瘢痕疙瘩（keloids）與增生性瘢痕（hypertrophic scars）均對外觀及功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響，但瘢痕疙瘩的診斷多被忽略，因此有醫(yī)生將瘢痕疙瘩當(dāng)做增生性瘢痕進(jìn)行簡單的手術(shù)切除，結(jié)果術(shù)后極易再次復(fù)發(fā)而影響療效。瘢痕疙瘩與增生性瘢痕的主要鑒別要點：前者通常超出受損區(qū)域邊界，即所謂呈浸潤性生長，而且異常增長持續(xù)存在，局部癢痛明顯；增生性瘢痕有增厚，但瘢痕組織不超過原損傷的邊界，通常6-8個月后及轉(zhuǎn)入瘢痕成熟期，癢痛減輕、局部可有不同程度萎縮、軟化；瘢痕疙瘩常見于年輕人，多發(fā)于胸部、肩背部、面頸部和耳垂；增生性瘢痕則可發(fā)生于任何年齡、任何部位；瘢痕疙瘩可繼發(fā)于蚊蟲叮咬、癤子、甚至穿耳洞等小的皮損，而增生性瘢痕則多發(fā)于外傷。有研究發(fā)現(xiàn)，一些瘢痕疙瘩病人有為常染色體顯性遺傳的表現(xiàn)。病理學(xué)觀察，瘢痕疙瘩與增生性瘢痕都表現(xiàn)為細(xì)胞外基質(zhì)的過度沉積，而成纖維細(xì)胞絕對數(shù)無明顯增加。典型特征為前者膠原纖維呈多中心旋渦狀排列，與正常皮膚分界清楚；而增生性瘢痕膠原纖維方向整齊、與瘢痕長軸平行，向周圍正常皮膚中逐漸消失。治療上，增生性瘢痕對加壓療法多有效果，而瘢痕疙瘩多無效；前者經(jīng)手術(shù)切除后復(fù)發(fā)較少，而瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)率極高。

慢性創(chuàng)面有很多類型，而且各種類型的慢性創(chuàng)面有著不同的特征——有的疼痛明顯而有的并無疼痛；有的呈圓形外觀而有的卻呈不規(guī)則形……這里我們主要介紹最常見的四種慢性創(chuàng)面類型，即靜脈淤滯性潰瘍、糖尿病潰瘍、壓瘡和術(shù)后或創(chuàng)傷性潰瘍。靜脈淤滯性潰瘍：靜脈淤滯性潰瘍通常發(fā)生在小腿，是慢性創(chuàng)面的主要類型，主要發(fā)生于老年人。其發(fā)生原因主要是防止血液回流的靜脈瓣功能失調(diào)。簡單講，靜脈有單向靜脈瓣確保血液回流向心臟，但在靜脈功能不全時，靜脈瓣受損導(dǎo)致血液返流增加而淤積于靜脈床，導(dǎo)致體液由靜脈滲出到組織間隙而引起組織損傷并影響創(chuàng)面愈合。導(dǎo)致靜脈淤滯性潰瘍的危險因素糖尿病潰瘍：糖尿病潰瘍是糖尿病的一個重要并發(fā)癥，大約15%的糖尿病患者在其一生中都會發(fā)生糖尿病潰瘍。糖尿病潰瘍是由于循環(huán)不良和神經(jīng)病變所引起的。糖尿病引起的神經(jīng)病變可感覺遲鈍或感受疼痛、冷熱的能力下降，所以伴有神經(jīng)病變的糖尿病患者可因為感覺遲鈍在不經(jīng)意間產(chǎn)生小傷口、水泡或者壓瘡，而這些小損傷如果沒有及時治療，則可能會引發(fā)潰瘍甚至截肢。糖尿病潰瘍的好發(fā)部位包括腳趾的背側(cè)部、跖骨頭部和腳跟部。壓瘡：長時間持續(xù)的體表局部受壓可以產(chǎn)生壓瘡，尤其是在骨突起部位，比如骶尾部、足跟部、肩胛部和踝部，常發(fā)生于長期臥床或活動嚴(yán)重受限者。當(dāng)組織承受的壓力大于毛細(xì)血管內(nèi)壓力時將引起局部血液供應(yīng)減少，導(dǎo)致組織損害和潰瘍形成。術(shù)后或創(chuàng)傷性潰瘍：這類創(chuàng)面通常由于手術(shù)并發(fā)癥引起，比如感染所致的切口裂開。還有一些未能早期閉合的外傷創(chuàng)面可能發(fā)生污染甚至感染，常常存在壞死組織。在這兩種情況下，手術(shù)縫線、植入物、暴露的骨、肌腱或者筋膜等異物可以引起持續(xù)的感染而使創(chuàng)面愈合復(fù)雜化，進(jìn)而演變?yōu)槁詣?chuàng)面?？傊?，從臨床上來看，慢性創(chuàng)面有許多類型而且在病因和治療上均有所不同。要想知道慢性創(chuàng)面的進(jìn)一步信息，請持續(xù)關(guān)注本話題。下一期，我們將談?wù)劼詣?chuàng)面的預(yù)防和治療原則。

如前所述，慢性創(chuàng)面在世界范圍內(nèi)折磨著許多人。最麻煩的是這類創(chuàng)面可能持續(xù)存在數(shù)月甚至數(shù)年不愈或者沒有改善的跡象。就慢性創(chuàng)面而言，核心問題不在于創(chuàng)面本身，而在于其根本病因。這就是單純治療創(chuàng)面往往不能徹底解決很多病例的創(chuàng)面問題的原因所在。一般而言，導(dǎo)致創(chuàng)面不愈主要有以下三個基本因素：1）循環(huán)障礙，可以阻礙新鮮的富含氧份的新鮮血液到達(dá)創(chuàng)面床；2）感染，比如蜂窩組織炎，可以在新生組織形成以前破壞膠原成分；3）水腫，可以導(dǎo)致創(chuàng)面新生組織生長所必須的膠原成分流失。通過減輕創(chuàng)面水腫、增加富含氧份的血液灌注可以顯著改善創(chuàng)面愈合。已證實高壓氧治療可以提高創(chuàng)面愈合率達(dá)30%~50%并預(yù)防其復(fù)發(fā)。臨床上很多原因可以引起慢性創(chuàng)面，但總的來說，常見的原因包括：1）慢性疾病：許多慢性疾病影響了正常的創(chuàng)面愈合過程，尤其是糖尿?。?）血液灌注不良：使供應(yīng)肢體組織的血液減少；3）高齡：老年人的皮膚由于彈性隨年齡增加不斷下降而更易受損；4）肥胖或者健康狀況不佳；5）身體局部長時間受壓：壓瘡或者褥瘡。臨床上，一些疾病可引起上述健康狀況并導(dǎo)致慢性創(chuàng)面，主要包括：貧血、腸道疾病、慢性骨髓炎、動脈硬化、糖尿病、心臟病、高膽固醇、高血壓、腎功能不全綜合征、淋巴水腫、營養(yǎng)不良、肥胖和血液灌注不良。從更專業(yè)的角度講，除血液循環(huán)不良、神經(jīng)病變以及活動困難之外，慢性創(chuàng)面的影響因素還包括系統(tǒng)性疾病、年齡以及反復(fù)發(fā)生的損傷。創(chuàng)傷合并血管炎、免疫抑制、壞疽性膿皮病以及可以導(dǎo)致局部缺血的疾病等原發(fā)疾病也可以導(dǎo)致慢性創(chuàng)面的形成。免疫抑制可以繼發(fā)于某些疾病或者長期應(yīng)用某些藥物，如類固醇。情緒緊張也會影響創(chuàng)傷修復(fù)，其原因可能與升高血壓、上調(diào)皮質(zhì)類固醇水平有關(guān)，后者可降低機體免疫力。慢性創(chuàng)面也可能是某些惡性病變引起的，比如癌性組織可以持續(xù)生長直至血液不能供應(yīng)細(xì)胞而導(dǎo)致出現(xiàn)潰瘍。慢性創(chuàng)面也可能發(fā)生癌變，尤其是鱗狀細(xì)胞癌，其原因可能與反復(fù)損傷刺激細(xì)胞快速增殖有關(guān)。高齡也是導(dǎo)致慢性創(chuàng)面的另一個原因。老年人皮膚更易受損，同時其細(xì)胞增殖緩慢，上調(diào)應(yīng)激相關(guān)蛋白表達(dá)的能力亦不足。有文獻(xiàn)報道，老年人細(xì)胞在非應(yīng)激狀態(tài)下過表達(dá)應(yīng)激相關(guān)基因，但在應(yīng)激發(fā)生時，其表達(dá)這些應(yīng)激蛋白的能力卻顯著低于年輕人的細(xì)胞。此外，一些可能引起組織缺血的合并因素更易引發(fā)慢性創(chuàng)面。這些因素包括慢性纖維化、動脈粥樣硬化、水腫、貧血和血管灌注不良。而反復(fù)的局部損傷通過不斷啟動炎癥級聯(lián)反應(yīng)而在慢性創(chuàng)面形成中也發(fā)揮了作用。綜上所述，慢性創(chuàng)面的發(fā)病因素種類很多，這也是慢性創(chuàng)面治療困難的原因之一。因此，在慢性創(chuàng)面診療中，需牢記慢性創(chuàng)面的核心問題不是創(chuàng)面本身，而在于其根本病因。也就是說，針對致病因素的治療措施才可能是獲得滿意的療效的關(guān)鍵。下一期，我們將談?wù)劼詣?chuàng)面的主要類型。