1前言包皮環(huán)切術(shù)是指切除覆蓋陰莖頭多余或有病變的包皮，達(dá)到充分顯露陰莖頭的一種術(shù)式，是治療包莖與包皮過長等包皮疾病的常用手術(shù)，也是泌尿男科醫(yī)生必須掌握的基本手術(shù)。手術(shù)醫(yī)生除了需具備局部解剖及一般手術(shù)技能外，還需具備男性生殖與整形的基礎(chǔ)知識與基本技能，尤其是在伴有系帶過短、陰莖畸形等疾病時，需綜合運用多學(xué)科知識，制訂個體化手術(shù)方案，以達(dá)到治療目的。由于包莖與包皮過長是常見病、多發(fā)病，包皮環(huán)切術(shù)從基層社區(qū)服務(wù)中心甚至個體診所到三級甲等醫(yī)院都在開展，但因各診療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療條件與技術(shù)水平的差異，有關(guān)包皮環(huán)切術(shù)的醫(yī)療糾紛時有發(fā)生，個別并發(fā)癥甚至是致傷致殘的。為了規(guī)范包皮環(huán)切手術(shù)、減少手術(shù)并發(fā)癥，中華醫(yī)學(xué)會男科學(xué)分會組織部分男科專家，以循證醫(yī)學(xué)資料及臨床經(jīng)驗為依據(jù)，共同編寫了本共識，旨在為臨床醫(yī)生開展包皮環(huán)切術(shù)提供指導(dǎo)。2手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證至今為止，尚未就包皮環(huán)切術(shù)的最佳年齡段達(dá)成一致意見。以下兒童及成人的手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證是相對的，需根據(jù)臨床具體情況酌情處理。2.1適應(yīng)證2.1.1包莖嬰幼兒的包莖是否手術(shù)存在爭議，因3歲之前的包莖多為生理性包莖。學(xué)齡前期及其以后的包莖多為真性包莖，尤其是反復(fù)發(fā)生包皮炎、陰莖頭炎者建議手術(shù)。2.1.2單純的包皮過長可不手術(shù)，但包皮過長合并如下情況者則建議手術(shù)：2.1.2.1雖能翻轉(zhuǎn)，但可見較明顯狹窄環(huán)，易造成包皮嵌頓者；2.1.2.2反復(fù)發(fā)作的包皮炎、陰莖頭炎，導(dǎo)致包皮內(nèi)板與陰莖頭不同程度粘連者或繼發(fā)包莖；2.1.2-3包皮慢性炎性增厚，陰莖勃起致包皮皸裂，影響性交或有包皮嵌頓傾向者；2.1.2.4因美容、宗教信仰等原因要求手術(shù)者。2.1.3包皮過長合并包皮良性腫瘤或新生物如尖銳濕疣等病變，可同期切除者。2.2禁忌證2.2.1陰莖發(fā)育異常，如隱匿性陰莖、尿道下裂、陰莖彎曲、陰莖旋轉(zhuǎn)不良等。2.2.2急性包皮炎、尿道炎、陰莖頭炎等。2.2.3凝血功能異常，有明顯出血傾向者。2.2.4因包皮炎、陰莖頭炎導(dǎo)致的繼發(fā)性包莖或包皮陰莖頭無法分離者，不適合行器械輔助包皮環(huán)切術(shù)。2.2.5可疑包皮惡性腫瘤、無法同期行局部切除者。3.術(shù)前準(zhǔn)備擬行包皮環(huán)切術(shù)的患者，術(shù)前需做好以下準(zhǔn)備：3.1術(shù)前血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能檢查，對可疑人群篩查性傳播性疾病和傳染病等，同時做好避免交叉感染的防范措施。3.2清洗外陰部及包皮囊；包皮過長者應(yīng)翻轉(zhuǎn)包皮清洗，盡可能洗去包皮垢。3.3術(shù)前備皮。3.4需要采用基礎(chǔ)麻醉者，術(shù)前禁飲、禁食4-8小時，必要時按麻醉要求查肝、腎、心、肺功能等。4麻醉包皮環(huán)切術(shù)的麻醉，成人多推薦局部浸潤麻醉，常用局麻藥物是1%的利多卡因。局麻藥內(nèi)禁忌加入腎上腺素，以免血管收縮導(dǎo)致包皮缺血壞死。局部麻醉的方法有：陰莖根部神經(jīng)阻滯麻醉、陰莖根部皮下環(huán)形阻滯麻醉、外用乳膏表面麻醉等，以陰莖根部神經(jīng)阻滯麻醉與皮下環(huán)形阻滯麻醉二種方法最常用。對于兒童，能合作者也首選1%利多卡因局部麻醉，不能合作者可采用基礎(chǔ)麻醉；兒童使用器械輔助包皮環(huán)切術(shù)時，可選用乳膏表面麻醉。5傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)及其改良5.1傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)背側(cè)剪開法傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)，是針對成人的一種通用的包皮環(huán)切方法，在各種包皮環(huán)切術(shù)式中仍具有不可替代的地位，目前仍被廣泛采用。對包皮存在病變的包皮過長或包莖患者，如慢性炎癥導(dǎo)致的包皮瘢痕化、嚴(yán)重的包皮與陰莖頭粘連、合并尖銳濕疣或硬化性苔蘚樣變但尚無潰瘍形成者，更適合行傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)。術(shù)中注意保留適當(dāng)長度的包皮內(nèi)板和完整的系帶，并徹底止血，包皮切緣近端退縮的殘端靜脈需結(jié)扎，防止血腫形成；可用電凝止血，但需控制功率，以免造成海綿體的熱損傷；剪除多余包皮時，力求兩側(cè)對稱。如合并包皮系帶過短，可同時行系帶延長。該術(shù)式的不足之處是縫合處不夠美觀。5.2改良包皮環(huán)切術(shù)在傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)基礎(chǔ)上，出現(xiàn)了多種改良包皮環(huán)切術(shù)式，常見的有袖套式包皮環(huán)切術(shù)、血管鉗引導(dǎo)包皮環(huán)切術(shù)、提捏法包皮環(huán)切術(shù)等。其中袖套式包皮環(huán)切術(shù)是目前應(yīng)用較多的改良術(shù)式，包括冠狀溝和陰莖根部包皮袖套狀切除術(shù)。袖套式包皮環(huán)切術(shù)對術(shù)者的要求較高。部分患者皮膚和皮下淺筋膜的結(jié)構(gòu)層次不明顯，手術(shù)難度加大；包莖患者術(shù)中仍需先背側(cè)切開、擴(kuò)張包皮口。因此不同患者需根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗和患者具體情況，選擇合適的手術(shù)方式。在袖套式包皮環(huán)切術(shù)中，使用刀片切除包皮較傳統(tǒng)使用剪刀，其術(shù)后切口更整齊。該術(shù)式僅切除包皮內(nèi)、外板，保留完整的陰莖淺筋膜，血管和淋巴管損傷少，術(shù)后疼痛輕、陰莖勃起少、包皮水腫輕，具有恢復(fù)快、外觀滿意的優(yōu)點。兩種袖套式包皮環(huán)切術(shù)各有其優(yōu)缺點。根部袖套環(huán)切法包皮切除范圍較難準(zhǔn)確估算，包皮切除過少者，術(shù)后陰莖頭外露欠佳；切除過多者，性交時會出現(xiàn)包皮牽扯等不適。此外，陰莖根部淺筋膜組織較厚，術(shù)后易發(fā)生陰莖臃腫。對包皮外口過緊、系帶過短、包皮遠(yuǎn)端有病灶等病例，選擇冠狀溝部袖套法更為適合。6器械輔助包皮環(huán)切術(shù)縫合器類以“狼和”為代表的一次性包皮環(huán)切縫合器的使用，是包皮環(huán)切手術(shù)的進(jìn)一步改進(jìn)，其原理與胃腸吻合器類似。有兒童、成人多種不同型號。利用配套的陰莖周徑套孔，測量患者陰莖疲軟狀態(tài)下陰莖頭下方lcm處周徑，選擇合適型號。根據(jù)陰莖直徑、包皮口大小，兼顧陰莖皮膚彈性，一般選擇大一號的縫合器。此類術(shù)式微創(chuàng)、手術(shù)時間短、患者痛苦小、治療效果好、美觀，已廣泛應(yīng)用于臨床?？p合器色皮環(huán)切術(shù)要點：①術(shù)前在陰莖疲軟狀態(tài)下，可于距冠狀溝遠(yuǎn)端8mm包皮外板畫平行冠狀溝的擬切割的標(biāo)記線，以防術(shù)中包皮切除過多或過少。②在局麻藥起效間歇，可于陰莖根部上止血帶。③陰莖頭鐘座置人包皮腔后，用“繩扎法”和“荷包法”將包皮口固定，其中“繩扎法”適用于較長包皮，“荷包法”適用于任何長度的包皮。④切割操作時先取下保險扣，閉合縫合器手柄時要均勻用力，然后緩慢松開。⑤拆卸縫合器時應(yīng)注意在旋松調(diào)節(jié)旋鈕后，按下拉桿并將拉桿及其相連的鐘座向前頂出，使鐘座釘槽面與包皮內(nèi)板分離。⑥必要時可再次閉合手柄至底一次，使包皮徹底分離。⑦如有包皮切緣吻合釘釘不牢固、撕裂或活動性出血，應(yīng)補(bǔ)充縫針。⑧完成創(chuàng)口包扎后，取下陰莖根部止血帶。⑨包莖及包皮口偏小者應(yīng)先行包皮背側(cè)切開，再放人鐘座。術(shù)后注意事項：①術(shù)后半小時，視陰莖頭血液循環(huán)決定是否放松彈力繃帶。②術(shù)后禁止局部理療、熱療，避免切割皮緣金屬釘所致熱損傷。③術(shù)后第一天復(fù)診，觀察包皮切緣出血與陰莖頭淤血、腫脹等情況，必要時換藥、調(diào)節(jié)彈力繃帶松緊度。④一周后縫合釘開始脫落，2-3周為脫釘高峰，超過1個月仍有不脫釘者建議手工拆除。7特殊類型包皮環(huán)切術(shù)7.1兒童包皮環(huán)切術(shù)兒童尤其是學(xué)齡前期兒童的包皮環(huán)切術(shù)有以下特點：(1)包皮薄，術(shù)后疼痛輕、愈合能力強(qiáng)、瘢痕小而美觀。(2)包皮重塑性強(qiáng)，對合偏移等問題隨著陰莖發(fā)育可自行矯正。(3)勃起較少，可避免術(shù)后因頻繁勃起所致的包皮內(nèi)、外板分離及系帶裂開等。故有學(xué)者主張兒童在學(xué)齡前期行包皮環(huán)切術(shù)。兒童包皮環(huán)切手術(shù)除了前述的禁忌證以外，還需特別注意的禁忌證有：過度早熟，先天性表皮異常如大皰性表皮松解癥等。兒童包皮環(huán)切手術(shù)方法除了傳統(tǒng)的包皮環(huán)切術(shù)、袖套狀包皮環(huán)切術(shù)等外，尚推薦內(nèi)置式及外翻式套扎器包皮環(huán)切術(shù)、縫合器包皮環(huán)切術(shù)。7.2老年包皮環(huán)切術(shù)老年男性包皮特點：①衰老合并皮膚松弛；②易反復(fù)出現(xiàn)包皮及陰莖頭炎，繼發(fā)包皮口狹窄、包莖，甚至陰莖癌；③常并發(fā)前列腺增生、膀胱過度活動癥、糖尿病等疾病而延誤包皮疾病就診，或使包皮炎癥愈后又很快復(fù)發(fā)；④免疫功能下降，更容易患尖銳濕疣、梅毒、艾滋病等性傳播疾??；⑤自我保健意識差，忽視長年的包莖或包皮過長，常常直到包皮／陰莖頭潰爛、出現(xiàn)菜花狀腫塊或有膿性分泌物才就診。因此老年人包皮環(huán)切術(shù)應(yīng)更加重視。老年患者術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問病史、全面檢查，警惕各種內(nèi)科疾病，除前述術(shù)前檢查外，同時還要檢查血壓、心電圖、血糖等生化；包皮炎或一般情況不佳者，需慎重選擇手術(shù)時機(jī)。久治不愈的包皮、陰莖頭炎患者，需特別注意是否合并糖尿病等全身基礎(chǔ)疾病。老年包莖患者的包皮與陰莖頭粘連往往較明顯，分離時要格外小心。手術(shù)時先從包皮背側(cè)切開往兩側(cè)分離，因腹側(cè)或系帶常與陰莖頭粘連融合，游離出尿道外口后，可不必完全游離顯露整個冠狀溝。術(shù)中術(shù)后相關(guān)事項需向患者及其家屬特別告知。對合并尖銳濕疣的患者，應(yīng)盡可能切除包皮內(nèi)板，防止復(fù)發(fā)。對可疑包皮病變，術(shù)后盡可能做病理檢查，病理證實惡性者按陰莖癌進(jìn)一步處理。8術(shù)后處理包皮環(huán)切術(shù)的術(shù)后處理包括一般處理、切口處理和疼痛處理等。8.1一般處理醫(yī)護(hù)人員應(yīng)耐心告知患者術(shù)后注意事項，消除患者緊張情緒。術(shù)后當(dāng)天宜臥床休息。術(shù)后1周避免劇烈運 動、局部摩擦等，1月內(nèi)禁止性生活及手淫。保持會陰部清潔，防止逆行感染。術(shù)后可正常飲食，鼓勵多飲水，保證排尿暢通。兒童常因疼痛而木敢進(jìn)水、排尿，更應(yīng)鼓勵正常飲食，及時排尿，以免引起尿潴留。8.2切口處理術(shù)后建議留院觀察半小時，注意傷口有無滲血、滲液，陰莖頭有無淤血、水腫。術(shù)后24小時內(nèi)如出現(xiàn)傷口滲血較多，甚至濕透外層敷料者，應(yīng)立即打開敷料，視情況縫扎血管或再次包扎。套扎器包皮環(huán)切術(shù)后很少出血，一旦發(fā)生，應(yīng)懷疑器械過早脫落，視術(shù)后時間盡快采取縫合或包扎處理。正?；颊咝g(shù)后2天內(nèi)建議換藥一次，視切口情況決定再次復(fù)診、換藥時間。術(shù)后不推薦局部行高頻紅外線、光波等理療。8.3疼痛處理疼痛常與手術(shù)創(chuàng)傷或并發(fā)癥有關(guān)。術(shù)后早期疼痛，可適當(dāng)使用止痛藥或鎮(zhèn)靜劑，減少陰莖勃起，同時應(yīng)觀察創(chuàng)口，注意敷料是否包扎過緊，如發(fā)現(xiàn)陰莖頭水腫者宜及時松綁并重新包扎。術(shù)后2天仍持續(xù)疼痛者，需注意切口有無出血、感染等因素，視不同情況對癥處理。9并發(fā)癥及其處理包皮環(huán)切術(shù)后常見并發(fā)癥有切口出血、感染、包皮水腫；少見并發(fā)癥有陰莖壞死、包皮切除過多或過少、切口裂開、陰莖頭嵌頓、尿道口狹窄等。9.1切口出血常見原因有出血點處理不當(dāng)或結(jié)扎線脫落、護(hù)理不當(dāng)、陰莖過度勃起、切緣及系帶處滲血、凝血功能障礙等。較小的切緣滲血可用紗布加壓包扎；出血較多或血腫形成者需打開切口、清除血腫、止血等。9.2切口感染多因術(shù)前包皮／陰莖頭的炎癥未控制、術(shù)中消毒不徹底、術(shù)后包扎不嚴(yán)密、尿液浸漬敷料等原因，致切口被污染、繼發(fā)細(xì)菌感染。治療上宜去除病因、清創(chuàng)、選擇敏感抗生素治療等。9.3包皮水腫術(shù)后患者多有不同程度的包皮水腫。近期水腫多因靜脈與淋巴回流障礙、系帶保留過多、包扎過緊、勃起過頻、過早活動或長時間站立等原因所致。遠(yuǎn)期水腫多見于瘢痕體質(zhì)、縫線異物反應(yīng)以及早期水腫處理不及時等。早期水腫的處理包括保持陰莖于上位，彈力繃帶加壓包扎、局部熱敷、適當(dāng)服用消腫藥物等；遠(yuǎn)期頑固水腫可考慮水腫包皮切除。9.4陰莖壞死少見但嚴(yán)重，近年多見于術(shù)后高頻紅外線、光波理療等，少見的如術(shù)后敷料包扎過緊、過久而未及復(fù)診及換藥者，罕見的原因有手術(shù)損傷陰莖、局麻藥中加用腎上腺素以及壞死性筋膜炎。一旦懷疑陰莖壞死，應(yīng)高度重視。在有效抗菌治療下，及時清創(chuàng)，勤換藥，必要時植皮、整復(fù)。9.5包皮切除過多或過少包皮切除過多或過少但不影響性生活者，可予觀察。包皮切除過多，如有陰莖勃起疼痛或牽扯感、陰莖彎曲等影響性生活者，可考慮行手術(shù)矯正。9.6包皮切口裂開分局部裂開與全層環(huán)形裂開，前者多見于切口血腫、感染、縫合過緊、縫線或吻合釘過早脫落，后者多見于過早性生活或手淫。治療上應(yīng)先去除病因，局部裂口長度小于2cm、無感染者可自行愈合；局部裂口較大者，感染控制后行清創(chuàng)縫合；全層環(huán)形裂開者應(yīng)立即清創(chuàng)縫合。9.7陰莖頭嵌頓多見于包皮皮下狹窄環(huán)未完全切開或術(shù)后形成新的狹窄環(huán)、套扎器或縫合器型號選擇過小者。嵌頓一旦發(fā)生，應(yīng)立即將狹窄環(huán)切開或縱切橫縫，使用縫合器者應(yīng)剪開吻合釘環(huán)、橡皮墊片等。9.8尿道口狹窄多見于包莖反復(fù)感染、術(shù)中包皮粘連重又不慎損傷尿道外口者，罕見消毒液過敏、閉塞性干燥性陰莖頭炎。輕癥患者可定期尿道擴(kuò)張，狹窄嚴(yán)重者應(yīng)行尿道外口切開或成形術(shù)，注意術(shù)中取活檢。術(shù)后可局部應(yīng)用皮質(zhì)類固醇軟膏預(yù)防復(fù)發(fā)。其他罕見的并發(fā)癥有皮橋、包皮囊腫、尿道損傷、陰莖下彎、陰莖皮下硬結(jié)、陰莖痛性勃起、尿潴留、包皮粘連等，一旦發(fā)生按相關(guān)疾病診療原則處理。1 0患者教育包皮環(huán)切術(shù)至今已有4000多年的歷史，現(xiàn)有醫(yī)學(xué)資料表明，包皮環(huán)切術(shù)有于人類的性與生殖健康。有學(xué)者認(rèn)為學(xué)齡前期是施行該手術(shù)的適宜時期；對于兒童，施行包皮環(huán)切術(shù)可消除包莖的危害，避免影響陰莖發(fā)育，降低陰莖、包皮感染與尿道感染的發(fā)生幾率；對于成年男性，施行包皮環(huán)切術(shù)可以改善陰莖局部衛(wèi)生，減少包皮、陰莖頭炎的發(fā)生，降低陰莖癌的發(fā)生率，降低梅毒、人類乳頭狀病毒、艾滋病等性傳播性疾病的風(fēng)險；對配偶或性伴侶而言，可以降低陰道感染、人乳頭狀病毒所致宮頸癌的發(fā)生率。

國際勃起功能指數(shù)（IIEF-5）請根據(jù)過去3個月內(nèi)的情況評估，將評分相加得總分?？偡执笥?2分，恭喜您，一切正常！012345得分1.對陰莖勃起及維持勃起有多少信心很低低中等高很高2.受到性刺激后，有多少次陰莖能堅挺地進(jìn)入陰道無性生活幾乎沒有或完全沒有只有幾次有時或大約一半時候大多數(shù)時候幾乎每次或每次3.性交時，有多少次能在進(jìn)入陰道后維持陰莖勃起沒有嘗試性交幾乎沒有或完全沒有只有幾次有時或大約一半時候大多數(shù)時候幾乎每次或每次4.性交時，保持勃起至性交完畢有多大困難沒有嘗試性交非常困難很困難有困難有點困難不困難5.嘗試性交時是否感到滿足沒有嘗試性交幾乎沒有或完全沒有只有幾次有時或大約一半時候大多數(shù)時候幾乎每次或每次積分評價： 12分～21分 輕度ED，8分～11分 中度ED，5分～7分 重度ED。陰莖勃起硬度分級：Ⅰ級，陰莖只脹大但不硬為重度ED；Ⅱ級，硬度不足以插入陰道為中度ED；Ⅲ級，能插入陰道但不堅挺為輕度ED；Ⅳ級，陰莖勃起堅挺為勃起功能正常。

1 檢查前盡量保持正常的睡眠及飲食。2 男性患者盡量站立排尿，女性患者坐位排尿。3 預(yù)約檢查前，要求受檢者記錄至少2天的排尿日記。4 受檢者當(dāng)天離家前飲水約1L，到達(dá)醫(yī)院后由護(hù)士檢查其飲水量，飲水不足者立即補(bǔ)充。5 受檢者到檢查室后再飲水約1L，為第二次測定做準(zhǔn)備。6 在達(dá)到最大尿意時領(lǐng)入檢查室，熟悉環(huán)境和尿流計。7 尿流盡量固定沖擊集尿器前壁某一點。8 有條件時最好重復(fù)檢測3次。