銀屑病(Psoriasis)眾所周知是一個難治的皮膚病，難點就是它的長期復發(fā)性，治療中的進展性。但是隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，銀屑病規(guī)范性、多方案診療的普及，患者治療的依從性提高，銀屑病變得不是那么難治了。銀屑病中最常見的是尋常型銀屑病，且大多數(shù)患者是輕、中型。按照我們對銀屑病的“階梯治療”方案，皮疹體表面積小于3%（就是小于3個巴掌大小面積），醫(yī)生在施治時會以外用藥物為主。外用銀屑病的藥物主要有這幾大類，強效激素、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑、維生素D3衍生物、維甲酸類、小分子新藥等等。醫(yī)生會根據(jù)患者的皮疹的不同情況進行選用。在臨床實踐中我們會發(fā)現(xiàn)很多單純性成分的藥膏在治療中的局限性，如強效激素雖然起效快但由于銀屑病的治療往往需要使用較長時間，激素的長期大面積的使用引起的皮膚血管擴張，皮膚萎縮等等副作用問題。維甲酸類的藥物雖說能促進角質(zhì)形成細胞的分化，但是維A酸對皮膚的刺激性較大，可以導致皮膚出現(xiàn)紅斑、脫屑、干燥等。如果兩者結(jié)合會怎么樣呢？復方丙酸氯倍他索軟膏（商品名：金紐爾軟膏）藥膏成分為0.05%的丙酸氯倍他索和0.025%全反式維A酸。這兩者的復方制劑，丙酸氯倍他索能抑制表皮角質(zhì)形成細胞和T細胞增殖，抑制白細胞的趨化性；同時維A酸能抑制表皮I型轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶、促進角質(zhì)形成細胞分化。文獻表明兩者的合用可以降低維A酸的刺激性，同時維A酸又可以減輕糖皮質(zhì)激素引起的皮膚萎縮和毛細血管擴張等不良反應(yīng)?！?」復方丙酸氯倍他索軟膏-金紐爾是國內(nèi)自制的復方制劑，國內(nèi)車敦發(fā)，倪容之等人使用金紐爾軟膏治療尋常型銀屑病，結(jié)果顯示4周后的治療組痊愈率62.5%，有效率達到95.83%，療效明顯優(yōu)于單純激素軟膏或者維甲酸軟膏?！?」皮膚科在外用治療銀屑病中常常使用的一種進口藥得膚寶也是一種復方制劑，它是卡泊三醇和倍它米松的合成藥膏。每天1次，但是價格上非常昂貴，和金紐爾相比還是國產(chǎn)制劑更加親民。復方丙酸氯倍他索軟膏隨著我們在臨床中的廣泛應(yīng)用，我們不局限于在銀屑病中，我們嘗試著在掌跖部角化性濕疹中，在神經(jīng)性皮炎中，在結(jié)節(jié)性癢疹等等皮膚病的使用中均取得了較好的治療效果！這些臨床實驗觀察結(jié)果提示我們臨床皮膚科醫(yī)生，對一些頑固的皮膚病可以考慮使用復方丙酸氯倍他索軟膏。對一些更加厚實的單純性苔蘚樣皮疹還可以采取聯(lián)合治療方案，如復方丙酸氯倍他索聯(lián)合NB-UVB光療治療尋常型銀屑病，「3」復方丙酸氯倍他索聯(lián)合水楊酸治療慢性濕疹等等。使用中注意事項：丙酸氯倍他索是一種超強效皮質(zhì)激素，所以面部及皮膚皺褶部位是不能使用的，對嬰幼兒皮膚是警惕性使用。因含有維甲酸成分，所以妊娠期的婦女也是不能使用的。同時我們也需要注意不要大面積的使用。金紐爾軟膏在上市使用10年中，我們可以看到有非常確切的臨床療效。尋常型銀屑病是一種長期復發(fā)性的皮膚病，治療效果和患者需要付出的經(jīng)濟代價，這些都是我們醫(yī)生在設(shè)計治療方案時要充分考慮。同時它還可以嘗試在神經(jīng)性皮炎、掌跖角化病、結(jié)節(jié)性癢疹、扁平苔蘚等皮膚病中使用。參考文獻：「1」王思平，李雪芽.復方丙酸氯倍他索軟膏治療慢性濕疹的療效觀察「J」臨床皮膚科雜志，2015，0523-02「2」車敦發(fā)，倪容之等，復方丙酸氯倍他索治療尋常型銀屑病「J」西北國防醫(yī)學雜志2006 04-0254-03「3」李琳琳復方丙酸氯倍他索軟膏聯(lián)合NB-UVB治療尋常型銀屑病療效觀察「J」.皮膚病與性病，2018，04（40）：053

肛周及肛管內(nèi)尖銳濕疣微波手術(shù)詳解 九江學院附屬醫(yī)院 劉波主題：因為肛周尖銳濕疣實際上是涉及到皮膚性病科和肛腸科兩個科室的交叉性疾病，因為尖銳濕疣是性傳播性疾病，肛周尖銳濕疣特別是肛管內(nèi)尖銳濕疣的患者往往有時還合并了梅毒或者HIV感染等等其他性病，所以很多肛腸科醫(yī)生不愿意完成該疾病的手術(shù)治療，手術(shù)后還涉及到消毒防護，院感，后續(xù)的藥物治療等等，所以皮膚性病科專業(yè)醫(yī)生掌握肛周尖銳濕疣的手術(shù)治療是非常必要的。在這里我將詳細敘述使用皮膚科微波治療儀如何進行肛管直腸內(nèi)尖銳濕疣的治療過程（co2激光機治療方法基本相同）。包括手術(shù)器材，消毒，患者的體位，麻醉的方法，探頭的輸出能量，術(shù)中可能的意外情況，術(shù)后的護理等等，力爭讓一名小白皮膚科醫(yī)生都能看懂，都能在臨床治療中馬上會使用！1、器材藥品準備：皮膚科微波治療儀，立式無影燈，喇叭口肛門鏡，懸吊式抽煙機，消毒方盤，5ml和2ml一次性注射器，紗布敷料，蚊式血管鉗，碘伏，消毒棉球、棉棒，利多卡因注射液，腎上腺素注射液 等。2、病人術(shù)前準備及體位：囑患者術(shù)前30分排空大便，有條件者最好用溫水坐浴后再進行手術(shù)治療。溫馨提示，如果有便秘者可以手術(shù)前晚直腸灌腸一次，術(shù)前再排便一次，否則術(shù)中有你好受的。體位：選擇側(cè)臥屈膝位，讓患者雙手抱膝，臀部盡量靠近手術(shù)床的邊緣，立式無影燈最好在術(shù)者的右側(cè)后方，這樣在使用肛門鏡時視野可以看得非常清晰。3、麻醉：皮膚尖銳濕疣治療一般都是使用局部麻醉，在這里我們主要是肛周浸潤麻醉。如果麻醉效果好，一些少量的肛管濕疣疣體不需要肛門鏡就可以清楚的看到，所以肛周麻醉非常重要！肛周麻醉主要是在肛周近緣12點，3點，6點位進針（這里患者的體位是面左膝側(cè)臥位，患者的臀部在術(shù)者的右手位），利多卡因劑量2-4ml （也可在利多卡因液中加上1-2滴腎上腺素液）,垂直進針直到肛門括約肌部位，進行全層浸潤性麻醉。緩慢推藥，逐漸退針到皮下。在3點位注射藥物后在退針的過程中可以朝著12，6點方向分別推藥1-2ml。重點是肛門括約肌要麻醉，靠近外生殖器區(qū)域可以不需要用藥（特別是靠近前列腺部位麻醉后可能會造成暫時性的尿潴留）。麻醉完成后，用手指輕柔注射區(qū)域1分鐘，然后用手指輕微擴肛，麻醉成功的話，肛門部位應(yīng)該是非常松弛，術(shù)者手指稍用力的話并向外的話，甚至可以清楚看到患者肛管齒狀線結(jié)構(gòu)，絕大多數(shù)肛周尖銳濕疣疣體基本上都在齒狀線以下，并蔓延至肛外皮膚。所以肛周外緣皮膚上的疣體可以使用皮試針頭注射少量的利多卡因即可完成麻醉。4、手術(shù)操作：麻醉成功后，用碘伏棉球再次消毒肛管內(nèi)外，及肛周外緣皮膚。接著用喇叭口肛門鏡輕輕插入肛門內(nèi)，這里切記如果肛門較緊張，可以再次按摩肛周，讓患者放松，不得用暴力強行插入，造成肛周皮膚或者肛管粘膜的撕裂傷！插入肛門鏡后，借助光源術(shù)者要由里到外仔細查找疣體，術(shù)者緩慢螺旋狀退出肛門鏡，重點是仔細檢查齒狀線附近有無疣體，直到退出肛外。插入肛門鏡到退出這樣的過程建議要反復2-3次，特別是合并HIV感染的患者肛管上端更遠的部位要反復看。了解疣體分布部位后，借助肛門鏡用血管鉗在肛管上端放置2-3枚干棉球，防止腸道的粘液向下流。打開皮膚科微波治療儀，探頭能量開始不要調(diào)的太大，一般中度左右即可，一般皮膚科治療儀探頭有2種模式，電刀和電凝。肛管內(nèi)要用電凝模式，肛外皮膚可以使用電刀模式。肛管內(nèi)疣體微波后會產(chǎn)生煙霧，所以對于疣體一定要看清楚后再用探頭擊打，注意不得盲打！疣體在微波擊打后會變白，萎縮，結(jié)痂，這時候術(shù)者用棉球輕輕擦拭掉表面痂皮，看清楚疣體是不是已經(jīng)清除干凈了。不得在同一個部位反復擊打，避免擊穿腸壁！肛管內(nèi)粘膜上的疣體微波操作重點是需要耐心，特別是有痔瘡的患者痔瘡上的疣體能量盡量要小，否則擊穿后出血是較迅猛的！所以在檢查中發(fā)現(xiàn)痔核上有疣體，建議準備少許含腎上腺素的棉棒，每次擊打疣體后用棉棒去搽拭可以明顯減少出血的可能。如果出現(xiàn)較多時可以用紗布塊壓迫止血，暫時退出肛門鏡，等待2-3分鐘后出血就會停止，切記不得胡亂使用血管鉗亂夾亂扎，否則會引起痔瘡的大出血！肛周外緣皮膚疣體治療同一般微波治療相同，還是注意能量不得太大，造成術(shù)后傷口愈合困難。微波治療的順序是先處理直腸上端疣體肛管內(nèi)疣體肛周外緣皮膚上疣體。5、光動力治療肛管內(nèi)尖銳濕疣的過程。光動力在肛周尖銳濕疣中使用較廣，特別是配備了光纖導管后使得治療肛管內(nèi)的尖銳濕疣更加方便。光動力主要是在對肉眼無法辨別的潛伏狀態(tài)的疣體效果明顯，對肛周尖銳濕疣復發(fā)有比較明顯的作用。所以顯性疣體處理完畢后，在經(jīng)濟條件允許的情況下，可以推薦患者使用光動力同時進行治療。手術(shù)完畢，再次插入肛門鏡，用干凈的棉球搽拭干凈肛管表面的滲液，在暗視野下調(diào)配好5-氨基酮戊酸（光敏劑），用棉棒沾滿后，均勻涂抹到肛管內(nèi)，齒狀線附近粘膜部分重點涂抹，按照臨床經(jīng)驗，光敏劑基本上要3支以上光動力的效果才好！涂抹完畢后用一小的敷料卷成圓形輕輕塞在肛門口并用寬膠布固定好。等待2小時后，去除敷料，用肛門鏡擴開后，插入光纖導管進行肛管內(nèi)照射，時間30分鐘。如果患者對疼痛比較敏感可以在涂抹光敏劑后服用一片去痛片。一定要囑咐患者每7-10天內(nèi)必須復診，一般共需要3-4次光動力治療才能痊愈。合并HIV感染患者的次數(shù)可能更多，甚至要6-7次以上。術(shù)后護理：肛周尖銳濕疣手術(shù)后無需來院換藥，只需每天在家便后溫水坐浴2-3次，局部外用干擾素凝膠或者夫西地酸乳膏等，如果患者合并肛周濕疹，可以外用氧化鋅軟膏，不得使用激素類軟膏?？偨Y(jié)：肛周尖銳濕疣的治療難點是肛管內(nèi)的疣體，術(shù)者首先要熟練掌握肛周麻醉的方法，其次使用微波治療儀或者是co2激光時注意探頭能量不要過大，術(shù)中遇見痔瘡出血很常見，不要過于驚慌，使用敷料壓迫止血，除非可見波動性出血才需結(jié)扎止血。最后肛周尖銳濕疣的患者來時往往肛周布滿了疣體，需要醫(yī)生有更多的耐心檢查和治療。

治療“灰指甲”的方法從目前臨床實踐上看主要有以下幾種方式：1、手術(shù)方式。早期主要是拔甲術(shù)，就是局麻后用手術(shù)鉗及剪刀將整個患甲拔除后，在無甲的肉芽上外敷碘仿紗布及凡士林紗布隔水，慢慢等待新甲的生長。因為這種療法痛苦大，手術(shù)中有明顯出血，甚至損傷甲床組織，造成不可逆的甲損傷，所以皮膚科專業(yè)醫(yī)生已經(jīng)幾乎不再使用這種方案了。但是一些所謂的“專治灰指甲”的門診還在使用這種可能毀甲的方法，每每我看到時總是手心捏了一把汗啊！2、外用化學腐蝕劑。通過化學藥物腐蝕病甲從理論上是一種可行的方法，所以我國民間很早就有用高濃度的醋泡甲，通過長時間的反復使用讓甲脫落，但是目前看雖然病人花了很長時間療效確不滿意，原因如何？因為灰指甲除了甲被真菌感染外，甲下的甲床肉芽組織也同樣的被真菌感染了，化學腐蝕劑要保證相當?shù)臐舛炔拍軡B透到甲下，同時需要聚集一處，否則高濃度的液體會造成病甲周圍的正常皮膚受到腐蝕！但是如果改為擦劑（solution)后,滲甲性能明顯增強了！目前我在突尼斯發(fā)現(xiàn)一種新型的擦劑ONYXYL VERNIS ,3ml ,每晚一次。嚴格說該藥是一種涂布劑，成分為水楊酸，乳酸，丙醇，尿素等，有強大的滲甲效果。每晚1次也是非常方便的，價格也比較親民，大概30第納爾左右，約合人民幣70-80元。3、外用抗真菌藥膏。外用抗真菌藥膏有多種，如特比萘芬軟膏，硝酸益康唑乳膏，酮康唑乳膏，制霉菌素乳膏，聯(lián)苯芐唑乳膏等等，這些藥膏對手足癬的皮膚有較強大點抑菌及殺菌作用，但是對甲的滲透作用不強，即使是封包效果也不好，所以一種叫《阿莫羅芬擦劑》在臨床上廣泛使用，其活性成分是馬啉衍生物-阿莫羅芬。是局部外用抗真菌藥，它可以改變真菌細胞膜的脂質(zhì)合成，導致真菌合成故障，從而達到抑菌的作用。生產(chǎn)商原產(chǎn)國是法國高德美公司，現(xiàn)在國內(nèi)廠商也開始進行仿制如江蘇福邦藥業(yè)，浙江迪爾藥業(yè)。但是藥品價格不菲，法國進口的商品名：羅美樂LOCERYL 40歐約300多元人民幣，國產(chǎn)的也要100-200元。我在突尼斯給病人使用是ECOZYLsolution 1% 30 ml，硝酸益康唑擦劑。滲甲的作用比較強。價格也超實惠，10第納爾左右，折合人民幣20-30元吧！4、口服治療藥物。從使用伊曲康唑以來這種新型的抗真菌藥物已經(jīng)使用10余年，從治療效果看治愈率非常高，副作用非常小?？诜拐婢幬镆步?jīng)歷了一段曲折的過程，最早皮膚科醫(yī)生使用灰黃霉素治療頭癬（俗稱“瘌痢頭”）在解放初期由于生活條件的落后，頭癬的患者幾乎各村各落比比皆是，使用灰黃霉素價格便宜，效果好，一些醫(yī)療工作者推廣應(yīng)用到灰指甲的治療上，但是隨著大量使用后發(fā)現(xiàn)該藥有明顯的肝毒性！隨著酮康唑藥的出現(xiàn)，長時間的使用也會造成肝損害。所以在很長一段時間皮膚科醫(yī)生不再使用內(nèi)服抗真菌藥物治療。直到伊曲康唑和特比萘芬新型的抗真菌藥物出現(xiàn)，大量的臨床實踐發(fā)現(xiàn)雖然這些藥物經(jīng)過肝臟轉(zhuǎn)運但是沒有肝損害的表現(xiàn)。皮膚專業(yè)醫(yī)生也首先進行患者的篩選，如有肝炎或者肝功能不正常的患者不得給予口服藥物治療，同時對參與口服藥物治療的患者肝功能的進行監(jiān)測，如服藥1-2月后復查肝功能。從目前看效果還是比較顯著！只要服用足夠療程的抗真菌藥，甲癬的患者治愈率能達到90%以上，特別是手足多個病甲的患者更明顯。綜上治療“灰指甲”方案優(yōu)選的順序是：口服抗真菌藥 》外用擦劑》外用藥膏》醋液》手術(shù)拔甲。但是從醫(yī)療角度一些患者有肝病或者肝功能不好，使用外用制劑還能不能有更佳更實惠的方案呢？甲癬的結(jié)構(gòu)特點決定了其治療時間周期是非常長的！臨床上口服特比萘芬一般3個月以上，伊曲康唑沖擊療法6周也得分在3個月完成，而甲的外用治療常常需要6個月以上！羅美樂的價格超貴，讓普通老百姓長時間使用不太現(xiàn)實?。∪绻褂肙NYXYL VERNIS腐甲每晚1次，配合ECOZYL solution殺菌，每天兩次，這樣兩種外用制劑應(yīng)有良好的效果！這樣的價格更能讓人接受。ONYXYL VERNIS 擦劑按照藥品說明同時可以治療銀屑病甲，目前在國內(nèi)銀屑病甲的治療缺乏相應(yīng)的外用制劑，這個藥給銀屑病患者提供了一個非常好的產(chǎn)品。期望國內(nèi)廠商盡快也能提供同樣的產(chǎn)品！