常曉悅
主任醫(yī)師
3.8
呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科杜淑珍
主任醫(yī)師
3.7
呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科邊喜明
副主任醫(yī)師
3.7
呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科王淑梅
副主任醫(yī)師
3.7
呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科楊勇
主治醫(yī)師
3.7
呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科張文彬
主治醫(yī)師
3.7
呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科王傳永
主治醫(yī)師
3.7
呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科王強(qiáng)
主治醫(yī)師
3.7
呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科高龍
醫(yī)師
3.6
咳嗽變異性哮喘(CVA)是慢性咳嗽最常見的病因之一,約占慢性咳嗽病因的1/3。其具有與哮喘類似的病理生理特征,包括氣道高反應(yīng)性、氣道嗜酸粒細(xì)胞炎癥和氣道重塑等,但與典型哮喘的臨床表現(xiàn)不盡相同,僅以咳嗽為唯一或主要的臨床表現(xiàn),而無明顯喘息、氣促等癥狀。隨著疾病的進(jìn)展,則會出現(xiàn)喘息、呼吸困難等經(jīng)典哮喘癥狀,至少有30%的成年CVA患者會發(fā)展為典型哮喘,因此,CVA常被認(rèn)為是哮喘的前期表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)CVA的主要表現(xiàn)為刺激性干咳,通常咳嗽比較劇烈,夜間及凌晨咳嗽為其重要特征,咳嗽發(fā)生時間以夜間為主的患者應(yīng)首先考慮CVA的診斷。煙霧、感冒、冷空氣等容易誘發(fā)或加重咳嗽(其他原因的慢性咳嗽也有這些誘發(fā)因素)。診斷?CVA的診斷需根據(jù)患者的咳嗽病史及特點(diǎn)、支氣管激發(fā)試驗(yàn)和抗哮喘治療的有效性綜合分析以作出診斷,支氣管舒張劑治療有效緩解咳嗽是CVA的一個重要臨床特征,但仍有部分(約30%)哮喘患者對單純支氣管舒張劑治療反應(yīng)不佳,不建議將支氣管舒張劑治療有效作為一條診斷標(biāo)準(zhǔn)。但PEF平均變異率可作為一條診斷標(biāo)準(zhǔn)。誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞增高和FeNO增高有助于CVA的診斷(1)慢性咳嗽,常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽。(2)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性,或PEF平均變異率>10%,或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性。(3)抗哮喘治療有效。若在臨床上懷疑為CVA但無法進(jìn)行支氣管激發(fā)等實(shí)驗(yàn)的慢性咳嗽患者,可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的CVA治療,治療無效時需進(jìn)一步檢查。治療及預(yù)后CVA的治療原則與典型哮喘的治療相同。大多數(shù)患者使用ICS或ICS+LABA治療有效,ICS聯(lián)合支氣管舒張劑治療比單用ICS或支氣管舒張劑可更快速、有效緩解咳嗽癥狀,療程需在8周以上。如果停藥后易復(fù)發(fā),則需要長期治療。對于氣道炎癥嚴(yán)重或ICS治療不佳的患者,可選擇加用白三烯受體拮抗劑(LTRA)或短期內(nèi)使用口服糖皮質(zhì)激素,若仍然無效,則需確認(rèn)是否為支氣管激發(fā)試驗(yàn)假陽性、誤診的可能。部分CVA患者會發(fā)展為典型哮喘,病程長、氣道反應(yīng)性高、誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞高是發(fā)展為典型哮喘的危險因素。可通過長期吸人激素預(yù)防典型哮喘的發(fā)生。https://mp.weixin.qq.com/s/-tzMJH05H9O9Ny5KJvcIVQ
發(fā)現(xiàn)了肺結(jié)節(jié)該怎么辦?首先要明確的是肺結(jié)節(jié)不等于肺癌或早期肺癌,不必過度焦慮,過度驚慌不可取但置之不理也不可取。過度驚慌會影響生理和免疫功能,誘發(fā)疾?。恢弥焕頃诱`病情而失去最佳治療時機(jī)。發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)了應(yīng)該帶上詳細(xì)的影像資料及病史到醫(yī)院就診,可以進(jìn)一步做一些檢查,如詳細(xì)的體格檢查、血里面的腫瘤標(biāo)志物、痰里面找腫瘤細(xì)胞等,如經(jīng)濟(jì)條件好的患者還可以做PET/CT檢查,如高?;颊?,可經(jīng)纖維支氣管鏡、CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢組織以明確診斷。肺小結(jié)節(jié)診治的另一利器是電磁導(dǎo)航氣管鏡,其原理跟我們開車的導(dǎo)航系統(tǒng)類似,在復(fù)雜的肺部支氣管網(wǎng)絡(luò)中精準(zhǔn)的尋找到分布在各個角落的小結(jié)節(jié),除了診斷,亦可作為手術(shù)前的精準(zhǔn)定位從而減少手術(shù)切除范圍,更令人欣喜的是還能直接在精準(zhǔn)導(dǎo)航的基礎(chǔ)上對高危結(jié)節(jié)進(jìn)行消融治療,讓很多患者免除了手術(shù)之苦。經(jīng)過詳細(xì)的檢查,患者一般有四種選擇:1.口服抗生素后短期復(fù)查肺炎或不典型肺炎表現(xiàn)為肺結(jié)節(jié)的很多,很多患者經(jīng)過短期口服抗生素治療后肺結(jié)節(jié)就消失或明顯變小。特別是首次發(fā)現(xiàn)磨玻璃結(jié)節(jié),抗生素治療尤為重要。2.密切隨訪密切隨訪猶如警察盯嫌疑人,得通過長期的觀察最后確定對方的好壞,CT檢查就是那個警察,而肺結(jié)節(jié)就是那個嫌疑人。判斷的方法就是在一段時間內(nèi)再次做CT檢查(最好是薄層CT),與之前的CT進(jìn)行對比,判斷大小、密度、位置等是否出現(xiàn)變化,良性結(jié)節(jié)一般在長期隨訪中均不會出現(xiàn)變化,而惡性結(jié)節(jié)可以在短期內(nèi)顯著生長。具體隨訪間隔的時長應(yīng)由經(jīng)診醫(yī)生根據(jù)病史及檢查結(jié)果綜合判斷,肺癌高危結(jié)節(jié)應(yīng)該縮短隨訪時間。大多數(shù)結(jié)節(jié)在兩年內(nèi)未長大的話,考慮為良性結(jié)節(jié)或低度惡性,但部分結(jié)節(jié)如磨玻璃結(jié)節(jié)應(yīng)該增加隨訪年限。3.手術(shù)切除手術(shù)切除是惡性肺結(jié)節(jié)目前最好的根治手段。對于不能明確診斷且高度懷疑肺惡性腫瘤患者可考慮手術(shù)治療,目前常用的術(shù)式為經(jīng)胸腔鏡下肺楔形切除術(shù),創(chuàng)傷小、愈合快、對生活影響小。患者一方面不要過度擔(dān)心手術(shù)治療,另一方面仍需謹(jǐn)記,大部分肺結(jié)節(jié)是良性的,切勿因過度焦慮而造成過度治療。4.消融治療相對于手術(shù)治療,消融治療更加微創(chuàng),可在一次操作中完成診斷和治療,消融僅僅針對于肺結(jié)節(jié)進(jìn)行殺滅,幾乎不影響正常肺功能,同時可以一次性處理位于不同肺葉的多個肺結(jié)節(jié)。消融治療可以在電磁導(dǎo)航氣管鏡引導(dǎo)下完成,也可以在CT引導(dǎo)下完成,同樣可以達(dá)到早期肺癌的治愈效果,但目前手術(shù)切除仍是大部分惡性肺結(jié)節(jié)的首選治療方法。以下患者可以考慮消融治療:1.肺功能差,不能耐受手術(shù)治療;2.已經(jīng)做過一次肺結(jié)節(jié)切除,再切除嚴(yán)重影響生活;3.多發(fā)的肺結(jié)節(jié),手術(shù)無法一次全部切除;4.對手術(shù)過度害怕及焦慮的患者。如何正確看待隨訪復(fù)查?前文提到,大部分結(jié)節(jié)是良性的,因此對于大部分發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的朋友在醫(yī)院就診后得到的答案都是隨訪。當(dāng)醫(yī)生做出隨訪的決定時說明目前對這個結(jié)節(jié)是放心的,但臨床中我們發(fā)現(xiàn)隨訪給很多患者朋友帶來了很大的心理負(fù)擔(dān),很多人在惴惴不安中等待著下一次復(fù)查時的宣判,甚至有些朋友每天數(shù)著復(fù)查的日子或者迫切將復(fù)查提前。其實(shí),這種心理是不可取的,患者朋友們應(yīng)該認(rèn)識到肺結(jié)節(jié)最后被證明是良性仍是大概率事件,隨訪時間亦是醫(yī)生根據(jù)臨床、影像特點(diǎn)綜合判斷所制定的,是科學(xué)診治的一部分,在隨訪的間歇中需要做的就是忘掉結(jié)節(jié)正常生活。對于首次發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)磨玻璃結(jié)節(jié)的患者,隨訪可以使40%的患者免除不必要的手術(shù)。CT有輻射能反復(fù)做嗎?隨訪是目前肺結(jié)節(jié)的主要防治手段,但門診經(jīng)常有病人對做CT檢查心存顧忌,主要原因是CT的輻射。CT和X線都存在X線輻射,CT比X線輻射略大,所以備孕期、孕婦和嬰幼兒應(yīng)該盡量避免CT或X線檢查。但成人一般一年做幾次檢查(10次以內(nèi))都是沒有問題,患者朋友應(yīng)該調(diào)整好心態(tài),配合檢查。各種CT該如何選擇?低劑量CT:目前證據(jù)顯示,低劑量CT是篩查肺癌的有效手段,主要優(yōu)點(diǎn)是輻射劑量小,其輻射劑量大約是普通CT的1/4左右。普通CT平掃:普通CT平掃是目前臨床應(yīng)用最廣的CT檢查,絕大多數(shù)基層醫(yī)院都有配備,普通CT平掃掃描的層距通常為8-10mm。低劑量CT和普通CT都常用作體檢胸部檢查,優(yōu)點(diǎn)是檢查快、設(shè)備要求低,缺點(diǎn)是層距過寬,可能造成小結(jié)節(jié)的漏診。高分辨CT:高分辨CT是指層距較小的CT,一般層距小于5mm,與常規(guī)CT相比,精度更高,分辨率更強(qiáng),可以看清肺內(nèi)細(xì)小結(jié)構(gòu),可用作肺小結(jié)節(jié)特別是磨玻璃結(jié)節(jié)的隨訪。肺小結(jié)節(jié)薄層CT:肺小結(jié)節(jié)薄層CT是中山醫(yī)院放射科專門針對肺結(jié)節(jié)開設(shè)的檢查項(xiàng)目,層距可低至1mm,對肺小結(jié)節(jié)的分辨率更高,還可以精確測定結(jié)節(jié)的密度,通過三維重建可精確測量結(jié)節(jié)的體積、與血管的關(guān)系、邊緣等,有利于良惡性的判斷,可用于肺小結(jié)節(jié)的明確診斷及隨訪檢查。目前是肺結(jié)節(jié)首選的檢查方法。增強(qiáng)CT:一般肺小結(jié)節(jié)不需要增強(qiáng)CT檢查,但動態(tài)增強(qiáng)CT特別是小結(jié)節(jié)動態(tài)增強(qiáng)CT對鑒別孤立性小結(jié)節(jié)具有一定的意義,具體應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的呼吸科醫(yī)師或胸外科醫(yī)師把握。PET/CT:PET/CT主要可用于肺癌高危實(shí)性結(jié)節(jié)或部分實(shí)性結(jié)節(jié)的診斷,多個結(jié)節(jié)時還可為選擇哪個結(jié)節(jié)進(jìn)行活檢提供參考意見,主要原理是腫瘤細(xì)胞具有較高的葡萄糖攝取和代謝,缺點(diǎn)是價格昂貴,不推薦作為肺小結(jié)節(jié)的常規(guī)隨訪。https://mp.weixin.qq.com/s/yFCX4ovV7v0c0epGJU96Uw轉(zhuǎn)載
肺癌是人類健康危害最大的惡性腫瘤之一,雖然隨著靶向治療、免疫治療的臨床應(yīng)用,晚期肺癌的生存期有了明顯延長,但總體五年生存率仍不容樂觀,肺癌最有效的方法仍是早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療。因此早期肺部CT篩查是防治肺癌的有效方法,而隨著CT的普及,帶來的“副反應(yīng)”是越來越多的肺結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì),每500個胸部體檢的人中就有1個被發(fā)現(xiàn)有肺結(jié)節(jié),而這其中90%以上的人沒有任何表現(xiàn)。CT報告上的肺結(jié)節(jié)診斷給很多人帶來了恐慌,嚴(yán)重影響了生活質(zhì)量,面對肺結(jié)節(jié)我們正確的態(tài)度應(yīng)該是科學(xué)對待,及時就診。什么是肺結(jié)節(jié)?肺結(jié)節(jié)是指在肺實(shí)質(zhì)內(nèi)而不屬于正常肺組織的結(jié)節(jié)狀陰影,直徑小于3厘米,其中直徑小于1厘米的稱之為小結(jié)節(jié),直徑小于3毫米的稱之為微結(jié)節(jié),而大于3厘米的我們稱之為腫塊。肺結(jié)節(jié)可以表現(xiàn)為單獨(dú)一個,也可以是多個。80%-90%以上的肺結(jié)節(jié)都是良性的,比如說肺的良性腫瘤、肺炎、肺結(jié)核、肺動靜脈畸形、陳舊性病灶等,當(dāng)然也有一部分結(jié)節(jié)是惡性的,而少數(shù)肺良性結(jié)節(jié)在隨訪的過程中可能會出現(xiàn)惡變。什么是磨玻璃結(jié)節(jié)?磨玻璃結(jié)節(jié)又叫磨玻璃影、毛玻璃結(jié)節(jié)等,英文簡稱為GGO或GGN,表現(xiàn)為密度輕度增高的云霧狀淡薄影或結(jié)節(jié),在CT上跟磨砂玻璃一樣故命名。根據(jù)結(jié)節(jié)是否含有實(shí)性成分,又有伴有實(shí)性成分的混合磨玻璃結(jié)節(jié)、純磨玻璃結(jié)節(jié)之分。按病理性質(zhì),磨玻璃結(jié)節(jié)可以是良性病變?nèi)缇衷罾w維化、炎癥或出血等,或者是癌前病如非典型腺瘤、原位腺癌,也可以是惡性腫瘤如微浸潤腺癌、轉(zhuǎn)移癌等。什么是肺癌高危結(jié)節(jié)?肺癌高危結(jié)節(jié)是可能為肺癌或可能轉(zhuǎn)變?yōu)榉伟╋L(fēng)險較高的肺結(jié)節(jié)。如同時有長期吸煙史、肺癌家族史、身體別的器官有明確惡性腫瘤等多個危險因素,腫瘤直徑≥1.5厘米或者直徑介于0.8-1.5厘米之間但表現(xiàn)出分葉、毛刺、胸膜牽拉、含氣細(xì)支氣管征和空泡征、偏心厚壁空洞等惡性CT征象的結(jié)節(jié),以及直徑大于0.8厘米的部分實(shí)性結(jié)節(jié)為高危結(jié)節(jié)。高危結(jié)節(jié)需要經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)生、呼吸科醫(yī)生或胸外科醫(yī)生綜合判斷。結(jié)節(jié)越多肺癌可能性越高?這個答案是否定的,肺結(jié)節(jié)的個數(shù)與肺癌可能性沒有相關(guān)性,反而如肺多發(fā)微小結(jié)節(jié)提示慢性炎癥的可能性更高,但如果是多發(fā)的磨玻璃結(jié)節(jié)應(yīng)該引起重視。轉(zhuǎn)載至:https://mp.weixin.qq.com/s/yFCX4ovV7v0c0epGJU96Uw
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