不明原因慢性咳嗽的病因診斷與治療
臨床上通常將以咳嗽為惟一癥狀或主要癥狀、時間超過８周、胸部Ｘ線檢查無明顯異常者稱為不明原因慢性咳嗽，簡稱慢性咳嗽。不明原因咳嗽超過4周，其診斷和治療與慢性咳嗽相似。由于長時間咳嗽，給患者帶來痛苦和煩惱，因而經(jīng)常就診。此病病因診斷不易，經(jīng)常被簡單診斷為上呼吸道感染或急性支氣管炎等病情，給予服用抗菌素或抗病毒藥物。實際上許多咳嗽與細(xì)菌或病毒感染并無直接關(guān)系，濫用抗菌素或抗病毒藥物不但沒有治療效果，反而會延誤病情，甚至使病情復(fù)雜化，造成不必要的經(jīng)濟(jì)浪費和精神負(fù)擔(dān)。因此，需要認(rèn)真對待慢性咳嗽，尋找病因，以達(dá)到治療目的。慢性咳嗽涉及多種病因，只要掌握正確的診斷方法，實際上大部分患者可以獲得明確的病因診斷，根據(jù)病因進(jìn)行特異性治療能夠取得良好的治療效果。下面，我們將慢性咳嗽的常見病因、病因診斷及病因診斷程序作一介紹。一、慢性咳嗽的常見病因慢性咳嗽涉及多種病因，不僅與呼吸系統(tǒng)有關(guān)，還與鼻咽喉、消化系統(tǒng)有關(guān)。國內(nèi)外研究表明慢性咳嗽的常見病因為鼻后滴漏綜合征（ＰＮＤｓ）、咳嗽變異性哮喘（ＣＶＡ）和胃食管反流（ＧＥＲ）。這三種病因大約占病因總和的６７％～９４％。個別報告嗜酸性細(xì)胞支氣管炎也是慢性咳嗽的重要原因。二、慢性咳嗽的病因診斷１．鼻后滴漏綜合征的診斷ＰＮＤｓ是指鼻咽部疾病引起鼻后和喉咽部有較多分泌物粘附，甚至反流入聲門或氣管所導(dǎo)致的咳嗽。多種疾病可引起ＰＮＤｓ，如過敏性鼻炎、鼻竇炎、非過敏性鼻炎等。診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：１．發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，白天以咳嗽為主，入睡后較少因咳嗽而醒來；２．鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附著感；３．有鼻炎、鼻竇炎或慢性咽喉炎等病史；４．咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣外觀；５．排除其他引起慢性咳嗽的常見原因；６．經(jīng)針對性治療（根據(jù)不同的基礎(chǔ)疾病選擇不同的治療方案后），咳嗽緩解。由于ＰＮＤｓ涉及多種基礎(chǔ)疾病，無特異臨床癥狀和體征，診斷標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜，有些患者不一定完全符合這些標(biāo)準(zhǔn)。近年來，有學(xué)者直接采用鼻炎／鼻竇炎作為慢性咳嗽的病因診斷，而不用ＰＮＤｓ這個術(shù)語。２．胃食管反流性咳嗽的診斷ＧＥＲ性咳嗽定義為胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的一種胃食管反流性疾病。１．病史：部分ＧＥＲ性咳嗽患者伴隨有胸骨后燒灼樣感、噯氣、反酸等癥狀。但也有不少患者完全沒有反流癥狀及與進(jìn)食相關(guān)的癥狀，咳嗽是其唯一臨床表現(xiàn)。因此，對于無食管反流癥狀的慢性咳嗽患者，并不能排除ＧＥＲ性咳嗽的可能。２．食管ｐＨ值２４ｈ監(jiān)測：食管ｐＨ值２４ｈ監(jiān)測是目前診斷ＧＥＲ性咳嗽最為有效的方法，３２％的ＧＥＲ性咳嗽患者只有食管ｐＨ測定才能獲得診斷。通過動態(tài)監(jiān)測食管遠(yuǎn)端和近端ｐＨ值的變化，獲得２４ｈ食管ｐＨ＜４的次數(shù)、最長反流時間，食管ｐＨ＜４占監(jiān)測時間的百分比等６項參數(shù)，最后得出Ｄｅｍｅｅｓｔｅｒ積分。歐美通常把下電極Ｄｅｍｅｅｓｔｅｒ積分大于１４．７２作為診斷胃食管反流的標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)正常人食管ｐＨ值２４ｈ監(jiān)測Ｄｅｍｅｅｓｔｅｒ積分為１２．７０。在檢查時，實時記錄反流與咳嗽癥狀，可以獲得反流與咳嗽癥狀的相關(guān)概率（ＳＡＰ），明確反流時相與咳嗽的關(guān)系。食管ｐＨ值２４ｈ監(jiān)測不能診斷非酸性胃食管反流。對于非酸性反流或膽汁性反流的診斷，食道吞鋇檢查可能具有一定的價值，確診還有賴于膽汁反流監(jiān)測和食管腔內(nèi)阻抗檢查方法的開展。３．其他檢查：鋇餐和胃鏡檢查對ＧＥＲ性咳嗽診斷價值有限，敏感性與特異性不高，且不能確定反流和咳嗽的相互關(guān)系。當(dāng)懷疑患者有局部解剖結(jié)構(gòu)異常、裂孔疝、食管狹窄和潰瘍時，鋇餐檢查仍有一定價值。４．診斷標(biāo)準(zhǔn)：①慢性咳嗽；②２４ｈ食道ｐＨ監(jiān)測Ｄｅｍｅｅｓｔｅｒ積分≥１２．７０和（或）反流與咳嗽癥狀相關(guān)概率ＳＡＰ≥７５％；③排除ＣＶＡ、ＥＢ、過敏性鼻炎／鼻竇炎等疾??；④抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。對于沒有食道ｐＨ監(jiān)測的單位或經(jīng)濟(jì)條件有限的慢性咳嗽患者，我們建議，對具有如下指征者可考慮進(jìn)行診斷性治療?？狗戳髦委熀罂人韵Щ蝻@著緩解，可以診斷ＧＥＲ性咳嗽。①有明顯的進(jìn)食相關(guān)的咳嗽，如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽等；②常伴有胃食管反流癥狀，如反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等；③除外ＣＶＡ、ＥＢ、過敏性鼻炎／鼻竇炎等疾病，或按這些疾病治療效果不佳。３．嗜酸細(xì)胞性支氣管炎診斷嗜酸細(xì)胞性支氣管炎臨床上表現(xiàn)為慢性干咳或晨咳，有少許黏痰，誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞增高，糖皮質(zhì)激素治療有效，但患者無氣喘、呼吸困難等可逆性氣流阻塞癥狀。肺通氣功能及呼氣峰流速變異率（ＰＥＦＲ）檢查結(jié)果正常，無氣道高反應(yīng)性（ＡＨＲ）的證據(jù)。嗜酸細(xì)胞性支氣管炎的患者臨床表現(xiàn)缺乏特征性，部分患者可表現(xiàn)為類似咳嗽變異型哮喘，體檢無異常發(fā)現(xiàn)，診斷主要依靠誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：１．慢性咳嗽，多為刺激性干咳，或伴少量黏痰；２．Ｘ線胸片正常；３．肺通氣功能正常，ＡＨＲ陰性，ＰＥＦ日間變異率正常；４．痰嗜酸細(xì)胞≥２．５％；５．排除其他嗜酸細(xì)胞增多性疾??；６．口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效。臨床上通常將以咳嗽為惟一癥狀或主要癥狀、時間超過８周、胸部Ｘ線檢查無明顯異常者稱為不明原因慢性咳嗽，簡稱慢性咳嗽。不明原因咳嗽超過4周，其診斷和治療與慢性咳嗽相似。由于長時間咳嗽，給患者帶來痛苦和煩惱，因而經(jīng)常就診。此病病因診斷不易，經(jīng)常被簡單診斷為上呼吸道感染或急性支氣管炎等病情，給予患者服用抗菌素或抗病毒藥物。實際上許多咳嗽與細(xì)菌或病感染并無直接關(guān)系，濫用抗菌素或抗病毒藥物不但沒有治療效果，反而使病情復(fù)雜化。因此，需要認(rèn)真對待慢性咳嗽，尋找病因，才能達(dá)到治療目的。慢性咳嗽涉及多種病因，只要掌握正確的診斷方法，實際上大部分患者可以獲得明確的病因診斷，根據(jù)病因進(jìn)行特異性治療能夠取得良好的治療效果。下面，我們將慢性咳嗽的常見病因、病因診斷及病因診斷程序作一介紹。一、慢性咳嗽的常見病因慢性咳嗽涉及多種病因，不僅與呼吸系統(tǒng)有關(guān)，還與鼻咽喉、消化系統(tǒng)有關(guān)。國內(nèi)外研究表明慢性咳嗽的常見病因為鼻后滴漏綜合征（ＰＮＤｓ）、咳嗽變異性哮喘（ＣＶＡ）和胃食管反流（ＧＥＲ）。這三種病因大約占病因總和的６７％～９４％。個別報告嗜酸性細(xì)胞支氣管炎也是慢性咳嗽的重要原因。二、慢性咳嗽的病因診斷１．鼻后滴漏綜合征的診斷ＰＮＤｓ是指鼻咽部疾病引起鼻后和喉咽部有較多分泌物粘附，甚至反流入聲門或氣管所導(dǎo)致的咳嗽。多種疾病可引起ＰＮＤｓ，如過敏性鼻炎、鼻竇炎、非過敏性鼻炎等。診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：１．發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，白天以咳嗽為主，入睡后較少因咳嗽而醒來；２．鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附著感；３．有鼻炎、鼻竇炎或慢性咽喉炎等病史；４．咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣外觀；５．排除其他引起慢性咳嗽的常見原因；６．經(jīng)針對性治療（根據(jù)不同的基礎(chǔ)疾病選擇不同的治療方案后），咳嗽緩解。由于ＰＮＤｓ涉及多種基礎(chǔ)疾病，無特異臨床癥狀和體征，診斷標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜，有些患者不一定完全符合這些標(biāo)準(zhǔn)。近年來，有學(xué)者直接采用鼻炎／鼻竇炎作為慢性咳嗽的病因診斷，而不用ＰＮＤｓ這個術(shù)語。２．胃食管反流性咳嗽的診斷ＧＥＲ性咳嗽定義為胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的一種胃食管反流性疾病。１．病史：部分ＧＥＲ性咳嗽患者伴隨有胸骨后燒灼樣感、噯氣、反酸等癥狀。但也有不少患者完全沒有反流癥狀及與進(jìn)食相關(guān)的癥狀，咳嗽是其唯一臨床表現(xiàn)。因此，對于無食管反流癥狀的慢性咳嗽患者，并不能排除ＧＥＲ性咳嗽的可能。２．食管ｐＨ值２４ｈ監(jiān)測：食管ｐＨ值２４ｈ監(jiān)測是目前診斷ＧＥＲ性咳嗽最為有效的方法，３２％的ＧＥＲ性咳嗽患者只有食管ｐＨ測定才能獲得診斷。通過動態(tài)監(jiān)測食管遠(yuǎn)端和近端ｐＨ值的變化，獲得２４ｈ食管ｐＨ＜４的次數(shù)、最長反流時間，食管ｐＨ＜４占監(jiān)測時間的百分比等６項參數(shù)，最后得出Ｄｅｍｅｅｓｔｅｒ積分。歐美通常把下電極Ｄｅｍｅｅｓｔｅｒ積分大于１４．７２作為診斷胃食管反流的標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)正常人食管ｐＨ值２４ｈ監(jiān)測Ｄｅｍｅｅｓｔｅｒ積分為１２．７０。在檢查時，實時記錄反流與咳嗽癥狀，可以獲得反流與咳嗽癥狀的相關(guān)概率（ＳＡＰ），明確反流時相與咳嗽的關(guān)系。食管ｐＨ值２４ｈ監(jiān)測不能診斷非酸性胃食管反流。對于非酸性反流或膽汁性反流的診斷，食道吞鋇檢查可能具有一定的價值，確診還有賴于膽汁反流監(jiān)測和食管腔內(nèi)阻抗檢查方法的開展。３．其他檢查：鋇餐和胃鏡檢查對ＧＥＲ性咳嗽診斷價值有限，敏感性與特異性不高，且不能確定反流和咳嗽的相互關(guān)系。當(dāng)懷疑患者有局部解剖結(jié)構(gòu)異常、裂孔疝、食管狹窄和潰瘍時，鋇餐檢查仍有一定價值。４．診斷標(biāo)準(zhǔn)：①慢性咳嗽；②２４ｈ食道ｐＨ監(jiān)測Ｄｅｍｅｅｓｔｅｒ積分≥１２．７０和（或）反流與咳嗽癥狀相關(guān)概率ＳＡＰ≥７５％；③排除ＣＶＡ、ＥＢ、過敏性鼻炎／鼻竇炎等疾??；④抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。對于沒有食道ｐＨ監(jiān)測的單位或經(jīng)濟(jì)條件有限的慢性咳嗽患者，我們建議，對具有如下指征者可考慮進(jìn)行診斷性治療。抗反流治療后咳嗽消失或顯著緩解，可以診斷ＧＥＲ性咳嗽。①有明顯的進(jìn)食相關(guān)的咳嗽，如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽等；②常伴有胃食管反流癥狀，如反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等；③除外ＣＶＡ、ＥＢ、過敏性鼻炎／鼻竇炎等疾病，或按這些疾病治療效果不佳。３．嗜酸細(xì)胞性支氣管炎診斷嗜酸細(xì)胞性支氣管炎臨床上表現(xiàn)為慢性干咳或晨咳，有少許黏痰，誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞增高，糖皮質(zhì)激素治療有效，但患者無氣喘、呼吸困難等可逆性氣流阻塞癥狀。肺通氣功能及呼氣峰流速變異率（ＰＥＦＲ）檢查結(jié)果正常，無氣道高反應(yīng)性（ＡＨＲ）的證據(jù)。嗜酸細(xì)胞性支氣管炎的患者臨床表現(xiàn)缺乏特征性，部分患者可表現(xiàn)為類似咳嗽變異型哮喘，體檢無異常發(fā)現(xiàn)，診斷主要依靠誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：１．慢性咳嗽，多為刺激性干咳，或伴少量黏痰；２．Ｘ線胸片正常；３．肺通氣功能正常，ＡＨＲ陰性，ＰＥＦ日間變異率正常；４．痰嗜酸細(xì)胞≥２．５％；５．排除其他嗜酸細(xì)胞增多性疾病；６．口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效。４．咳嗽變異型哮喘的診斷ＣＶＡ是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是ＣＡＶ患者主要或惟一的臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀，但氣道高反應(yīng)性檢查為陽性。臨床表現(xiàn)為刺激性干咳，夜間或清晨咳嗽比較多見。冷空氣、灰塵及油煙等刺激性氣味容易誘發(fā)或加重咳嗽。單純依賴臨床特點來診斷ＣＶＡ的特異性和敏感性只有６０％～８０％，肺功能檢查是診斷咳嗽變異型哮喘的關(guān)鍵指標(biāo)。但需要注意的是，抗組胺藥物、采用的激發(fā)劑、操作方法、患者配合程度等因素均會影響ＡＨＲ的檢查結(jié)果。ＣＶＡ的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：１．慢性咳嗽，尤其是夜間刺激性咳嗽明顯者；２．支氣管激發(fā)試驗陽性，或支氣管舒張試驗陽性，或ＰＥＦ日間變異率＞２０％；３．支氣管舒張藥物、糖皮質(zhì)激素治療后咳嗽顯著緩解；４．排除其他原因誘發(fā)的慢性咳嗽。三、慢性咳嗽的病因診斷程序基于不同位置的咳嗽感受器和傳入神經(jīng)受到刺激均可引起咳嗽，Ｉｒｗｉｎ等在１９８１年提出了一個慢性咳嗽的解剖學(xué)診斷程序，１９９０年又對此方案進(jìn)行了修正，增加了２４ｈ食管ｐＨ值測定。Ｉｒｗｉｎ診斷方案沒有誘導(dǎo)痰檢查項目，采用該方案必然使該部分患者漏診。因此，我們結(jié)合Ｉｒｗｉｎ診斷方案和國內(nèi)臨床應(yīng)用實踐，重新制定了一個慢性咳嗽的病因診斷程序（見圖）。該程序僅供Ｘ線檢查無明顯異常的慢性咳嗽病因診斷使用。對于基層醫(yī)院或經(jīng)濟(jì)條件有限的患者，可根據(jù)病史和咳嗽相關(guān)癥狀，進(jìn)行病因診斷性治療。如果試驗治療（１～２周）無效，則應(yīng)及時到有條件的醫(yī)院進(jìn)行檢查診斷，以免延誤病情。進(jìn)行慢性咳嗽病因診斷時必需遵循以下原則：①重視病史，包括耳鼻喉、消化系統(tǒng)病史、職業(yè)接觸史及用藥史的詢問；②根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，檢查由簡單到復(fù)雜，先常見病，后少見病；③條件不具備時，可根據(jù)臨床特征進(jìn)行診斷性治療?但治療無效時，應(yīng)及時到有條件的醫(yī)院進(jìn)行檢查診斷，以免延誤病情；④根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因，治療無效時再選擇進(jìn)行相關(guān)檢查。三、慢性咳嗽的治療明確診斷后，需在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行正規(guī)治療。ＣＶＡ是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是ＣＡＶ患者主要或惟一的臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀，但氣道高反應(yīng)性檢查為陽性。臨床表現(xiàn)為刺激性干咳，夜間或清晨咳嗽比較多見。冷空氣、灰塵及油煙等刺激性氣味容易誘發(fā)或加重咳嗽。單純依賴臨床特點來診斷ＣＶＡ的特異性和敏感性只有６０％～８０％，肺功能檢查是診斷咳嗽變異型哮喘的關(guān)鍵指標(biāo)。但需要注意的是，抗組胺藥物、采用的激發(fā)劑、操作方法、患者配合程度等因素均會影響ＡＨＲ的檢查結(jié)果。ＣＶＡ的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：１．慢性咳嗽，尤其是夜間刺激性咳嗽明顯者；２．支氣管激發(fā)試驗陽性，或支氣管舒張試驗陽性，或ＰＥＦ日間變異率＞２０％；３．支氣管舒張藥物、糖皮質(zhì)激素治療后咳嗽顯著緩解；４．排除其他原因誘發(fā)的慢性咳嗽。三、慢性咳嗽的病因診斷程序基于不同位置的咳嗽感受器和傳入神經(jīng)受到刺激均可引起咳嗽，Ｉｒｗｉｎ等在１９８１年提出了一個慢性咳嗽的解剖學(xué)診斷程序，１９９０年又對此方案進(jìn)行了修正，增加了２４ｈ食管ｐＨ值測定。Ｉｒｗｉｎ診斷方案沒有誘導(dǎo)痰檢查項目，采用該方案必然使該部分患者漏診。因此，我們結(jié)合Ｉｒｗｉｎ診斷方案和國內(nèi)臨床應(yīng)用實踐，重新制定了一個慢性咳嗽的病因診斷程序（見圖）。該程序僅供Ｘ線檢查無明顯異常的慢性咳嗽病因診斷使用。對于基層醫(yī)院或經(jīng)濟(jì)條件有限的患者，可根據(jù)病史和咳嗽相關(guān)癥狀，進(jìn)行病因診斷性治療。如果試驗治療（１～２周）無效，則應(yīng)及時到有條件的醫(yī)院進(jìn)行檢查診斷，以免延誤病情。進(jìn)行慢性咳嗽病因診斷時必需遵循以下原則：①重視病史，包括耳鼻喉、消化系統(tǒng)病史、職業(yè)接觸史及用藥史的詢問；②根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，檢查由簡單到復(fù)雜，先常見病，后少見病；③條件不具備時，可根據(jù)臨床特征進(jìn)行診斷性治療?但治療無效時，應(yīng)及時到有條件的醫(yī)院進(jìn)行檢查診斷，以免延誤病情；④根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因，治療無效時再選擇進(jìn)行相關(guān)檢查。三、慢性咳嗽的治療明確診斷后，需在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行正規(guī)治療。
任俊根 合肥市第八人民醫(yī)院 外科
