近日，我科科主任黃鵬成功地為2例左輸尿管結(jié)石患者在后腹腔鏡下進行了輸尿管切開取石術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，現(xiàn)均已痊愈出院。 黃鵬主任介紹，微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展是外科技術(shù)發(fā)展的主流趨勢，在腹腔鏡下進行切開取石術(shù)，對病人損傷小、恢復(fù)快，特別是針對多次體外碎石失敗及直徑大于37.5px的輸尿管上段結(jié)石患者是很好的選擇。此次2例手術(shù)，術(shù)前檢查X線平片均見左側(cè)輸尿管一枚結(jié)石大于37.5px，左腎中積水。在后腹腔鏡下進行了輸尿管切開取石術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，復(fù)查未見結(jié)石殘留，無腎積水，左輸尿管雙“J”管位置好，術(shù)后6天痊愈出院。傳統(tǒng)泌尿外科一般采取開放手術(shù)，不僅創(chuàng)傷大，而且術(shù)后臥床恢復(fù)時間長。經(jīng)腹膜后途徑行腹腔鏡手術(shù)，具有視野清晰，創(chuàng)傷小，出血少，手術(shù)并發(fā)癥少，對腸道干擾小，患者恢復(fù)快等優(yōu)點。該項手術(shù)方式的成功開展，不僅標志著我科微創(chuàng)技術(shù)水平的進一步提升，也填補了我市泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的一項空白。

Present Study btween Dendritic Cell and Prostate Cancer Immunotherapy樹突狀細胞與前列腺癌免疫治療研究現(xiàn)狀周海濱* 綜述 付強 審?！菊?樹突狀細胞(DC)是體內(nèi)具有最強抗原提呈能力的專職性抗原提呈細胞（APC），由DC激活的T細胞免疫在機體抗腫瘤中起重要作用。近來各種DC疫苗及其應(yīng)用于腫瘤治療的研究應(yīng)運而生，基于DC而研制的前列腺癌（PCa）疫苗治療的基礎(chǔ)與臨床研究結(jié)果顯示，DC疫苗在PCa治療中具有良好的應(yīng)用前景。【關(guān)鍵詞】 樹突狀細胞；疫苗；前列腺癌；免疫治療[中圖分類號] R737.1 R730.51 [文獻標識碼] A 在腫瘤外科治療、放射治療和化學(xué)治療發(fā)展的同時，以腫瘤免疫治療為基礎(chǔ)的生物治療近年來日益受到重視。目前所知的人體內(nèi)最有效的激活初始T細胞的抗原遞呈功能的抗原遞呈細胞（antigen presenting cell, APC）—樹突狀細胞（dendritic cell, DC）的發(fā)現(xiàn)，使腫瘤免疫治療在經(jīng)歷了過繼免疫治療階段后，進入了主動免疫疫苗研究的新階段。本文就DC與前列腺癌(prostate cancer, PCa)的免疫治療研究現(xiàn)狀作一綜述。1 DC參與抗腫瘤的分子機制1.1 DC生物學(xué)特性概述1973年Steinman等最初從小鼠脾組織中分離發(fā)現(xiàn)DC，因其形態(tài)具有樹突樣或偽足樣突起而命名。DC廣泛分布于全身組織和臟器，血液中數(shù)量極微，約占人外周血單個核細胞的1%。DC是專職APC，其主要功能是攝取、加工處理和提呈抗原，從而啟動適應(yīng)性免疫應(yīng)答。未成熟DC高表達IgG Fc受體、C3b受體、甘露醇受體和某些TLR，低表達MHC-Ⅰ/Ⅱ類分子，其攝取、加工處理抗原能力強，而提呈抗原激發(fā)免疫應(yīng)答能力弱。成熟DC高表達MHC-Ⅰ/Ⅱ類分子，CD80/B7-1、CD86/B7-2、CD40 、ICMA-1等共刺激分子和CDla、CD83分子，其攝取、加工處理抗原能力弱，而提呈抗原、啟動免疫應(yīng)答能力強。成熟DC可分為兩個亞群：①髓樣樹突狀細胞（myeloid dendritic cells, mDC）：可表達TLR2、4、5，在病原體等抗原性異物刺激下，能分泌以IL-12和IL-2為主的細胞因子，誘導(dǎo)或促進Th0細胞分化為Th1細胞，引發(fā)和增強免疫應(yīng)答；②漿細胞樣樹突狀細胞(plasmacytoid dendritic cells, pDC)：可表達TLR7、8、9，在病毒感染刺激下，能產(chǎn)生以TNF-α為為主的細胞因子，發(fā)揮抗病毒作用。DC是唯一能誘導(dǎo)初始T細胞活化的APC，是適應(yīng)性免疫應(yīng)答的始動者。1.2 DC參與抗腫瘤的分子機制DC抗腫瘤效應(yīng)的主要機制為：①DC可以高表達MHC-Ⅰ類和MHC-Ⅱ類分子，MHC分子與其捕獲加工的腫瘤抗原結(jié)合，形成肽-MHC分子復(fù)合物，并遞呈給T細胞，從而啟動MHC-I類限制性CTL反應(yīng)和MHC-Ⅱ類限制性的CD4+ Thl反應(yīng)。同時，DC還通過其高表達的共刺激分子(CD80/B7-1、CD86/B7-2、CD40等)提供T細胞活化所必須的第二信號，啟動了免疫應(yīng)答；②DC與T細胞結(jié)合可大量分泌IL-12、IL-18激活T細胞增殖，誘導(dǎo)CTL生成，主導(dǎo)Th1型免疫應(yīng)答，利于腫瘤清除；激活穿孔素P顆粒酶B和FasL/Fas介導(dǎo)的途徑增強NK細胞毒作用；③DC分泌趨化因子(Chemotactic Cytokines，CCK)專一趨化初始型T細胞促進T細胞聚集，增強了T細胞的激發(fā)。保持效應(yīng)T細胞在腫瘤部位長期存在，可能通過釋放某些抗血管生成物質(zhì)(如IL-12、IFN-γ)及前血管生成因子而影響腫瘤血管的形成。上述CCK進一步以正反饋旁分泌的方式活化DC，上調(diào)IL-12及CD80、CD86的表達；同時DC 也直接向CD8+T細胞呈遞抗原肽，在活化的CD4+ T細胞輔助下使CD8+T細胞活化，CD4+T 和CD8+T細胞還可以進一步通過分泌細胞因子或直接殺傷，增強機體抗腫瘤免疫應(yīng)答。腫瘤免疫逃避機制目前認為主要有以下原因：①腫瘤細胞的免疫原性低，表面MHC分子表達異常，缺乏共刺激分子表達；②調(diào)節(jié)性T淋巴細胞分泌抑制性細胞因子；③荷瘤宿主DC功能缺陷。機體抗腫瘤免疫以細胞免疫為主，因腫瘤抗原多是胞內(nèi)蛋白，所以腫瘤疫苗的設(shè)計應(yīng)以細胞免疫為主。腫瘤細胞一般不表達MHC-II類分子，所以有效的抗腫瘤免疫反應(yīng)的核心是產(chǎn)生以CD8+T細胞為主體的細胞免疫應(yīng)答，但在缺乏CD4+T細胞的情況下，CTL抗腫瘤效應(yīng)微弱而且短暫。所以同時激活CD4+和CD8+T細胞是設(shè)計腫瘤疫苗的理想策略，這也是DC作為免疫治療手段的基礎(chǔ)。2 DC疫苗的種類目前DC腫瘤疫苗正在被迅速、廣泛的研究，并且已在動物實驗和早期的臨床實驗中取得了很有意義的結(jié)果[1-5]。這些研究結(jié)果表明：樹突狀細胞腫瘤疫苗不僅能夠誘發(fā)針對原發(fā)腫瘤的免疫應(yīng)答，而且也能夠誘發(fā)針對轉(zhuǎn)移腫瘤的免疫應(yīng)答，并且CD4+T、CD8+T淋巴細胞和自然殺傷細胞都參與抗腫瘤免疫應(yīng)答。DC可來源于自身或同種異體細胞，現(xiàn)在已經(jīng)可以通過簡單的方法從骨髓、外周血、臍帶血中分離樹突狀細胞前體，并能夠在體外培養(yǎng)這些細胞，產(chǎn)生抗原遞呈細胞[6]。DC腫瘤疫苗的種類很多，各有優(yōu)缺點。2.1與腫瘤細胞融合的DC疫苗利用同種異體腫瘤細胞與DC融合制備腫瘤疫苗，可替代自身腫瘤細胞取材和培養(yǎng)的不便，但要求不同個體的腫瘤細胞有較強的交叉抗原性，并且不易被免疫排斥。目前這方面的研究很少，其有效性和安全性以及免疫機制有待進一步研究探討。對于這種與腫瘤細胞融合的DC疫苗不僅不需要事先確定MHC的單元型和MHC限制性的抗原決定簇，而且能夠引發(fā)多克隆的CTL免疫應(yīng)答，其中既有靶向于已知抗原的，也有靶向于未知抗原的；既有CD4+T淋巴細胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答，也有CD8+T淋巴細胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答。融合細胞疫苗的優(yōu)點是：既表達DC表面的免疫分子和分泌細胞因子，又表達腫瘤抗原，通過誘導(dǎo)產(chǎn)生腫瘤特異性的CTL，從而殺傷腫瘤細胞并抑制已有腫瘤的擴散。自身DC與癌細胞融合可通過遞呈表達的MHC-Ⅱ分子的腫瘤抗原刺激CD4+Th細胞，獲得部分免疫記憶；而同種異體DC與腫瘤細胞融合后更能刺激共同孵育的T細胞的增殖。DC與腫瘤細胞相融合的途徑比較簡單、直接，而且能夠有效激活抗腫瘤的免疫應(yīng)答，但具有潛在的致瘤因素存在。2.2腫瘤特異性抗原、腫瘤相關(guān)抗原負載的DC疫苗或轉(zhuǎn)基因DC疫苗應(yīng)用腫瘤特異性抗原、腫瘤相關(guān)抗原負載的DC疫苗或者是轉(zhuǎn)基因DC疫苗（包括腫瘤抗原基因和細胞因子基因）可以避免直接從患者腫瘤組織取材的種種限制，但目前，大多數(shù)的腫瘤抗原仍未得到明確的鑒定，并且無一種單一腫瘤抗原存在于所有腫瘤細胞，而且特異性T淋巴細胞對相應(yīng)抗原的再次應(yīng)答過程尚不明了[7-8]。從技術(shù)角度講腫瘤抗原負載疫苗在人體單獨應(yīng)用時受抗原表位數(shù)量以及個體差異性影響，以致免疫效價低；單一轉(zhuǎn)基因DC疫苗也存在免疫效價低的缺憾，并且細胞轉(zhuǎn)染率低、載體蛋白免疫原性干擾等又進一步限制了其作用的發(fā)揮；將多種腫瘤抗原基因或細胞因子基因同時轉(zhuǎn)染可獲得更強更特異的抗腫瘤免疫效果，但同時轉(zhuǎn)染數(shù)種基因缺乏理想載體，Song等[9]在體外實驗研究數(shù)據(jù)表明，將攜帶4-1BBL基因的胃癌細胞總RNA轉(zhuǎn)染給DC，制備的DC疫苗促進T細胞增殖和提高細胞毒性T淋巴細胞（CTL）殺傷胃癌細胞的能力。從生物學(xué)角度，腫瘤是由不同病理表現(xiàn)及生物學(xué)行為的細胞亞群構(gòu)成的，不同個體的同一類腫瘤及同一腫瘤在不同器官或不同分化階段往往表達不同的相關(guān)抗原；僅含單一抗原的腫瘤疫苗所誘導(dǎo)的免疫應(yīng)答是高度特異性的，而它針對的靶標是高度異質(zhì)性和變化性的，這就可能造成如下結(jié)果：①由于疫苗抗原特異性效應(yīng)細胞的選擇壓力，遺傳不穩(wěn)定的腫瘤細胞中，疫苗抗原陰性的亞克隆將繼續(xù)存活并且不斷擴張；②僅在個別患者中激發(fā)了足夠的T細胞應(yīng)答，而在大部分的患者中不能誘導(dǎo)有效的應(yīng)答，致使腫瘤繼續(xù)生長。2.3腫瘤細胞裂解物負載致敏的DC疫苗腫瘤裂解物具有以下優(yōu)點：①模擬體內(nèi)生長的腫瘤誘導(dǎo)免疫反應(yīng)的生理過程；②不需要新鮮的腫瘤細胞和建立需體外傳代的腫瘤細胞株；③不需要確定腫瘤抗原的分子特征；④激發(fā)了廣譜針對腫瘤相關(guān)抗原的T細胞免疫，減少了腫瘤逃逸的可能性；⑤同時向DC提供激活CTL和T輔助細胞所需的抗原表位，誘導(dǎo)強大的免疫反應(yīng)。腫瘤細胞裂解物負載致敏的DC疫苗具有以下一些潛在的優(yōu)勢：更符合生理過程，可遞呈已知的和未知的腫瘤相關(guān)抗原，增加了觸發(fā)特異性T細胞克隆的靶點，且不需鑒定這些抗原的特性，并避免遞呈單個或幾個抗原而可能導(dǎo)致的免疫逃逸；可避免使用活體的腫瘤細胞，因為有時要獲得活體腫瘤細胞是很困難的；可誘發(fā)多重免疫反應(yīng)，因其高表達MHC-I和MHC-II類分子，同時啟動廣泛的Th1和CTL的免疫應(yīng)答[10-13]。最為關(guān)鍵的是可克服多抗原多表位腫瘤異質(zhì)性導(dǎo)致的免疫逃逸。不利的方面是，因為細胞裂解物中可能含有機體的正常抗原，其可能誘發(fā)自體免疫性疾病，但在臨床實踐應(yīng)用中并未發(fā)現(xiàn)與之相關(guān)的自體免疫反應(yīng)[14]。El Ansary等[15]將肝癌患者自體癌細胞裂解物致敏的DC疫苗應(yīng)用于中晚期肝癌患者，隨訪3-6個月，與支持治療的對照組比較，發(fā)現(xiàn)實驗組患者體內(nèi)CD8+T細胞和血清IFN-γ升高且實驗組患者總生存率的提高。3 DC疫苗治療PCa現(xiàn)狀在PCa的治療研究中，最近美國科學(xué)家Xiao等[16]研究發(fā)現(xiàn)，以慢病毒為載體（DCLV）編碼前列腺干細胞抗原致敏的DC疫苗，在小鼠腫瘤模型體內(nèi)能抑制腫瘤轉(zhuǎn)移。有研究[17]比較了腫瘤細胞裂解物致敏的DC疫苗（A組）與腫瘤細胞融合的DC疫苗(B組)體外抗PCa細胞效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)B組所產(chǎn)生的IL-12、IFN-γ水平顯著高于A組（P<0.05< span="">）。此外，在殺傷腫瘤細胞的細胞毒性檢測，B組的T細胞的功能活性也強于A組。Lu等[18]用PCa裂解物修飾已通過脂質(zhì)體法將次級淋巴趨化因子（secondary lymphoid chemokine, SLC）基因轉(zhuǎn)染至C57BL/6小鼠骨髓來源的DC，構(gòu)建SLC＋裂解物的DC疫苗；研究其在C57BL/6小鼠PCa中的抗腫瘤效應(yīng)。免疫組織化學(xué)熒光染色可見SLC＋裂解物的DC疫苗組中CD4+、CD8+ T細胞和CD11+DC的浸潤率較對照組高(P < 0.01)。Kim 等[19]研究表明用Tramp-C1細胞裂解物沖擊致敏DC疫苗聯(lián)合基因轉(zhuǎn)染技術(shù)制備的表達PCa抗原重組腺病毒對荷PCa雄性C57BL/6小鼠的抗瘤效果明顯。最近，雞尾酒法組成的5種HLA-A*0201限制性PCa相關(guān)抗原（PSA、PSMA、survivin、prostein和trp-p8）負載DC疫苗，免疫接種8例激素抵抗性PCa(HRPC)患者，每隔一周一次，共4次。結(jié)果顯示，所有患者除了局部皮膚輕微反應(yīng)外無明顯不良反應(yīng)；其中1例患者部分反應(yīng)(PR)為血漿PSA水平下降> 50 %，另外3例患者PSA水平上升速度緩慢；該4例患者再通過ELISPOT分析測定，其中有3例存在抗PSMA、survivin和prostein的CD8+CTL免疫應(yīng)答。表明該新型的治療模式安全有效并且充分顧及了PCa的生物學(xué)行為及基因改變的異質(zhì)性[20]。Williams等[21]通過基因克隆構(gòu)建表達人前列腺特異性膜抗原（PSMA）基因的小鼠PCa RM-1細胞系（RM-1-PSMA細胞），以CD40-針對性的腺病毒為載體，將編碼PSMA基因轉(zhuǎn)載致敏DC，構(gòu)建DC疫苗，研究發(fā)現(xiàn)該疫苗發(fā)揮高水平的抗腫瘤特異性CTL反應(yīng)。Hildenbrand 等[22]通過先后4次皮下注射IFN-γ2h后皮內(nèi)注射HLA-A2特異性PSA肽沖擊致敏自體DC的方法，治療12例HRPC患者，研究IFN-γ聯(lián)合DC疫苗治療PCa的的效果。結(jié)果顯示，全部患者表現(xiàn)遲發(fā)型超敏反應(yīng)，2例患者PSA肽特異性T淋巴細胞略有增加；4例患者獲得疾病穩(wěn)定。提示IFN-γ聯(lián)合PSA肽沖擊致敏的DC疫苗治療PCa是一有潛力的方法。4問題與展望迄今，DC疫苗在腫瘤包括PCa的免疫治療的研究中顯示了相對有效的生物治療效應(yīng)，但在制備DC疫苗時，尋找最佳的DC制備方法；選擇最佳的DC類型及成熟和激活的狀態(tài)；在應(yīng)用DC疫苗時，選擇最佳的途徑等方面目前還沒有公認的結(jié)論；DC疫苗潛在可能引起自身免疫性疾病的危險評估問題也不容忽視。相信隨著腫瘤發(fā)生、發(fā)展機制的不斷闡明以及DC疫苗相關(guān)研究的不斷深入，DC疫苗必將為臨床PCa乃至其他腫瘤的生物治療帶來新的希望。參考文獻[1] Galvin KC, Dyck L, Marshall NA, et al. 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