1 ．腦出血的病因 腦出血是指腦內(nèi)動(dòng)脈、靜脈或毛細(xì)血管的壞死、破裂等引起的出血。腦出血的發(fā)病是在原有高血壓和腦血管病變基礎(chǔ)上，血壓進(jìn)一步驟升所致。特別是患有高血壓病和動(dòng)脈硬化的病人，沒(méi)有很好的進(jìn)行治療，或者一直未發(fā)現(xiàn)患有高血壓病，甚至病人知道有高血壓病，而不太重視，認(rèn)為高血壓是常見(jiàn)病，吃點(diǎn)降壓藥，血壓降下來(lái)沒(méi)問(wèn)題了，而未規(guī)律服藥，使血壓忽高忽低的波動(dòng)，出現(xiàn)血壓驟升。其他少見(jiàn)的病因有先天性腦血管畸形或腦動(dòng)脈瘤等，也是發(fā)生腦出血的原因之一。 2 ．腦出血的誘發(fā)因素 腦出血與高血壓有著密切的關(guān)系，特別是在情緒激動(dòng)、過(guò)分的興奮、使勁排便、過(guò)度用力或在腦力緊張活動(dòng)時(shí)，易誘發(fā)腦出血病。 3 ．用藥目的 （1 ） 控制血壓，保持血壓穩(wěn)定，防止繼續(xù)出血。常用心痛定、依那普利、北京降壓 0 號(hào)、洛丁新、壽比山等。 （2 ）控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，預(yù)防腦疝，常用甘露醇、復(fù)方甘油注射液、速尿等。 （3 ）抗感染，為了預(yù)防和控制感染選用相應(yīng)的抗菌素。 （4 ）促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥物：常用胞二磷膽堿、乙酰谷酰胺、腦組織液等。 4 ． 注意事項(xiàng) 腦出血病人急性期，要絕對(duì)臥床休息。避免情緒激動(dòng)，保持大便通暢，排便勿用力。頭部盡量少動(dòng) 5 ．飲食指導(dǎo) 腦出血后, 需要臥休息, 減少體力活動(dòng), 吃易消化吸收的流食或半流食. 流食如牛奶、豆?jié){、米湯等，易于消化吞咽，每日6 次，每次日月200---250 毫升；半流食如粥、面片湯、面條湯等軟爛、易消化、易咀嚼的飲食，每日5 次。病情平穩(wěn)后，可吃普通飲食，但一定限制鹽的攝入量，每日食鹽的攝入量應(yīng)在 2 克 以下，少吃或不吃含鹽多的食品，如咸菜、醬菜等，吃些含纖維多的食物，如芹菜、白菜了、豆芽、韭菜等，可促進(jìn)腸蠕動(dòng)，預(yù)防大便干燥。蛋白質(zhì)的補(bǔ)充可吃些魚(yú)肉、瘦肉及大豆蛋白類(lèi)的豆制品食物。少吃些油炸食物和肥肉。 6 ． 出院指導(dǎo) （1 ）恢復(fù)期的治療主要是有計(jì)劃、定時(shí)、定量加強(qiáng)癱瘓肢體的被動(dòng)活動(dòng)與主動(dòng)鍛煉，亦配合針灸、理療，以促進(jìn)功能恢復(fù)。通常認(rèn)為，在起病數(shù)月甚至1 年內(nèi)，只要堅(jiān)持活動(dòng)和鍛煉，癱瘓的肢體其功能仍然還能有所恢復(fù)。 （2 ）失語(yǔ)者每日要有一定時(shí)間進(jìn)行語(yǔ)言訓(xùn)練，方法有聽(tīng)廣播、讀報(bào)、對(duì)話等。 （3 ）繼續(xù)控制高血壓是防止再出血的關(guān)鍵，并給予適當(dāng)?shù)母纳颇X循環(huán)及促進(jìn)腦代謝的藥物。 （4）生活要有規(guī)律，保持心情舒暢，不吃刺激性食物如戒、減少飲酒，避免重體力勞動(dòng)及激烈的情緒波動(dòng)等。

一、顱腦創(chuàng)傷的處理步驟和方法 了解重點(diǎn)傷情，系統(tǒng)、簡(jiǎn)要地檢查傷者全身情況，立即處理危及生命的病癥，迅速脫離現(xiàn)場(chǎng)，轉(zhuǎn)送醫(yī)院。對(duì)嚴(yán)重腦創(chuàng)傷患者來(lái)講，傷后一小時(shí)是搶救治療的黃金時(shí)段。因此，顱腦損傷患者現(xiàn)場(chǎng)搶救是否及時(shí)正確，是搶救成敗的關(guān)鍵。 （一）首先處理窒息和出血 對(duì)于傷后立即昏迷、意識(shí)不清的患者，要注意兩點(diǎn)： 1．保持呼吸道通暢 2．迅速處理活動(dòng)性出血 （二）急診室神經(jīng)外科的專(zhuān)科處理 腦是神經(jīng)中樞，腦組織最脆弱，難再生修復(fù)。顱腦損傷易造成傷員死亡、留下殘疾。顱腦損傷死亡原因主要是：顱內(nèi)出血、腦挫裂傷，這兩者相互關(guān)聯(lián)，均會(huì)發(fā)展形成腦疝。腦疝形成2～3小時(shí)則可造成傷員致殘，時(shí)間越長(zhǎng)，搶救成功的機(jī)會(huì)越少，腦疝超過(guò)6小時(shí)的，救活的機(jī)會(huì)渺茫。腦出血的療效優(yōu)于腦挫裂傷，而腦出血中的硬膜外血腫療效最佳，搶救及時(shí)可完全恢復(fù)。 醫(yī)院急診室的醫(yī)護(hù)人員要及時(shí)果斷地處理病情，嚴(yán)密觀察病人的神志、瞳孔等生命體征的變化并給患者做頭顱CT檢查，以確定顱腦受傷的情況，同時(shí)立即與神經(jīng)外科醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)的治療護(hù)理，最大限度地保證腦功能恢復(fù)。對(duì)于顱腦損傷治療越及時(shí)，患者預(yù)后越理想。醫(yī)生在治療顱腦外傷的同時(shí)，要注意檢查患者全身的傷勢(shì)情況，綜合處理先聯(lián)系做頭顱CT掃描，出現(xiàn)腦疝的要立即在急診室做術(shù)前準(zhǔn)備。有實(shí)力的醫(yī)院可在急診科設(shè)置手術(shù)室，顱腦損傷手術(shù)做完后，然后再將傷員送回神經(jīng)外科做進(jìn)一步的治療。 二、治療原則 （一） 病人的分類(lèi)處理 1．傷情分類(lèi) 根據(jù)傷情和就診時(shí)的情況，可按傷情分為以下四種情況分別處理： （1）緊急搶救 傷情急重的閉合性頭傷，持續(xù)昏迷或曾清醒再昏迷，GCS 3～5分，顱內(nèi)壓增高，一側(cè)瞳孔散大或?qū)?cè)也開(kāi)始擴(kuò)大，生命體征改變明顯，情況危急來(lái)不及作進(jìn)一步檢查，應(yīng)根據(jù)受傷機(jī)理和臨床特點(diǎn)定位，直接鉆孔探查，行開(kāi)顱手術(shù)搶救；若屬腦干原發(fā)損傷、去腦強(qiáng)直、瞳孔時(shí)大時(shí)小、高熱、生命體征紊亂，但無(wú)顱內(nèi)高壓時(shí)，則應(yīng)行氣管插管或切開(kāi)、冬眠降溫、過(guò)度換氣、脫水、激素及顱壓監(jiān)護(hù)等非手術(shù)處理。 （2）準(zhǔn)備手術(shù) 傷情嚴(yán)重，昏迷超過(guò)6小時(shí)或再昏迷，GCS 6～8分，生命體征提示有顱內(nèi)壓增高改變，應(yīng)立即行必要的輔助檢查，如CT掃描等，明確定位，安排急癥手術(shù)；若經(jīng)輔助檢查并未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫，則給予非手術(shù)治療，放置顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)及12～24小時(shí)定時(shí)復(fù)查CT；若屬開(kāi)放性顱腦損傷則應(yīng)在糾正血容量不足的同時(shí)準(zhǔn)備手術(shù)清創(chuàng)。 （3）住院觀察 傷情較重，昏迷時(shí)間20分鐘至6小時(shí)之間，GCS 9～12分，有陽(yáng)性或可疑的神經(jīng)系統(tǒng)體征，生命體征輕度改變，輔助檢查有局限性腦挫傷未見(jiàn)血腫，應(yīng)收入院觀察，必要時(shí)復(fù)查CT，或有顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)時(shí)行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)。 （4）急診室觀察 傷情較輕，昏迷時(shí)間在20分鐘以內(nèi)，GCS 13～15分，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性，生命體征基本穩(wěn)定，輔助檢查亦無(wú)明顯陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)時(shí)，應(yīng)留急癥室觀察4～6小時(shí)；若病情加重即收入院作進(jìn)一步檢查或觀察；若病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，則可囑其返家休息，但如有下列情況之一者，應(yīng)即遵囑返院復(fù)診：①頭疼、嘔吐加劇。②意識(shí)再障礙。③躁動(dòng)不安。④瞳孔不等大。⑤呼吸抑制。⑥緩脈。⑦肢體出現(xiàn)癱瘓。⑧失語(yǔ)。⑨癲癇發(fā)作。⑩精神異常。 三、手術(shù)治療 手術(shù)治療的原則是救治病人生命，糾正或保存神經(jīng)系統(tǒng)重要功能，降低死亡率和傷殘率。顱腦損傷手術(shù)主要針對(duì)開(kāi)放性顱腦損傷、閉合性損傷伴顱內(nèi)血腫或因顱腦外傷所引起的合并癥和后遺癥。手術(shù)僅僅是整個(gè)治療中的一個(gè)環(huán)節(jié)，決不能只看重手術(shù)而忽略非手術(shù)治療和護(hù)理工作。 手術(shù)目的在于清除顱內(nèi)血腫等占位病變，以解除顱內(nèi)壓增高，防止腦疝形成或解除腦疝。手術(shù)包括：硬膜外血腫清除術(shù)，急、慢性硬膜下血腫清除術(shù)，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫尿激酶溶解引流術(shù)和腦組織清創(chuàng)減壓術(shù)。應(yīng)注意：1.確診后迅速手術(shù)。CT掃描正確選擇手術(shù)開(kāi)瓣的部位。2.術(shù)前應(yīng)作好骨瓣開(kāi)顱設(shè)計(jì)，以便血腫清除和止血。3.注意多發(fā)血腫存在的可能，力求勿遺留血腫。4.減壓術(shù)：對(duì)腦挫傷、腦水腫嚴(yán)重者應(yīng)進(jìn)行減壓術(shù)。 （一）急性硬膜外血腫的外科治療 1.手術(shù)適應(yīng)證 不管患者的GCS評(píng)分如何，只要急性硬膜外血腫量超過(guò)30mm3，就應(yīng)手術(shù)清除血腫。血腫量少于30mm3、血腫厚度薄于15 mm且中線移位小于5 mm的患者，若GCS評(píng)分高于8分，沒(méi)有局灶性功能缺失，則可在動(dòng)態(tài)影像學(xué)觀察和神經(jīng)外科中心嚴(yán)密觀察下，予非手術(shù)治療。 2.手術(shù)時(shí)機(jī) 強(qiáng)力建議出現(xiàn)昏迷（GCS評(píng)分小于9分）和瞳孔不等大的急性硬膜外血腫患者盡早行血腫清除術(shù)。 3.術(shù)式 尚無(wú)充分證據(jù)支持哪一種術(shù)式效果更好。然而，開(kāi)顱手術(shù)能更徹底地清除血腫。 （二）急性硬膜下血腫的外科治療 1．手術(shù)適應(yīng)證 不管急性硬膜下血腫患者的GCS評(píng)分如何，只要CT掃描顯示血腫厚度超過(guò)10 mm或中線移位超過(guò)5 mm，就應(yīng)手術(shù)清除血腫。所有處于昏迷狀態(tài)（GCS評(píng)分小于9分）的急性硬膜下血腫患者，均應(yīng)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓。血腫厚度薄于10 mm、中線移位小于5 mm且處于昏迷狀態(tài)（GCS評(píng)分小于9分）的急性硬膜下血腫患者，若出現(xiàn)入院時(shí)的GCS評(píng)分比受傷時(shí)下降2分或更多和（或）瞳孔不等大或瞳孔固定散大和（或）顱內(nèi)壓超過(guò)20 mmHg，則應(yīng)手術(shù)清除血腫。 2．手術(shù)時(shí)機(jī) 有手術(shù)適應(yīng)證的急性硬膜下血腫患者，應(yīng)盡早行外科血腫清除術(shù)。 3．術(shù)式 具有手術(shù)指征的急性硬膜下血腫的昏迷患者（GCS評(píng)分1 cm、額竇破裂、嚴(yán)重的容貌毀損、傷口感染、氣顱或嚴(yán)重傷口污染的臨床或影像學(xué)證據(jù)，則可予非手術(shù)治療。 閉合性（單純性）凹陷性顱骨骨折患者可接受非手術(shù)治療。 1．手術(shù)時(shí)機(jī) 提倡早期手術(shù)，以減少感染危險(xiǎn)。 2．手術(shù)方法 推薦骨折片撬起和傷口清創(chuàng)作為外科手術(shù)方法。若不存在傷口感染，則原骨折片的復(fù)原是一種外科治療選擇。開(kāi)放性（復(fù)合性）顱骨凹陷性骨折患者，應(yīng)給予抗生素治療。 手術(shù)治療的原則是救治病人生命，糾正或保存神經(jīng)系統(tǒng)重要功能，降低死亡率和傷殘率。顱腦損傷手術(shù)主要針對(duì)開(kāi)放性顱腦損傷、閉合性損傷伴顱內(nèi)血腫或因顱腦外傷所引起的合并癥和后遺癥。手術(shù)僅僅是整個(gè)治療中的一個(gè)環(huán)節(jié)，決不能只看重手術(shù)而忽略非手術(shù)治療和護(hù)理工作。 四、非手術(shù)治療 顱腦損傷病人需要手術(shù)治療的只有15％左右，實(shí)際上絕大部分的輕、中型及重型中的一部分多以非手術(shù)治療為主。即使是手術(shù)病人，術(shù)后也還需進(jìn)行較之手術(shù)更為復(fù)雜的非手術(shù)治療，才能使整個(gè)治療得以成功。 （一）保持呼吸道通暢 病人由于深昏迷，舌后墜、咳嗽和吞咽機(jī)能障礙，以及頻繁嘔吐等因素極易引起呼吸道機(jī)械阻塞，應(yīng)及時(shí)清除呼吸道分泌物，對(duì)預(yù)計(jì)昏迷時(shí)間較長(zhǎng)或合并嚴(yán)重頜面?zhèn)约靶夭總邞?yīng)及時(shí)行氣管切開(kāi)，以確保呼吸道通暢。 （二）嚴(yán)密觀察病情 傷后72小時(shí)內(nèi)每半小時(shí)或1小時(shí)測(cè)呼吸、脈搏、血壓一次，隨時(shí)檢查意識(shí)，瞳孔變化，注意有無(wú)新癥狀和體征出現(xiàn)。 （三）防治腦水腫，降顱內(nèi)壓治療 1．除休克者外頭高位 2．限制入量 每24小時(shí)輸液量為1500～2000毫升，保持24小時(shí)內(nèi)尿量至少在600毫升以上，在靜脈輸給5～10％葡萄糖溶液的基礎(chǔ)上，糾正水鹽代謝失調(diào)，并給予足夠的維生素，待腸鳴音恢復(fù)后即可鼻飼營(yíng)養(yǎng)。 （四）脫水治療 目前常用的脫水藥有滲透性脫水藥和利尿藥兩類(lèi)。常用供口服的藥物有：1.雙氫氯噻嗪25～50mg，日3次；2.乙酰唑胺250mg，日3次；3.氨苯喋啶50mg，日3次；4.速尿20～40mg，日3次；5.50％甘油鹽水溶液60ml，日2～4次。常用供靜脈注射的制劑有：1.20％甘露醇250ml，快速滴注，每日2～4次；2.30％尿素轉(zhuǎn)化糖或尿素山梨醇溶液200ml，靜脈滴注，每日2～4次；3.速尿20～40mg，肌肉或靜脈注射，日1～2次，此外，也可用濃縮2倍的血漿100～200ml靜脈注射；20％人血清白蛋白20～40ml靜脈注射，對(duì)消除腦水腫，降低顱內(nèi)壓有效。 （五）持續(xù)腦室外引流或?qū)M(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)的病例間斷地放出一定量的腦脊液，或待病情穩(wěn)定后，腰穿放出適量腦脊液等。 （六）冬眠低溫療法 體表降溫，有利于降低腦的新陳代謝，減少腦組織耗氧量，防止腦水腫的發(fā)生和發(fā)展，對(duì)降低顱內(nèi)壓亦起一定作用。 （七）巴比妥治療 大劑量戊巴比妥或硫噴妥鈉可降低腦的代謝，減少氧耗及增加腦對(duì)缺氧的耐受力，降低顱內(nèi)壓。初次劑量為3～5mg/kg靜脈滴注，給藥期中應(yīng)作血內(nèi)藥物濃度測(cè)定。有效血濃度為25～35mg/L。發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓有回升時(shí)應(yīng)即增補(bǔ)劑量，可按2～3mg/kg 計(jì)算。 （八）激素治療 地塞米松5～10mg靜脈或肌肉注射，日2～3次；氫化可的松100mg靜脈注射，日1～2次；強(qiáng)地松5～10mg口服，日1～3次，有助于消除腦水腫，緩解顱內(nèi)壓增高。 （九）輔助過(guò)度換氣 目的是使體內(nèi)CO2排出，據(jù)估計(jì)動(dòng)脈血CO2分壓每下降0．13kPa（1mmHg），可使腦血流遞減2％，從而使顱內(nèi)壓相應(yīng)下降。 （十）神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物的應(yīng)用 這類(lèi)藥物有：克腦迷、谷氨酸、三磷酸腺苷（ATP）、細(xì)胞色素C、輔酶A、氯酯醒、胞二磷膽堿，γ一氨酪酸等?？砂床∏檫x用或合并應(yīng)用。一種比較多用的合劑是：細(xì)胞色素C15～20mg。輔酶A50μ、三磷酸腺苷20～40mg、正規(guī)胰島素6～10μ、維生素B650～100mg，維生素C1g和氯化鉀1g 加入10％葡萄糖溶液500ml中，稱(chēng)為能量合劑作靜脈滴注，每日1～2劑，10～15日為一療程。 （十一）防止并發(fā)癥，加強(qiáng)護(hù)理 早期應(yīng)以預(yù)防肺部和尿路感染為主，晚期則需保證營(yíng)養(yǎng)供給，防止褥瘡和加強(qiáng)功能訓(xùn)練等。