小于6mm的腎輸尿管結(jié)石絕大多數(shù)不需要外科治療！通過大量飲水、倒立、跑步、跳躍以及口服利尿藥物、排石藥物可自行排石。小結(jié)石患者有時劇烈腰腹部疼痛是個好消息，說明在排石。結(jié)石體積較大需要外科干預(yù)或手術(shù)治療，尤其有梗阻性質(zhì)的結(jié)石更需要早期治療以免造成重度積水和感染、腎衰尿毒癥等。具體哪些結(jié)石需要外科處理，怎么處理是大家關(guān)心的問題。下面簡要歸納以供分享。體外沖擊波碎石的優(yōu)缺點。早期的體外碎石機由于能量及電壓、電容不易掌握，并發(fā)癥較多。經(jīng)過改造現(xiàn)代的體外碎石機體外碎石基本沒有創(chuàng)傷，沒有傷口，對日常工作無大的影響。體外碎石的指征：腎臟最好是單發(fā)結(jié)石，直徑在8mm至2cm最佳；小于6mm的腎結(jié)石不需要碎石；輸尿管上段結(jié)石，梗阻時間小于2月可考慮碎石；輸尿管多發(fā)結(jié)石也可嘗試先碎最下方結(jié)石。體外碎石前提是沒有感染沒有梗阻。優(yōu)點：新的碎石機電壓穩(wěn)定、操作性好，對機體損傷小，碎石效果好；早期的國產(chǎn)碎石機或老牌的進口碎石機電壓電容不好控制，容易導(dǎo)致腎臟破裂及腎周血腫。小于6mm的結(jié)石不需要體外碎石！！小結(jié)石服藥或多飲水大多數(shù)能自行排石。對于有梗阻的輸尿管結(jié)石（如狹窄或扭曲、粘連等）碎石效果差。有感染的需要控制感染后再碎石。如果腎盂結(jié)石或輸尿管結(jié)石合并感染、發(fā)熱，最好先引流待感染控制后再體外碎石。孤立腎結(jié)石體外碎石需要謹(jǐn)慎?。。∥椿槲从哪信阅贻p人輸尿管下段結(jié)石不宜采用體外碎石，否則有損傷卵巢、輸卵管或輸精管、精囊的可能，從而導(dǎo)致不育?，F(xiàn)在很多私人醫(yī)院也購買了碎石機，本身是個好事，但是私人醫(yī)院的醫(yī)師為了增加收入，對3-4mm腎結(jié)石也采取體外碎石，或者患者本身沒有結(jié)石而被忽悠免費給做個B超說有結(jié)石，而對患者進行體外碎石并“包打“，實際上這種醫(yī)師良心太壞！還有同時對雙腎結(jié)石進行體外碎石或1周內(nèi)反復(fù)碎石都是違背科學(xué)規(guī)律應(yīng)該受到良心譴責(zé)的行為。體外碎石后第二次至少要間隔1周再次碎石，第三次至少2周后，第4次最少1月后。國內(nèi)收費每次600元左右。輸尿管硬鏡的優(yōu)缺點。輸尿管硬鏡可以經(jīng)過尿道進入患者體內(nèi)的輸尿管進行檢查和碎石取石，最佳指征是輸尿管中下段結(jié)石及尿道結(jié)石、膀胱小結(jié)石、輸尿管的腫瘤活檢等；如果同時應(yīng)用封堵器也可用在輸尿管上段結(jié)石，但是輸尿管結(jié)石位置過高，不建議通過輸尿管硬鏡碎石取石，以免大多數(shù)碎石被沖回腎盂腎盞。優(yōu)點是體外沒有傷口，碎石后可自行排石，部分小結(jié)石顆粒也可立即通過輸尿管鏡取出。缺點：技術(shù)不熟練容易造成輸尿管損傷、穿孔甚至撕脫、完全性脫套傷；如果合并感染，術(shù)中術(shù)后可能給患者帶來膿毒血癥、感染性休克甚至死亡的可能。所以合并感染的患者最好先引流，術(shù)前術(shù)中術(shù)后必須輸注抗生素，加強抗炎治療或感染控制后再進行輸尿管鏡碎石取石。國內(nèi)收費1萬元人民幣以內(nèi)（美國3萬美元左右）。輸尿管軟鏡碎石的優(yōu)缺點。輸尿管軟鏡也可經(jīng)尿道進入輸尿管及腎盂腎盞內(nèi)，可以處理輸尿管上段結(jié)石、腎盂及腎盞內(nèi)結(jié)石。最佳指征是腎盂腎盞內(nèi)中小結(jié)石，直徑在3cm以下。結(jié)石過大，通過軟鏡碎石時間過長，可能造成患者水中毒、膿毒血癥、感染性休克甚至死亡。國內(nèi)外有通過軟鏡進行鑄型結(jié)石碎石套石的，但次數(shù)多，費用昂貴。通過軟鏡碎石后大部分結(jié)石變成粉末直接沖出體外，細(xì)小的碎石顆?？梢宰孕信攀?。但是自行排石時間往往較長，殘石率過高，復(fù)發(fā)率比經(jīng)皮腎鏡取石高，需要再次體外碎石或其他方法處理殘石。目前用摩西激光碎石效果良好，碎石時間明顯縮短。有時引起輸尿管梗阻及其他并發(fā)癥需要再次行輸尿管硬鏡處理。另外軟鏡的費用比較昂貴，各地收費標(biāo)準(zhǔn)不一。我國有些大城市收費超過10萬人民幣（美國收費約16萬美元），而三線城市或四線城市收費僅僅2-4萬。目前國內(nèi)很多醫(yī)院都進行了大量的軟鏡下碎石。以后一次性的電子軟鏡開發(fā)后可能費用會有所下降。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。是從腰部向腎臟目標(biāo)盞穿刺建立通道進行直接碎石取石的過程。優(yōu)點：僅僅1cm以下的切口，直接經(jīng)過通道對腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石進行碎石并立即取出結(jié)石顆粒，如果合并狹窄可同時處理狹窄。傳統(tǒng)的體位是俯臥位，給患者帶來較大心肺風(fēng)險，醫(yī)護人員需要給患者翻來翻去，麻醉師觀察搶救比較麻煩。我院均采用截石斜臥位，不需要反復(fù)擺動體位，患者輕松，沒有心肺受壓風(fēng)險，可同時一起處理腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石，手術(shù)醫(yī)師可以坐著手術(shù)操作，觀察搶救很容易。優(yōu)點是直接取石及處理狹窄，僅僅1厘米以下的傷口。缺點：可能會大出血，但絕大多數(shù)均不會大出血，僅僅極少數(shù)需要動脈栓塞；如果腎盞過多或過長，殘石率較高，但絕大多數(shù)不需要二期再取石；并發(fā)癥包括穿孔、對穿傷、腎裂傷、其他臟器損傷、腎實質(zhì)感染、腎周感染以及由于腎盞過長分支過多存在高的殘石率等。遠(yuǎn)期可能出現(xiàn)動靜脈瘺、微小動脈瘤等以及殘石下移至輸尿管引起梗阻等，但均可處理。最擔(dān)心的是術(shù)后大出血或腎皮質(zhì)感染，可能引起死亡。所以較小的醫(yī)院最好不要輕易開展此類手術(shù)。腹腔鏡腎盂切開取石或腎實質(zhì)切開取石或輸尿管切開取石?？尚?，但是腹腔鏡需要在皮膚上打三個孔，需要游離腎臟周圍較多的范圍。如果腎實質(zhì)切開可能出血較多，會留下止血的合成夾等。優(yōu)點僅僅比開放手術(shù)略好。缺點：創(chuàng)傷大、殘石率高、腎周粘連重，以后如果出現(xiàn)結(jié)石只能行腔鏡取石。機器人取石。目前機器人取石是一種嘗試，是一種依賴于人工操作鍵盤指揮機器手臂的操作。價格奇貴，每臺手術(shù)20萬以上，普通老百姓無法接受。國內(nèi)少許醫(yī)院在進行機器人的手術(shù)嘗試，不宜推廣。以后隨著機器人的換代更新，費用可能會有所下降。開放手術(shù)取石。開放手術(shù)取石，如果輸尿管結(jié)石時間過長，合并狹窄扭曲可能需要開放手術(shù)。腎結(jié)石過大，沒有積水或孤立腎腎結(jié)石體積過大，合并輸尿管畸形、狹窄、扭曲或腎盂出口狹窄可采取開放手術(shù)。開放手術(shù)可以在小切口下進行，創(chuàng)傷也較小。筆者以往層進行多次的小于5cm的小切口輸尿管切開取石，小于8cm皮膚切口的腎盂腎實質(zhì)切開取石，預(yù)后較好。開放手術(shù)費用通常比腔鏡要便宜一些，但術(shù)后恢復(fù)較慢，術(shù)后可能尿漏尿外滲。殘石率可能高，尤其腎實質(zhì)厚的病人殘石率更高；如果各盞均有結(jié)石，手術(shù)損傷可能偏大。膀胱結(jié)石：膀胱結(jié)石小于4cm可采用經(jīng)尿道的腎鏡下碎石取石；4cm以上的結(jié)石建議開放手術(shù)取石。4cm以上的膀胱結(jié)石要當(dāng)心膀胱鱗癌的可能。經(jīng)常出現(xiàn)膀胱結(jié)石的患者要處理引起結(jié)石的原因，如前列腺增生或尿道狹窄。尿道結(jié)石：近尿道外口的結(jié)石可以鉗夾取出，距離尿道外口較遠(yuǎn)的結(jié)石可以通過輸尿管鏡碎石取石；后尿道結(jié)石可推入膀胱后再行輸尿管鏡下碎石取石。

減輕患者負(fù)擔(dān)一直是政府進行醫(yī)改的最終目標(biāo)。醫(yī)療衛(wèi)生改革進入深水區(qū)了嗎？比對國外，我國看病不難，難在北京上海廣州成都等巨大城市的公立綜合性大醫(yī)院。由于基層醫(yī)院或較小的醫(yī)院看病容易誤診或不能確診，很多患者都一窩蜂的奔向大城市的大醫(yī)院，當(dāng)然就存在預(yù)約掛號、排隊掛號以及向票販子高費買號的情況。2線及2線以下的城市3甲醫(yī)院看病一般當(dāng)天都能看，不需要過多的排隊或等待時間；縣級或2級醫(yī)院掛號后基本立即就能檢查治療；鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)院基本沒有患者?？纯疵绹床∧钦娼锌床‰y，你沒有預(yù)約數(shù)周或數(shù)月你看不到病，即使急診你也無法得到滿意的就診和治療，所以國內(nèi)看病不難。為什么基層醫(yī)院缺病人？基層醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員知識面欠缺，加上沒有病人、收入低也就沒有積極性和上進心，勤奮點的都考出去了。所以基層醫(yī)院形成了惡性循環(huán)，越?jīng)]有病人醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療知識也就越生疏，病人也就不敢來基層醫(yī)院看病。政府的"大病不出縣，小病在社區(qū)"理想很好，國家也加大了力度給基層醫(yī)院培養(yǎng)全科醫(yī)師和不合格的醫(yī)師或醫(yī)士，使他們能獨當(dāng)一面；國家大力扶持社區(qū)醫(yī)院，甚至從稅收等方面給予優(yōu)惠。國家還花巨資修建了基層醫(yī)院的大樓，但一個醫(yī)師或護士連家庭都不能養(yǎng)活，他她也就沒有心思繼續(xù)從事醫(yī)療事業(yè)。很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)地方的醫(yī)院大樓也就成了空樓。很多縣級醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員水平也很令人擔(dān)憂，即使大醫(yī)院幫扶、基層醫(yī)院醫(yī)師進修，很多縣級醫(yī)院的醫(yī)師學(xué)會后一定的技能后由于薪水不高也就另謀高就。另外縣級醫(yī)院的醫(yī)師在手術(shù)方面也有一定的欠缺，很容易出現(xiàn)醫(yī)療差錯，導(dǎo)致患者嚴(yán)重?fù)p害，因而也就逐漸失去了病源。因此國家的理想和現(xiàn)實差距很大。 我國真的看病貴嗎？我國的人均收入據(jù)統(tǒng)計已達到發(fā)達國家水平，但貧富差距在進一步拉大。富人越富，窮人依然窮。我國的中產(chǎn)階層已超過兩個億?？床≠F是針對窮人來說的。目前有些醫(yī)院通過機器人進行手術(shù)，收費在20萬以上，消費人群不少；腎移植費用在10萬以上，肝移植在50萬以上，以及一些整形手術(shù)都在10萬以上，仍然有很多消費群體。私人醫(yī)院比如所謂的男科醫(yī)院女子醫(yī)院就診治療的費用一般都在數(shù)萬元甚至數(shù)十萬元，但相當(dāng)多的人愿意被騙，說明這部分人不窮，看病對他們來說也就不貴了。很多干部看病也是時報時銷，到哪家醫(yī)院看病對于干部來說是很容易的實情，社保局也不敢卡壓一些中高級干部。所以對富人階層和干部階層不存在看病貴。當(dāng)然對于清廉的干部看病可能偏貴，四川某地的紀(jì)委副書記去世后存款僅有2000元，這樣的干部以及其家庭看病相對較貴，但僅僅是極少數(shù)極少數(shù)。國家公務(wù)員基本都是職工醫(yī)保，報銷比例超過90%，有些單位還會報銷剩下的部分，所以公務(wù)員不存在看病貴。哪些人存在看病貴呢？偏遠(yuǎn)山區(qū)的農(nóng)民、鄉(xiāng)鎮(zhèn)及山區(qū)教師、大多數(shù)的打工人員、大病后的國家一般工作人員、吸毒后的家庭成員、沒有工作或收入來源的城市居民以及田土被占后無業(yè)的郊區(qū)居民、以及月收入在5000元以下的公民等等，這些群體在首次看病后可能就花費了數(shù)萬甚至數(shù)十萬，因大病而導(dǎo)致貧窮；或者因慢性病長期都需要花費不少錢，因而看病相對較貴。目前的醫(yī)保政策報銷比例不一，大病和普通病報銷差距大；農(nóng)合、居民醫(yī)保報銷比例小，尤其農(nóng)合及居民醫(yī)保的人群到大醫(yī)院看病后報銷比例更少，這也是看病貴的一個相對原因。每年報銷次數(shù)過少也導(dǎo)致了一部分患者相對看病貴和看不起病。據(jù)悉，很多地方的醫(yī)保在半年后已經(jīng)沒有了資金進行報銷，因而拖欠醫(yī)院很多資金，導(dǎo)致了一些條件較好的小醫(yī)院無法營業(yè)，從而加劇了看病難，影響了患者的健康。而社保局故意拖欠和肆意刁難醫(yī)院也成了一種常態(tài)，使醫(yī)院難以維持和加重了看病難看病貴。社保局對每種疾病進行了費用限制，超過限定就扣醫(yī)院的或由醫(yī)院自行承擔(dān)患者的治療費用，導(dǎo)致很多大醫(yī)院治病均采用自費項目，加重了患者負(fù)擔(dān)，更導(dǎo)致了部分看病不貴的患者看病也貴了。 再來說說醫(yī)院藥房托管的事。

在門診經(jīng)常遇到一些未婚的青少年，訴說“早泄”、“陽痿”的痛苦，和女朋友在一起的時候，往往無法順利的完成“考驗”，勃起不夠或時間過短，這些人可能會到藥店購買一些壯陽的藥物服用，甚至到私人醫(yī)院進行包皮環(huán)切及背神經(jīng)剔斷術(shù)。亂服藥可能會帶來更加不利的局面。私人醫(yī)院不負(fù)責(zé)任的進行背神經(jīng)剔斷術(shù)純粹是為了騙患者的錢！而且背神經(jīng)剔斷術(shù)后龜頭敏感性降低，會導(dǎo)致男性快感消失，并且今后可能加重陰莖勃起困難或勃起不堅。未婚青少年的“陽痿、早泄”并不是一個大問題，其實這主要和環(huán)境、經(jīng)驗、心理緊張程度等有關(guān)。 青少年首先沒有性經(jīng)驗。我國初中高中的生理衛(wèi)生課沒有將青少年的性生理、心理和性行為作為一種常規(guī)必須認(rèn)知的事物來教，即使是大學(xué)也缺乏性的教育。青少年不好意思也不會請教父母或老師、長輩或其他朋友。甚至有些青少年遺精后也會將其封鎖起來，害怕別人知道。有些嘗試到遺精的快感的青少年或被美女、黃色的情節(jié)吸引的青少年有時會不自主的通過手淫的方式去品嘗快感；而快感過后又有種負(fù)罪感或憂慮恐慌；有了女朋友后由于沒有性生理知識，在性行為時往往手忙腳亂，沖動過快導(dǎo)致很快的射精。數(shù)次這種慌亂的性行為后會在其心理產(chǎn)生更加恐慌的感受----怕女朋友瞧不起（其實他的女朋友也沒有性經(jīng)驗，也不知道什么叫快感）、怕失去女朋友。這種處理的最好前提是，要有深厚感情的女朋友。為什么已婚夫婦很多人有很和諧美滿的性生活，在于他們相互專注、彼此有責(zé)任、傾心交流、彼此互相賞識、能安靜的完全放心的完成人生最美好的行為。如果經(jīng)常更換女朋友或沒有責(zé)任的沒有感情的純粹為了好奇和獵艷而去發(fā)生行為，往往是無效的行為。------ 性經(jīng)驗如何獲得？要獲得性經(jīng)驗，不可能從父母哪兒獲得，只能從自己性生活后的總結(jié)中得到，從和性伴侶長時間的交往、溝通、實踐中獲得。在每次性生活前，互相親吻、互相互摸，相互刺激乳頭、陰蒂、龜頭等敏感部位很重要。等到陰莖勃起夠硬，女性陰道充分濕潤后再插入，此時的雙方已經(jīng)進入媾和期。男方此時要溫柔，開始緩慢的插入，然后逐漸增加插入頻率和深度。如果此時男同胞把持不住要射精，可以暫停插入數(shù)秒，相互用手刺激陰莖體部兩側(cè)、陰蒂，但不要刺激龜頭、不要刺激陰莖背側(cè)中線兩邊5mm左右的部位，否則很快射精；男人此時要做的就是親吻女方：可以較長時間的舌戰(zhàn)，可以親吻女方乳頭、乳房，如果女方很衛(wèi)生，也可以親吻女方陰阜、陰蒂，千萬不可親吻陰道和尿道的部位！射精的欲念消失后再次插入，可以反復(fù)多次。也可通過變換體位消除射精欲念，通常采取的男上女下體位，此時可以是胸膝臥位、側(cè)臥位、坐位式、女方上位等等，女方上位很容易導(dǎo)致男方射精，女方可適當(dāng)降低頻率。男方手指不衛(wèi)生，不要將手指插入女方陰道，否則會導(dǎo)致女方陰道損傷和慢性炎癥。女方的性快感點在陰蒂、陰道前壁和宮頸，所以頻繁的刺激這些部位，增加頻率，會讓女方較快的達到高潮。女方經(jīng)常獲得高潮，會對男方愛不釋手，會增加雙方的信任度和加深相互的情感。沒有高潮的性生活是相互虐待、是不負(fù)責(zé)任的性生活。經(jīng)常或頻繁更換性伴侶或者找性工作者發(fā)泄是得不到性快樂和性經(jīng)驗的！ 勞累和長期不良習(xí)慣是不能較好的完成性生活的常見原因之一。多數(shù)常年上夜班的男同胞由于和妻子或性伴侶不能同時作息而無法完成較長時間的性生活。工作時間過長，工作壓力過大、任務(wù)過緊，大腦和身體處于高度緊張狀態(tài)、疲勞狀態(tài)，怎么會去想性生活呢？怎么會達到性快樂和使女方得到高潮呢？如果是這些情況，可以先睡眠數(shù)小時，然后精力充沛后再進行性生活。大量吸煙、過量飲酒均會導(dǎo)致身體機能下降。大量吸煙會讓女方討厭，大量吸煙能降低陰莖勃起時間和程度。過量飲酒導(dǎo)致全身松軟，意志麻痹，情感不集中，性欲下降，不能勃起或勃起時間不長，偶爾也能出現(xiàn)陰莖持續(xù)勃起，我們臨床曾處理過一例因飲酒導(dǎo)致持續(xù)勃起兩天然后行海綿體放血和沖洗的。飲酒后愛愛也容易導(dǎo)致陰莖白膜損傷。尤其長期習(xí)慣喝啤酒的青年，過度刺激了前列腺及會陰部肌群，導(dǎo)致勃起神經(jīng)和肌群疲乏，勃起程度會出現(xiàn)明顯的下降。長期久坐（比如開車、打麻將、坐辦公室等）會加重前列腺及會陰部的充血，長時間充血時間過長過多也會引起勃起功能下降。 各位應(yīng)該相信絕大多數(shù)“早泄”是可以自愈的，有些不需要藥物，更大部分的青年男性根本不需要行背神經(jīng)剔斷術(shù)。中國目前的男科私人醫(yī)院均不合格，男科醫(yī)院自己的醫(yī)師都覺得自己是騙子，并同私人老板一起行騙不懂事的男性患者，由于在這方面政府相關(guān)部門與他們是利益共同體，因而政府相關(guān)部門不會對這些私人醫(yī)院的違法違背道德的行為進行處罰。如果改善與女朋友的身體交流及心理互補，嘗試相互進行身體敏感部位的撫摸，細(xì)心的進行情感認(rèn)知和交流，并且不急于插入，2-4周后會獲得滿意的體驗。 勸告各位不要相信泛濫的男科廣告?。?！