接受過腹部手術(shù)的病友以及有可能接受腹部手術(shù)的朋友都關(guān)心一個問題：腹部手術(shù)后腸粘連。為什么會發(fā)生腸粘連？如何預(yù)防腸粘連？有了腸粘連怎么辦？這一問題也一直是醫(yī)務(wù)工作者傾心研究、努力想解決的一個問題。一 為什么會發(fā)生腸粘連 對于廣大讀者而言，恐怕沒有機會親眼目睹腸粘連的廬山真面目。所以，要想明白腸粘連這一問題還是打個比方，從人人經(jīng)歷過且看得見的皮膚瘢痕談起。當皮膚感染，如長癤、長瘡時，最終多少會留下一點瘢痕而愈合，故有“瘡疤”之稱，表明瘡與疤不可分。當皮膚被切割破損，或較大傷口經(jīng)醫(yī)生縫合后，即使不發(fā)生細菌感染也會經(jīng)過炎癥反應(yīng)和纖維增生而留下一條線狀的瘢痕。實際上瘢痕是組織對損傷的一種修復、愈合方式。從這一點看，瘢痕是福而不是禍。而且隨著時間的推移它會逐漸變軟，甚至變的不明顯。但是，倘若皮膚損傷面積較大、程度嚴重，如嚴重燒傷又合并感染則會出現(xiàn)福之禍所依的情況。如果較大的瘢痕長在臉上，或跨越關(guān)節(jié)，或使兩個指（趾）粘連在一起而影響到美觀、正常生活和肢體功能時，那就是禍了。腹腔的腹壁內(nèi)層表面和胃腸等內(nèi)臟表面沒有皮膚，但有分化較低的間皮細胞構(gòu)成的漿膜，相當于腹腔內(nèi)的“皮膚”。漿膜十分菲薄、柔弱，與皮膚相比尤易受損傷，但它修復也快。平時漿膜分泌少量漿液起潤滑作用，漿膜除有潤滑、吸收作用外, 其滲出、防御和修復功能是形成粘連的內(nèi)在因素。當腹膜受到生物、物理或化學的不同程度的損害時, 會出現(xiàn)急性炎癥反應(yīng), 滲出大量含有纖維蛋白原的滲出液，進而形成纖維網(wǎng)絡(luò)狀物，集中在受到刺激的組織器官表面并與周圍組織粘合；成纖維細胞和所產(chǎn)生的膠原束就會連接創(chuàng)面和周圍組織 形成粘連?？梢娬尺B是腹膜自身生理和修復功能的正常反應(yīng)。但在正常情況下腹膜間皮細胞滲出液中除了釋放纖維蛋白原外，尚有纖維蛋白溶解作用，后者能使纖維素網(wǎng)絡(luò)溶解吸收，減少粘連形成。導致上述兩者平衡失調(diào)的關(guān)鍵因素則是局部損傷和炎癥反應(yīng)的程度當腹腔內(nèi)臟表面與腹壁內(nèi)層漿膜或其它內(nèi)臟表面粘連時嚴格講應(yīng)叫腹膜粘連，只有與腸表面粘連才叫腸粘連。只要腹部開刀，粘連在所難免，雖然確有部分曾經(jīng)腹部手術(shù)后的病人因其它原因再次手術(shù)時，可以幾乎發(fā)現(xiàn)不了腹膜粘連的痕跡。但據(jù)統(tǒng)計腹部外科手術(shù)后約60% ~ 90 %有粘連。既然如此，為什么不是每個腹部術(shù)后的病人都被診斷腸粘連呢？實際上有腸粘連是一回事，診斷腸粘連又是一回事。正象皮膚上的傷疤一樣，并不是每一個皮膚有傷疤的人都需要就診和治療。同樣，腹部術(shù)后腸粘連大部分不出現(xiàn)特殊的不適, 只有少部分會有不同程度的癥狀，也就是說只有當腸粘連引起不適如腹痛、腹脹、嘔吐等癥狀時，醫(yī)生才診斷為“腸粘連”。二 如何預(yù)防腸粘連 知道了腸粘連的原因和機制，就會理解腹部手術(shù)后發(fā)生腸粘連是必然規(guī)律。腹腔內(nèi)的任何損傷（創(chuàng)傷、感染、出血、缺血、胃腸穿孔后其內(nèi)容物的刺激）都必然導致漿膜的修復，即腹腔內(nèi)形成腸粘連的可能。當然，為消除存在于腹腔內(nèi)疾病而施行的腹腔手術(shù)也同樣是一種引起腸粘連的損傷。我們所能做的是盡可能降低腸粘連的程度，減少發(fā)生醫(yī)生所診斷的腸粘連。常用的措施有： 腹部疾病需要手術(shù)時，應(yīng)及時手術(shù) 手術(shù)的目的之一是消除產(chǎn)生腹腔損傷因子的原發(fā)病。如胃穿孔時行穿孔修補術(shù)，并清除流入腹腔的胃液。闌尾炎時行闌尾切除術(shù)，消除膿液來源。手術(shù)的目的之二是消除了腹腔內(nèi)的原發(fā)病以后，也就減輕甚至終止了導致炎癥—也就是俗稱的“發(fā)炎”等一系列因素，也就減輕了術(shù)后腸粘連的程度。所以，當有內(nèi)臟穿孔、破裂、腹膜炎等病情需要手術(shù)治療時，瞻前顧后，遲遲不肯接受手術(shù)，使損傷因素在腹腔持續(xù)存在，重則對生命構(gòu)成威脅，輕則增加手術(shù)難度，加重術(shù)后腸粘連的程度，擴大粘連的范圍。如化膿性或穿孔性闌尾炎與單純性闌尾炎相比，術(shù)后腸粘連的程度和范圍會成倍增加。要知道損傷越重，持續(xù)時間越長，粘連的程度就越重、范圍就越廣。預(yù)防和減少腸粘連對醫(yī)生來講，當然也責無旁貸 如上所述，當病人患腹部外科疾病需要手術(shù)時，醫(yī)生應(yīng)詳細解釋取得病人的認識和理解，當機立斷，及時處理。同樣重要的是在手術(shù)過程中務(wù)求操作輕柔、細致、準確以減少內(nèi)臟的暴露面積、暴露時間和機械刺激，盡量減少對腹壁和內(nèi)臟漿膜的損傷。關(guān)腹前將腸子放回到其正常位置，并把大網(wǎng)膜平鋪在腹壁切口下。徹底清除腹腔內(nèi)異物、積血和膿性滲出物。根據(jù)需要合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防和控制腹腔內(nèi)感染等等。這些都是目前預(yù)防和減少術(shù)后腸粘連的最基礎(chǔ)、最重要的措施，也是外科醫(yī)生遵循的基本原則。術(shù)后促使胃腸蠕動功能盡早恢復 在腹部外科病房住過的病人或陪伴過的親屬可能有個印象，那就是腹部手術(shù)后醫(yī)生看病人時常問三句話：傷口痛不痛？發(fā)不發(fā)燒？是否已排氣？還要用聽診器聽聽腹部有沒有腸鳴音。這第三句話的目的只有一個，就是了解腸道蠕動是否已恢復正常。根據(jù)麻醉和手術(shù)的不同，如果沒有嚴重的腹腔炎癥和其它特殊病情的存在，一般術(shù)后２4到 48小時后腸蠕動應(yīng)逐漸恢復。腹膜或腸粘連既然是一個必然的修復、愈合過程，醫(yī)患雙方只能盡量預(yù)防和減少其發(fā)生，特別不要發(fā)生出現(xiàn)癥狀而被醫(yī)生診斷的“腸粘連”。其中一個十分重要的方法是術(shù)后促使胃腸蠕動功能盡早恢復，其目的是盡可能在粘連形成以前使腸道自動在腹腔內(nèi)排列于正常位置。使腸道盡快恢復蠕動的方法有：①病情允許，在醫(yī)生的許可下，病人應(yīng)盡早起床活動。②按醫(yī)生的要求，該喝的時候喝，該吃的時候吃，且須按醫(yī)囑注意量和質(zhì)的要求并循序漸進。不該吃喝時要吃喝，甚至亂吃喝；該吃喝時不吃喝都不利于胃腸道蠕動功能的恢復。③必要時醫(yī)生也可因勢利導地應(yīng)用一些促進腸蠕動的藥物和方法。 幾個世紀以來，醫(yī)務(wù)人員在預(yù)防腸粘連上作了許多努力和研究，主要是以下幾個方面：術(shù)中隔離腸管的漿膜面 如腹腔內(nèi)注入右旋糖酐, 用以覆蓋漿膜受損的腸管表面, 稀釋減少局部纖維蛋白濃度, 保護局部纖維蛋白溶解酶原激活物。也有腹腔內(nèi)注入卵磷脂、人體脂肪、α-糜蛋白酶，以及腹膜和腸管表面涂布透明質(zhì)酸等以預(yù)防腸粘連。藥物預(yù)防腸粘連 如腹腔內(nèi)注入胰蛋白酶、透明質(zhì)酸酶、鏈激酶、尿激酶、重組型組織纖溶酶原激活劑等。也有用等滲鹽水灌洗腹腔清除纖維素的。盡管經(jīng)過國內(nèi)外醫(yī)務(wù)人員的不懈努力, 在預(yù)防腹腔粘連方面已取得了一定進展，可以說是辦法繁多，但要完全阻止腸粘連的發(fā)生目前還不現(xiàn)實，而且有的方法還有副作用。所以，臨床即使已有使用上述方法的，也并未成為普遍和常規(guī)應(yīng)用的方法。可以打個比方說，它好象是在還沒有抗真菌有效藥物以前的“瘌痢頭多藥方”。目前尚無靈丹妙藥可以完全阻止腸粘連的發(fā)生，關(guān)鍵還是醫(yī)患雙方密切配合、遵循前述原則。三 粘連性腸梗阻 這是腸粘連引起的最嚴重的問題，好在腸粘連大多并不導致腸梗阻，有資料表明腹部手術(shù)后發(fā)生粘連性腸梗阻的僅為3% ~ 4%，也就是說大多數(shù)粘連并不惹禍。粘連性腸梗阻的發(fā)生往往有某些誘因，常見的有：飲食不當或胃腸炎癥等引起的胃腸蠕動功能紊亂；暴飲暴食使大量食物突然進入受粘連壓迫或牽扯的近段腸管；或者餐后劇烈體力活動或突然改變體位，使粘連近端充滿食物的腸管因重力關(guān)系發(fā)生扭轉(zhuǎn)等等（圖1）。腸梗阻可以是部分梗阻,就是腸管部分不通，也可發(fā)生完全梗阻，更嚴重的乃至因為被粘連帶壓迫或腸管扭轉(zhuǎn)而發(fā)生腸壞死。所以，患有腸粘連的的病人要注意避免上述誘因。 四 診斷為腸粘連怎么辦 絕大多數(shù)腹部手術(shù)后的病人?？捎谐潭炔煌哪c粘連，由于粘連并不影響其功能，且隨著時間的推移，粘連還會逐漸減輕，故大多數(shù)人并沒有診斷為腸粘連，也不必處理。當腸粘連引起腹痛、腹脹、嘔吐時則診斷為“腸粘連”。治療腸粘連的方法應(yīng)根據(jù)原因、部位、癥狀的程度來決定。① 不發(fā)生腸道通過障礙，原則上不必手術(shù)。如僅出現(xiàn)一般的腹痛、腹脹或不劇烈的嘔吐，一般經(jīng)過禁食，或同時進行胃腸減壓，或僅用如解痙藥物等一般處理大多數(shù)可以緩解。② 當發(fā)生粘連性腸梗阻時，如果經(jīng)過醫(yī)生檢查判斷并沒有腸壞死的情況，一般也先用禁食、胃腸減壓、靜脈輸液給予營養(yǎng)支持等保守治療，多數(shù)，特別是部分性腸梗阻常可緩解。③倘若腸梗阻經(jīng)過上述保守治療無效，或在治療過程中出現(xiàn)腸壞死的征兆，或者腸梗阻一開始發(fā)生就懷疑有腸壞死，則應(yīng)當機立斷，手術(shù)解除腸梗阻。④ 多次手術(shù)不能徹底解決廣泛而嚴重的腸粘連時，可行內(nèi)或外固定腸管，也就是說將廣泛粘連的腸管從上到下規(guī)規(guī)矩矩地排個隊。方法之一是將腸管的系膜縫合固定，即稱外固定。方法之二是在腸管內(nèi)放一根彈性適當?shù)墓茏?，?jīng)過一定時間再拔除，即稱內(nèi)固定（圖2）。目的是使腸管相互粘連固定在一種合適的位置，避免腸管折成銳角，影響腸內(nèi)容物通過，也可預(yù)防再次發(fā)生腸梗阻。談到這里需要強調(diào)兩點：一是腹部手術(shù)后出現(xiàn) 腹痛、腹脹、嘔吐等不適時，不一定都是腸粘連，應(yīng)及時看醫(yī)生，由醫(yī)生對病情給予全面評估、做出正確診斷、選擇合適的治療方案。二是腹部術(shù)后腸粘連多數(shù)病人常會發(fā)生，但程度有所不同，腹部手術(shù)過的病人千萬不要因此而人人自危，因為絕大多數(shù)并不引起不良后果。醫(yī)患雙方的共同目的在于預(yù)防發(fā)生有癥狀的腸粘連。為達到這一目的，需要醫(yī)患雙方的共同努力，缺一不可

腸易激綜合征研究的現(xiàn)狀與發(fā)展腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一種常見的胃腸道功能紊亂性疾病，其特征為持續(xù)或間歇發(fā)作的腹痛、腹脹、排便習慣改變和大便性狀異常而無特異的生物化學或形態(tài)學異常。IBS最早由Powell于1820年報道。由于其病因和發(fā)病機制尚不完全清楚，診斷主要依靠癥狀學和排除器質(zhì)性疾病，故而長期以來命名不統(tǒng)一，曾被稱作過敏性結(jié)腸炎、痙攣性結(jié)腸炎、神經(jīng)性結(jié)腸炎、結(jié)腸功能紊亂等。在消化科門診就診的患者中，IBS患者占30%以上，雖其并不威脅患者的生命，但對患者生活質(zhì)量的影響甚大，并為此支出較高的醫(yī)療費用。作為功能性胃腸疾病的典型，IBS越來越受到胃腸病專家的關(guān)注，本講就其流行病學、病因、發(fā)病機制及治療等各方面的現(xiàn)狀與研究進展擇要討論。一、流行病學許多關(guān)于IBS流行病學研究的結(jié)果間存在著較大的差異，這主要與以下多個原因有關(guān)：①地區(qū)間的差異。在全世界的范圍內(nèi)，總的趨勢是歐美等發(fā)達國家高于其他國家，近年英美的大樣本調(diào)查顯示IBS的患病率分別占總體人群的22%和11.6%，而亞洲國家則多在5%左右。然而，同一國家內(nèi)不同城市間的患病率相似；②診斷標準的不統(tǒng)一。這可能是最主要的原因。國內(nèi)學者在對北京地區(qū)的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，符合Manning標準和羅馬II標準校正后的IBS人群患病率分別為7.01%和0.82%，兩者之間存在較大的差異。來源于不同地區(qū)的資料中，IBS的患病率大多以女性高于男性，兩者之比在1.15：1~2.85：1之間，但也有在東方國家，如印度，男性的患病率高于女性，這種區(qū)別可能與社會文化差異有關(guān)，而與疾病的特性無關(guān)。IBS與年齡的關(guān)系各報道不一，大多認為IBS以30~40歲的中青年發(fā)病率較高。美國的研究發(fā)現(xiàn)，IBS的患病率與種族有關(guān)，白人是黑人的5.3倍，且西班牙裔白人的患病率顯著低于非西班牙裔白人。但新加坡對馬來人、印度人和華人之間的研究則發(fā)現(xiàn)，3個民族間不存在差別。此外，尚有研究表明IBS的患病率還與患者的受教育程度和社會經(jīng)濟狀況有關(guān)。二、病因與發(fā)病機制IBS的確切病因目前尚不完全明了，它可能是一個多因素的疾病。潘國宗等對北京地區(qū)IBS的流行病學研究中發(fā)現(xiàn)有11個因素與IBS相關(guān)：痢疾、受涼、生冷食物、辛辣食物、水果、乳制品、飲酒、勞累、腹部手術(shù)史、情緒不佳和精神刺激，其中，前3位因素與IBS 的關(guān)系最為密切。此外，尚有跡象顯示腎上腺素能基因型可能是IBS發(fā)病的原因之一，但尚缺乏進一步的遺傳學證據(jù)。多年以來，IBS一直被認為是腸道動力異常性疾病，但腸道動力異常并不能解釋該病所有的臨床癥狀。進一步的研究發(fā)現(xiàn)，腦-腸軸的異常、腸道局部神經(jīng)免疫功能紊亂等因素亦參與其發(fā)病。（一）動力學異常胃腸動力異常一直被認為是IBS最基本的病理生理學表現(xiàn)。IBS患者可同時有食管、胃、膽囊、小腸、結(jié)腸，乃至呼吸道、泌尿道的動力異常。其中，最主要的，也是研究得最多的為結(jié)腸運動功能紊亂。IBS患者餐后收縮頻率上升的發(fā)生和達到峰值的時間均晚于正常人，且持續(xù)時間明顯延長，收縮的幅度也更大，頻率更高，顯示結(jié)腸的高反應(yīng)性。在以便秘為主的患者中，結(jié)腸內(nèi)與分節(jié)收縮相關(guān)的慢波頻率明顯增加，這可能導致了非推進性的分節(jié)運動增加，結(jié)腸內(nèi)容物推進緩慢而導致便秘。而腹瀉型IBS患者結(jié)腸的分節(jié)收縮運動減少，推進性的長時峰電位頻率增多，口-盲通過時間較正常人為短。（二）腦-腸軸的異常機體通過組成腦-腸軸的神經(jīng)內(nèi)分泌免疫雙向環(huán)路參與對胃腸功能的調(diào)節(jié)。內(nèi)臟刺激的信息通過上行神經(jīng)系統(tǒng)傳至中樞進行整理加工，而后通過下傳神經(jīng)系統(tǒng)影響胃腸功能。該信號通路的任何一個水平的異常均可影響胃腸功能。對此研究得較多的是中樞神經(jīng)和腸神經(jīng)系統(tǒng)（enteric nerve system，ENS）。中樞神經(jīng)可直接影響腸道功能和癥狀的發(fā)生。精神創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激可促進下丘腦促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子（CRF）的合成與分泌，CRF除作用于腦垂體，促進促腎上腺皮質(zhì)激素和β-內(nèi)啡肽的釋放外，還可以作為神經(jīng)遞質(zhì)影響胃腸道的運動和分泌功能，這種作用可為靜脈、腦室或下丘腦室旁核內(nèi)注射CRF拮抗劑-α螺旋CRF9-41而消除。腦室內(nèi)或腹腔內(nèi)注射CRF可加速直腸排空和增加結(jié)腸推進性收縮，這種作用與垂體-腎上腺軸無關(guān)，而與植物神經(jīng)系統(tǒng)中的副交感神經(jīng)和毒簟堿機制有關(guān)。IBS患者的內(nèi)臟痛覺的中樞通路亦存在不同，近年的研究表明，內(nèi)臟感覺過敏是IBS發(fā)病機制中相當重要的一部分。與正常人相比，IBS患者更能感覺到正常的生理活動，尤其在以腹痛為主的患者。在結(jié)腸氣囊充氣試驗中，健康對照者的腹痛定位于一點，而IBS患者不僅痛閾降低，且呈彌漫性，PET圖像則顯示患者大腦的左側(cè)額前葉皮質(zhì)活化。其原因可能與以往胃腸道內(nèi)傷害性刺激引起的多種活性物質(zhì)釋放后致敏了對機械刺激敏感的神經(jīng)纖維及動員了對機械刺激不敏感的神經(jīng)纖維有關(guān)。ENS遍布于黏膜至漿膜的整個腸壁，控制著腸道的生理活動，與ENS相關(guān)的神經(jīng)介質(zhì)（如5-羥色胺、P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)肽）也參與了IBS的發(fā)病機制。（三）腸道局部神經(jīng)免疫異常許多研究發(fā)現(xiàn)，腸道可能是先被某些因素致敏后再發(fā)展為IBS，此致敏因素可能為食物過敏和腸道感染。許多研究發(fā)現(xiàn)30%~60% IBS患者存在食物不耐受或過敏現(xiàn)象，該食物依次為麥類、乳制品和咖啡等，認為食物過敏的機制可能是致敏食物對腸道的刺激而引起的免疫應(yīng)答，但對此爭議頗大。Bentley等發(fā)現(xiàn)，食物過敏僅在某些與已被證實的特異性疾病相聯(lián)系的IBS患者中存在，這說明食物過敏并非IBS的普遍病因。目前關(guān)于腸道感染與IBS的研究較多，兩者間的關(guān)聯(lián)已得到肯定。IBS患者中1/3在其患病前曾有急性胃腸道感染史，這種在致腸道感染的病原體被清除和腸道炎癥消退后出現(xiàn)的IBS癥狀，稱之為感染后IBS，其機制較為復雜。腸道感染作為一種應(yīng)激，可使中樞CRF的合成和釋放增多，而一部分患者在感染后中樞CRF神經(jīng)元的功能異常可持續(xù)存在，使得CRF對胃腸道運動和分泌功能的影響亦持續(xù)存在。腸道感染后通過各種途徑造成的腸黏膜屏障功能破壞在病原體被清除后可持續(xù)存在，此增高的腸道黏膜通透性可使得水鈉的吸收減少而產(chǎn)生腹瀉，并使腸黏膜免疫系統(tǒng)過多地暴露于腸腔內(nèi)的抗原而活化，肥大細胞數(shù)目增多，細胞因子水平增高，影響胃腸道的動力和分泌功能。人類消化道黏膜和黏膜下層廣泛分布有肥大細胞，且多數(shù)與神經(jīng)軸突及產(chǎn)生神經(jīng)肽的內(nèi)分泌細胞相鄰。肥大細胞可被細菌、寄生蟲及食物抗原等刺激并活化分泌組胺、前列腺素、肝素、5-羥色胺、白三烯等，作用于末梢神經(jīng)纖維和組織中的內(nèi)分泌細胞，調(diào)節(jié)內(nèi)臟痛覺、胃腸道運動和分泌功能。研究表明活動期IBS患者腸黏膜中肥大細胞的數(shù)目和活化程度明顯增高，給予肥大細胞穩(wěn)定劑能降低實驗動物對直腸擴張的敏感度。腸道炎癥或過敏通過腸道局部的神經(jīng)免疫網(wǎng)絡(luò)（包括肥大細胞、腦-腸肽）的復雜作用引起ENS和平滑肌功能的改變，這種改變不僅局限于活動性炎癥局部，且在炎癥緩解后仍可持續(xù)很長時間，使腸黏膜化學感受器和機械感受器對各種刺激的敏感性增高。（四）菌群失調(diào) 有研究指出，IBS患者與健康人群相比，其腸道大腸桿菌、乳酸桿菌及雙歧桿菌均見減少。三、臨床特征IBS的臨床表現(xiàn)無特異性，起病隱匿，癥狀呈反復發(fā)作或慢性遷延，病程較長，可達數(shù)年及數(shù)十年，主要表現(xiàn)為腹部疼痛或不適，以及排便習慣的改變，此外，還可存在胃腸道以外臟器受累的癥狀。（一）腹痛或不適該癥狀在IBS患者中十分常見，許多患者常以此為首診癥狀。腹痛常發(fā)生于餐后或排便前，可位于腹部的任何地方，以左下腹和下腹多見。腹痛的程度輕重不一，可從腹部不適至劇痛。餐后腹痛者解便后可緩解。腹痛多發(fā)生于患者清醒時，很少影響食欲，當注意力分散或睡眠后，疼痛可緩解或消失。而當處于應(yīng)激或情緒緊張時，可促發(fā)或加重癥狀。（二）排便習慣改變IBS患者排便習慣的改變表現(xiàn)為腹瀉、便秘和腹瀉便秘交替出現(xiàn)。IBS患者的腹瀉表現(xiàn)為大便頻率增多，每次糞量少，多為黏液稀便，同時伴有便意窘迫感或腹痛，便后緩解。IBS患者的腹瀉并非頻繁水樣瀉，極少出現(xiàn)明顯的水-電解質(zhì)紊亂和導致營養(yǎng)不良。便秘多發(fā)生于疾病早期，隨病程緩慢進展，排便次數(shù)可從每周1~2次至數(shù)周1次不等，糞便呈羊糞狀或細桿狀，多伴有腹痛或腹脹。（三）其他癥狀可有噯氣、惡心等酷似功能性消化不良的癥狀，以及疲勞、失眠、纖維肌痛及心悸等表現(xiàn)。四、診斷要點IBS的診斷至今尚缺乏可靠而客觀的病理學和生物化學依據(jù)，在很大程度上依靠診斷標準的應(yīng)用。在臨床上應(yīng)重視病史的采集和體格檢查，有針對性地通過鋇餐造影、鋇劑灌腸、結(jié)腸鏡和腹部B超等檢查排除器質(zhì)性疾病。由于癥狀的復雜性，曾陸續(xù)提出過多個診斷標準，如Manning 標準（表69-1）、Kruis標準、Drossman標準和羅馬標準，目前較為常用的為Manning 標準和羅馬II標準（見表69-2）。羅馬II標準較Manning標準嚴格，且特異性和靈敏性也均高于后者。但有相當數(shù)量的胃腸道疾病具有和IBS相同的癥狀，尤其是腹瀉，故有人建議將羅馬II標準僅作為基本檢查，以免誤診。表69-1. Manning標準慢性或反復發(fā)作的腹痛至少持續(xù)6月，并存在以下2個或2個以上的癥狀：l 排便后腹痛緩解l 腹痛時伴有大便次數(shù)增多l(xiāng) 腹痛時伴有稀便l 明顯腹脹l 黏液便l 排便不盡感 表69-2 羅馬 Ⅱ標準在近12個月內(nèi)至少有12周（可以是不連續(xù)的）出現(xiàn)腹部不適或腹痛，包括以下3個特點中的2個： 1. 排便后緩解；和/或 2. 發(fā)病時有排便次數(shù)改變；和/或 3. 發(fā)病時有大便性狀（外形）改變此外，以下癥狀支持IBS的診斷 1. 排便每周少于3次 2. 排便每周多于3次 3. 硬或塊狀糞塊 4. 松散（糊狀）或水樣便 5. 排便時使勁 6. 便急感 7. 排便排不盡感 8. 排黏液便 9. 腹脹以腹瀉為主型：符合2、4、6中至少一項，而不伴1、3、5項 以便秘為主型：符合1、3、5中至少一項，而不伴2、4、6項五、治療進展由于IBS確切病因不明，且臨床癥狀復雜多樣，目前尚無任何一種藥物或心理治療能夠治愈該病。治療必須遵循個體化原則，可采取飲食調(diào)整、心理治療及藥物治療等綜合措施。（一）飲食調(diào)整有規(guī)律的飲食習慣對于糾正不規(guī)律的排便習慣是相當重要的。建議患者盡可能避免攝入對胃腸道有刺激的物品，如咖啡因和酒精。對乳糖、果糖和人造甜味劑山梨醇不能耐受的患者應(yīng)盡可能相應(yīng)限制此類食品的攝入。對于便秘型IBS患者，可建議患者在飲食中增加足夠的纖維素，纖維素可加速結(jié)腸轉(zhuǎn)運，且伴有糞重及其不成形率的提高，以助緩解便秘。但纖維素在緩解與IBS有關(guān)的腹痛及其他癥狀的價值仍有爭議，長期應(yīng)用纖維素的療效也同樣受到質(zhì)疑。（二）調(diào)節(jié)胃腸道運動的藥物1．解痙劑 解痙劑是IBS治療中較常用的藥物，主要用于治療腹痛和腹脹。（1）抗膽堿能藥物 國內(nèi)常用的此類藥物有顛茄、阿托品、山莨菪堿等，副作用較大。目前有一種新型的選擇性M3毒簟堿拮抗劑Zamifenacin已開始試用于臨床。（2）肌松藥 如美貝維林（Mebeverine），又稱黎蘆胺丁酯，有一種強烈的肌肉松弛作用而無抗膽堿能藥物的副作用，屬罌粟堿類，可抑制空腸蠕動和結(jié)腸運動而緩解腹痛，常用劑量為100mg，每日3~4次，但長期應(yīng)用可能發(fā)生成癮性和療效減弱。三甲氧苯丁氯酯（trimebutine，曲美布?。┦且环N外周性腦啡肽類似物，作用于外周的阿片肽受體而促進小腸運動，也可通過非納洛酮依賴性途徑抑制IBS患者餐后異常的結(jié)腸運動，但對正常的結(jié)腸運動無影響，可改善患者的腹痛、腹脹癥狀。（3）鈣通道阻滯劑 所有的平滑肌細胞上均存在鈣選擇性膜通道，是調(diào)節(jié)胃腸動力的最終共同途徑。匹維溴胺(pinaverium，商品名 得舒特)是目前臨床應(yīng)用較廣的一種L-型鈣離子拮抗劑，口服后很少被吸收至循環(huán)中，因而對心血管功能無影響，它對胃腸道平滑肌的抑制與調(diào)節(jié)作用主要通過抑制平滑肌細胞鈣離子的內(nèi)流，降低了慢波的振幅與頻率，降低了峰電位，也延長了整個肌電復合物的時間，因此可抑制IBS患者胃腸高動力狀態(tài)時的激發(fā)-收縮藕聯(lián)，并可調(diào)節(jié)收縮-松弛偶聯(lián)。此外，匹維溴胺還可能因其對某些非平滑肌細胞鈣通道的抑制作用而抑制了刺激-分泌偶聯(lián)，參與消化道激素與介質(zhì)的調(diào)節(jié)。因此，匹維溴胺對胃腸道平滑肌的作用并非單純表現(xiàn)為抑制，它對餐后結(jié)腸反應(yīng)性運動的抑制有利于治療腹瀉，而對于便秘患者則可加速遠端結(jié)腸內(nèi)容物的轉(zhuǎn)運，匹維溴胺在抑制結(jié)腸痙攣的同時并不削弱其推進作用。匹維溴胺的常用口服劑量為50mg，一日三次。近兩年上市的同類藥物奧替溴胺（octylonium bromide，商品名 斯巴敏）也已應(yīng)用于臨床，療效與前者相似，口服40mg，每日三次，可提高對直腸擴張的痛閾，改善腹痛、腹脹癥狀，但不改變排便頻率。2．止瀉劑 用于腹瀉型IBS患者。洛哌丁胺（loperamide商品名 易蒙停）是臨床常用的止瀉劑，它是一種合成的阿片樣物質(zhì)，可作用于腸壁的阿片肽受體，阻止乙酰膽堿和前列腺素的釋放，降低腸道轉(zhuǎn)運，增加腸黏膜對水和離子的吸收，并提高肛門括約肌在休息時的緊張性，可改善IBS患者腹瀉和大便窘迫。常用劑量為每次2~4mg，每天最多服4次。由于此類藥物易引起便秘，故應(yīng)注意劑量的選擇。苯乙哌啶（diphenoxylate）可直接作用于腸道平滑肌，抑制腸黏膜感受器，消除局部黏膜的蠕動，并可延緩腸內(nèi)容物的轉(zhuǎn)運。常用劑量為2.5~5mg，每日3~4次。其他止瀉劑如消膽胺目前已少用。3．促進胃腸動力的藥物 用于便秘型IBS患者（1）輕瀉劑對于以便秘為主而經(jīng)調(diào)整飲食治療無效者，可使用容積性瀉藥（如纖維素）和潤滑性瀉藥（如石蠟油、甘油、礦物油等）。一般慎用高滲性和刺激性瀉藥。此外，灌腸也可作為臨時的通便治療措施。（2）5-HT4受體激動劑西沙比利（cisapride，商品名 普瑞博思）是臨床應(yīng)用較為普遍的一種5-HT4受體激動劑，通過促進腸肌間神經(jīng)叢的節(jié)后膽堿能神經(jīng)釋放乙酰膽堿促進全胃腸道動力。用法為5~10mg，一日三次。但由于其對心臟的毒副作用，其應(yīng)用受到了限制，當適當應(yīng)用，仍屬安全有效。替加色羅(Tegaserod，商品名 澤馬可)是新上市的一種新型的高度選擇性的5-HT4受體部分激動劑，用于治療便秘優(yōu)勢型IBS。研究證實替加色羅可顯著增加腸道動力，縮短IBS患者口-盲腸轉(zhuǎn)運時間，提高大鼠對結(jié)直腸擴張的痛閾。在便秘型IBS患者，應(yīng)用替加色羅 2mg 或6mg ，Bid，治療一周后即大便頻率增加，大便硬度有所改善，顯著緩解腹痛、腹脹和便秘。替加色羅的安全性較好，其副作用主要為腹瀉、消化不良及腹痛。其中，腹瀉較多見，且多發(fā)生于治療早期，不需治療或停藥，可很快消失，在某些患者，治療早期發(fā)生腹瀉與藥物起效快有關(guān)。此外，替加色羅在治療劑量范圍內(nèi)對QTc間期和心肌復極無影響。 普卡比利（Prucalopride），另一種新型選擇性5-HT4受體激動劑，可明顯加速結(jié)腸的轉(zhuǎn)運，但對胃和小腸的轉(zhuǎn)運和內(nèi)臟感覺無影響。（三）調(diào)節(jié)內(nèi)臟感覺的藥物隨著對IBS患者內(nèi)臟痛覺過敏認識的了解，一系列與此有關(guān)的神經(jīng)介質(zhì)的拮抗劑或激動劑不斷問世。1．阿片肽受體激動劑 阿片肽受體激動劑包括μ受體、δ受體和κ受體激動劑都具有抗內(nèi)臟傷害性刺激的作用，其中μ受體激動劑具有中樞和外周雙重作用，而κ受體激動劑非多托秦（fedotozine）僅作用于外周神經(jīng)通路，而且也沒有其他兩種受體激動劑的抑制胃腸動力的副作用。一項隨機、雙盲、交叉的臨床研究發(fā)現(xiàn)非多托秦可提高患者對結(jié)腸擴張的感覺閾值，降低有腹痛癥狀的IBS患者的內(nèi)臟痛覺過敏。2．5-HT3受體拮抗劑 5-HT3存在于腸道含P物質(zhì)的傳入神經(jīng)內(nèi)，參與腸道神經(jīng)介導的運動與分泌，同時也是內(nèi)臟感覺傳入通路的興奮性遞質(zhì)，可引起內(nèi)臟痛覺。5-HT3受體拮抗劑可降低內(nèi)臟敏感性，抑制結(jié)腸轉(zhuǎn)運和小腸分泌，能有效緩解腹痛和腹部不適感，改善腸道排便頻率和大便窘迫感。代表藥物有恩丹西酮（ondansetron）和格尼西酮（granisetron）。另一種此類藥物Alosetron因除了常見的副作用便秘外，尚可導致一種嚴重的副作用-急性缺血性腸炎，其發(fā)生率約為0.1~1%，由于其安全性問題，該藥于2000年已被從市場上撤除。3．5-HT4受體激動劑或拮抗劑 5-HT4受體可通過刺激或抑制腸道固有感覺神經(jīng)元釋放降鈣素基因相關(guān)肽影響腸神經(jīng)叢以調(diào)節(jié)內(nèi)臟感覺。研究發(fā)現(xiàn)選擇性5-HT4受體部分激動劑替加色羅可提高大鼠對結(jié)直腸擴張的痛閾，該作用可被5-HT4受體阻滯劑所拮抗。而已被開發(fā)的新藥5-HT4受體拮抗劑Piboserod(SB-207266A)可延長口-肛門轉(zhuǎn)運時間、降低直腸敏感性，用于腹瀉型IBS的治療，其確切的治療機制尚有待于進一步的研究。4．生長抑素及其類似物 該類物質(zhì)通過抑制由直腸投射到脊髓的外周傳入神經(jīng)而減低內(nèi)臟感覺，也可通過抑制神經(jīng)型鈣通道降低脊髓后角神經(jīng)元的興奮性，且這種鎮(zhèn)痛作用不能被阿片肽受體拮抗劑所抑制，提示與阿片肽途徑無關(guān)。常用藥物為奧曲肽（octreotide），皮下注射100μg可使得腸感覺閾值、直腸最大耐受容積明顯增高。但其長期應(yīng)用的療效和實用性仍需進一步考證。5．抗抑郁藥 此類藥物中的三環(huán)類，如阿米替林，可通過作用于腸神經(jīng)叢起緩解疼痛的作用，這種止痛作用并不依賴于患者的情緒變化，由于三環(huán)類抗抑郁藥的抗膽堿能作用可減少排便次數(shù)，故適用于腹瀉型IBS患者。對于便秘型和對三環(huán)類耐藥的患者可試用選擇性5-HT再攝取抑制劑。（四）促生素（probiotics）IBS患者?？赡苡心c道菌群混亂，促生素即所謂微生態(tài)制劑有助于調(diào)節(jié)這種混亂。目前臨床上常用的微生態(tài)制劑有以下幾種：①米雅BM顆?；蚱瑒涑煞譃槔宜峋?，又名宮入菌，是一種Gram陽性厭氧菌，能與腸道內(nèi)雙歧桿菌、乳酸桿菌等共存，抑制腸內(nèi)腐菌及一些致病菌的增殖，抑制毒素的產(chǎn)生。米雅BM片每粒20mg，含0.5億活菌，一般每日3次，每次2片；②培菲康，含雙歧桿菌、嗜酸桿菌和糞鏈球菌，每顆210mg，含0.5億活菌，一般每日3次，每次2片；③樂托爾，是由嗜酸乳桿菌（LB菌株）在乳糖培養(yǎng)基中培養(yǎng)后加熱殺滅、凍干制成，含LB菌株所產(chǎn)生的代謝物的死菌制劑。其規(guī)格有散劑（800mg/100億個菌/袋）和膠囊（235mg/50億個菌/粒）2種，用法為每日兩次，每次兩粒（袋）；④其他類似藥品尚有乳酸菌素片、麗珠腸樂、整腸生、乳酶生等。（五）調(diào)節(jié)精神心理異常大量研究證實IBS與精神心理異常密切相關(guān)。IBS患者的心理異?？杀憩F(xiàn)為以下幾方面：疑病癥、抑郁癥、轉(zhuǎn)換性癔病等。其中，抑郁癥最為常見，是由于軀體疾病經(jīng)久不愈而引起的，屬于繼發(fā)性抑郁癥。臨床上，在著重治療原發(fā)疾病的同時，輔以抗抑郁治療，可提高對IBS治療的療效和預(yù)后?？挂钟糁委煱▋煞矫妫盒睦碇委熀涂挂钟羲?。心理治療的方法有心理咨詢、行為療法、松弛療法、催眠術(shù)等。心理療法的療效和治療技巧密切相關(guān)，因此，消化科?？漆t(yī)師也應(yīng)了解此方面的知識。一般而言，IBS患者對使用抗抑郁藥持反感態(tài)度，因為他們認為服用此類藥物就證實醫(yī)生認為自己患有抑郁癥。因此，在應(yīng)用抗抑郁藥物之前需對患者進行充分解釋，以提高依從性?？挂钟羲幇ㄒ韵聨最悾孩偃h(huán)類：如丙咪嗪、多慮平、阿米替林等；②四環(huán)類：如麥普替林、米安舍林等；③單胺氧化酶抑制劑：如異唑肼、煙肼酰胺等；④5-羥色胺重吸收抑制劑（SSRI）：如帕羅西?。ㄙ悩诽兀⒎鞫。ò賾n解）等。前3類藥物的不良反應(yīng)較多，SSRI類的不良發(fā)應(yīng)較少，且服用簡單，帕羅西丁和氟西丁的用法均為20mg，qd，患者依從較好，臨床應(yīng)用較廣。最近研究發(fā)現(xiàn)，抗抑郁藥除了干擾中樞神經(jīng)纖維傳導介質(zhì)的主要作用外，其對胃腸道神經(jīng)也有直接作用，故對無抑郁癥的IBS患者也有部分效果，特別是對以腹瀉和腹痛為主者。隨著對IBS病理生理的進一步探索，將會有更新更全面的治療用于臨床。

成人肥胖的手術(shù)治療過去二十年來，盡管全球肥胖流行愈演愈烈，但肥胖的生活方式干預(yù)和藥物治療卻趑趄不前，特別是對重度肥胖患者的治療。與之形成鮮明對比的是，減肥手術(shù)正開展的如火如荼，相關(guān)證據(jù)也不斷增多，在手術(shù)治療肥胖及相關(guān)代謝異常的研究中，也有諸多重要的短期和長期有效性和安全性數(shù)據(jù)不斷出現(xiàn)。由于減肥手術(shù)風險與獲益并存，本文旨在通過詳細介紹減肥手術(shù)和共享決策過程，以指導患者及其臨床醫(yī)師。肥胖的流行概況根據(jù)全美代表性的樣本估計，2009-2010年美國成人中肥胖者（BMI≥30）占35.5%，BMI≥35者占15.5%，重度肥胖者（BMI≥40）占6.3%。其它國家仍然缺乏重度肥胖的患病數(shù)據(jù)，但英國健康調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示，2012年全英有1.7%男性和3.1%女性的BMI≥40；2005年瑞典有1.3%男性的BMI≥35；2006年澳大利亞有8.1%成人的BMI≥35。2011年，估計全球共有340768臺減肥手術(shù)，最常見的手術(shù)方式為Roux-en-Y 胃旁路手術(shù)（46.6%）、垂直袖狀胃切除術(shù)（27.8%）、可調(diào)式胃束帶手術(shù)（17.8%）、膽胰十二指腸轉(zhuǎn)流術(shù)（2.2%）。其中手術(shù)量最多的國家為美國和加拿大（共101645例），隨后為巴西（65000例）、法國（27648例）、墨西哥（19000例）、澳大利亞和新西蘭（共12000例）及英國（12000例），而2011年其它國家均未達到10000例或以上。肥胖相關(guān)的并發(fā)癥重度肥胖（定義為BMI≥35伴隨疾病或BMI≥40無伴發(fā)疾?。┦且环N非常普遍的慢性疾病，它不僅可引起大量致殘、早發(fā)死亡，影響生活質(zhì)量，還可大量增加醫(yī)療支出。此外，重度肥胖成人還過多地飽受各種慢性疾病摧殘，如2型糖尿?。?8%）、重度抑郁（7%）、冠心?。?4-19%）和骨關(guān)節(jié)炎（10-17%）。肥胖的治療方法重度肥胖的治療方法包括生活方式干預(yù)、藥物治療和減肥手術(shù)。數(shù)十年來，有關(guān)減肥研究的證據(jù)顯示，在改善長期健康和生活質(zhì)量方面，生活方式干預(yù)和藥物治療對重度肥胖患者經(jīng)常無效。然而，越來越多的證據(jù)發(fā)現(xiàn)，減肥手術(shù)可持續(xù)減輕體重、改善伴隨疾病和延長生存期。第一例減肥手術(shù)開展于50余年前，但在過去的20年間，由于重度肥胖的明顯增加以及手術(shù)有效性和安全性的提高，美國減肥手術(shù)的數(shù)量每年增加20倍。近期減肥手術(shù)安全性的提高得益于手術(shù)量的增加、腹腔鏡技術(shù)的轉(zhuǎn)變和低風險可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)的增加。近期，美國指南推薦以下人群可以考慮減肥手術(shù)：BMI≥40，非外科治療效果不佳；BMI≥35，伴隨肥胖相關(guān)的嚴重疾病。減肥手術(shù)的分類及其體重下降機制過去50年，減肥手術(shù)已發(fā)生明顯變化?，F(xiàn)在手術(shù)經(jīng)常根據(jù)其假定的機制效應(yīng)使用解剖學術(shù)語進行描述，使用諸如“胃限制”或“小腸旁路”等短語使之易于理解，但近期的基礎(chǔ)科學研究很有可能就會改變這種基于生理學的特性描述。此外，二十世紀90年代以來，標準的外科手術(shù)方式（幾乎全部）已經(jīng)從開放切口轉(zhuǎn)為微創(chuàng)或腹腔鏡。第一例廣泛使用的減肥手術(shù)為空腸回腸旁路手術(shù)，涉及到使用小腸旁路連接近端空腸和末端回腸，通過產(chǎn)生嚴重的吸收障礙使體重極度下降。然而，由于許多患者出現(xiàn)嚴重的蛋白質(zhì)—能量不足，該手術(shù)最終于多年后棄用。不同類型的減肥手術(shù)1.減肥手術(shù)的主要類型隨后的主要減肥手術(shù)為水平胃成形術(shù)和垂直加帶胃隔間手術(shù)，由于外科縫合設(shè)備的發(fā)展，后者有可能成為純粹的限制性手術(shù)。水平胃成形術(shù)中，水平縫合胃上部，間隔含有許多小孔（允許食物通過），以形成小袋（圖A）。在垂直加帶胃隔間手術(shù)中，垂直縫合與胃小彎平行處，出口或小孔用網(wǎng)領(lǐng)加固以防擴大（圖B）。由于更有效的新型腹腔鏡技術(shù)的引進，以及胃部的縫合帶經(jīng)常出現(xiàn)分離或小孔趨于擴大導致體重反彈或嚴重的胃食管反流，以上兩種手術(shù)方式現(xiàn)已被拋棄。胃旁路手術(shù)最初于1969年由Mason和Ito開始使用，隨后為排流近端胃袋避免膽汁反流改良為Roux-en-Y胃旁路手術(shù)（圖C）。隨著時間的變化，Roux-en-Y胃旁路手術(shù)已演變?yōu)榻诘母骨荤R形式，這包括一個15-20ml大小的近端胃袋，一個更小的胃—腸通道孔（袖帶限制可有可無），一條完全橫斷封閉的釘合線（防止分離或封閉失?。▓DD）。另一個主要的手術(shù)方式為可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)，該術(shù)式已被改良為腹腔鏡下放置，在胃上部形成一個可調(diào)節(jié)出口大小的小袋（圖E）?？烧{(diào)節(jié)的胃束帶使用含有充氣氣球的硅膠帶，扣緊形成一封閉的環(huán)形固定于胃上部，另一部分放置于皮下以調(diào)節(jié)出口大小。另兩種更極端的小腸旁路（并適度減少胃容積）為膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)和膽胰腺十二指腸轉(zhuǎn)流術(shù)，通常用于“超級”肥胖的患者（通常BMI≥50）。（圖F）示膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)結(jié)合次全（2/3）遠端胃切除和長Roux-en-Y胃腸吻合以及較短的小腸用于營養(yǎng)吸收。（圖G）示膽胰十二指腸轉(zhuǎn)流術(shù)結(jié)合70%以上胃曲線切除及長小腸旁路，而十二指腸殘端則“去功能化”或“轉(zhuǎn)變”為胃回腸吻合。近期最近主要的術(shù)式則為垂直袖狀胃切除術(shù)，而且正變得越來越流行，該術(shù)包括70%的胃垂直切除，形成一窄長的管狀胃通道，無小腸旁路（圖H）。2.體重減輕的機制盡管減肥手術(shù)已經(jīng)解剖概念化為基本的“限制”和“小腸旁路”，但仍有許多動物和人體研究正在對手術(shù)背后的潛在機制進行研究，而這些機制應(yīng)該更偏向生理的（改變的胃腸信號），而不僅僅是限制營養(yǎng)吸收，在本質(zhì)上也很有可能是內(nèi)分泌和神經(jīng)等共同改變的結(jié)果。部分潛在的機制包括胃饑餓素、瘦素、胰高血糖素樣肽-1、膽囊收縮素、多肽YY、腸道菌群及膽汁酸的改變。未來，減肥手術(shù)不但要基于解剖手術(shù)的相似性，還弄清其如何影響關(guān)鍵的生理指標，從而才有可能進一步理解相關(guān)機制的原理。減肥手術(shù)VS非手術(shù)治療減肥手術(shù)和非手術(shù)治療對肥胖治療的比較結(jié)果來自隨機試驗和主要的長期觀察性研究，下表概述了這些研究的相關(guān)結(jié)果，包括體重改變、緩解形式和2型糖尿病患病情況以及長期生存的影響。研究研究細節(jié)體重改變T2DM緩解T2DM患病情況死亡率及生存影響Meta分析納入11項RCTs（n=796），對RYGB、AGB、BPD、VSG和非手術(shù)治療進行了比較與非手術(shù)相比，減肥手術(shù)治療1-2年體重改變的平均差為-26kg，95% CI 31~21；P＜0.001與非手術(shù)治療相比，減肥手術(shù)完整病例分析相對風險（RR）為22.1，95%CI 3.2-154.3；P=0.002；保守分析RR=5.3，95%CI 1.8-15.8；P=0.003未報告減肥手術(shù)后或?qū)φ杖巳何磮蟾嫘难苁录劳鋈鸬浞逝质茉囌哐芯科ヅ鋵φ盏那罢靶杂^察研究（n=2010，68%VBG，19%束帶手術(shù)，13%RYGB），匹配對照組2037例減肥手術(shù)組：治療2年、10年、15年、20年后平均體重改變分別為23%、17%、16%和18%；匹配組：治療2年、10年、15年、20年后平均體重改變分別為0%、 1%、1%和1%減肥手術(shù)治療：2年緩解達72%（OR=8.4，5.7-12.5；P<0.001）；10年持續(xù)緩解達36%（(3.5，1.6 -7.3；P＜0.001）對基線期無T2DM的患者，減肥手術(shù)后2年、10年、15年糖尿病風險分別減少96%、84%和78%與一般治療相比，減肥手術(shù)16年后，全因死亡風險減少了29%（HR=0.71，0.54-0.92；P=0.01）猶他州死亡率研究回顧性觀察及匹配對照（7925例RYGB和7925例匹配對照）未報告未報告未報告手術(shù)后平均7.1年，全因死亡率、心血管死亡、2型糖尿病死亡分別降低了40%、49%和92%猶他州肥胖研究前瞻觀察性及匹配對照研究，納入418例RYGB，417例未手術(shù)者（對照組1），321例重度肥胖匹配對照（對照組2）手術(shù)組、對照組1、對照組2患者6年后體重改變分別為27.7%、+0.2%和 0%手術(shù)組、對照組1、對照組2患者6年緩解率分別為62%、8%和 6%手術(shù)組、對照組1、對照組2患者6年糖尿病發(fā)病分別為2 %、17%和 15%手術(shù)組、對照組1、對照組2患者6年死亡數(shù)分別為12 (2.8%)、14 (3.3%)和 3 (0.93%)AGB=可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)；BPD-DS=膽胰十二指腸轉(zhuǎn)流術(shù)；RYGB=Roux-en-Y胃旁路手術(shù)；VSG=垂直袖狀胃切除術(shù)1.隨機對照試驗近期一項系統(tǒng)綜述和Meta分析總結(jié)了所有比較減肥手術(shù)和非手術(shù)治療對肥胖治療的隨機對照試驗，納入了11項試驗共796例患者（BMI 30-52），這些試驗主要關(guān)注隨訪1-2年的2型糖尿病患者，也為Roux-en-Y胃旁路手術(shù)、可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)、膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)和垂直袖狀胃切除術(shù)等減肥手術(shù)提供了很好的證據(jù)。與不同的非手術(shù)治療相比，這些手術(shù)在短期內(nèi)（1-2年）可更大程度地減輕體重和緩解2型糖尿病。近期，另兩項小型隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)短期內(nèi)體重減輕和2型糖尿病緩解與上述分析相似。此外，減肥手術(shù)還可明顯降低血清甘油三酯和高密度脂蛋白水平，但對血壓和其它脂蛋白的影響不大（盡管某些研究在用藥的情況下可降低）。該系統(tǒng)綜述中納入發(fā)熱隨機對照試驗缺少兩年以上死亡率、心血管疾病和不良事件的證據(jù)。近期，另一項系統(tǒng)綜述則納入了3項隨機對照試驗，關(guān)注重點為合并2型糖尿病的I級肥胖（BMI 30-34.9）成人的體重下降和血糖控制，分析結(jié)果與II級肥胖（BMI 35-39.9）和嚴重肥胖患者的結(jié)果相似，但該綜述同樣缺少長期研究的數(shù)據(jù)。2.瑞典肥胖受試者研究由于缺少長期比較減肥手術(shù)和非手術(shù)治療的隨機對照試驗，我們應(yīng)該轉(zhuǎn)向長期觀察性隊列研究，以明確減肥手術(shù)的遠期結(jié)局。有關(guān)減肥手術(shù)遠期結(jié)局的數(shù)據(jù)大部分均來源于瑞典肥胖受試者（SOS）研究。該前瞻性研究始于1987年，共有2010例接受減肥手術(shù)者及2037例接受常規(guī)治療的匹配對照者。SOS研究中最常見的手術(shù)方式為垂直袖狀胃切除術(shù)（68%），其后為胃束帶術(shù)（19%）和Roux-en-Y胃旁路術(shù)（13%）。同一終點（包括死亡率）的隨訪率為99%，但體格檢查和實驗室檢查的隨訪率較低，這與使用敏感性分析有關(guān)。SOS的研究者發(fā)表了許多有關(guān)該研究10年以上的研究結(jié)局，如體重下降、死亡率、2型糖尿病發(fā)病率的減少、心血管事件、癌癥、社會心理影響及醫(yī)保使用和花費等。SOS研究中，手術(shù)患者的體重下降明顯大于對照組患者（治療2年、10年、15年、20年后減肥手術(shù)組平均體重改變分別為23%、 17%、16%和18%；匹配組分別為0%、 1%、1%和1%），15年后，各術(shù)式平均體重下降分別為27%（Roux-en-Y胃旁路術(shù)）、18%（垂直加帶胃隔間手術(shù)）和13%（胃束帶術(shù)）。同時，患者肥胖相關(guān)的并存疾病也得到了極大的改善，減肥手術(shù)治療后2型糖尿病2年緩解達72%（OR=8.4，5.7-12.5；P<0.001）；10年持續(xù)緩解達36%（(3.5，1.6 -7.3；P<0.001)。< span="">隨著時間的推移，盡管減肥手術(shù)后2型糖尿病的復發(fā)不少，但減肥手術(shù)后心肌梗死的患病率更低（HR=0.56,0.34-0.93；P=0.025），2型糖尿病其它的并發(fā)癥也少。同時SOS研究近期還發(fā)現(xiàn)，減肥手術(shù)后進展為2型糖尿病的風險也明顯降低。3.猶他州肥胖研究另一項重要的遠期觀察性研究則為1984-2002年的猶他州肥胖研究，該研究納入了7925例接受Roux-en-Y胃旁路手術(shù)的患者，同時招募了7925例體重、年齡和性別匹配的對照組患者。研究發(fā)現(xiàn)，平均7.1年后，手術(shù)組全因死亡率、心血管死亡、2型糖尿病死亡分別降低了40%（HR=0.60，0.45-0.67; P<0.001)）、49%（0.51， 0.36 -0.73；P<0.001）和92% (0.08, 0.01 to 0.47; P=0.005)。有兩項大型回顧性研究同樣也支持SOS研究和猶他州研究，即與一般治療相比，減肥手術(shù)可降低死亡率。但一項對美國退伍軍人的回顧性研究卻發(fā)現(xiàn)，與一般治療相比，經(jīng)過平均6.7年的隨訪后，減肥手術(shù)并不改善生存率。而另一項正在獨立進行的猶他州肥胖研究中，研究者擬觀察400例以上接受Roux-en-Y胃旁路手術(shù)患者以及另兩個各含400例重度肥胖者的非隨機匹配對照組。其中對照組1為期望但尚未手術(shù)治療的患者，對照組2為人群中肥胖患者。研究發(fā)現(xiàn)，6年后，手術(shù)組、對照組1、對照組2患者6年后體重分別下降了27.7%、+0.2%和0%；糖尿病緩解率分別為62%、8%和6%；糖尿病發(fā)病分別為為2%、17%和15%。4.LABS-2研究談到減肥手術(shù)，減肥手術(shù)縱向評估（LABS-2）研究不得不提及，因為它是迄今為止最大的正在進行的多中心觀察性隊列研究，盡管該研究并未納入非手術(shù)對照組。LABS-2從2005-2009年招募了2458例參與者，其中1738例Roux-en-Y胃旁路手術(shù)；610例可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)；110其它手術(shù)方式，至今已隨訪了3年。研究發(fā)現(xiàn)，Roux-en-Y胃旁路手術(shù)和可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)中位體重改變分別為31.5%和15.9%，不同的手術(shù)方式還是有較大區(qū)別；2型糖尿病的緩解率分別為67%和28%；2型糖尿病的發(fā)病率分別為0.9%和3.2%。5.對長期生活質(zhì)量的影響盡管很少有研究評估減肥手術(shù)對生活質(zhì)量的影響，但6項研究中3項持續(xù)10年的研究顯示，與非手術(shù)相比，減肥手術(shù)對一般及肥胖特定相關(guān)的生活質(zhì)量都有明顯改，而身體功能方面的改善更優(yōu)于心理健康方面，盡管這方面還需進一步的研究，特別是對I類肥胖患者的研究。不同減肥手術(shù)的有效性對比過去10年間，許多有關(guān)減肥手術(shù)的系統(tǒng)綜述都試圖總結(jié)和量化不同手術(shù)方式安全性和有效性的差異。但總結(jié)中面臨的一個主要挑戰(zhàn)是沒有任何一個隨機試驗均包括最常見的的手術(shù)方式（Roux-en-Y 胃旁路手術(shù)、垂直袖狀胃切除術(shù)、可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)、膽胰十二指腸轉(zhuǎn)流術(shù)），因此，相關(guān)推論只能從許多不同的隨機和非隨機減肥手術(shù)研究的匯總分析中得出。除此之外，尚無試驗比較不同減肥手術(shù)對長期生存、心血管事件及生活質(zhì)量的差異。其中一項最全面的系統(tǒng)綜述納入分析了136項研究共22094例接受減肥手術(shù)患者，但其中只有5項為隨機研究，且并未納入垂直袖狀胃切除術(shù)的數(shù)據(jù)，余為28項非隨機對照試驗和101項非對照病例系列。該綜述顯示不同手術(shù)方式的體重減輕明顯趨于不同，可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)、Roux-en-Y 胃旁路手術(shù)、垂直加帶胃隔間手術(shù)、膽胰十二指腸轉(zhuǎn)流術(shù)多余體重減輕的加權(quán)平均百分比（%EWL）分別為50%（32%-70%）、68%（33%-77%）、69%（48%-93%）和72%（62%-75%）。同時，不同手術(shù)2型糖尿病的緩解率也明顯不同，分別為48%（29%-67%）、84%（77%-90%）、72%（55%-88%）、99% (97%-100%)。此外，高血壓、血脂異常、阻塞性睡眠呼吸暫停等不同疾病的緩解比例相似，而接受膽胰十二指腸轉(zhuǎn)流術(shù)患者的緩解率最高，隨后為Roux-en-Y 胃旁路手術(shù)和垂直加帶胃隔間手術(shù)，最后則為可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)。1.Roux-en-Y 胃旁路術(shù) VS 可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)對于Roux-en-Y 胃旁路術(shù)和可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)這兩個最常見的手術(shù)方式，二者在體重減輕和伴隨疾病改善的有效性差異方面仍有頗多爭論。與上文中提及的系統(tǒng)綜述相一致的是，許多其它的系統(tǒng)綜述同樣發(fā)現(xiàn)Roux-en-Y胃旁路術(shù)在減輕體重方面優(yōu)于可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)，但這方面只有兩項小型的頭對頭隨機對照研究（隨訪至第4-5年）。在伴隨疾病改善方面，缺少足夠的隨機對照研究數(shù)據(jù)比較Roux-en-Y胃旁路術(shù)與可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)的差異。然而，對非隨機研究的系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，Roux-en-Y 胃旁路術(shù)后2型糖尿病、高血壓、血脂異常和睡眠呼吸暫停的緩解率更高。與之相反的是，一項對19個長期觀察性研究（≥10年，非RCTs）的系統(tǒng)綜述顯示，Roux-en-Y 胃旁路術(shù)和可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)的平均%EWL分別為54.2%和54%。上述不同的數(shù)據(jù)提醒我們，在某些經(jīng)驗豐富、手術(shù)量大且嚴謹規(guī)范長期術(shù)后治療和隨訪的外科中心，可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)在體重減輕方面不差于Roux-en-Y 胃旁路術(shù)，但這類中心的數(shù)據(jù)在外科文獻中并不常見，可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)的最優(yōu)需求仍須進一步的研究。2.垂直袖狀胃切除術(shù) VS 其它手術(shù)方式近期有兩項系統(tǒng)綜述比較了垂直袖狀胃切除術(shù)與其它手術(shù)方式的區(qū)別。其中一項納入了15項隨機對照試驗共1191例患者，隨訪時間從6個月到3年不等，分析發(fā)現(xiàn)，垂直袖狀胃切除術(shù)、Roux-en-Y 胃旁路術(shù)與可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)%EWL的范圍分別為49%-81%、62%-94%、29%-48%；垂直袖狀胃切除術(shù)和Roux-en-Y胃旁路術(shù)2型糖尿病緩解率范圍分別為27%-75% 和42%-93%。第二項綜述只比較了垂直袖狀胃切除術(shù)和Roux-en-Y胃旁路術(shù)的區(qū)別，為此共納入了6項隨機對照試驗和2項非隨機對照研究，隨訪時間從3個月到2年。分析發(fā)現(xiàn)，與垂直袖狀胃切除術(shù)相比，Roux-en-Y胃旁路術(shù)可明顯降低BMI（BMI平均差為1.8；0.5-3.2）；同時總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇及胰島素抵抗也得到了明顯改善。很顯然，有關(guān)垂直袖狀胃切除術(shù)長期有效性的數(shù)據(jù)還須進一步的研究，但似乎可以認為，垂直袖狀胃切除術(shù)對體重減輕和伴隨疾病改善的效果在Roux-en-Y 胃旁路術(shù)和可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)之間。減肥手術(shù)的并發(fā)癥減肥手術(shù)也有風險。盡管普通患者的圍手術(shù)期死亡率很低（＜0.3%）并且正在逐漸下降，但不同人群死亡率的差異很大，部分患者的圍手術(shù)死亡率可達2.0%甚至更高。減肥手術(shù)后30-180天相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率從4%到25%不等，這主要取決于并發(fā)癥的定義、手術(shù)方式、隨訪時間和患者的不同。1.主要研究的發(fā)現(xiàn)在比較手術(shù)與非手術(shù)區(qū)別的11項（796例患者）隨機對照研究中，手術(shù)組不良事件的發(fā)生率更高，但隨訪時間只限制在2年，兩組間均未出現(xiàn)心血管事件或死亡，但術(shù)后最常見的不良事件為缺鐵性貧血（小腸旁路占15%）和再次手術(shù)（8%）。在比較不同手術(shù)的安全性方面，這些隨機對照研究的病例數(shù)仍然不足，大部分有關(guān)并發(fā)癥的比較數(shù)據(jù)主要來自觀察性研究。LBSA-1研究前瞻性地評估了4776例于2005-2007年首次接受減肥手術(shù)的重度肥胖患者術(shù)后30天的并發(fā)癥，手術(shù)方式包括可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)（25%）、腹腔鏡下Roux-en-Y胃旁路手術(shù)（62%）、開腹Roux-en-Y胃旁路手術(shù)（9%）和其它類型的手術(shù)（3%）。所有手術(shù)的30天死亡率為0.3%，主要不良結(jié)局（主要復合終點包括死亡、靜脈血栓栓塞癥、再次干預(yù)[經(jīng)皮、內(nèi)鏡下或手術(shù)]或住院時間超過30天）的發(fā)生率為4.1%；并發(fā)癥風險升高的主要預(yù)測因子為既往靜脈血栓栓塞癥、阻塞性睡眠呼吸暫停、功能損害狀態(tài)（步行距離＜61m）BMI極高（≥60）以及使用開腹Roux-en-Y胃旁路術(shù)式。而在其他諸如SOS等研究中，并發(fā)癥的發(fā)生率更高，術(shù)后90天內(nèi)至少有14.5%的患者出現(xiàn)一項非致命性并發(fā)癥，包括（按發(fā)生頻率排序）肺部并發(fā)癥、嘔吐、傷口感染、出血及吻合口瘺。然而，SOS研究中主要是開放手術(shù)和垂直袖狀胃切除術(shù)，而現(xiàn)今這樣的手術(shù)很少見。盡管如此，SOS研究90天死亡率為0.25%。一項對361項研究（97.7%為非隨機的觀察性）共85048例患者的Meta分析發(fā)現(xiàn)不同腹腔鏡手術(shù)的30天死亡率明顯不同?？烧{(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)、垂直袖狀胃切除術(shù)、Roux-en-Y 胃旁路手術(shù)和膽胰十二指腸轉(zhuǎn)流術(shù)的死亡率分別為0.06（0.01%-0.11%、0.21%（0.00%-0.48%）、0.16%（0.09%-0.23）和1.11%（0.00%-2.70%）；開腹手術(shù)的的死亡率明顯高于腹腔鏡下的手術(shù)。此外，對9382名患者的研究發(fā)現(xiàn)，在臨床中使用5項臨床指標（BMI≥50，男性，高血壓，肺栓塞的已知危險因素，年齡≥45歲）組成的預(yù)后風險評分可有效預(yù)測Roux-en-Y 胃旁路手術(shù)后90天死亡率。與沒有或只有一項臨床指標的患者（0.26%）相比，有4-5項臨床指標患者的死亡風險更高（4.3%）。對15項垂直袖狀胃切除術(shù)隨機對照試驗的系統(tǒng)綜述顯示，795例患者無一例死亡，但平均并發(fā)癥的發(fā)生率達9.2%（0%-18%）。根據(jù)美國外科醫(yī)師減肥手術(shù)網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)顯示，垂直袖狀胃切除術(shù)30天死亡率為0.11%，介于可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)（0.05%）和Roux-en-Y 胃旁路手術(shù)（0.04%）之間。垂直袖狀胃切除術(shù)、可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)和Roux-en-Y 胃旁路手術(shù)30天并發(fā)癥的發(fā)生率分別為5.6%、1.4%、5.9%。2.再次手術(shù)一個令人擔憂的趨勢是—由于并發(fā)癥或/和減重不足而引起的再手術(shù)率增加，特別是對可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)。在對3227例接受這類手術(shù)的前瞻性隊列研究中，1116名患者（35%）接受了再次調(diào)整手術(shù)，這主要是由于近端擴大（26%）、出口或管道問題（21%）及腐蝕（3.4%），無急性的束帶滑脫報告。17年來，隨著手術(shù)技術(shù)的改良，由于胃袋明顯近端擴大導致的校正手術(shù)已明顯減少，從40%降到6.4%，也未發(fā)現(xiàn)急性的束帶滑脫，但最終有5.6%患者的胃束帶被移除。而其它長期隊列則顯示可調(diào)節(jié)胃束帶的移除率有可能高達50%。在LABS-2隊列研究3年的隨訪中，可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)的校正手術(shù)率或再手術(shù)率高于Roux-en-Y 胃旁路手術(shù)。但一項對長期研究的系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)（26%，8%-60%）的校正手術(shù)率與Roux-en-Y 胃旁路手術(shù)（22%，8-38%）相當。許多的校正手術(shù)很有可能是由于體重反彈或體重減輕不足，但校正手術(shù)的特定原因經(jīng)常未被提及。與其它相對永久的手術(shù)相比，可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)較高的再手術(shù)率或許只是反映了該手術(shù)可更改的本質(zhì)?？傊?，所有減肥手術(shù)的手術(shù)方式仍須更多的遠期數(shù)據(jù)，以分類和理解這些并發(fā)癥的原因、本質(zhì)和嚴重程度。3.社會心理風險越來越多的觀察性研究發(fā)現(xiàn)，部分減肥手術(shù)后藥物濫用、自殺及營養(yǎng)不良的長期風險增加。藥代動力學研究顯示，Roux-en-Y胃旁路手術(shù)和垂直袖狀胃切除術(shù)后酒精的吸收加快、相同酒精量后血液酒精濃度明顯增加，從而潛在地增加了生理性狂飲的頻率和隨后的酒精濫用。SOS研究發(fā)現(xiàn)，Roux-en-Y胃旁路手術(shù)可在20年間增加酒精消耗量和酒精濫用事件（HR=4.9），但超過90%患者的飲酒量仍低于世界衛(wèi)生組織低風險飲酒的截點值。相似的是，在LABS-2研究中，與基線期相比（7.6%），Roux-en-Y胃旁路手術(shù)后酒精濫用更容易發(fā)生在術(shù)后第二年（9.6%）。減肥手術(shù)后自殺風險有可能增加，盡管相關(guān)原因不明。在猶他州死亡率研究中，與匹配對照患者相比，Roux-en-Y胃旁路手術(shù)所有非疾病原因死亡增加了58%，其中自殺、意外死亡和中毒死亡明顯增加（占小部分），該發(fā)現(xiàn)與第二項猶他州肥胖研究的發(fā)現(xiàn)的相似。而另一項觀察性研究也發(fā)現(xiàn)，在美國，減肥手術(shù)后患者的自殺率明顯高于年齡和性別匹配的的對照患者?？紤]到缺少圍手術(shù)期社會心理風險評估及減肥術(shù)后長期隨訪的數(shù)據(jù)，未來仍需要更加嚴謹?shù)难芯窟M一步指導指南制定和規(guī)范治療標準。4.營養(yǎng)不良有證據(jù)顯示，減肥手術(shù)后維生素D、鈣、鐵、鋅和銅等維生素和礦物質(zhì)的缺乏很常見。指南建議在手術(shù)前篩查患者的鐵、維生素B12、葉酸和維生素D；患者在術(shù)后應(yīng)常規(guī)每日給予營養(yǎng)補充，包括兩片成人多元維生素和礦物質(zhì)補充劑（每片均含有鐵、葉酸和維生素B1）、1200-1500mg鈣、至少3000IU維生素D以及按需給予維生素B12。除此之外，患者每年應(yīng)接受特定的維生素和礦物質(zhì)缺乏篩查，詳見下表。減肥手術(shù)后最佳的飲食和營養(yǎng)治療仍然沒有足夠的證據(jù)，包括如何治療某些術(shù)后并發(fā)癥，如長期惡心和嘔吐、低血糖癥、吻合口潰瘍和狹窄以及減肥失敗等。推薦AGBVSGRYGBBPD-DS第2年監(jiān)測骨密度（雙能量X射線吸收法）是是是是第12個月和第6個月檢測24小時尿鈣排泄是是是是每年監(jiān)測維生素B12，補充治療后每3-6個月監(jiān)測是是是是監(jiān)測葉酸、鐵代謝指標、維生素D和甲狀旁腺激素否否是是術(shù)前及術(shù)后每6-12個月監(jiān)測維生素A否否選擇性是評估銅、鋅和硒否否是是評估維生素B1是是是是相關(guān)指南中減肥手術(shù)的適應(yīng)癥及其局限性1991年，第一部減肥手術(shù)指南制定于美國國立衛(wèi)生院（NIH）共識會議，但相關(guān)的證據(jù)僅僅依據(jù)彼時的有限文獻，指南對患者的最初選擇標準為BMI≥40或BMI 35.0-39.9伴1項或多項肥胖相關(guān)疾病。2004年，美國醫(yī)療保險覆蓋咨詢委員會認為有足夠的科學證據(jù)支持NIH對開腹或腹腔鏡減肥手術(shù)的入選標準，許多個人保險及各州醫(yī)療補助計劃也緊隨其后。近期，醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務(wù)中心（CMS）覆蓋了醫(yī)保受益人的開腹和腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路手術(shù)、腹腔鏡下可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)以及開腹和腹腔鏡膽胰十二指腸轉(zhuǎn)流術(shù)的費用。此外，CMS在2012年還決定當?shù)蒯t(yī)保管理合約商可單獨決定腹腔鏡下垂直袖狀胃切除術(shù)的醫(yī)保覆蓋。2009年，CMS增加了一項需要償還的手術(shù)需求，即手術(shù)必須在“卓越中心中執(zhí)行”，但由于并未改善醫(yī)保受益人的結(jié)局，CMS在2013年取消了這項規(guī)定。盡管NIH在1999制定的指南仍是減肥手術(shù)接受最廣泛的標準，但由于標準未考慮到年齡、種族或民族的因素，特別是未考慮到低BMI范圍及并存疾病嚴重性等問題，許多專家認為指南需要更新。2007年，50名國際化多學科糖尿病外科峰會共識會議成員認為，基于嚴格的BMI標準篩選糖尿病外科治療患者的證據(jù)不足。對于傳統(tǒng)藥物或生活方式干預(yù)治療控制不佳、且合并2型糖尿病的中度肥胖（BMI 30-35）患者，共識認為可以謹慎考慮Roux-en-Y胃旁路手術(shù)。該共識并未涉及到可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)或其它減肥手術(shù)對低BMI人群的使用。這些推薦得到了21家專業(yè)和科學組織的支持。但在2009年，CMS認為對于BMI低于35且合并2型糖尿病的患者，減肥手術(shù)“不合理且非必要”，因此取消了醫(yī)保覆蓋。盡管CMS取消了覆蓋，但美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）在2011年開始支持腹腔鏡下可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)適用于BMI為30-35且合并至少一項肥胖相關(guān)疾病的成人，而FDA此項選擇的證據(jù)強度也受到了質(zhì)疑。最終，2103年減肥手術(shù)指南對圍手術(shù)期營養(yǎng)、代謝和非手術(shù)支持進行了更新。費用人們?nèi)栽诔掷m(xù)爭論減肥手術(shù)能否充分地減少支出并節(jié)約費用。在早期的兩項觀察性研究中，減肥手術(shù)似乎可以在短期內(nèi)節(jié)省費用，但最近的兩項觀察性研究（包括對藍十字藍盾協(xié)會29820名入會者的分析）并未發(fā)現(xiàn)費用有減少。一般而言，相關(guān)證據(jù)顯示減肥手術(shù)后包括藥費等出院花費會減少，但與匹配的非手術(shù)患者相比，減肥手術(shù)患者的長期住院費用保持不變甚至有所增加，因此，減肥手術(shù)的凈成本獲益仍有待觀察。來自觀察性隊列研究的發(fā)現(xiàn)與早前成本效益模型評估一致。這些評估顯示，與重度肥胖患者的常規(guī)藥物治療或強化生活方式干預(yù)相比，減肥手術(shù)可能比較劃算，但并不會節(jié)省費用。肥胖治療中的共同決策考慮到減肥手術(shù)的風險、獲益和長期效果的不確定性，該手術(shù)的選擇應(yīng)該基于共享的決策過程。決策過程中不可缺少的部分包括臨床醫(yī)師專業(yè)判斷的清晰溝通和明確患者自身價值標準和偏好以及病人援助決定，為患者提供所有合適治療選擇的客觀信息并鼓勵患者有意義地參與決策。一項隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，與NIH提供的減肥手術(shù)教育小冊子相比，使用視頻指導患者選擇減肥手術(shù)可明顯改善患者的相關(guān)知識、決策沖突和對結(jié)果的期望。1991年NIH減肥手術(shù)共識會議支持以下共享決策方法：1.所有患者均應(yīng)該要用機會與醫(yī)生探討任何既往被忽略的手術(shù)選擇及每一項手術(shù)的優(yōu)點和缺點2.醫(yī)生必須與患者充分討論如下問題：（1）手術(shù)后可能出現(xiàn)的結(jié)果（2） 每一種手術(shù)能解決患者問題可能的持續(xù)緩解時間（3）術(shù)后治療依從性的必要性（4）手術(shù)可能出現(xiàn)的短期和長期并發(fā)癥3.明確術(shù)后需要終生醫(yī)療監(jiān)視4.考慮到上述所有情況后，應(yīng)充分指導患者完成治療的獨立選擇。展望未來減肥手術(shù)領(lǐng)域許多重要的研究正在展開，包括前瞻性研究和回顧性研究、比較當代手術(shù)治療與非手術(shù)治療對重度肥胖患者的隨機對照研究。上文中提到的LABS-2研究將會回答有關(guān)手術(shù)治療的有效性和安全性、減重和健康改善的持續(xù)時間等問題，該研究3年的的數(shù)據(jù)將于近期發(fā)表并計劃進行為期7年的隨訪。青少年LABS平行研究也將會回答重度肥胖青少年接受減肥手術(shù)后的相關(guān)問題。7項由NIH支持的隨機對照研究也正在進行或已經(jīng)結(jié)束，至少有13項國際化隨機對照研究正在進行。在未來的幾年內(nèi)，與常規(guī)治療或強化藥物治療或生活方式干預(yù)相比，這些隨機對照研究將為短期內(nèi)減肥手術(shù)的有效性提供更明確的數(shù)據(jù)，特別對于合并2型糖尿病、BMI 30.0-39.9的患者。除此之外，部分隨機對照試驗近期正打算進行為期5年或更久的隨訪，因此將會出現(xiàn)更多的長期結(jié)局數(shù)據(jù)。在猶他州肥胖研究、密歇根減肥手術(shù)協(xié)作研究以及健康維護組織網(wǎng)絡(luò)和美國退伍軍人事務(wù)部的研究隊列等正在進行的觀察性研究中，未來5年很有可能出現(xiàn)比較手術(shù)和非手術(shù)治療有效性、安全性和費用的重要數(shù)據(jù)，同時也將提供減重及健康改善（也包括微血管疾病和癌癥）的重要數(shù)據(jù)。結(jié)語來自隨機對照研究的高質(zhì)量證據(jù)明確表明，減肥手術(shù)在減輕體重、2型糖尿病初始緩解方面較藥物治療或生活方式干預(yù)更有效，即使對肥胖較輕的患者（BMI 30-39.9）也是如此。盡管來自隨機對照研究的證據(jù)并未超過2年，但少部分嚴謹?shù)挠^察性研究已出現(xiàn)鼓舞人心的結(jié)果，與匹配對照的非手術(shù)參與者相比，接受減肥手術(shù)患者的長期生存率提高、心血管疾病和糖尿病年患病風險下降、肥胖相關(guān)伴隨疾病的改善更持久。然而，減肥手術(shù)同樣有風險。一般患者的圍手術(shù)期死亡率（＜0.3%）很低并且正在下降，但不同患者的死亡率差異較大，部分患者的圍手術(shù)期死亡率可達2.0%甚至更高。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率從4%到25%不等，這主要取決于隨訪時間、并發(fā)癥定義、手術(shù)方式、和患者的不同。越來越多的觀察研究發(fā)現(xiàn)部分手術(shù)后藥物濫用、自殺及營養(yǎng)不良的長期風險增加。評估不同手術(shù)不同患者長期結(jié)局的差異以及明確哪部分患者有可能受益于手術(shù)治療還需更多的研究。由于減肥手術(shù)的長期風險或獲益一直不明確，手術(shù)的決策應(yīng)基于高質(zhì)量的決策共享過程。