特發(fā)性肺纖維化(ipf)為臨床上獨特的疾病，主要表現(xiàn)為進行性呼吸困難伴刺激性干咳，胸部 x線片示雙中下肺野網(wǎng)狀陰影，肺功能為限制性通氣障礙，致病原因不明，病情持續(xù)進展，最終因呼吸衰竭而死亡。特發(fā)性肺纖維化(ipf)為臨床上獨特的疾病，主要表現(xiàn)為進行性呼吸困難伴刺激性干咳，胸部 x線片示雙中下肺野網(wǎng)狀陰影，肺功能為限制性通氣障礙，致病原因不明，病情持續(xù)進展，最終因呼吸衰竭而死亡。本病為一種獨立的、高度致死性疾病，其預后與肺癌相同，有待于深入研究以揭示其致病病因和發(fā)病機制[1]。一、對ipf認識的進展1935年hamman 和 rich首先報告 4例嚴重呼吸困難、紫紺的患者，均在半年內(nèi)死亡，1949年發(fā)表了4例病例的肺部病理改變，并命名為急性彌漫性肺間質(zhì)纖維化。1975 年liebow根據(jù)病理形態(tài)學特點提出了脫屑性間質(zhì)性肺炎(dip)、普通性間質(zhì)性肺炎(uip)等的組織病理學特點，將ipf分為5類[2]：uip、 dip、細支氣管炎伴間質(zhì)性肺炎[閉塞性細支氣管炎伴間質(zhì)性肺炎(bip) 或閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎(boop)]、淋巴細胞樣間質(zhì)性肺炎(lip) 和巨細胞間質(zhì)性肺炎。后人又結合臨床表現(xiàn)認為dip和uip可能是ipf病程中的不同階段，即dip為早期肺泡炎階段，uip則為肺泡間隔及間質(zhì)纖維增生階段。也有人則認為，根據(jù)浸潤細胞種類和組織病理學改變ifp應分為以dip或以uip為主的不同類型，因二者對治療反應和預后上有些區(qū)別，1998 年 katzenstein 又提出了 ipf 的新分類，分為4類：uip、dip、急性間質(zhì)性肺炎(aip)、非特異性間質(zhì)性肺炎(nsip)。此種包括經(jīng)典的 uip 和dip 以及既往常提及的 aip (或 hamman-rich 綜合征)，增加了新近提出的 nsip?，F(xiàn)把1998 年提出的 ipf分類中uip、nsip、dip 和 aip 的病理特征總結如下[2，3]，見表1。最近美國胸科學會(ats)和歐洲呼吸學會(ers)對ipf的診斷等提出了嶄新的國際共識:1.uip是與ipf相一致的組織病理類型，而dip、呼吸性細支氣管伴間質(zhì)性肺病(rbild)、nsip、lip、aip和特發(fā)性閉塞性細支氣管炎伴間質(zhì)性肺炎(特發(fā)性boop)為不同的疾病，并且應該從ipf 中排除。2. ipf應有其特定的臨床診斷標準，并應與其他彌漫性肺實質(zhì)疾病相鑒別。3. 對疑有ipf的患者，如在臨床、生理或放射學上并無ipf典型表現(xiàn)、且無外科手術反指征者，應作外科手術肺活檢檢查。組織病理學檢查的主要目的是將uip和其他對合宜治療有較好反應的nsip的組織類型相鑒別等[1]。二、ipf 的定義和診斷標準ipf定義為局限于肺部的一種慢性纖維間質(zhì)性肺炎的特殊類型，外科手術活檢檢查(經(jīng)胸腔鏡或開胸手術)呈現(xiàn)有uip的組織學改變。ipf病因不明，如包括以下方面可明確診斷ipf：1.除外其他已知病因的間質(zhì)性肺疾病，例如藥物毒副作用、環(huán)境因素和膠原血管疾病等所致的間質(zhì)性肺疾病。2.肺功能異常包括：限制性通氣功能障礙(肺活量下降伴有1秒鐘用力呼氣容積/用力肺活量比例的增加)和(或)伴有靜息狀態(tài)或運動時的氣體交換功能受損(肺泡氣-動脈血氧分壓差增加)，或肺一氧化碳彌散功能(dlco)下降等。3.常規(guī)胸部x線片或胸部高分辨率ct (hrct)異常：胸部x線片的典型表現(xiàn)為周圍肺區(qū)的網(wǎng)狀陰影，主要發(fā)生在肺基底部。這些網(wǎng)狀陰影通常為雙側、不對稱并常伴有肺容積的降低。胸部hrct主要表現(xiàn)為斑片狀陰影，伴有不同程度的磨玻璃樣陰影，其范圍較為局限。在較為嚴重的病變區(qū)域?？梢姞坷缘闹夤軘U張和(或)胸膜下蜂窩肺形成。在尚未作外科肺活檢時，ipf診斷仍不明確。但如符合下列全部主要診斷標準，以及4項次要標準中的3項，ipf臨床診斷的正確性明顯增加[1]。主要診斷標準：(1)除外已知間質(zhì)性肺病(ild) 的病因，如某些藥物的毒性作用、環(huán)境污染和結締組織疾病所致的ild。(2)異常的肺功能改變：限制性通氣功能障礙和(或)氣體交換障礙。(3)雙側肺底部網(wǎng)狀陰影，在hrct上伴少許磨玻璃樣改變。(4)經(jīng)支氣管鏡肺活檢或支氣管肺泡灌洗(bal)無其他疾病的證據(jù)。次要診斷標準：(1)年齡大于50歲。(2)隱匿起病、不能解釋的運動后呼吸困難。(3)疾病持續(xù)時間>3個月。(4)雙側肺底部可聞及吸氣性爆裂音(干性或velcro音)。ats和ers在共識中強調(diào)了外科手術肺活檢在診斷ipf中的重要性，認為外科手術肺活檢(開胸肺活檢或電視胸腔鏡肺活檢)可提供最佳的肺組織標本。外科手術肺活檢能識別較易治療的ild類型并判斷其療效。當然應用外科手術肺活檢時應仔細權衡潛在危險性和獲得正確診斷之間的關系。如患者年齡 > 75歲、極度肥胖、伴有心臟病和肺功能嚴重損害等，手術并發(fā)癥可能增加。但電視胸腔鏡肺活檢并發(fā)癥相對較少，可選用。經(jīng)支氣管鏡肺活檢(tblb)有助于診斷某些類似 ipf 的疾病，但 tblb 不能對 uip 作出肯定診斷，因為 tblb 所取得的肺組織標本太小(2～5 mm)不足以評估肺組織纖維化和炎癥的程度。當然 tblb 可結合應用特殊的組織病理技術或染色來診斷其他疾病，如惡性疾病、感染、結節(jié)病、過敏性肺泡炎、boop、嗜酸性肺炎或肺組織細胞 x 病等。三、ipf 的臨床特征和鑒別診斷根據(jù)ats和ers的共識，uip的臨床特征和預后與其他ild有顯著的差異，治療上也有差別，故臨床上鑒別 ipf，尤其將 uip 從nsip 和dip 等中區(qū)分開十分必要(表2)。 表2 uip、nsip、dip及aip的臨床特征臨床特征uipnsipdipaip平均年齡(歲)57494249兒童中發(fā)生率無偶爾有罕見罕見疾病發(fā)展隱匿亞急性，隱匿隱匿急性病死率（%）68112762平均生存時間5～6年17個月12年1～2月對皮質(zhì)激素反應差好好差完全康復的可能性無有有有uip符合ipf的一般臨床表現(xiàn)，ipf 應特指 uip 病例。uip多發(fā)生于中年人群，發(fā)病年齡為50～70歲，男女比例1∶2?；颊咄ǔＲ延?～3年病史。臨床表現(xiàn)有干咳、呼吸困難等，全身癥狀有發(fā)熱、不適、關節(jié)癥狀和體重下降等。肺部可聞及細小爆裂音(velcro), 杵狀指很常見。血沉可增加，抗核抗體和類風濕因子陽性。胸部影像學表現(xiàn)有肺容積縮小、線狀和網(wǎng)狀陰影、磨玻璃樣改變及不同程度的蜂窩樣變。病程呈慢性進行性發(fā)展，只有10%～15% 的病人對皮質(zhì)激素治療有反應， uip在慢性間質(zhì)性肺炎中預后最差，大部分 uip病例為致死性的，病死率達65%～75%。uip 是診斷 ipf 實質(zhì)性的異常病理學根據(jù)。低倍鏡下主要組織病理學特征為不均勻、分布多變的間質(zhì)炎癥、纖維化及蜂窩樣改變，與正常肺組織之間呈交替分布。這些組織病理改變主要累及周圍胸膜下肺實質(zhì)。間質(zhì)炎癥通常為斑片狀，由淋巴細胞和漿細胞造成的肺泡間隔浸潤所組成，并伴有 ? 型肺泡細胞的增生。纖維帶主要由稠密的膠原所組成，伴有散在的增殖型纖維母細胞集合灶(成纖維細胞灶)。蜂窩樣改變的區(qū)域是由囊性纖維氣腔所組成，常為支氣管內(nèi)皮細胞所劃線分離并充滿了黏蛋白。在纖維化和蜂窩樣改變區(qū)域內(nèi)可見平滑肌增生，疾病加重期肺組織活檢可顯示 uip 和彌漫性肺泡損傷的混合性改變[2-4]。在uip 的鑒別診斷中應包括以下幾種疾?。?. dip：dip 相對少見, 主要見于 40～50 歲的吸煙者。大多數(shù)患者表現(xiàn)為呼吸困難和咳嗽，呈亞急性發(fā)病(數(shù)周到數(shù)月)。 胸部 x 線片與 ipf 相比并不十分嚴重，20% 的患者胸片可正常。胸部 hrct 表現(xiàn)為彌漫性、磨玻璃樣陰影，主要見于中、下肺野。肺功能為限制性通氣功能障礙，伴有 dlco 下降和低氧血癥。預后比 ipf 為佳，60%以上的病人對糖皮質(zhì)激素治療有反應。dip的5年病死率只有5%。肺活檢可發(fā)現(xiàn)均勻、彌漫性的肺泡腔內(nèi)巨噬細胞聚集。呼吸性細支氣管周圍巨噬細胞聚集尤為顯著，并可彌漫到整個肺實質(zhì)。肺泡腔內(nèi)的巨噬細胞過去被誤認為是從肺泡壁脫落的上皮細胞，故稱之為脫屑性，但實為錯誤的名稱。除有輕到中等程度的肺泡壁增厚外，幾乎不存在纖維化。與 uip 不同， dip 沒有疤痕樣的纖維化所致的肺結構重組。肺泡結構通常無明顯破壞，蜂窩樣改變極少見，成纖維細胞灶缺如或不明顯。間質(zhì)炎癥在范圍和嚴重程度上都較輕，主要由淋巴細胞和少許漿細胞所組成。2.rbild：與 dip 相似，rbild多見有吸煙史的患者。臨床表現(xiàn)類似于 ild 患者：咳嗽、運動后呼吸困難，肺部有爆裂音(crackles)。胸部影像學可見彌漫性、細網(wǎng)狀或間質(zhì)性陰影，肺容積通常正常。hrct 能顯示模糊陰影。肺功能為阻塞性、限制性通氣功能障礙的混合類型。殘氣量可能增加，有輕度的低氧血癥。rbild 類似dip，臨床預后較好。開胸肺活檢可發(fā)現(xiàn)呼吸性細支氣管內(nèi)有色素沉著的巨噬細胞。低倍鏡下病變呈斑片狀，以細支氣管為中心分布。呼吸性細支氣管、肺泡管和周圍支氣管肺泡腔內(nèi)含有成束的棕灰色巨噬細胞，伴有黏膜下和周圍支氣管的淋巴細胞和組織細胞浸潤。也可見周圍支氣管纖維化并可延伸至鄰近的肺泡間隔，由增生的?型細胞和立方型的支氣管類型的內(nèi)皮細胞所分開。綜合rbild的特征：肺泡間隔增厚、內(nèi)皮細胞增生和色素沉著的腔內(nèi)巨噬細胞等。3.nsip: nsip為新近提出的概念，nsip發(fā)病以中老年為主，平均年齡49歲。起病相對呈亞急性，從出現(xiàn)癥狀到診斷很少超過1年。nsip的臨床表現(xiàn)除咳嗽、呼吸困難和雙下肺聞及爆裂音外，22%～33%的患者有發(fā)熱，杵狀指很少見，這與uip不同。部分nsip患者伴有可能與病因相關的因素如結締組織病、有機灰塵吸入、藥物誘發(fā)的ild或慢性過敏性肺泡炎以及過去有急性肺損傷史。在合并結締組織病的病例中，肺部表現(xiàn)可先于其他系統(tǒng)的表現(xiàn)。主要影像學表現(xiàn)為肺下野的網(wǎng)狀陰影，也可見雙肺的斑片陰影。hrct顯示有雙肺對稱性、磨玻璃樣陰影或雙肺肺泡腔內(nèi)實變陰影。nsip對糖皮質(zhì)激素的反應良好，絕大部分患者的臨床癥狀能改善甚至完全緩解。5年內(nèi)病死率為15%～20%。nsip的主要病理特征為均一的炎癥或纖維化病變，這與其他間質(zhì)性肺炎形成顯著的不同之處。肺泡間隔內(nèi)由淋巴細胞和漿細胞混合構成的慢性炎癥細胞浸潤為nsip的特征。由于正常肺組織介入，病變過程可呈不協(xié)調(diào)的表現(xiàn)，均勻的改變可能為短暫的。在不同病例之間，纖維化程度可能有很大差異，根據(jù)炎癥與纖維化比例可分為三組。第一組為只有細胞性炎癥而幾乎無纖維化者，約占nsip 的一半;肺泡間隔內(nèi)有明顯的慢性炎癥細胞浸潤。浸潤的細胞以淋巴細胞和漿細胞為主，肺泡結構變形不明顯。第二組為炎癥與纖維化并存者，約占40%。可見到膠原束和淋巴細胞以及漿細胞互相混雜，偶有成纖維細胞灶但為數(shù)甚少，各視野病變較均勻，也無蜂窩樣變那樣的明顯的結構重建。第三組為以致密的間質(zhì)膠原沉積為主而缺乏炎癥及活動性纖維化表現(xiàn)者，約占10%;病變?yōu)殛惻f的瘢痕組織而無疾病活動的表現(xiàn)，罕見蜂窩肺形成[1，3，5]。4. aip：aip是罕見的暴發(fā)性肺損傷，呈急性發(fā)作(數(shù)日至數(shù)周內(nèi))，常發(fā)生于原先體健者。表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽和氣短。常規(guī)實驗室檢查無特異性。胸部影像學示彌漫性、雙側肺泡腔內(nèi)陰影。ct可發(fā)現(xiàn)雙側斑片狀、對稱性磨玻璃樣改變，有雙側肺泡腔內(nèi)實變影，主要病變主要分布于胸膜下。這與急性呼吸窘迫綜合征(ards)相似。大部分患者有中到嚴重程度的低氧血癥，易發(fā)生呼吸衰竭。aip的病死率相當高(>60%)，多數(shù)死于6個月內(nèi)。治療主要是支持療法。aip的診斷需要有特發(fā)性ards的臨床表現(xiàn)和經(jīng)病理證實的機化性彌漫性肺泡損傷(dad)。aip的組織病理學特征與dad的滲出、增殖期和(或)纖維化期的病理改變相同，典型表現(xiàn)為彌漫性改變，但在不同組織區(qū)域內(nèi)所產(chǎn)生的病變程度和范圍有所不同。aip的病理改變可分為急性期(滲出期)和機化期(增殖期)。滲出期有水腫、透明膜形成和間質(zhì)急性炎癥等改變。有肺泡上皮及上皮基底膜的損傷、炎癥細胞進入肺泡腔，在受傷的肺泡壁上可見 ? 型肺泡上皮細胞再生并代替 ? 型肺泡上皮，可見由脫落的上皮細胞和纖維蛋白所構成的透明膜充填在肺泡腔內(nèi)。隨著肺損傷加劇，? 型肺泡上皮細胞增生逐漸突出。肺泡細胞可能有細胞學上的非典型變化。增殖期主要表現(xiàn)為肺泡間隔有松散的機化性纖維，但也可見于肺泡腔，并有顯著的肺泡壁增厚，這些改變在1/3以上的病例中可成為主要特征。還可見到急性肺損傷的其他表現(xiàn)如小動脈血栓形成和鱗狀上皮化生等。如果患者存活，肺臟可能恢復正常，也可能進展到晚期蜂窩纖維化階段[1，6]。5. 特發(fā)性boop：為一種病因不明的臨床綜合征，常發(fā)生于50～60歲患者，男女發(fā)病率相等。幾乎有3/4的患者在不到2個月的時間出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)為流感樣癥狀，咳嗽、發(fā)熱、不適、疲乏和體重下降。肺部可聞及吸氣相的爆裂音。實驗室檢查無特異性，肺功能為限制性通氣功能障礙。靜息和運動時的動脈血低氧血癥常見。影像學表現(xiàn)為特征性的雙側彌漫性肺泡影，伴有正常的肺容積。肺泡陰影呈周圍分布，如同慢性嗜酸性肺炎。單側肺泡陰影相當罕見。復發(fā)性和游走性肺部陰影常見。不規(guī)則線狀影或間質(zhì)結節(jié)浸潤影或蜂窩肺的表現(xiàn)罕見。hrct可顯示肺部斑片狀肺泡腔內(nèi)實變、磨玻璃樣陰影，小結節(jié)陰影、支氣管壁增厚或擴張。這些斑片狀陰影主要分布于肺周圍部分，尤其多見于肺下野。特發(fā)性boop的主要組織病理損傷包括小氣道內(nèi)和肺泡管內(nèi)顯著的肉芽組織增殖(增殖型細支氣管炎)，伴隨有周圍肺泡內(nèi)的慢性炎癥。支氣管病變繼發(fā)于腔內(nèi)肉芽組織閉塞，常伴有肺泡管和肺泡腔內(nèi)閉塞，嚴重纖維化病變，如蜂窩肺不常見，巨細胞罕見或缺如，無肉芽腫或血管炎表現(xiàn)。2/3患者對糖皮質(zhì)激素反應較好[7，8]?？傊壳皩?ipf的定義和診斷雖然已有了國際共識，但是目前治療方法尚不能改善ipf患者的生活質(zhì)量和延長存活時間[9]。ipf的治療仍然困難重重，對ipf 需進一步深入研究。（責任編輯：鐘少玲）

哮喘發(fā)作時如何正確吸入布地奈德吸入布地奈德（腎上腺皮質(zhì)激素）是現(xiàn)階段治療哮喘的主要手段，一般說來，處于哮喘持續(xù)狀態(tài)時即應吸入布地奈德，吸入的劑量為：輕度哮喘每日吸入200-500ug;中度哮喘每日吸入500-1000ug;重度哮喘每日吸入1000ug以上。癥狀緩解后改為維持量。如為間歇發(fā)作則不需吸入布地奈德，只需應用萬托林等控制癥狀即可。（附：哮喘持續(xù)狀態(tài)分級:間 歇 癥狀＜每周一次，夜間哮喘癥狀≤每月2次。 輕度持續(xù) 癥狀≥每周一次，但＜每天一次，夜間哮喘癥狀＞每月2次，但＜每周一次。 中度持續(xù) 每日有癥狀，影響活動和睡眠，夜間哮喘癥狀≥每周一次。 重度持續(xù) 每天有癥狀，頻繁出現(xiàn)，經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀，體力活動受限。）

定義：持續(xù)8周以上的咳嗽為慢性咳嗽。常見原因：1.咳嗽性哮喘。2.嗜酸性粒細胞性支氣管炎。3.上呼吸道感染綜和癥。4胃食道返流（GERD).5.間質(zhì)性肺炎。6支氣管擴張。7肺癌及其他。