小于6mm的腎輸尿管結(jié)石絕大多數(shù)不需要外科治療！通過大量飲水、倒立、跑步、跳躍以及口服利尿藥物、排石藥物可自行排石。小結(jié)石患者有時(shí)劇烈腰腹部疼痛是個(gè)好消息，說明在排石。結(jié)石體積較大需要外科干預(yù)或手術(shù)治療，尤其有梗阻性質(zhì)的結(jié)石更需要早期治療以免造成重度積水和感染、腎衰尿毒癥等。具體哪些結(jié)石需要外科處理，怎么處理是大家關(guān)心的問題。下面簡要?dú)w納以供分享。體外沖擊波碎石的優(yōu)缺點(diǎn)。早期的體外碎石機(jī)由于能量及電壓、電容不易掌握，并發(fā)癥較多。經(jīng)過改造現(xiàn)代的體外碎石機(jī)體外碎石基本沒有創(chuàng)傷，沒有傷口，對日常工作無大的影響。體外碎石的指征：腎臟最好是單發(fā)結(jié)石，直徑在8mm至2cm最佳；小于6mm的腎結(jié)石不需要碎石；輸尿管上段結(jié)石，梗阻時(shí)間小于2月可考慮碎石；輸尿管多發(fā)結(jié)石也可嘗試先碎最下方結(jié)石。體外碎石前提是沒有感染沒有梗阻。優(yōu)點(diǎn)：新的碎石機(jī)電壓穩(wěn)定、操作性好，對機(jī)體損傷小，碎石效果好；早期的國產(chǎn)碎石機(jī)或老牌的進(jìn)口碎石機(jī)電壓電容不好控制，容易導(dǎo)致腎臟破裂及腎周血腫。小于6mm的結(jié)石不需要體外碎石??！小結(jié)石服藥或多飲水大多數(shù)能自行排石。對于有梗阻的輸尿管結(jié)石（如狹窄或扭曲、粘連等）碎石效果差。有感染的需要控制感染后再碎石。如果腎盂結(jié)石或輸尿管結(jié)石合并感染、發(fā)熱，最好先引流待感染控制后再體外碎石。孤立腎結(jié)石體外碎石需要謹(jǐn)慎?。?！未婚未育的男女性年輕人輸尿管下段結(jié)石不宜采用體外碎石，否則有損傷卵巢、輸卵管或輸精管、精囊的可能，從而導(dǎo)致不育?，F(xiàn)在很多私人醫(yī)院也購買了碎石機(jī)，本身是個(gè)好事，但是私人醫(yī)院的醫(yī)師為了增加收入，對3-4mm腎結(jié)石也采取體外碎石，或者患者本身沒有結(jié)石而被忽悠免費(fèi)給做個(gè)B超說有結(jié)石，而對患者進(jìn)行體外碎石并“包打“，實(shí)際上這種醫(yī)師良心太壞！還有同時(shí)對雙腎結(jié)石進(jìn)行體外碎石或1周內(nèi)反復(fù)碎石都是違背科學(xué)規(guī)律應(yīng)該受到良心譴責(zé)的行為。體外碎石后第二次至少要間隔1周再次碎石，第三次至少2周后，第4次最少1月后。國內(nèi)收費(fèi)每次600元左右。輸尿管硬鏡的優(yōu)缺點(diǎn)。輸尿管硬鏡可以經(jīng)過尿道進(jìn)入患者體內(nèi)的輸尿管進(jìn)行檢查和碎石取石，最佳指征是輸尿管中下段結(jié)石及尿道結(jié)石、膀胱小結(jié)石、輸尿管的腫瘤活檢等；如果同時(shí)應(yīng)用封堵器也可用在輸尿管上段結(jié)石，但是輸尿管結(jié)石位置過高，不建議通過輸尿管硬鏡碎石取石，以免大多數(shù)碎石被沖回腎盂腎盞。優(yōu)點(diǎn)是體外沒有傷口，碎石后可自行排石，部分小結(jié)石顆粒也可立即通過輸尿管鏡取出。缺點(diǎn)：技術(shù)不熟練容易造成輸尿管損傷、穿孔甚至撕脫、完全性脫套傷；如果合并感染，術(shù)中術(shù)后可能給患者帶來膿毒血癥、感染性休克甚至死亡的可能。所以合并感染的患者最好先引流，術(shù)前術(shù)中術(shù)后必須輸注抗生素，加強(qiáng)抗炎治療或感染控制后再進(jìn)行輸尿管鏡碎石取石。國內(nèi)收費(fèi)1萬元人民幣以內(nèi)（美國3萬美元左右）。輸尿管軟鏡碎石的優(yōu)缺點(diǎn)。輸尿管軟鏡也可經(jīng)尿道進(jìn)入輸尿管及腎盂腎盞內(nèi)，可以處理輸尿管上段結(jié)石、腎盂及腎盞內(nèi)結(jié)石。最佳指征是腎盂腎盞內(nèi)中小結(jié)石，直徑在3cm以下。結(jié)石過大，通過軟鏡碎石時(shí)間過長，可能造成患者水中毒、膿毒血癥、感染性休克甚至死亡。國內(nèi)外有通過軟鏡進(jìn)行鑄型結(jié)石碎石套石的，但次數(shù)多，費(fèi)用昂貴。通過軟鏡碎石后大部分結(jié)石變成粉末直接沖出體外，細(xì)小的碎石顆?？梢宰孕信攀５亲孕信攀瘯r(shí)間往往較長，殘石率過高，復(fù)發(fā)率比經(jīng)皮腎鏡取石高，需要再次體外碎石或其他方法處理殘石。目前用摩西激光碎石效果良好，碎石時(shí)間明顯縮短。有時(shí)引起輸尿管梗阻及其他并發(fā)癥需要再次行輸尿管硬鏡處理。另外軟鏡的費(fèi)用比較昂貴，各地收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不一。我國有些大城市收費(fèi)超過10萬人民幣（美國收費(fèi)約16萬美元），而三線城市或四線城市收費(fèi)僅僅2-4萬。目前國內(nèi)很多醫(yī)院都進(jìn)行了大量的軟鏡下碎石。以后一次性的電子軟鏡開發(fā)后可能費(fèi)用會有所下降。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。是從腰部向腎臟目標(biāo)盞穿刺建立通道進(jìn)行直接碎石取石的過程。優(yōu)點(diǎn)：僅僅1cm以下的切口，直接經(jīng)過通道對腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石進(jìn)行碎石并立即取出結(jié)石顆粒，如果合并狹窄可同時(shí)處理狹窄。傳統(tǒng)的體位是俯臥位，給患者帶來較大心肺風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)護(hù)人員需要給患者翻來翻去，麻醉師觀察搶救比較麻煩。我院均采用截石斜臥位，不需要反復(fù)擺動(dòng)體位，患者輕松，沒有心肺受壓風(fēng)險(xiǎn)，可同時(shí)一起處理腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石，手術(shù)醫(yī)師可以坐著手術(shù)操作，觀察搶救很容易。優(yōu)點(diǎn)是直接取石及處理狹窄，僅僅1厘米以下的傷口。缺點(diǎn)：可能會大出血，但絕大多數(shù)均不會大出血，僅僅極少數(shù)需要?jiǎng)用}栓塞；如果腎盞過多或過長，殘石率較高，但絕大多數(shù)不需要二期再取石；并發(fā)癥包括穿孔、對穿傷、腎裂傷、其他臟器損傷、腎實(shí)質(zhì)感染、腎周感染以及由于腎盞過長分支過多存在高的殘石率等。遠(yuǎn)期可能出現(xiàn)動(dòng)靜脈瘺、微小動(dòng)脈瘤等以及殘石下移至輸尿管引起梗阻等，但均可處理。最擔(dān)心的是術(shù)后大出血或腎皮質(zhì)感染，可能引起死亡。所以較小的醫(yī)院最好不要輕易開展此類手術(shù)。腹腔鏡腎盂切開取石或腎實(shí)質(zhì)切開取石或輸尿管切開取石?？尚?，但是腹腔鏡需要在皮膚上打三個(gè)孔，需要游離腎臟周圍較多的范圍。如果腎實(shí)質(zhì)切開可能出血較多，會留下止血的合成夾等。優(yōu)點(diǎn)僅僅比開放手術(shù)略好。缺點(diǎn)：創(chuàng)傷大、殘石率高、腎周粘連重，以后如果出現(xiàn)結(jié)石只能行腔鏡取石。機(jī)器人取石。目前機(jī)器人取石是一種嘗試，是一種依賴于人工操作鍵盤指揮機(jī)器手臂的操作。價(jià)格奇貴，每臺手術(shù)20萬以上，普通老百姓無法接受。國內(nèi)少許醫(yī)院在進(jìn)行機(jī)器人的手術(shù)嘗試，不宜推廣。以后隨著機(jī)器人的換代更新，費(fèi)用可能會有所下降。開放手術(shù)取石。開放手術(shù)取石，如果輸尿管結(jié)石時(shí)間過長，合并狹窄扭曲可能需要開放手術(shù)。腎結(jié)石過大，沒有積水或孤立腎腎結(jié)石體積過大，合并輸尿管畸形、狹窄、扭曲或腎盂出口狹窄可采取開放手術(shù)。開放手術(shù)可以在小切口下進(jìn)行，創(chuàng)傷也較小。筆者以往層進(jìn)行多次的小于5cm的小切口輸尿管切開取石，小于8cm皮膚切口的腎盂腎實(shí)質(zhì)切開取石，預(yù)后較好。開放手術(shù)費(fèi)用通常比腔鏡要便宜一些，但術(shù)后恢復(fù)較慢，術(shù)后可能尿漏尿外滲。殘石率可能高，尤其腎實(shí)質(zhì)厚的病人殘石率更高；如果各盞均有結(jié)石，手術(shù)損傷可能偏大。膀胱結(jié)石：膀胱結(jié)石小于4cm可采用經(jīng)尿道的腎鏡下碎石取石；4cm以上的結(jié)石建議開放手術(shù)取石。4cm以上的膀胱結(jié)石要當(dāng)心膀胱鱗癌的可能。經(jīng)常出現(xiàn)膀胱結(jié)石的患者要處理引起結(jié)石的原因，如前列腺增生或尿道狹窄。尿道結(jié)石：近尿道外口的結(jié)石可以鉗夾取出，距離尿道外口較遠(yuǎn)的結(jié)石可以通過輸尿管鏡碎石取石；后尿道結(jié)石可推入膀胱后再行輸尿管鏡下碎石取石。

減輕患者負(fù)擔(dān)一直是政府進(jìn)行醫(yī)改的最終目標(biāo)。醫(yī)療衛(wèi)生改革進(jìn)入深水區(qū)了嗎？比對國外，我國看病不難，難在北京上海廣州成都等巨大城市的公立綜合性大醫(yī)院。由于基層醫(yī)院或較小的醫(yī)院看病容易誤診或不能確診，很多患者都一窩蜂的奔向大城市的大醫(yī)院，當(dāng)然就存在預(yù)約掛號、排隊(duì)掛號以及向票販子高費(fèi)買號的情況。2線及2線以下的城市3甲醫(yī)院看病一般當(dāng)天都能看，不需要過多的排隊(duì)或等待時(shí)間；縣級或2級醫(yī)院掛號后基本立即就能檢查治療；鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)院基本沒有患者?？纯疵绹床∧钦娼锌床‰y，你沒有預(yù)約數(shù)周或數(shù)月你看不到病，即使急診你也無法得到滿意的就診和治療，所以國內(nèi)看病不難。為什么基層醫(yī)院缺病人？基層醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員知識面欠缺，加上沒有病人、收入低也就沒有積極性和上進(jìn)心，勤奮點(diǎn)的都考出去了。所以基層醫(yī)院形成了惡性循環(huán)，越?jīng)]有病人醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療知識也就越生疏，病人也就不敢來基層醫(yī)院看病。政府的"大病不出縣，小病在社區(qū)"理想很好，國家也加大了力度給基層醫(yī)院培養(yǎng)全科醫(yī)師和不合格的醫(yī)師或醫(yī)士，使他們能獨(dú)當(dāng)一面；國家大力扶持社區(qū)醫(yī)院，甚至從稅收等方面給予優(yōu)惠。國家還花巨資修建了基層醫(yī)院的大樓，但一個(gè)醫(yī)師或護(hù)士連家庭都不能養(yǎng)活，他她也就沒有心思繼續(xù)從事醫(yī)療事業(yè)。很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)地方的醫(yī)院大樓也就成了空樓。很多縣級醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員水平也很令人擔(dān)憂，即使大醫(yī)院幫扶、基層醫(yī)院醫(yī)師進(jìn)修，很多縣級醫(yī)院的醫(yī)師學(xué)會后一定的技能后由于薪水不高也就另謀高就。另外縣級醫(yī)院的醫(yī)師在手術(shù)方面也有一定的欠缺，很容易出現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò)，導(dǎo)致患者嚴(yán)重?fù)p害，因而也就逐漸失去了病源。因此國家的理想和現(xiàn)實(shí)差距很大。 我國真的看病貴嗎？我國的人均收入據(jù)統(tǒng)計(jì)已達(dá)到發(fā)達(dá)國家水平，但貧富差距在進(jìn)一步拉大。富人越富，窮人依然窮。我國的中產(chǎn)階層已超過兩個(gè)億?？床≠F是針對窮人來說的。目前有些醫(yī)院通過機(jī)器人進(jìn)行手術(shù)，收費(fèi)在20萬以上，消費(fèi)人群不少；腎移植費(fèi)用在10萬以上，肝移植在50萬以上，以及一些整形手術(shù)都在10萬以上，仍然有很多消費(fèi)群體。私人醫(yī)院比如所謂的男科醫(yī)院女子醫(yī)院就診治療的費(fèi)用一般都在數(shù)萬元甚至數(shù)十萬元，但相當(dāng)多的人愿意被騙，說明這部分人不窮，看病對他們來說也就不貴了。很多干部看病也是時(shí)報(bào)時(shí)銷，到哪家醫(yī)院看病對于干部來說是很容易的實(shí)情，社保局也不敢卡壓一些中高級干部。所以對富人階層和干部階層不存在看病貴。當(dāng)然對于清廉的干部看病可能偏貴，四川某地的紀(jì)委副書記去世后存款僅有2000元，這樣的干部以及其家庭看病相對較貴，但僅僅是極少數(shù)極少數(shù)。國家公務(wù)員基本都是職工醫(yī)保，報(bào)銷比例超過90%，有些單位還會報(bào)銷剩下的部分，所以公務(wù)員不存在看病貴。哪些人存在看病貴呢？偏遠(yuǎn)山區(qū)的農(nóng)民、鄉(xiāng)鎮(zhèn)及山區(qū)教師、大多數(shù)的打工人員、大病后的國家一般工作人員、吸毒后的家庭成員、沒有工作或收入來源的城市居民以及田土被占后無業(yè)的郊區(qū)居民、以及月收入在5000元以下的公民等等，這些群體在首次看病后可能就花費(fèi)了數(shù)萬甚至數(shù)十萬，因大病而導(dǎo)致貧窮；或者因慢性病長期都需要花費(fèi)不少錢，因而看病相對較貴。目前的醫(yī)保政策報(bào)銷比例不一，大病和普通病報(bào)銷差距大；農(nóng)合、居民醫(yī)保報(bào)銷比例小，尤其農(nóng)合及居民醫(yī)保的人群到大醫(yī)院看病后報(bào)銷比例更少，這也是看病貴的一個(gè)相對原因。每年報(bào)銷次數(shù)過少也導(dǎo)致了一部分患者相對看病貴和看不起病。據(jù)悉，很多地方的醫(yī)保在半年后已經(jīng)沒有了資金進(jìn)行報(bào)銷，因而拖欠醫(yī)院很多資金，導(dǎo)致了一些條件較好的小醫(yī)院無法營業(yè)，從而加劇了看病難，影響了患者的健康。而社保局故意拖欠和肆意刁難醫(yī)院也成了一種常態(tài)，使醫(yī)院難以維持和加重了看病難看病貴。社保局對每種疾病進(jìn)行了費(fèi)用限制，超過限定就扣醫(yī)院的或由醫(yī)院自行承擔(dān)患者的治療費(fèi)用，導(dǎo)致很多大醫(yī)院治病均采用自費(fèi)項(xiàng)目，加重了患者負(fù)擔(dān)，更導(dǎo)致了部分看病不貴的患者看病也貴了。 再來說說醫(yī)院藥房托管的事。

在門診經(jīng)常遇到一些未婚的青少年，訴說“早泄”、“陽痿”的痛苦，和女朋友在一起的時(shí)候，往往無法順利的完成“考驗(yàn)”，勃起不夠或時(shí)間過短，這些人可能會到藥店購買一些壯陽的藥物服用，甚至到私人醫(yī)院進(jìn)行包皮環(huán)切及背神經(jīng)剔斷術(shù)。亂服藥可能會帶來更加不利的局面。私人醫(yī)院不負(fù)責(zé)任的進(jìn)行背神經(jīng)剔斷術(shù)純粹是為了騙患者的錢！而且背神經(jīng)剔斷術(shù)后龜頭敏感性降低，會導(dǎo)致男性快感消失，并且今后可能加重陰莖勃起困難或勃起不堅(jiān)。未婚青少年的“陽痿、早泄”并不是一個(gè)大問題，其實(shí)這主要和環(huán)境、經(jīng)驗(yàn)、心理緊張程度等有關(guān)。 青少年首先沒有性經(jīng)驗(yàn)。我國初中高中的生理衛(wèi)生課沒有將青少年的性生理、心理和性行為作為一種常規(guī)必須認(rèn)知的事物來教，即使是大學(xué)也缺乏性的教育。青少年不好意思也不會請教父母或老師、長輩或其他朋友。甚至有些青少年遺精后也會將其封鎖起來，害怕別人知道。有些嘗試到遺精的快感的青少年或被美女、黃色的情節(jié)吸引的青少年有時(shí)會不自主的通過手淫的方式去品嘗快感；而快感過后又有種負(fù)罪感或憂慮恐慌；有了女朋友后由于沒有性生理知識，在性行為時(shí)往往手忙腳亂，沖動(dòng)過快導(dǎo)致很快的射精。數(shù)次這種慌亂的性行為后會在其心理產(chǎn)生更加恐慌的感受----怕女朋友瞧不起（其實(shí)他的女朋友也沒有性經(jīng)驗(yàn)，也不知道什么叫快感）、怕失去女朋友。這種處理的最好前提是，要有深厚感情的女朋友。為什么已婚夫婦很多人有很和諧美滿的性生活，在于他們相互專注、彼此有責(zé)任、傾心交流、彼此互相賞識、能安靜的完全放心的完成人生最美好的行為。如果經(jīng)常更換女朋友或沒有責(zé)任的沒有感情的純粹為了好奇和獵艷而去發(fā)生行為，往往是無效的行為。------ 性經(jīng)驗(yàn)如何獲得？要獲得性經(jīng)驗(yàn)，不可能從父母哪兒獲得，只能從自己性生活后的總結(jié)中得到，從和性伴侶長時(shí)間的交往、溝通、實(shí)踐中獲得。在每次性生活前，互相親吻、互相互摸，相互刺激乳頭、陰蒂、龜頭等敏感部位很重要。等到陰莖勃起夠硬，女性陰道充分濕潤后再插入，此時(shí)的雙方已經(jīng)進(jìn)入媾和期。男方此時(shí)要溫柔，開始緩慢的插入，然后逐漸增加插入頻率和深度。如果此時(shí)男同胞把持不住要射精，可以暫停插入數(shù)秒，相互用手刺激陰莖體部兩側(cè)、陰蒂，但不要刺激龜頭、不要刺激陰莖背側(cè)中線兩邊5mm左右的部位，否則很快射精；男人此時(shí)要做的就是親吻女方：可以較長時(shí)間的舌戰(zhàn)，可以親吻女方乳頭、乳房，如果女方很衛(wèi)生，也可以親吻女方陰阜、陰蒂，千萬不可親吻陰道和尿道的部位！射精的欲念消失后再次插入，可以反復(fù)多次。也可通過變換體位消除射精欲念，通常采取的男上女下體位，此時(shí)可以是胸膝臥位、側(cè)臥位、坐位式、女方上位等等，女方上位很容易導(dǎo)致男方射精，女方可適當(dāng)降低頻率。男方手指不衛(wèi)生，不要將手指插入女方陰道，否則會導(dǎo)致女方陰道損傷和慢性炎癥。女方的性快感點(diǎn)在陰蒂、陰道前壁和宮頸，所以頻繁的刺激這些部位，增加頻率，會讓女方較快的達(dá)到高潮。女方經(jīng)常獲得高潮，會對男方愛不釋手，會增加雙方的信任度和加深相互的情感。沒有高潮的性生活是相互虐待、是不負(fù)責(zé)任的性生活。經(jīng)?；蝾l繁更換性伴侶或者找性工作者發(fā)泄是得不到性快樂和性經(jīng)驗(yàn)的！ 勞累和長期不良習(xí)慣是不能較好的完成性生活的常見原因之一。多數(shù)常年上夜班的男同胞由于和妻子或性伴侶不能同時(shí)作息而無法完成較長時(shí)間的性生活。工作時(shí)間過長，工作壓力過大、任務(wù)過緊，大腦和身體處于高度緊張狀態(tài)、疲勞狀態(tài)，怎么會去想性生活呢？怎么會達(dá)到性快樂和使女方得到高潮呢？如果是這些情況，可以先睡眠數(shù)小時(shí)，然后精力充沛后再進(jìn)行性生活。大量吸煙、過量飲酒均會導(dǎo)致身體機(jī)能下降。大量吸煙會讓女方討厭，大量吸煙能降低陰莖勃起時(shí)間和程度。過量飲酒導(dǎo)致全身松軟，意志麻痹，情感不集中，性欲下降，不能勃起或勃起時(shí)間不長，偶爾也能出現(xiàn)陰莖持續(xù)勃起，我們臨床曾處理過一例因飲酒導(dǎo)致持續(xù)勃起兩天然后行海綿體放血和沖洗的。飲酒后愛愛也容易導(dǎo)致陰莖白膜損傷。尤其長期習(xí)慣喝啤酒的青年，過度刺激了前列腺及會陰部肌群，導(dǎo)致勃起神經(jīng)和肌群疲乏，勃起程度會出現(xiàn)明顯的下降。長期久坐（比如開車、打麻將、坐辦公室等）會加重前列腺及會陰部的充血，長時(shí)間充血時(shí)間過長過多也會引起勃起功能下降。 各位應(yīng)該相信絕大多數(shù)“早泄”是可以自愈的，有些不需要藥物，更大部分的青年男性根本不需要行背神經(jīng)剔斷術(shù)。中國目前的男科私人醫(yī)院均不合格，男科醫(yī)院自己的醫(yī)師都覺得自己是騙子，并同私人老板一起行騙不懂事的男性患者，由于在這方面政府相關(guān)部門與他們是利益共同體，因而政府相關(guān)部門不會對這些私人醫(yī)院的違法違背道德的行為進(jìn)行處罰。如果改善與女朋友的身體交流及心理互補(bǔ)，嘗試相互進(jìn)行身體敏感部位的撫摸，細(xì)心的進(jìn)行情感認(rèn)知和交流，并且不急于插入，2-4周后會獲得滿意的體驗(yàn)。 勸告各位不要相信泛濫的男科廣告?。。?