警報+去氨加壓素desmopressin；警報+丙咪嗪imipramine；警報+奧昔布寧oxybutynin；或抗膽堿能藥物anticholinergic+去氨加壓素（基于低質(zhì)量證據(jù)的條件性建議）。試驗結(jié)果不一致，該建議基于以下判斷：在沒有任何嚴重不良事件的情況下，聯(lián)合治療的潛在益處大于危害。臨床問題5在使用去氨加壓素和/或遺尿癥警報的兒童中，進行額外的非藥物治療會增加干燥夜晚的次數(shù)嗎？在使用去氨加壓素和/或床警報進行一線治療后夜間不完全干燥的患者，一些家庭可能想知道是否有任何額外的非藥物治療可能有所幫助。對于單癥狀夜間遺尿癥患者，如果去氨加壓素和/或床警報治療失敗，建議通過一些行為訓練來補充，如過度學習、干床訓練或獎勵系統(tǒng)（overlearning, dry bed training, or reward systems）（基于低質(zhì)量證據(jù)的條件建議）。本建議基于以下判斷：在沒有任何嚴重不良事件的情況下，聯(lián)合治療的潛在益處大于危害。建議反對其他補充治療，包括針灸和草藥（有條件的建議是基于非常低質(zhì)量的證據(jù)）。本建議基于以下判斷：在沒有明確治療益處的情況下，潛在的危害大于益處。臨床問題6對于伴有睡眠或精神疾病的兒童，非創(chuàng)傷性治療會增加干燥夜晚的數(shù)量嗎？雖然夜間遺尿癥與注意力缺陷多動障礙（ADHD）和睡眠呼吸紊亂密切相關(guān)，但這些合并癥的治療如何影響夜間遺尿尚未明確定義。這些人群的高質(zhì)量證據(jù)有限。建議對伴有ADHD和睡眠呼吸紊亂的遺尿癥患者進行額外的非泌尿外科治療（基于低質(zhì)量證據(jù)的條件建議）。如果沒有確診ADHD或睡眠呼吸紊亂，不建議采用這些治療方法。該建議基于以下判斷：在沒有明確治療益處的情況下，報告的不良影響、潛在的危害大于益處。

以順鉑為基礎(chǔ)的化療是轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌(mUC)的標準一線治療方案，有效率高。但仍有較高的復發(fā)風險，另外，30%~50%的尿路上皮癌(UC)患者可能因各種原因而無法接受順鉑治療。10%～15%的肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌（MIBC）患者在確診時已出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，MIBC行根治性膀胱切除術(shù)后，高達50%的患者會出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。膀胱癌一旦侵犯到膀胱外，無論采取何種治療，不管是否有效，90%的患者將在5年內(nèi)死于膀胱癌。局部晚期上尿路尿路上皮癌（UTUC）患者術(shù)后輔助化療可以改善生存。以順鉑為基礎(chǔ)的新輔助化療NAC）在RC（根治術(shù)）中可獲得30%~40%的pCR（完全緩解），延長了MIBC患者的總體生存期(OS)。與單純RC手術(shù)相比，NAC的5年OS獲益為5%~8%。轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌(mUC)患者體能狀況欠佳和有內(nèi)臟器官(如肺、肝臟、骨)轉(zhuǎn)移與生存時間縮短有相關(guān)性。盡管以順鉑為基礎(chǔ)的化療讓大量患者獲得了客觀緩解，但是絕大多數(shù)患者最終仍會有病情進展。對于初始治療失敗的患者，目前尚無標準的二線化療方案。對于含鉑的聯(lián)合化療后復發(fā)的患者，我們推薦采用以PD-1或PD-L1為靶點的免疫檢查點治療。對于不適合順鉑治療的晚期尿路上皮癌，可選的治療方案包括：①可選擇以卡鉑為基礎(chǔ)的化療方案或無鉑類化療方案(如紫杉醇聯(lián)合吉西他濱)。②單藥化療是合理的替代選擇，或者也可以采取最佳支持治療。應(yīng)根據(jù)患者的體能狀態(tài)、價值觀和偏好等臨床因素選擇治療方案。③對于可獲得針對程序性細胞死亡-1蛋白(PD-1)或其配體(PD-L1)的藥物的患者，可采用此類藥物。④對于腫瘤易感性成纖維細胞生長因子受體(FGFR)3或2基因突變的患者，在此類患者接受含鉑化療和免疫治療發(fā)生進展后給予厄達替尼。HER2靶向治療：人類表皮生長因子受體2(HER2)屬于受體酪氨酸激酶類原癌基因，在人類多種惡性腫瘤中可檢測到HER2蛋白高表達，表達水平越高，腫瘤的侵襲性越高。免疫組化染色檢查(IHC)和熒光原位雜交技術(shù)(FISH)分別應(yīng)用于腫瘤組織中HER2蛋白的表達和HER2基因擴增的分析。HER2靶向治療藥物曲妥珠單抗已經(jīng)廣泛應(yīng)用于HER2蛋白高表達的晚期乳腺腫瘤及胃腸道腫瘤，并取得良好的治療效果，但在膀胱癌的靶向治療療效仍未取得共識。愛地希（維迪西妥單抗），榮昌生物制藥（煙臺），目前適應(yīng)癥是胃癌2021年。適應(yīng)癥膀胱根治術(shù)前的新輔助化療：基于順鉑的新輔助化療可延長總生存期，故對于合適的患者應(yīng)當考慮該治療。MIBC行根治術(shù)前可選擇新輔助化療（T2～T4a期），但不建議進行新輔助放療。新輔助化療的療程尚無明確界定，但至少要用2～3個周期基于順鉑的聯(lián)合化療。膀胱根治術(shù)后的輔助化療：膀胱根治術(shù)后病理若顯示淋巴結(jié)陽性或為pT3-4，術(shù)前未行新輔助化療者術(shù)后可采用輔助化療。NIBC采取保留膀胱的全身化療：對于不能或不愿行根治性膀胱切除術(shù)和尿流改道術(shù)的肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌患者，最大限度TURBT手術(shù)后，以順鉑為基礎(chǔ)的化療聯(lián)合放療，是一種保留膀胱的替代治療方法。據(jù)報道，完全緩解率達到60%-80%，可使40%-45%的患者保留完整膀胱存活4-5年，長期存活達50%-60%。經(jīng)治療后，需要通過膀胱鏡和活檢再次評估，如無殘余病灶，也要警惕有殘余病灶存在的可能；如病灶仍存在，則行挽救性全膀胱切除。轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌：全身化療是轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌(mUC)（包括膀胱癌、輸尿管癌和腎盂癌）的標準治療、優(yōu)選初始治療方法。僅有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者生存情況明顯優(yōu)于有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移(最常見于肺、肝和骨)的患者。重要的是，一小部分有淋巴結(jié)或肺遠處轉(zhuǎn)移的患者可能通過聯(lián)合化療治愈。上尿路尿路上皮癌（UTUC）患者常有慢性腎臟病，因而很難或無法使用基于順鉑的化療方案。這時可選擇單藥化療或檢測點抑制劑免疫治療。如果在基于鉑類的化療后疾病進展，則PD-1或其配體(PD-L1)的抗體類檢測點抑制劑免疫治療是重要手段。UTUC根治術(shù)前新輔助化療：目前尚無確定意見。雖然新輔助化療不是上尿路惡性腫瘤的標準治療，回顧性研究表明，它可改善DFS。術(shù)前基于鉑類的化療理論上有用，但會降低腎功。UTUC根治術(shù)后輔助化療：對于高危患者，即原發(fā)腫瘤T3-T4期和/或淋巴結(jié)陽性的患者，uptodate建議在腎輸尿管切除術(shù)后給予基于順鉑的輔助化療(Grade2B)。需注意，UTUC根治術(shù)后腎功能會進一步降低，20%~25%的患者難以耐受以鉑類為基礎(chǔ)的化療（因為GFR太低）?；颊叻弦韵聵藴手兄辽?項，即不適合進行以順鉑為基礎(chǔ)的化療方案：基于20220418uptodate《膀胱和尿路轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌的治療》①WHO或ECOG體能狀態(tài)評分≥2分；②Karnofsky評分＜60分；③腎小球濾過率(GFR)＜60ml/min；④紐約心臟協(xié)會(NYHA)分級為III級或更高的心力衰竭；⑤2級或以上周圍神經(jīng)病變，即感覺改變或感覺異常(包括麻刺感)但不影響日?；顒?；⑥2個連續(xù)頻率中聽力損失25dB(經(jīng)聽力測試)。對于醫(yī)學上健康的患者(不滿足以上任何標準)，我們推薦采用基于順鉑的聯(lián)合化療進行初始治療。化療應(yīng)選擇含鉑類的聯(lián)合化療方案，GC方案（吉西他濱和順鉑）和MVAC方案（氨甲蝶呤、長春堿、阿霉素、順鉑）為一線化療方案。吉西他濱加順鉑(GC)方案，該方案與MVAC方案具有相似的活性水平，GC方案有效性與MVAC方案類似，但毒性作用更弱。因此，許多醫(yī)生將GC方案而不是MVAC方案，作為晚期膀胱尿路上皮癌患者的標準一線化療方案。在GC方案中加入第3種藥物(紫杉醇)未能顯示出三聯(lián)方案具有顯著的優(yōu)勢。GC四周給藥方案，即吉西他濱(1000mg/m2，于第1、8和15日使用)加順鉑(70mg/m2，于第2日使用)，以28日為一個周期，最多6個周期。GC方案的另一種給藥計劃為3周給藥方案替代4周給藥，盡管還沒有在隨機III期試驗中比較GC的這些不同給藥方案，但其結(jié)果似乎相近。2020中國指南：GC方案可延長生存期約13.8個月，反應(yīng)率為49%，吉西他濱1000mg/m2，第1、8天靜脈滴注，順鉑70mg/m2第2天靜脈滴注，每3周（21天方案）為一個周期。如果腎功能損害(30ml/min＜GFR＜60ml/min)或者患者不耐受順鉑的情況下，可以選擇卡鉑代替順鉑。全身化療2～3周期后進行評價，如腫瘤減小或穩(wěn)定，則追加2周期化療。最多使用6周期化療。如化療2～3周期后評價腫瘤無反應(yīng)，則應(yīng)更換治療方案。對于腎功能處于邊界范圍或輕度異常情況下（eGFR為40~60ml/min）．順鉑可以考慮分次給藥進行（如35mg/m2，dl、d2或dl、d8)。2021ASCO：一項吉西他濱聯(lián)合順鉑方案（GC方案）與甲氨蝶呤＋長春堿＋多柔比星＋順鉑方案(MVAC方案）對照用于晚期尿路上皮癌一線治療的隨機對照亞期臨床研究顯示，GC方案與MVAC方案的療效相當，兩組的客觀有效率為49.4%與45.7%。中位無進展生存時間為7.7個月與8.3個月，中位總生存時間為14.0個月與15.2個月，但GC方案治療導致的中性粒細胞減少性發(fā)熱、中性粒細胞減少膿毒癥和黏膜炎顯著低于MVAC對照組。推薦用法：吉西他濱1000mg/m2，d1,d8,d15，順鉑70mg/m2，d1或d2，每28天為一周期。或者，吉西他濱1000mg/m2，d1、d8，順鉑70mg/m2，d1或d2，每21天為一周期。2021ASCO：最新隨機試驗顯示，術(shù)后90天內(nèi)接受吉西他濱聯(lián)合鉑類的輔助化療（4周期）對進展期上尿路尿路上皮癌有生存獲益。若eGFR＜50ml/min，可使用卡鉑（AUC=4.5/5）代替順鉑。對于因身體虛弱或有合并癥而無法接受順鉑的患者，治療選擇有基于卡鉑的方案(卡鉑+吉西他濱，或者卡鉑+吉西他濱+紫杉醇)、非鉑類的聯(lián)合治療(如紫杉醇+吉西他濱)或者單藥治療(如吉西他濱)。對于不適合使用順鉑且腫瘤表達程序性細胞死亡配體1(PD-L1)的患者，可以采用阿替利珠單抗進行檢查點抑制劑免疫治療。（202204uptodate）如果患者不適合任何含鉑類的化療方案，我們會提供檢查點抑制劑免疫治療。基于卡鉑的化療方案：對于適合接受聯(lián)合化療但不能接受順鉑的患者(如，有腎功能障礙、神經(jīng)病變、嚴重聽力損失或心衰)，我們建議使用卡鉑+吉西他濱方案。對于需要立即進行細胞毒化療的癥狀性或大塊型病灶患者，我們也使用此方案。卡鉑聯(lián)合吉西他濱方案與MCAVI方案療效相當，但毒性反應(yīng)更小，因此支持在其他方面適合聯(lián)合化療、但存在腎功能損害或體能狀態(tài)不佳(ECOG評分≥2)的患者中采用這種方案。然而，在選擇治療方案前明確腎功不全的基礎(chǔ)原因非常重要。若腎功能減退的基礎(chǔ)原因較簡單且可逆(如原發(fā)腫瘤導致的尿路梗阻)，則應(yīng)先進行糾正，這有利于標準MVAC方案或GC方案的應(yīng)用。（202204uptodate）阿替利珠單抗：對于腫瘤表達PD-L1的晚期尿路上皮癌患者，若不適合基于順鉑的化療，其初始治療也可以選擇阿替利珠單抗進行全身免疫治療。另一種選擇是使用不含順鉑的化療方案。此時，在兩種方案的選擇中，我們通常優(yōu)選免疫療法來治療無自身免疫疾病且病灶局限于淋巴結(jié)的惰性癌癥患者，除此之外則優(yōu)選化療。（202204uptodate）腎功相關(guān)問題：相當一部分老年人的GFR計算值＜60mL/(min·1.73m2)。腎功能受損可導致峰值血藥濃度較高及化療暴露時間延長，依賴腎臟排泄清除的藥物(如甲氨蝶呤、順鉑)產(chǎn)生過度毒性。老年患者中血清肌酐不是腎功能的可靠指標，因為GFR下降可能被肌肉量同步丟失所掩蓋。多種公式用于估計肌酐清除率，這些公式都是基于血清肌酐以及年齡和體重?，F(xiàn)有計算器可根據(jù)理想體重和血清肌酐水平來計算肌酐清除率。腎功能不全但體能狀態(tài)良好的患者可接受化療，但要調(diào)整給藥劑量，以確保不損害疾病結(jié)局也不導致過度毒性。體能狀態(tài)：衡量癌癥患者生理儲備和功能狀態(tài)的最常用方法是醫(yī)生評估的體能狀態(tài)。有兩種廣泛使用的量表：Karnofsky體能狀態(tài)(KPS)量表和美國東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)量表。ECOG體能狀態(tài)和KPS均有助于評估患者耐受化療的能力及評估短期預(yù)后。無論年齡大小，體能狀態(tài)差(如ECOG體能狀態(tài)＞2、KPS＜60)的患者通常對化療的耐受性較差，中位OS較短。然而，體能狀態(tài)往往不能充分反映老年患者功能障礙的程度。日常生活能力：根據(jù)日常生活能力(ADL)和工具性日常生活力(IADL)量表，可以更全面地了解老年患者的功能狀態(tài)。ADL是指基本生活所必需的技能，包括進食、梳妝、移動及如廁。IADL是指在社區(qū)獨立生活所需的技能，包括購物、財務(wù)管理、家務(wù)、準備餐食和服藥能力。老年癌癥患者，在開始治療前應(yīng)評估共存疾病和功能障礙的程度，并且應(yīng)將結(jié)果并入總體治療計劃。使用順鉑期間要充分水化，保證患者尿量每天不低于2000ml。順鉑主要毒副反應(yīng)之一是腎損害，順鉑的腎毒性是一種劑量累積毒性，主要和順鉑導致的腎小管壞死有關(guān)，目前預(yù)防腎損害發(fā)生最有效的方法是水化。只要在使用順鉑前后進行充分的水化就可以預(yù)防和減少化療所導致腎功能損害的發(fā)生。故對于腎功能不全的患者，通常使用腎毒性較小的卡鉑的化療方案。第1、8天吉西他濱1000mg/m2十第2天順鉑70mg/m2靜脈滴注，每3周為一個周期，連續(xù)治療4-6個周期（療程）。每次化療前預(yù)防性應(yīng)用輔助藥物幫助減輕化療的毒副作用。順鉑2小時避光靜脈滴注。用順鉑后需配合水化利尿，記24小時尿量，保持在2000-3000ml/24小時。其他中心經(jīng)驗202204uptodate：吉西他濱(1200mg/m2，第1和8日)+順鉑(75mg/m2，第2日)，每21日為一個周期，持續(xù)6個周期。北京協(xié)和醫(yī)學院腫瘤醫(yī)院：吉西他濱為1000mg/m2，第1、8天靜脈滴注，順鉑為70mg/m2，自第2天開始分2~3d靜脈滴注。301醫(yī)院：第1天吉西他濱1000mg/m2靜脈輸注，第2天順鉑70mg/m2靜脈輸注，第8天吉西他濱1000mg/m2靜脈輸注，每21d為一療程，如患者耐受差，可采用分劑量給藥方案。共完成4個周期，末次化療后2~3后周行根治性膀胱切除術(shù)。上海仁濟醫(yī)院：吉西他濱用1000mg/m2于化療第1、8天靜脈滴注，順鉑用量為70mg/m2，于化療第1天起分2-3天連續(xù)靜脈滴注。依據(jù)WHO標準將化療副反應(yīng)分為0~IV級。主要不良反應(yīng)為骨髓抑制及消化道反應(yīng)，其中血液學毒性最常見。其他中心經(jīng)驗：①空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院：38例患者共接受150周期的靜脈化療，平均3.95周期?；颊呖傮w耐受良好，大多數(shù)的毒性反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)，包括惡心、嘔吐、腹瀉等，血液系統(tǒng)毒性主要為I~II度骨髓抑制，包括白細胞減少、血小板減少、貧血等，經(jīng)過升高白細胞、血小板等對癥治療可緩解，僅1例患者因貧血給予輸血治療，無因毒性反應(yīng)終止化療或?qū)е滤劳龅牟±Ｈ绮唤o予有效預(yù)防措施，順鉑(劑量＞70mg/m2)治療后的遲發(fā)性嘔吐風險介于60%-90%。新輔助化療的主要不良反應(yīng)有消化道反應(yīng)、貧血及白細胞減少等，但不增加術(shù)后了～4級并發(fā)癥發(fā)生率。對含順鉑化療所致惡心嘔吐的治療，指數(shù)最高的3類藥物是3型5-羥色胺(5-HT3)受體拮抗劑、神經(jīng)激肽-1受體(NK1R)拮抗劑以及糖皮質(zhì)激素(尤其是地塞米松)。此外，抗精神病藥奧氮平與其他止吐藥聯(lián)用時，止吐活性相當高。上述藥物可單獨使用(糖皮質(zhì)激素)，也可聯(lián)合使用。如果用于含順鉑化療方案，推薦在第1-4日給予地塞米松。預(yù)防遲發(fā)性嘔吐的推薦方案為：第1日聯(lián)合使用NK1R拮抗劑、地塞米松、5-HT3受體拮抗劑和奧氮平，第2-4日聯(lián)合使用地塞米松和奧氮平。對于接受順鉑治療的患者，不推薦單獨使用5-HT3受體拮抗劑預(yù)防遲發(fā)性嘔吐。對于以順鉑為基礎(chǔ)的化療引起的遲發(fā)性嘔吐的治療，第二代5-HT3受體拮抗劑帕洛諾司瓊似乎優(yōu)于其他5-HT3受體拮抗劑。CINV控制不良時的治療：使用順鉑時出現(xiàn)1次或2次嘔吐發(fā)作的結(jié)果并不理想，但仍反映出相當大的止吐效果。因此，通常應(yīng)保留原始止吐方案?？梢约佑闷渌幬?，包括勞拉西泮或阿普唑侖、奧氮平、多巴胺能拮抗劑(如丙氯拉嗪、硫乙拉嗪、氟哌啶醇)，或靜脈給予大劑量甲氧氯普胺來代替5-HT3拮抗劑。對于接受順鉑和其他高度致吐性藥物的患者，我們推薦聯(lián)合使用5-HT3受體拮抗劑、地塞米松和NK1R拮抗劑進行止吐治療。我們還建議加用奧氮平。吉西他濱導致的骨髓抑制一般需要7~10天恢復。吉西他濱化療后的主要毒副反應(yīng)是血液學毒性。單獨使用吉西他濱化療的患者發(fā)生III-IV度骨髓抑制的比率約為17%~29%。重組人血小板生成素注射液：本品適用于治療實體瘤化療后所致的血小板減少癥，適用對象為血小板低于50×109/L且醫(yī)生認為有必要升高血小板治療的患者。每瓶裝量1.0ml。7500單位/1毫升(7500U/1ml)，15000單位/1毫升(15000U/1ml)?！咎娲桨福喊捉樗?11，升血小板膠囊和氨肽素片】惡性實體腫瘤化療時，預(yù)計藥物劑量可能引起血小板減少及誘發(fā)出血且需要升高小板時，可于給藥結(jié)束后6~24小時皮下注射本品，劑量為每日每公斤體重300U，每日一次，連續(xù)應(yīng)用14天；用藥過程中待血小板計數(shù)恢復至100×109/L以上，或血小板計數(shù)絕對值升高≥50×109/L時即應(yīng)停用。當化療中伴發(fā)白細胞嚴重減少或出現(xiàn)貧血時，本品可分別與重組人粒細胞集落刺激因子(rhG-CSF)或重組人紅細胞生成素(rhEPO)合并使用。采用實體瘤療效評價標準(ECIST)1.1版評估化療療效，①完全緩解(CR)：所有靶病灶消失；②部分緩解(PR)：靶病灶最長徑總和縮小≥30%；③疾病穩(wěn)定(SD)：靶病灶最長徑總和縮小＜30%或增加＜20%；④疾病進展(PD)：靶病灶最長徑總和增加≥20%或出現(xiàn)新病灶?？陀^緩解率(ORR)=(CR+PR)例數(shù)/總例數(shù)×100%，疾病控制率(DCR)=(CR+PR+SD)例數(shù)/總例數(shù)×100%。采用美國國立癌癥研究所不良反應(yīng)事件通用術(shù)語標準(NCI-CTC)4.0評價不良反應(yīng)，分為0~4級。將化療療程中最嚴重的不良反應(yīng)作為患者最終的不良反應(yīng)數(shù)據(jù)。III級及以上不良反應(yīng)被定義為嚴重不良反應(yīng)。不良反應(yīng)被分為血液學毒性和非血液學毒性。血液學毒性包括骨髓抑制、肝腎功能損害；非血液學毒性包括消化道反應(yīng)、其他（心肌毒性、脫發(fā)、發(fā)熱等）。經(jīng)動脈給藥的區(qū)域化療(IAC)可用于MIBC的局部區(qū)域治療。其常用的技術(shù)包括經(jīng)股動脈穿刺皮下埋置植入式導管藥盒系統(tǒng)(PCS)、超選擇性膀胱動脈介入化療、經(jīng)髂內(nèi)動脈介入化療，以最后一種應(yīng)用最廣。經(jīng)髂內(nèi)動脈介入化療：其優(yōu)勢是藥物集中在腫瘤供血動脈，療效相當于全身靜脈化療的2~4倍，全身不良反應(yīng)較少，通過膀胱癌的主要供血動脈骼內(nèi)動脈，化療藥物對膀胱黏膜下肌層、膀胱周圍組織、盆腔周圍淋巴結(jié)和血管內(nèi)可能殘留的腫瘤細胞的殺傷作用較強，可降低腫瘤復發(fā)率和轉(zhuǎn)移風險。動脈介入化療后，膀胱腫瘤的供血動脈出現(xiàn)水腫、狹窄甚至閉塞，腫瘤血供減少，生長受限，TURBT術(shù)中可見腫瘤縮小變軟，表面蒼白，術(shù)中出血量也相對減少，提高了膀胱保留率。體表面積計算公式：休表面積（m2）=0.0061身高（cm）+0.0128體重(Kg)-0.1529。估算腎小球濾過率（eGFR）的方法：使用慢性腎臟病流行病學合作（CKD-EPI）計算。ECOG體能狀態(tài)評分Karnofsky評分紐約心臟協(xié)會(NYHA)分級美國國立癌癥研究所不良反應(yīng)事件通用術(shù)語標準(NCI-CTC)4.0版2017年美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）膀胱癌TNM分期和組織學分級

中國抗癌協(xié)會泌尿男生殖系腫瘤專業(yè)委員會前列腺癌在中國的發(fā)病率逐年升高。據(jù)估計，2015年我國前列腺癌新發(fā)病例有60 300例，死亡病例約26 600例[1]。我國大多數(shù)前列腺癌患者在初診時就已經(jīng)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，在北京、上海和廣州進行的一項研究結(jié)果顯示，國內(nèi)新診斷的前列腺癌患者中，54%的患者在診斷時已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移（包括骨和腹部器官轉(zhuǎn)移）[2]。發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的患者，5年相對生存率從未轉(zhuǎn)移患者的80%降至30%[3]，無進展生存時間是未轉(zhuǎn)移患者的一半[4]。近年研究結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)移性激素敏感性前列腺癌（metastatic hormone sensitive prostate cancer，mHSPC）患者中，具有高危因素的患者加用阿比特龍和多西他賽治療其總體生存時間能獲得更明顯的受益[5,6]。mHSPC患者進展后將轉(zhuǎn)變?yōu)檗D(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌（metastatic castration－resistant prostate cancer，mCRPC）?；颊咭坏┻M入mCRPC階段，預(yù)后一般較差。目前阿比特龍和多西他賽已經(jīng)正式在中國上市用于治療mCRPC，恩雜魯胺及其他多種藥物在臨床試驗中被證實可以有效地延長mCRPC患者的總體生存時間，并即將在中國上市。如何正確地應(yīng)用目前的治療手段，為中國轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者制定最佳的診療方案是擺在臨床醫(yī)師面前的重要問題。中國抗癌協(xié)會泌尿男生殖系腫瘤專業(yè)委員會組織專家撰寫了本共識，希望幫助臨床醫(yī)師做出合理的臨床決策，延長患者生存時間和提高生活質(zhì)量。一、轉(zhuǎn)移性前列腺癌的分類與定義（一）mHSPC的定義mHSPC指對雄激素剝奪治療（androgen deprivation therapy，ADT）有療效應(yīng)答的轉(zhuǎn)移性前列腺癌。轉(zhuǎn)移性未接受過內(nèi)分泌治療的前列腺癌（metastatic hormone naive prostate cancer，mHNPC）指未接受過ADT的轉(zhuǎn)移性前列腺癌。雖然這兩個名詞的應(yīng)用尚未統(tǒng)一[7]，但臨床中絕大多數(shù)mHNPC都是mHSPC。為簡明起見，本共識中以mHSPC代指兩種臨床狀態(tài)。（二）mCRPC的定義mCRPC指持續(xù)ADT后疾病依然進展的轉(zhuǎn)移性前列腺癌。除了明確的遠處轉(zhuǎn)移灶外，診斷mCRPC還應(yīng)同時具備以下2個條件：（1）血清睪酮達到去勢水平（< 50 ng/dl或1.7 nmol/L）；（2）生化進展或影像學進展：生化進展是指間隔1周或以上連續(xù)3次測量前列腺特異抗原（prostate specific antigen，PSA）上升，連續(xù)兩次較最低值升高50%以上，且PSA>2 μg/L；影像學進展是指全身核素骨顯像發(fā)現(xiàn)2個或2個以上的新病灶或符合實體瘤反應(yīng)評價標準的軟組織病灶增大。目前認為，僅有癥狀進展不足以診斷為CRPC。二、轉(zhuǎn)移性前列腺癌的診斷對于新診斷且疑似轉(zhuǎn)移性前列腺癌的患者，專家經(jīng)討論建議進行下列檢查以明確是否存在轉(zhuǎn)移，制定治療方案。（一）淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移情況的評估1．CT和MRI：CT和MRI可以通過淋巴結(jié)形態(tài)和大小判斷轉(zhuǎn)移情況。CT和MRI也能協(xié)助判斷腫瘤在臨近組織、器官和遠處器官的轉(zhuǎn)移情況。2．全身核素骨顯像檢查：骨骼是前列腺癌最常見的遠處轉(zhuǎn)移部位。局部高危的前列腺癌患者，建議進行全身核素骨顯像檢查以明確有無遠處轉(zhuǎn)移。3．氟化物PET和PET－CT，膽堿能PET－CT和MRI：18F－氟化鈉PET或PET－CT與全身核素骨顯像具有類似的特異度和更優(yōu)越的靈敏度。膽堿能PET－CT特異度高于全身核素骨顯像，但靈敏度是否具有優(yōu)勢還不明確。磁共振彌散加權(quán)成像在高危前列腺癌患者中檢測骨轉(zhuǎn)移比全身核素骨顯像更靈敏。值得注意的是，膽堿能PET－CT和磁共振彌散加權(quán)成像也可以檢測腹部器官轉(zhuǎn)移，而全身核素骨顯像和18F－氟化鈉PET－CT僅用于檢測骨轉(zhuǎn)移。4．前列腺特異性膜抗原（prostate specific membrane antigen，PSMA）靶向PET－CT：68Ga或18F標記的PSMA PET－CT比全身核素骨顯像檢查和常規(guī)MRI可更靈敏地檢出微小轉(zhuǎn)移灶。一項關(guān)于PSMA PET－CT在108例中高?；颊咝g(shù)前和術(shù)后管理中應(yīng)用的前瞻性多中心研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)分期相比，分別有25%和6%的患者檢測到額外的淋巴結(jié)和骨、腹部器官轉(zhuǎn)移，其中21%的患者的診治模式因此而改變[8]。建議有條件的醫(yī)院開展此檢查，具體建議請參照《前列腺特異性膜抗原靶向分子影像檢查在前列腺癌患者中應(yīng)用的中國專家共識》[9]。（二）淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移檢查的建議膽堿能PET－CT、MRI和PSMA PET－CT比傳統(tǒng)的全身核素骨顯像聯(lián)合胸腹盆腔CT、MRI能更靈敏地檢測淋巴結(jié)、骨和腹部器官轉(zhuǎn)移灶，建議有條件的中心采用。尚無上述設(shè)備的中心，仍建議全身核素骨顯像聯(lián)合胸腹盆腔CT、MRI進行判斷。三、轉(zhuǎn)移性前列腺癌的治療措施（一）新型內(nèi)分泌治療藥物1．醋酸阿比特龍（abiraterone acetate）：醋酸阿比特龍是一種高效、選擇性、不可逆的CYP17酶抑制劑，能夠阻斷睪丸、腎上腺組織、前列腺癌組織中雄激素的合成[10]。常見的不良反應(yīng)是外周性水腫、低血鉀和高血壓。2．恩雜魯胺（enzalutamide）：恩雜魯胺是第二代雄激素受體信號轉(zhuǎn)導抑制劑，能夠抑制雄激素受體核易位、轉(zhuǎn)錄結(jié)合及輔助活化因子的募集[11]。常見的不良反應(yīng)是疲勞和高血壓，癲癇發(fā)作的發(fā)生率為0.6%，主要發(fā)生于既往有癲癇病史的患者。（二）細胞毒性藥物1．多西他賽（docetaxel）：多西他賽通過抑制微管解聚，減弱bcl－2和bcl－xL基因的表達促使腫瘤細胞凋亡[12]。常見的不良反應(yīng)是骨髓抑制、疲勞、脫發(fā)、腹瀉、神經(jīng)病變和血管神經(jīng)性水腫。2．卡巴他賽（cabazitaxel）：卡巴他賽是新一代的紫杉烷類藥物，在多西他賽抵抗的動物模型中亦表現(xiàn)出抗腫瘤活性[13]。常見的不良反應(yīng)是骨髓抑制、腹瀉、惡心嘔吐和疲勞。3．米托蒽醌（mitoxantrone）：米托蒽醌是一種拓撲異構(gòu)酶Ⅱ抑制劑，干擾腫瘤細胞DNA的復制、轉(zhuǎn)錄與修復。常見的不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、脫發(fā)、心臟毒性和骨髓抑制，其中骨髓抑制和心臟毒性為延遲性作用。最嚴重的不良反應(yīng)是不可逆的心肌病，并可能引起心力衰竭[14]。4．雌莫司?。╡stramustine）：雌莫司汀，即雌二醇氮芥磷酸鹽，可發(fā)揮雌激素的抗前列腺癌作用，同時通過抑制微管解聚并與核基質(zhì)結(jié)合發(fā)揮其細胞毒作用。常見的不良反應(yīng)包括胃腸道毒性、乳房脹痛或男子女性型乳房、下肢水腫、血栓形成和心血管意外[15]。（三）免疫治療Sipuleucel－T是一種自體源性細胞免疫療法，可以調(diào)動患者自身的免疫系統(tǒng)對抗腫瘤細胞。常見的不良反應(yīng)包括畏寒、發(fā)熱和頭疼，通常為暫時性[16]。（四）骨轉(zhuǎn)移治療相關(guān)藥物1．唑來膦酸（zoledronic acid）：唑來膦酸通過抑制破骨細胞的活化和功能從而阻斷病理性骨溶解。常見的不良反應(yīng)包括貧血、發(fā)熱及肌肉痛，少見下頜骨壞死[17]。2．223Ra：223Ra能夠發(fā)射高能α射線，促使骨轉(zhuǎn)移部位的腫瘤細胞雙鏈DNA斷裂。223Ra的3～4級血液學毒性發(fā)生率較低（中性粒細胞減少為3%，血小板減少癥為6%，貧血為13%）[18]。3．地諾單抗（denosumab）：地諾單抗可以抑制破骨細胞RANKL的活性從而抑制骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生。常見的不良反應(yīng)包括低鈣血癥及下頜骨壞死[19]。應(yīng)用地諾單抗或唑來膦酸持續(xù)超過2年的患者，需要關(guān)注下頜骨壞死的風險。四、mHSPC治療策略1．對于mHSPC患者，推薦ADT聯(lián)合阿比特龍1 000 mg（1次/d）聯(lián)合潑尼松5 mg（1次/d）治療（證據(jù)級別1）：一項大型多中心隨機對照三期臨床研究（LATITUDE研究）結(jié)果顯示，對于高危mHSPC患者（"高危"指滿足以下2條：Gleason評分≥8分，全身核素骨顯像發(fā)現(xiàn)≥ 3個病灶，或存在腹部器官轉(zhuǎn)移灶），阿比特龍可使死亡風險降低38%，延長影像學無進展生存時間（33個月比14.8個月），推遲PSA進展時間（33.2個月比7.4個月），并能減緩疼痛的進展，推遲癥狀性骨相關(guān)事件發(fā)生和化療類藥物的應(yīng)用[4]。此外，STAMPEDE研究阿比特龍組的入組患者包含了高轉(zhuǎn)移負荷和低轉(zhuǎn)移負荷的患者，結(jié)果仍顯示阿比特龍可使死亡風險降低37%，并使治療失敗的風險下降71%[20]。2．對于能耐受化療的高轉(zhuǎn)移負荷（存在腹部器官轉(zhuǎn)移，或者存在4處以上轉(zhuǎn)移，其中至少1處在脊柱或骨盆以外）的mHSPC患者，推薦ADT聯(lián)合多西他賽75 mg/m2（每3周1次）治療6個周期，在輸注多西他賽前12、3和1 h，分別口服地塞米松7.5 mg（證據(jù)級別1）：一項大型多中心隨機對照研究（CHAARTED研究）結(jié)果顯示，多西他賽可推遲進展至CRPC的時間（20.2個月比11.7個月）和延長臨床無進展生存時間（33個月比19個月），使高轉(zhuǎn)移負荷組死亡風險降低39%，但低轉(zhuǎn)移負荷組死亡風險與對照組相比差異無統(tǒng)計學意義[5]。3．對于低轉(zhuǎn)移負荷患者推薦ADT聯(lián)合阿比特龍1 000 mg（1次/d）聯(lián)合潑尼松5 mg（1次/d）治療，或單純ADT，或ADT聯(lián)合抗雄激素類藥物（combined androgen blockade，CAB）治療（證據(jù)級別3）。4．對于不能耐受或不愿意接受多西他賽或阿比特龍聯(lián)合潑尼松治療的患者，推薦ADT或CAB治療（證據(jù)級別1）。五、mCRPC治療策略（一）無疼痛或輕微疼痛癥狀的mCRPC1．輕微疼痛定義：可被非甾體抗炎藥緩解的疼痛。2．治療建議：（1）阿比特龍1 000 mg（1次/d）聯(lián)合潑尼松5 mg（2次/d）（證據(jù)級別1）：三期臨床試驗結(jié)果顯示，對于不合并腹部器官轉(zhuǎn)移的無癥狀或癥狀輕微的mCPRC患者，阿比特龍可明顯延長影像學無進展生存時間（16.5個月比8.3個月）。此外，阿比特龍能減緩疼痛的進展，推遲化療和阿片類藥物的應(yīng)用，同時也能推遲體能狀況的惡化。研究結(jié)果最終提示，阿比特龍能夠?qū)⒖傮w生存時間延長至34.7個月[21]。（2）恩雜魯胺160 mg（1次/d）（證據(jù)級別1）：三期臨床試驗結(jié)果顯示，與對照組相比，恩雜魯胺能降低81%的影像學進展風險和29%的死亡風險。此外，恩雜魯胺能改善各次要研究終點，包括推遲化療的應(yīng)用、推遲骨相關(guān)事件的出現(xiàn)、延長PSA無進展生存時間、提高軟組織病灶反應(yīng)率（59%比5%）、提高PSA下降≥50%的患者比例（78%比4%）。恩雜魯胺還能減緩疼痛的進展、推遲阿片類藥物的首次應(yīng)用及體能狀況的惡化[22]。（3）多西他賽75 mg/m2（每3周1次）聯(lián)合潑尼松5 mg（2次/d，根據(jù)化療周期而定，通常使用6～8周期）（證據(jù)級別1）：與米托蒽醌相比，每3周給藥的多西他賽方案可延長中位生存時間（18.9個月比16.5個月）并提高生活質(zhì)量（22%比13%）[14]。應(yīng)用時機應(yīng)在與患者討論后決定，用藥方案應(yīng)根據(jù)患者的臨床狀態(tài)及偏好個體化制定。每周給藥的米托蒽醌＋潑尼松方案雖然不能使總體生存時間獲益，但可控制、緩解疾病，提高患者生活質(zhì)量（證據(jù)級別2）[23]。（4）不愿意接受上述治療的患者：單純?nèi)莸幕颊呖梢試L試CAB治療。CAB治療的患者嘗試抗雄激素類藥物撤退或換用第一代抗雄激素類藥物或皮質(zhì)類固醇類藥物，約30%的患者出現(xiàn)一過性PSA下降，但尚無生存獲益的證據(jù)，因此，不作優(yōu)先推薦（證據(jù)級別4）。（二）合并明顯疼痛癥狀的mCRPC1．多西他賽75 mg/m2（每3周1次）聯(lián)合潑尼松5 mg（2次/d，根據(jù)化療周期而定，通常使用6～8周期）（證據(jù)級別1）：證據(jù)同樣來源于多西他賽和米托蒽醌的隨機對照研究：三期臨床試驗結(jié)果顯示，多西他賽組PSA反應(yīng)率為45%，疼痛緩解率為35%，疼痛緩解維持時間為3.5個月，中位生存時間為18.9個月[14]。2．阿比特龍1 000 mg（1次/d）聯(lián)合潑尼松5 mg（2次/d）或恩雜魯胺160 mg（1次/d）：盡管阿比特龍及恩雜魯胺用于未化療mCRPC患者的隨機對照臨床試驗中未納入存在明顯疼痛癥狀的患者[17,18]，但兩種治療方案均在化療失敗后疼痛明顯的mCRPC患者中被證實可帶來明顯臨床獲益，阿比特龍的疼痛緩解率和疼痛緩解中位持續(xù)時間分別為45%和4.2個月[24]，恩雜魯胺可使疼痛進展風險降低44%[25]，專家一致認為阿比特龍或恩雜魯胺是合適的治療方案（證據(jù)級別4）。（三）多西他賽化療后進展的mCRPC1．阿比特龍1 000 mg（1次/d）聯(lián)合潑尼松5 mg（2次/d）（證據(jù)級別1）：與安慰劑聯(lián)合潑尼松的治療方案相比，阿比特龍聯(lián)合潑尼松可以延長中位生存時間4.6個月（15.8個月比11.2個月）。次要研究終點也體現(xiàn)出阿比特龍的優(yōu)勢：中位PSA無進展生存時間延長（8.5個月比6.6個月），影像學無進展生存時間延長（5.6個月比3.6個月），PSA下降程度≥50%的比例更高（29%比5.5%）[26]。2．恩雜魯胺160 mg（1次/d）（證據(jù)級別1）：與對照組相比，恩雜魯胺可延長總生存時間4.8個月（18.4個月比13.6個月）。同時，PSA反應(yīng)率更高（54%比2%），軟組織病灶反應(yīng)率更高（29%比4%），中位PSA無進展生存時間延長（8.3個月比3.0個月），影像學無進展生存時間延長（8.3個月比2.9個月），骨相關(guān)事件發(fā)生延遲（16.7個月比13.3個月）[11]。3．卡巴他賽25 mg/m2（每3周1次）聯(lián)合潑尼松5 mg（2次/d，根據(jù)化療周期而定）（證據(jù)級別1）：針對先前接受過多西他賽化療的mCRPC，卡巴他賽治療的中位生存時間優(yōu)于米托蒽醌（15.1個月比12.7個月）[27]。4．其他治療方案（生存獲益不明）：如果中斷多西他賽化療前評估化療有效，可以再次嘗試化療（證據(jù)級別4）。米托蒽醌聯(lián)合潑尼松可緩解前列腺癌引起的疼痛癥狀（證據(jù)級別2）。（四）體能狀態(tài)差的mCRPC美國東部腫瘤協(xié)作組制定的體能狀態(tài)評分常被用于腫瘤患者的分類。通常體能狀態(tài)評分≤1的腫瘤患者能夠耐受上述治療，而體能狀態(tài)評分≥2的患者則很難從上述治療中受益。因此，針對體能狀態(tài)差的mCRPC患者，推薦以下的治療方案。1．未接受過多西他賽化療：（1）阿比特龍1 000 mg（1次/d）聯(lián)合潑尼松5 mg（2次/d）或恩雜魯胺160 mg（1次/d）（證據(jù)級別3）：雖然阿比特龍或恩雜魯胺的臨床研究中僅納入體能狀況好的患者[17,18]，但專家一致認為阿比特龍或恩雜魯胺在體能狀況差患者中的耐受性優(yōu)于化療，是合理的選擇。（2）由腫瘤導致的體能狀況差：既往體健，但由于腫瘤在骨骼或?qū)嵸|(zhì)器官迅速進展，導致嚴重疼痛、虛弱、體重下降的患者可嘗試多西他賽或米托蒽醌化療，然而必須關(guān)注治療劑量和不良反應(yīng)（證據(jù)級別4）。（3）由骨痛導致體能狀態(tài)差的mCRPC患者：在體能狀態(tài)評分低、單純骨轉(zhuǎn)移伴骨痛的CRPC患者中，223Ra可延長患者的生存時間。如果體能狀態(tài)評分差是由骨痛引起，應(yīng)用223Ra治療或可使此類患者受益（證據(jù)級別4）[18]。2．曾接受過多西他賽化療：可采用最佳支持治療、阿比特龍、恩雜魯胺或放射性核素治療（證據(jù)級別4）。（五）特定類型的mCRPC1．mHSPC階段使用新型方案的mCRPC：（1）mHSPC階段使用阿比特龍聯(lián)合潑尼松＋ADT的患者：目前尚無在此類患者中開展的臨床研究。mCRPC階段建議使用多西他賽75 mg/m2（每3周1次）聯(lián)合潑尼松5 mg（2次/d，根據(jù)化療周期而定）方案，應(yīng)用時機應(yīng)在與患者討論后決定，用藥方案應(yīng)根據(jù)患者的臨床狀態(tài)及偏好個體化制定（證據(jù)級別4）。（2）mHSPC階段使用多西他賽＋ADT的患者：目前尚無在此類患者中開展的臨床研究，mCRPC階段建議使用阿比特龍1 000 mg（1次/d）聯(lián)合潑尼松5 mg（2次/d）方案（證據(jù)級別4）。2．一線雄激素剝奪治療無反應(yīng)，臨床或影像學進展但PSA不升高的患者要考慮前列腺癌伴神經(jīng)內(nèi)分泌分化或前列腺小細胞癌?？梢钥紤]行病灶穿刺活檢明確診斷。對這些患者可以采取聯(lián)合化療方案，如順鉑聯(lián)合依托泊苷、卡鉑聯(lián)合依托泊苷（證據(jù)級別3）[28]。（六）骨相關(guān)治療1．延長生存時間的治療：對于僅有骨轉(zhuǎn)移的CRPC患者，推薦每4周1次223Ra治療，共6個周期。一項三期臨床試驗結(jié)果證實，相對于安慰劑組，每4周1次共6周期的223Ra治療能將總生存時間延長3.6個月（證據(jù)級別1）[18]。2．支持治療：每4周應(yīng)用地諾單抗120 mg或唑來膦酸4 mg預(yù)防骨相關(guān)事件發(fā)生（證據(jù)級別1）。相對于安慰劑，接受唑來膦酸治療的CRPC患者骨相關(guān)事件發(fā)生率更低（38%比49%）。唑來膦酸也能延長進展至骨相關(guān)事件的中位時間（488 d比321 d）[29]。需要注意的是，對于基礎(chǔ)肌酐清除率<30 ml/min的患者，不能用唑來膦酸進行治療。相較于唑來膦酸療法，地諾單抗可明顯延長骨相關(guān)事件的發(fā)生時間（20.7個月比17.1個月），但總體生存時間和無進展生存時間差異無統(tǒng)計學意義[30]。另外，應(yīng)用地諾單抗時無需根據(jù)患者腎功能進行劑量調(diào)整，但迄今并無在基礎(chǔ)肌酐清除率<30 ml/min的患者中應(yīng)用地諾單抗的研究。3．姑息性放療：前列腺癌骨轉(zhuǎn)移灶大多對放療敏感。針對特定病變部位的外照射放療可使絕大多數(shù)患者的疼痛出現(xiàn)部分或完全緩解。對于有多處骨轉(zhuǎn)移灶的CRPC患者，采用全身89Sr放射性核素治療對于緩解癥狀可能有效，但有嚴重骨髓抑制和輸血依賴性的風險[31]。懷疑有脊髓壓迫，需要立即診斷和治療。治療方案有外科瘤體減滅術(shù)＋放療、內(nèi)固定術(shù)＋放療或放療＋類固醇治療（證據(jù)級別1）。這類患者接受ADT時，應(yīng)聯(lián)合抗雄激素類藥物以避免發(fā)生睪酮急劇上升導致的疾病急速惡化，如截癱等。如使用促性腺激素釋放激素激動劑，建議聯(lián)合抗雄激素類藥物以防止閃爍現(xiàn)象；如使用促性腺激素釋放激素抑制劑，則無需聯(lián)合抗雄激素類藥物。（七）可選治療1．雌莫司汀和雌激素：一項前瞻性臨床研究結(jié)果表明，使用雌莫司汀客觀反應(yīng)率約為18%，與安慰劑組相比第1個月PSA反應(yīng)率更高（47.5%比4.4%），但中位生存時間兩者無明顯差異[32]。雌激素PSA反應(yīng)率約為29%，臨床研究結(jié)果表明，其可以緩解部分骨痛癥狀，但會增加血栓風險[33]。2．臨床試驗：由于mCRPC患者的長期預(yù)后不佳，推薦患者積極參加新藥臨床實驗。六、寡轉(zhuǎn)移前列腺癌的治療寡轉(zhuǎn)移指腫瘤介于器官局限性疾病和廣泛轉(zhuǎn)移之間的一個特殊階段，對于前列腺癌來說通常指轉(zhuǎn)移灶的個數(shù)≤5個[34]。專家一致認為，在臨床研究的情況下，可以在進行系統(tǒng)性全身治療的基礎(chǔ)上，選擇性地對寡轉(zhuǎn)移前列腺癌進行原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)或放療。系統(tǒng)性全身治療包括ADT、ADT聯(lián)合阿比特龍或聯(lián)合化療等方式。STAMPEDE研究的數(shù)據(jù)表明聯(lián)合阿比特龍治療可能使寡轉(zhuǎn)移（低腫瘤負荷）前列腺癌患者受益[20]。參與本共識討論和審定的專家參與本共識討論和審定的專家（按姓氏筆畫排序）：王曉民（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院）、鄧耀良（廣西醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）、葉定偉（復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院）、史本康（山東大學齊魯醫(yī)院）、邢金春（廈門大學附屬第一醫(yī)院）、朱剛（中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院）、朱紹興（浙江省腫瘤醫(yī)院）、朱耀（復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院）、齊雋（上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院）、孫兆林（貴州省人民醫(yī)院）、李長嶺（中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院）、李傳洪（西藏自治區(qū)人民醫(yī)院）、李軍（甘肅省腫瘤醫(yī)院）、李鳴（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院）、何朝宏（鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院）、鄒青（江蘇省腫瘤醫(yī)院）、陳捷（南昌大學第一附屬醫(yī)院）、鄭祥義（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院）、居正華（福建省腫瘤醫(yī)院）、胡志全（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院）、袁建林（空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院）、徐勇（天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院）、高平生（寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院）、靳風爍（陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院）、廖洪（四川省腫瘤醫(yī)院）、潘鐵軍（廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院）、魏少忠（湖北省腫瘤醫(yī)院）執(zhí)筆專家：朱耀