（一例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)）隨著高速交通的發(fā)展，外傷性髖關(guān)節(jié)脫位有上升趨勢(shì)。外傷性髖關(guān)節(jié)脫位約占全身所有關(guān)節(jié)脫位的2%～5% [1-3]，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位約占所有髖關(guān)節(jié)脫位的1%～2% [4, 5]，其中雙側(cè)后脫位約占雙髖關(guān)節(jié)脫位的50%，雙側(cè)前脫位約占10%，一前一后脫位約占40% [4, 5]。本文報(bào)道1例雙髖關(guān)節(jié)一前一后脫位并復(fù)習(xí)22例臨床資料完整的病例 [1-21]，同時(shí)本例患者還并存右側(cè)脛骨平臺(tái)骨折，文獻(xiàn)中尚無(wú)類(lèi)似損傷報(bào)道[1-21]。 資料與方法一、病例資料患者女，42歲，因外傷后雙髖部畸形伴右腘窩部出血1小時(shí)入院。訴向前行走時(shí)右側(cè)腘窩部突然被從背側(cè)駛來(lái)的釵車(chē)之右釵直接刺傷后右膝部觸地摔倒，釵車(chē)一直將患者前推約10余米后才剎車(chē)停下。釵車(chē)的車(chē)速約為30km/h。查體：右側(cè)腘窩部有一約8cm的橫形創(chuàng)口，深達(dá)肌層，右脛骨平臺(tái)有固定而限局的壓痛，右髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形且彈性固定，左髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形且彈性固定，骨盆擠壓、分離試驗(yàn)陽(yáng)性，雙下肢感覺(jué)、肌力、血運(yùn)未見(jiàn)明顯異常。X線(xiàn)：右側(cè)髖關(guān)節(jié)后脫位并股骨頭骨折（髖關(guān)節(jié)后脫位分型：Thompson V型，股骨頭骨折分型：Pipkin IV型）左側(cè)髖關(guān)節(jié)前脫位（Epstein 分型IIB型），右側(cè)恥骨上枝、坐骨枝骨折，左側(cè)恥骨上、下枝及坐骨枝骨折，恥骨聯(lián)合分離﹙圖1﹚；右側(cè)脛骨平臺(tái)骨折（Schatzker VI型）。二、治療方法入院后急診在全麻下行雙髖關(guān)節(jié)脫位Allis法復(fù)位，復(fù)位成功，右脛骨平臺(tái)骨折給予切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后給予雙股骨髁上骨牽引6周。1d后CT掃描示：右股骨頭骨折解剖復(fù)位，左髖臼前緣骨折，左股骨頭外上方骨折，關(guān)節(jié)腔內(nèi)有游離骨塊。5d后在硬膜外麻醉下經(jīng)Kocher-Langenbeck入路取出左髖關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨軟骨塊，大小分別為10 mm×8 mm×4mm和15 mm×10 mm×3mm。術(shù)后8周左下肢完全負(fù)重，右下肢不負(fù)重，10周后右下肢部分負(fù)重，12周后完全負(fù)重。術(shù)后6個(gè)月X線(xiàn)片示雙側(cè)股骨頭位置良好﹙圖2﹚，雙髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)基本正常。圖1 術(shù)前骨盆正位片 圖2 復(fù)位后6個(gè)月骨盆正位片文獻(xiàn)復(fù)習(xí)分別以《PubMed – indexed for MEDLINE》和《中國(guó)醫(yī)院知識(shí)庫(kù)》（China Hospital Knowledge Database, CHKD）為檢索系統(tǒng)，檢索時(shí)間分別為1966-2007年和1994-2007年，檢索詞分別為“hip, dislocation”和“髖關(guān)節(jié)，脫位”。獲得相關(guān)英文文獻(xiàn)20篇共20個(gè)病例 [1-16 , 22-25]，土耳其文獻(xiàn)1篇共1個(gè)病例 [26]，和中文文獻(xiàn)6篇共7個(gè)病例 [17-21]?，F(xiàn)將文獻(xiàn)中資料齊全的22例 [1-21]和我院1例匯總分析，其中男22例，女1例；年齡18～66歲；右髖關(guān)節(jié)后脫位左髖關(guān)節(jié)前脫位15例，右髖關(guān)節(jié)前脫位左髖關(guān)節(jié)后脫位8例。 討論一、流行病學(xué)特征創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)一前一后脫位的發(fā)生率極低。此類(lèi)損傷好發(fā)于男性青壯年，多并存伴隨損傷，以髖臼、骨盆、股骨、膝部損傷多見(jiàn)。一前一后脫位類(lèi)型以右髖關(guān)節(jié)后脫位、左髖關(guān)節(jié)前脫位居多，本組23例中有15例為此種損傷類(lèi)型，而右髖關(guān)節(jié)前脫位左髖關(guān)節(jié)后脫位僅8例。這與Levin的觀(guān)點(diǎn)不同，其發(fā)現(xiàn)未系安全帶的汽車(chē)駕駛員，典型的脫位方式是左髖關(guān)節(jié)后脫位，而右髖關(guān)節(jié)前脫位或向后骨折脫位 [27]。二、損傷機(jī)制Sinha [4] 認(rèn)為其患者的損傷機(jī)制是：受傷時(shí)患者體位是右髖關(guān)節(jié)內(nèi)收，左髖關(guān)節(jié)外展，雙膝屈曲，來(lái)自后方的暴力直接作用于左髖關(guān)節(jié)和左側(cè)骨盆，來(lái)自于前方的暴力作用雙膝部，導(dǎo)致右髖關(guān)節(jié)后脫位，左髖關(guān)節(jié)前脫位和恥骨聯(lián)合分離，見(jiàn)圖 3 。Loupasis等 [8] 推測(cè)其病例的損傷機(jī)制可能是：患者駕駛摩托車(chē)和汽車(chē)相撞后，被從摩托車(chē)飛拋出去落在汽車(chē)上，雙膝部直接撞擊汽車(chē)的引擎罩（bonnet），此時(shí)患者的體位是右髖、膝關(guān)節(jié)各屈曲90°，左髖關(guān)節(jié)屈曲、外展、外旋，導(dǎo)致右后左前脫位而無(wú)髖部的伴隨骨折，見(jiàn)圖 4 。圖 3 Sinha推測(cè)其患者脫位時(shí)的體位 圖 4 Loupasis等推測(cè)其患者脫位時(shí)的體位本文患者可能的損傷機(jī)制是：釵車(chē)直接撞擊患者右側(cè)腘窩后，右膝部觸地，直接外力造成脛骨平臺(tái)骨折，持續(xù)的暴力繼續(xù)向上傳導(dǎo)，作用于右髖關(guān)節(jié)使其向后骨折脫位。外傷時(shí)右髖關(guān)節(jié)可能的體位是屈曲（<60°）、內(nèi)收、內(nèi)旋，其理由是：①髖關(guān)節(jié)處于屈曲（≥90°），內(nèi)收、內(nèi)旋位時(shí)易發(fā)生不伴隨骨折的單純性髖關(guān)節(jié)后脫位，若處于屈曲（<90°）外展位時(shí)則易導(dǎo)致伴隨髖臼后壁、股骨頭骨折的后脫位 [9, 10, 28, 29] ；②Pipkin I型骨折時(shí)髖關(guān)節(jié)的體位是屈曲（<60°），內(nèi)收，II型骨折的體位是屈曲（<60°），外展，若髖關(guān)節(jié)屈曲介于60°～90°之間時(shí)，更易并發(fā)髖臼后壁骨折，而不是股骨頭骨折[30] 。當(dāng)患者觸地后，左膝內(nèi)側(cè)面受到地面的推擠力，使左髖關(guān)節(jié)產(chǎn)生向前的骨折脫位。外傷時(shí)左髖關(guān)節(jié)可能的體位是屈曲、過(guò)度外展、外旋 [31]。三、治療髖關(guān)節(jié)脫位的治療包括早期快速?gòu)?fù)位和后期的治療。在盡可能早地使用鎮(zhèn)靜藥或全身麻醉下閉合復(fù)位。除可采用傳統(tǒng)的Allis法和Stimson法外，還可采用Schafer法 [32] 、Nordt法 [33] 、Walden法 [34] 和McMurtry法 [35]等。手法復(fù)位多能成功。脫位復(fù)位后或閉合復(fù)位失敗，應(yīng)給予髖關(guān)節(jié)CT檢查 [9, 13, 27, 36 ]，閉合復(fù)位失敗可采用切開(kāi)復(fù)位。未合并骨折者可根據(jù)脫位方向選擇手術(shù)入路，后脫位選擇Kocher-Langenbeck入路，前脫位選擇Watson-Jones或Hardinge入路，避免采用Smith-Petersen入路，以免損傷繃緊移位的股神經(jīng)、動(dòng)脈和靜脈 [27]。不同作者在術(shù)后的制動(dòng)方式（單純臥床、皮牽引或骨牽引）、制動(dòng)時(shí)間以及負(fù)重時(shí)間不完全相同，一方面這可能源于損傷嚴(yán)重程度的不同，但事實(shí)上即使對(duì)于無(wú)伴隨骨折的單純性髖關(guān)節(jié)脫位，其術(shù)后治療也無(wú)一致觀(guān)點(diǎn)。傳統(tǒng)的觀(guān)點(diǎn)是術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間的牽引和非負(fù)重功能鍛煉，以減少股骨頭缺血壞死的發(fā)生，但更多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)早期負(fù)重和股骨頭缺血壞死并無(wú)相關(guān)性 [9, 10, 27, 36]。研究顯示，41例單純性髖關(guān)節(jié)脫位閉合復(fù)位成功后，給予2種不同的術(shù)后治療。A組（20例）接受股骨髁上骨牽引2周，3個(gè)月后部分負(fù)重，4個(gè)月后完全負(fù)重；B組（21例）平均術(shù)后制動(dòng)9天后開(kāi)始下床非負(fù)重功能鍛煉，術(shù)后6周部分負(fù)重，術(shù)后3個(gè)月完全負(fù)重。31例經(jīng)過(guò)平均7.6 年的隨訪(fǎng)，功能結(jié)果顯示，A組（15例）優(yōu)、良、可者分別為10、4、1例，B組（16例）優(yōu)、良、可分別為14、1、1例。兩組功能結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，不過(guò)返回工作崗位的時(shí)間B組為16周，而A組為21周[37]。四、并發(fā)癥成人外傷性髖關(guān)節(jié)骨折脫位合并坐骨神經(jīng)損傷的發(fā)生率約為10%，其中至少有60%～70%的損傷者有不同程度的恢復(fù)。本組23例患者有2例2個(gè)髖關(guān)節(jié)合并坐骨神經(jīng)損傷，分別于術(shù)后10個(gè)月 [14] 和5個(gè)月 [20] 完全恢復(fù)。股骨頭缺血壞死與治療時(shí)間和脫位類(lèi)型有關(guān)，而與術(shù)后負(fù)重時(shí)間早晚無(wú)相關(guān)性。最好能在脫位后6h內(nèi)給予復(fù)位，脫位后6h之內(nèi)，6～24h之間和第2、第3天復(fù)位，壞死率分別為5%、8%和16% [13]。前脫位和后脫位的壞死率分別為1.5%和7.5% [13]。本組23例中有2例2個(gè)髖關(guān)節(jié)壞死，均為后脫位[1, 7]。單側(cè)單純性髖關(guān)節(jié)脫位后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率為24%，當(dāng)伴隨股骨頭骨折、髖臼骨折、復(fù)位不完全和延遲復(fù)位時(shí)，發(fā)生率會(huì)更高 [6, 36]。脫位后2～5年仍可并發(fā)頭壞死，故術(shù)后每隔3個(gè)月給予一次影像學(xué)檢查，至少隨訪(fǎng)2年 [36]。本組有些病例隨訪(fǎng)時(shí)間較短或不詳，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率及其與頭壞死的相關(guān)性難以統(tǒng)計(jì)，Dudkiewicz等 [9] 認(rèn)為與單側(cè)脫位相比，髖關(guān)節(jié)一前一后脫位的并發(fā)癥可能會(huì)加倍。

1974年，Biga等首先將鷹嘴骨折合并尺橈骨近端向前脫位的肘關(guān)節(jié)復(fù)雜脫位定義為經(jīng)鷹嘴肘關(guān)節(jié)骨折脫位（transolecranon fracture-dislocation of the elbow），并根據(jù)尺骨近端骨折的嚴(yán)重程度分為Ⅰ型（簡(jiǎn)單骨折）和Ⅱ型（粉碎骨折）。由于此類(lèi)損傷中的尺橈骨近端總是一并向前脫位，而不是向后脫位，所以多數(shù)學(xué)者將經(jīng)鷹嘴肘關(guān)節(jié)骨折脫位稱(chēng)為經(jīng)鷹嘴肘關(guān)節(jié)前脫位（transolecranonanterior fracture dislocation），也有學(xué)者將此類(lèi)損傷命名為鷹嘴骨折合并前臂前脫位（olecranon fracture complicated byforward dislocation of forearm），D型鷹嘴骨折（type Dolecranon fracture），鷹嘴骨折合并肘關(guān)節(jié)前脫位（anterior elbow dislocation with olecranon fracture），MayoⅢ型鷹嘴骨折（Mayo typeIII fracture）等。雖然經(jīng)鷹嘴肘關(guān)節(jié)骨折脫位這類(lèi)損傷的命名較多，但似乎都不能準(zhǔn)確反映創(chuàng)傷解剖。理想的命名應(yīng)該是既能反映創(chuàng)傷嚴(yán)重程度，又能指導(dǎo)治療；既可判斷預(yù)后，又便于同行交流。建議將此類(lèi)損傷命名為“經(jīng)尺骨滑車(chē)切跡的肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)”，理由是：1.更準(zhǔn)確地反映創(chuàng)傷解剖。⑴此類(lèi)損傷不僅累及鷹嘴，而且絕大多數(shù)累及鷹嘴和冠狀突在內(nèi)的整個(gè)滑車(chē)切跡（尺骨近端）：主骨折線(xiàn)常位于滑車(chē)切跡較低點(diǎn)，大約相當(dāng)于鷹嘴和冠狀突關(guān)節(jié)面的移行部（裸區(qū)）；典型的尺骨近端骨折分為4部分，即鷹嘴骨折塊、冠狀突骨折塊、鷹嘴和冠狀突之間的骨折塊（通常是嚴(yán)重粉碎部位）及尺骨干?！敖?jīng)尺骨滑車(chē)切跡”較 “經(jīng)鷹嘴”更準(zhǔn)確地反映了創(chuàng)傷解剖。⑵橈骨與尺骨遠(yuǎn)折端（上尺橈關(guān)節(jié)無(wú)分離）一起向前脫位，而肱尺關(guān)節(jié)并沒(méi)有完全脫位，而是半脫位，其依據(jù)是肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)副韌帶很少斷裂。Doornberg等報(bào)道了10例經(jīng)鷹嘴肘關(guān)節(jié)前脫位，雖然肱尺關(guān)節(jié)面匹配關(guān)系中斷，但肱骨滑車(chē)與尺骨滑車(chē)切跡仍維持對(duì)合關(guān)系，沒(méi)有一個(gè)發(fā)生真正的肱尺關(guān)節(jié)脫位。所以，“肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)”較“肘關(guān)節(jié)脫位”可更準(zhǔn)確地反映創(chuàng)傷解剖。⑶肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定恰恰是由于組成滑車(chē)切跡的骨性結(jié)構(gòu)發(fā)生中斷，即肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定是以骨性不穩(wěn)為主。2.更準(zhǔn)確地指導(dǎo)治療。治療的關(guān)鍵是恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，而肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)主要是骨性不穩(wěn)，骨性不穩(wěn)又是源于滑車(chē)切跡的連續(xù)性中斷。所以治療的原則不僅僅是鷹嘴的解剖復(fù)位和穩(wěn)定固定，而是包括冠狀突在內(nèi)的整個(gè)“滑車(chē)切跡”（尺骨近端）的解剖復(fù)位和穩(wěn)定固定。隨著滑車(chē)切跡的解剖復(fù)位和穩(wěn)定固定，肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性也隨之恢復(fù)。